2016临床护理质量评价标准
护理质量敏感指标
• 患者/家属体验性指标
• 监测约束状况及其导致的不良事件
• 分析身体约束的相关因素，为制定合理约束、减少身体约束策略提
供依据
整理ppt
20
八、住院患者跌倒率
定义
公式1 公式2
变量特别 说明
意义
• 统计周期内，住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害） 与统计周期内住院患者人日数的比例（千分比）
• 实际开放床位数：实际收治患者的长期固定床位数 • 执业护士总人数：在护理岗位工作的执业护士总数
意义
• 引导管理者基于“开放床位”初步估算护理人力 • 可以参考国家卫生行政部门或行业组织的推荐，也可以参考国外 • 考虑收治患者类型、医院定位和发展方向等，拟订自身床护比标准
整理ppt
7
床护比---相关解释
• 了解跌倒发生情况分析相关因素，是否与护理不当和照护缺失有关，
为制定改进策略提供依据整理ppt
21
八、住院患者跌倒率---相关定义 跌倒分级
严重度1级（轻度）
不需或只需稍微治 疗与观察
严重度3级（重度）
需要医疗处置及会诊，影响恢复进程 甚或导致住院时间延长，如骨折
无
没有伤害
严重度2级（中度）
需要冰敷、包扎、缝 合、夹板等医疗或护 理处置观察
整理ppt
12
三、每住院患者每24小时平均护理时数（HPPD）
定义
• 平均每天每位患者所获得护理时数（小时）
公式
• 护理时数=
同期本院在岗执业护士实际上班小时数 统计周期内患者实际占用床日数
变量特别 说明
• 护理时数：本院在岗执业护士的护理时数
2016临床护理质量评价标准
10
查看3名患者，一处不符合要求扣1分
危重患者各项治疗，护理措施落实到位，措施有效，关注患者心理状况，手术患者手术交谈记录单填写完整正确，按要求及时完成术前准备（皮肤、饮食、病人衣、尿管、胃管等），术后根据患者病情及术式采取相应的有效的治疗及护理措施，体现专科特点及个体化护理。
临床护理质量评分标准（2016）
卧位舒适，符合病房要求，意识不清或模糊患者应使用床档，定时协助患者翻身，床上移动及有效咳嗽。约束具，种类、约束部位、约束时间，记录开始，放松及结束时间，评估约束部位皮肤，血液循环情况，约束期间满足患者喝水、进食、入册等要求，长期卧床患者保持肢体功能位置。
临床护理质量评分标准（2016）
2、高危患者入院有风险评估并记录，病情变化动态评估，评估结果符合患者病情，床头有风险警示标识，预防措施落实到位，风险发生后华师处理方法正确。
3
3
实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分
落实治疗饮食，注意手术、待检患者倡导准备，床头卡饮食种类与医嘱一致，患者患者知晓合理安排进餐时间及种类
临床护理质量评分标准（2016）
9、协助卧床患者床上使用便器，失禁患者采取相应措施
3
2
实地查看3名卧床患者，一处不符合要求扣1分
失禁患者采取相应措施，如留置尿管、尿套或接尿器等
3
2
实地查看，一处不符合要求扣0.5分，以此类推。
临床护理质量评分标准（2016）
基础护理质量
2
20
临床护理质量评分标准（2016）
1、晨晚间护理到位
3
3
实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分
床铺清洁、平整、干燥、无污渍、无杂物。床单位符合病情要求。
临床护理质量评分标准（2016）
护理敏感质量指标实用手册(2016版)
《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》简介
• 《护理敏感质量指标实用手册（2016 版）》是由国家卫生计生委医院管理研究 所护理中心护理质量指标编写小组编写， 具有较强的现实性和实用性，对于使用量 化的数据衡量、加强内在质量安全管理， 促进护理质控管理工作精细化、科学化和 持续化发展具有指导意义
《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》简介
• 各章节简明扼要地阐述了指标内涵和 外延，详细说明指标涉及的影响因素 和采集途径，并配以“案例”，是指 导临床使用的实用手册。
《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》简介
• 护理敏感质量指标共有13项
• 1、床护比 • 2、护患比 • 3、每住院患者24小时平均护理时数 • 4、不同级别护士的配置 • 5、护士离职率 • 6、住院患者跌倒发生率 • 7、院内压疮发生率
《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》简介
• 护理敏感质量指标共有13项
• 8、住院患者身体约束率 • 9、插管患者非计划拔管发生率 • 10、ICU导尿管相关尿路感染发生率 • 11、ICU中心导管相关血流感染率 • 12、ICU呼吸机相关性肺炎发生率 • 13、护士执业环境测评
• 临床护理质量管理迫切的需要建立、统计和 分析护理质量指标与护理质量本底数据。
《护理敏感质量指标实 用手册（2016版）》
征订《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》的通知
• 质量管理离不开“指标”，作为撬动质量 管理与改善的重要工具，敏感性、实用性 和可操作性是指标的核心特点。
护理质量评价标准
护理质量评价标准
护理质量评价标准主要包括以下几个方面：
1. 护理工作和服务态度：包括病人满意度、护理人员服务态度等。
2. 护理人员培训情况：包括护理人员年培训率、护理人员年考核合格率等。
3. 护理技术操作：包括护理技术操作合格率、护士三基平均达标率等。
4. 护理单元设施：需要符合相关规定和标准。
5. 仪器设备：器械设备应齐全、性能良好。
6. 规章制度：需要制定各种规章制度，并严格执行。
7. 护理活动结果：即终末质量评价，评价每个病人最后的护理结果、成批病人的护理结果质量。
这些标准涵盖了护理工作的多个方面，可以帮助全面评价护理质量，确保病人得到优质的护理服务。
护理质量核心指标
护理质量核心指标（2016年版）一、床护比指标定义：统计周期内提供护理服务的单位所配备的执业护士人数与实际开放床位数之比。
根据护理服务的类型，可分为全院床护比、病区床护比等。
基本公式：同期全院护士执业人数全院床护比= 1：统计周期内全院开放床位数同期病区护士执业人数病区床护比= 1：统计周期内全院开放床位数指标意义：床护比是护理人力资源管理中最重要的结构指标。
床护比过低时表明护理人力不足，护理人员的工作强度可能超负荷，在影响护理质量、患者结局的同时，将进一步影响护理队伍的稳定性。
二、住院患者给药差错发生率指标定义：统计周期内护士在各种途径给药过程中的差错例次数与住院患者总数的比例。
注：给药差错指在各种途径给药过程中与给药过程相关的异常事件。
如给病人错误的药品、错误的剂量、错误的浓度、错误的途径等。
基本公式：同期住院患者给药差错发生例次数给药差错发生率= ×100%统计周期内住院患者总数指标意义：给药是治疗性操作，也是高风险、高频次操作，其执行过程须遵循查对制度和标准操作规程。
通过对住院患者给药错误发生率指标的监测和分析，可以查找护士在执行给药操作规程中存在问题的重要环节，从系统层面加以改进，降低给药错误的发生率，保障患者安全。
三、住院患者跌倒发生率指标定义：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）与住院患者总数的比例。
注：跌倒指患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有损伤。
患者从病床、诊床、椅子等掉到地上应一同上报。
基本公式：同期住院患者中发生跌倒例次数住院患者跌倒发生率= ×100%统计周期内住院患者总数指标意义：通过对住院患者跌倒发生率指标的监测，了解所在医院或部门的跌倒发生率和伤害率。
通过根本原因分析和有效的对策实施，可以降低患者跌倒的风险及跌倒的发生率，保障患者安全。
对患者跌倒风险的评估，可以帮助护理工作者建立患者分类管理的职业思维。
糖尿病专项护理质量评价标准(2016)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
询问病人或家属 住院≥两天，排除病
重、沟通障碍者
18
胰岛素注射病人，护士部位选择正确
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19
护士注射胰岛素（笔式）后停顿至少10秒
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20
低血糖病人处置正确
海南省人民医院
护理工作质量评价标准
主题:糖尿病管理质量
科室：
评估时间： 年 月 日
评估人：
序号
内容
稽查总人 完全 部分 不符 不适 数/次数 符合 符合 合 用
完全符பைடு நூலகம்率
部分符合 率
不符合率
备注
整改措施
1
胰岛素针剂分格专柜存放，有高危标识
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 胰岛素 未开封的胰岛素冰箱2-8℃、已开封的常温储存
9
血糖仪每天进行室内质控
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10
更换试纸批号、电池等有追加质控记录
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 查阅当月的记录
11
质控记录规范
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12
病人知晓血糖监测结果
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启用时间：2015.03
修订时间：2016.5
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 查阅护理文书
21
合计
备注：1.每个条目至少抽查5人次/次数，并在“稽查总人数/次数”栏中填写数目；如不满5人次/次数，填写实际稽查数目。
门诊护理质量评价标准
感染
控制
1•有医院感染护理控制制度和兼职院感质控员。协助院感对物品、物体表面、医务人员的手、使用中的消毒液、空气等实行目标性监测，有记录，结果异常有原因分析和整改措施。
3
查看记录，一处不符合要求扣1分
项
目
标准要求
分值
评分方法
计分
(30
2•传染病患者管理按传染病管理要求，根据疾病的传播途径采取相应的隔离
项
目
标准要求
分值
评分方法
计分
分）
3•各诊区有患者就医须知和就医流程，就诊秩序良好。有人性化服务的
便民措施（免费饮水、残疾人通道，平车、轮椅等功能完好）。
4
查看现场，缺一项扣1分
4.各诊区设意见薄或意见箱，定时收集意见，针对工作人员及患者的意见与要求，及时解决。
4科有书面健康宣教资料。
3
查看措施落实情况，未落实全扣
分）
措施。
3•落实职业暴露防范和处理措施，防护用品及设施配备齐全、使用正确。
2
查看防护设备不全、使用不当，各扣1分
4•治疗室内保持整洁，每日定时通风和空气消毒。
2
查看现场，一处不符要求扣1分
5•各诊室卫生工具分区使用，标识清楚，用后悬挂。各诊区地面每日湿式清
3
查看现场卫生工具一处不符合要求扣
2
现场查看，一处不符合要求扣1分
9•保持走道通畅，不得随意堆放杂物。
1
现场查看，一处不符合要求扣1分
10.抢救物品（各种仪器和药品）做到“五定"，即定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率达100%。护士掌握急救药品相关知识。
2
现场检查设备，一项不符合要求扣1分;
2016年质量考核标准(修订)
3、抽查1-2名 护士
1、查学习计 划与记录 2、查看考核 考试成绩 3、清查教学 完成情况
100%
3、一项不符合要求或未完成扣 1分 抽查业务学习 4、未完成每人次扣1分 、护理查房及 ≥95% 公休座谈开展 5、参加护士长夜查房缺少1次 情况 扣0.5分，护士长记录缺少一项 扣0.5分 6、加强护理人员职业暴露管理，减少职业伤害 6、职业暴露每人次扣1分 7、每月召开一次患者及家属工休座谈会，调查患 7、满意度≥95%，每下降一个 者满意度，有记录 百分比扣1分
≥90%
查归档病历 ≥85%
2、病情记录不符合要求一项扣 1分
十二 1、参加县、市、省理论技能大赛，每人次加2分， 、加 获奖者每人次加5分 分项 2、发表论文每人次加2分 目
、加 分项 目 3、开展新项目、新技术，每项加5分
护理质量考核标准
科室：
一、 科室 制度 执行 情况 （5
时间：
考核内容
得分：
检查者：
评分标准 考核方法 合格率 1、无质控小组扣1分,未督促检 查扣2分，不符合要求扣1分 平时考核及抽 ≥95% 2、核心制度、护理常规、人员 1-2人考核 职责按条数记分（总分2分） 1-６、1项不符合要求扣1分 1、实地查看 2、平时考核 3、查相关记 录 100%
考核 项目
考核内容 1、坚持晨、晚间护理，保持床单-4、1处不符合要求扣0.5分
考核方法 1、实地查看
合格率
2、做好患者个人卫生护理，保持“三短九洁” 七、 （头发、指甲、胡须短，颜面、头发、口腔、手、 基础 足、会阴、臀部、肛门、皮肤清洁） 护理 3、做到六无（无褥疮、口腔炎、静脉炎、交叉感 及健 染、坠床、烫伤） 康教 4、知道自己的床位医生、护士、住院须知、医保 育 或农合手续 (10 5、了解自己疾病的相关知识 5-8、不了解每1例扣1分 分) 6、了解特殊检查，手术前后注意事项 7、知道自己的用药相关知识 8、知道康复指导及功能锻炼及出院注意事项 1、腕带佩戴齐全，床头卡、病人一览表、病历三 1项一处不符合扣0.5分 者统一 2、全面观察病情，加强巡视，及时加取液体，做 好记录 八、 3、保障患者安全，意识不清者加强安全措施，防 特一 跌倒坠床 级护 4、卧位舒适，肢体功能位，预防压疮；躁狂患者 理 遵医嘱给予保护性约束，定时查看患者末梢循环情 （5 况,保护患者隐私 分） 5、熟悉患者病情，做好服药、饮食、管道及大小 便护理 6、加强心理护理，严防自伤、自杀、外逃等意外 7、特级护理患者专人重点护理，严密观察生命体 征及意识情况并做好记录 1、护士着装规范，佩证上岗，文明服务 1、着装不符合要求1例扣0.5 分，患者及家属投诉情况属实 每1例扣1分 九、 病区 2、病区清洁整齐，随脏随扫，重点区域如厕所、 2-4、1项不符合要求扣1分 管理 走廊等易跌倒处予以醒目标识提醒 （10 3、工作人员严格遵守医院各项规章制度，无违纪 分） 违规行为 4、建立病区物品交接登记本，重点物品如约束带 班班交接 1、用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速 1、一项不符扣2分 、方法等） 十、 2、输液通畅、无外渗 急救 3、患者按时接受各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲 与治 、换药等）氧气实际流量与记录卡相符 疗 4、熟悉掌握急救仪器的操作步骤（如ECG机、呼吸 （10 机、输液泵等） 分） 5、护士掌握患者病情、做到“十知道”，专科知 识及相应急救技能。 十一 1、楣栏项目齐全，图表绘制清洁整齐，记录符合 1、缺项一处扣0.5分，一项不 、护 标准，签字齐全无替代，无涂改，刮、黏、贴， 符扣1分，有涂改、刮、黏、 理文 贴，一处扣3分
护理质量核心指标
护理质量核心指标（2016年版）一、床护比指标定义：统计周期内提供护理服务的单位所配备的执业护士人数与实际开放床位数之比。
根据护理服务的类型，可分为全院床护比、病区床护比等。
基本公式：同期全院护士执业人数全院床护比= 1：统计周期内全院开放床位数同期病区护士执业人数病区床护比= 1：统计周期内全院开放床位数指标意义：床护比是护理人力资源管理中最重要的结构指标。
床护比过低时表明护理人力不足，护理人员的工作强度可能超负荷，在影响护理质量、患者结局的同时，将进一步影响护理队伍的稳定性。
二、住院患者给药差错发生率指标定义：统计周期内护士在各种途径给药过程中的差错例次数与住院患者总数的比例。
注：给药差错指在各种途径给药过程中与给药过程相关的异常事件。
如给病人错误的药品、错误的剂量、错误的浓度、错误的途径等。
基本公式：同期住院患者给药差错发生例次数给药差错发生率=× 100%统计周期内住院患者总数指标意义：给药是治疗性操作，也是高风险、高频次操作，其执行过程须遵循查对制度和标准操作规程。
通过对住院患者给药错误发生率指标的监测和分析，可以查找护士在执行给药操作规程中存在问题的重要环节，从系统层面加以改进，降低给药错误的发生率，保障患者安全。
三、住院患者跌倒发生率指标定义：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）与住院患者总数的比例。
注：跌倒指患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有损伤。
患者从病床、诊床、椅子等掉到地上应一同上报。
基本公式：同期住院患者中发生跌倒例次数住院患者跌倒发生率= ×100%统计周期内住院患者总数指标意义：通过对住院患者跌倒发生率指标的监测，了解所在医院或部门的跌倒发生率和伤害率。
通过根本原因分析和有效的对策实施，可以降低患者跌倒的风险及跌倒的发生率，保障患者安全。
对患者跌倒风险的评估，可以帮助护理工作者建立患者分类管理的职业思维。
浙江省中医护理管理质量评价标准(2016试行)
符合B并符合以下要求
每病区开展6项以上中医护理技术
A
中医护理技术项目有创新
科室开展中医护理技术有操作者准入管理
各项中医护理技术管理措施有效落实
各类培训方案落实，有实施记录
省级以上专科护士占全院临床岗位护士数≥4%
4
中医护理质量管理
符合以下
要求
有中医护理质量评价标准
C
定期进行临床中医护理质量的评价
中医护理质量定期分析、反馈，体现持续改进措施
有中医特色的护理查房、护理会诊及病例讨论制度
每病区开展2种中医专科（专病）病种或优势病种
中医专科（专病）病种或优势病种有护理常规或中医护理方案
优势病种中医护理方案使用率100%
中医护理方案有持续改进和优化
5
中医护理技术管理
符合以下
要求
每病区开展2项以上中医护理技术
C
开展的中医护理技术有实施流程和操作标准
按医嘱实施中医护理技术
开展中医护理技术项目有效果评价
符合C并符合以下要求
每病区开展4项以上中医护理技术
B
中医护理技术应用体现辩证施护
中医护理技术并发症或不良事件发生有上报流程
A
护理管理组织体系和管理制度有效运行
3
护理人力资源和岗的护士数占全院护士总数≥90%
C
全院护士总数与实际床位数比例≥0.6:1
病区护士总数与实际床位数的比例≥0.4:1
ICU护士与实际床位的比例≥2.5～3:1
手术室护士与开放手术间的比例≥3:1
建立护理人员专业技术档案并定期更新
符合C并符合以下要求
新护士规范化培训方案具有科学性
B
急诊科抢救室护理质量考核标准
3、检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务，分诊护士主动迎接病人(救护车）,遇重大突发事故及时上报。(2分）
4、实施急诊分区救治,落实三区四级管理。（1分)
保持绿色通道通畅,实行先救治后付费原则，护理人员知晓开通绿色通道流程并按制度执行.(1分)
消毒隔离
（5分）
1、平车、轮椅、诊查床每日清洁消毒，含氯消毒剂每日监测（1分）
2、医疗废物管理规范，分类收集；垃圾袋有科室、日期、类别;利器盒有科室及使用日期及时间。(2分）
3、对疑似传染病人应及时隔离，病人离开抢救室,做好终末消毒处理.(1分）
4、每天空气消毒，有记录。(1分）
现场查看，一项不符扣0.5分。
抽查现有病历和记录本,一项不符合扣0.5分.
未评估扣0.5分，无措施记录0.5分。
未动态跟踪评估0。5分.
总分100分,合格分90分
急诊科
2016—03—16制定
现场查看2名危重患者临床护理质量
未开展危重患者风险评估扣0.5分。
危重患者风险评估应用不熟悉扣0.5分。
病情观察和护理措施落实不到位，一处不到位扣0.5分。
护士能级与病人病情轻重程度不匹配扣0.5分。
患者安全目标实施(30分)
1 正确确认患者身份：(5分）
⑴入抢救室患者5分钟内佩带腕带.
⑵使用两种方式识别患者。
⑵血液输注及时（血液出血库30分钟内输注，4h内输注完毕）。
⑶输血记录(输血前、输血后15分钟、输血结束)符合要求
⑷护士知晓常见输血反应及处理流程.
压疮4(2016年护理质控标准)
昆明三博脑科医院护理ห้องสมุดไป่ตู้量评价标准 项目 有患者压疮评估与报告制度及流程 结构 有患者压疮诊疗与护理规范 3分 有患者压疮风险评估工具
住院患者压疮管理质量评价标准
质量标准
（2016年 ） 分值 1月 1 1 1 3 3 1 3 5 5 5 3 1 3 5 3 1 3 3
文件编号：KMSBNK—HGBZ--004 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
风险 评估 风险 预防
过程 37分
压疮 处理
高危患者入院有压疮风险评估 根据患者病情、用药变化进行动态评估 风险评估分值与患者实际病情相符 高风险患者有警示标识 高风险患者有预防措施 高风险患者预防措施有效落实 告知患者及家属压疮预防压疮相关知识并记录 压疮处理规范
10分
对压疮管理制度、流程及护理规范有培训 有压疮数据收集和统计 对压疮案例运用质量管理工具进行分析 根据改进结果完善相关制度及预防措施 护理人员知晓压疮管理相关制度和规范 结果 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%
《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》指标与变量
《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》指标与变量13个指标与62个变量1指标名称：床护比指标类型：结构指标指标的意义：床护比反应开放床位和护理人力的匹配关系。
计算床护比，能够帮助管理者了解当前开放床位所匹配的护理人力状况，进而建立一种以开放床位为导向的护理人力匹配管理模式，保障一定梳理开放床位护理单元的基本护理人力配备，是医疗机构及其护理单元护2指标名称：患护比指标类型：结构指标指标的意义：患护比反映护理服务需求和护理人力的匹配关系。
计算患护比，能够帮助管理者了解当前护理人力配备状况，进而建立一种以护理服务需求为导向的科学调配护理人力的管理模式，让需要照护3指标名称：每住院患者24小时平均护理时数指标类型：结构质量指标指标的意义：住院患者24小时平均护理时数反应患者平均每天实际得到的护理时数，护理时数包括直接护理时数、间接护理时数和相关护理时数。
计算住院患者24小时平均护理时数可以帮助管理者了解患者所得到的护理服务总时数，进而可推算出护理工作负荷及患者所需护理服务时数，更合理地配备护理人员，掌握护理时数在直接护理时数和间接时数之间的分布，可以帮助管理者提升护理工作效率，将4指标名称：不同级别护士的配置指标类型：结构指标指标的意义：不同级别的护士的配置反映医疗机构或其部门中护士的结构配置情况，通过检测此指标，能够了解护士队伍结构的现状及动态变化，并研究护士结构配置与护理质量和患者安全的关系，为优化人力资源配置、有效利用护理人力提供依据，保障患者获得优质的护*100%5指标名称：护士离职率指标类型：结构指标指标的意义：护士离职率是用于衡量组织内部护士人力资源流动状况的一个重要指标。
通过检测医疗机构或护理单元内护士的离职率，了解护士离职现状，并将现状与本院常态及其他同级医疗机构护士离职现状进行比较，针对异常情况，对护士离职原因，由于离职造成的护士结构变化及由于护士离职对护理质量造成的影响进行分析，为管理*100%6指标名称：住院患者跌倒发生率指标类型：结果指标指标的意义：患者发生跌倒可能造成伤害，导致严重甚至危及生命的后果。
2016年护理质控标准
精心整理住院病人护理质量考核标准（200分）（讨论稿）
病区管理、消毒隔离质量考核标准（100分）（讨论稿）
产房护理质量考核表（100分）（讨论稿）
新生儿护理质量考核标准（100分）（讨论稿）
介入导管室护理质量考核标准（100分）（讨论稿）
消毒供应室护理质量考核标准（100分）（讨论稿）
血液净化室护理质量考核标准（100分）（讨论稿）
护士长考核标准（100分）（讨论稿）
临床护理教学老师工作质量考核标准（100分）（讨论稿）
护理部工作质量考核标准（100分）（讨论稿）
护理部主任(副主任)工作质量考核标准（100分）（讨论稿）
科护士长工作质量考核标准（100分）（讨论稿）。
2016医疗质量目标考核办法(未定)
医疗质量管理目标考核办法一、患者满意度≥95%科护士长每月进行调查，调查情况进行统计汇总上报信息科。
患者满意度=调查满意人数/被调查总人数×100%二、危重患者抢救成功率≥80％对危重患者的抢救情况进行登记，每月由科主任进行统计汇总上报信息科。
危重患者抢救成功率=危重患者抢救成功次数/危重患者抢救总次数×100%三、入院三日确诊率≥95％医生填写病历首页，每月由信息科进行统计，上报医务科，由医务科反馈给科室。
入院三日确诊率=入院三日内确诊病例数/当月出院总人数×100%四、入院诊断与出院诊断符合率≥95％医生填写病历首页,每月由信息科进行统计，上报医务科，由医务科反馈给科室。
入院诊断与出院诊断符合率=入出院患者诊断符合人数/出院患者数×100％五、临床诊断与病理诊断符合率≥90％有病理科每月根据病理申请单和报告单进行统计，将结果报医务科,由医务科反馈给科室。
临床诊断与病理诊断符合率=临床诊断与病理诊断符合人数/病理诊断人数×100％六、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％病案中有书面记录，有患者或委托人签字方视为有效告知.由病案质控医师通过抽查病历进行统计(抽查病历数不少于当月出院病历总数的50％）,每月10日前，将上个月的统计结果报医务科。
告知率=有效告知次数/应履行告知义务的人数×100％七、甲级病历书写率≥90％由病案质控医师每月对所抽查病案进行统计考核，结果报医务科,由医务科反馈给科室.住院病历书写合格率=当月合格病历数/当月出院患者病历数×100%八、无菌手术切口甲级愈合率≥90%对无菌手术切口愈合进行登记，每月由科主任进行统计汇总上报统计室.无菌手术切口甲级愈合率=甲级愈合人数/当月无菌手术人数×100%九、护理文书合格率≥98%护理文书包括医嘱单、体温单、一般患者护理记录、危重患者护理记录四种，实施百分制考核办法，90分为合格，各病区每月自查一次，每季度接受护理部检查一次。
2016年护理部质量监测指标11项
5
住院患者压疮发生率（‰）
所有住院期间发生压疮的患者，不包括手术中发生的压疮患者
住院患者压疮发生率
＝ ×1000‰
指标下降
6
.住院患者跌倒发生率（%）
所有住院患者
住院患者跌倒发生率＝ ×100%
指标下降
7
排便失禁患者失禁性皮炎发生率（‰）
□尿失禁
□大便失禁
所有排便失禁患者
排便失禁患者失禁性皮炎发生率
3
输液反应发生率
所有输液治疗的患者
输液反应发生率
＝ ×100%
或标或例次下降
4
非计划拔管发生率（‰）或例次
□胃管
□气管插管
□PICC
□CVC
□引流管
□尿管
所有置管（胃管、气管插管、中心静脉置管、尿管、引流管）的患者
非计划拔管发生率＝ ×1000‰
或单位时间内置管病人非计划拔管例次
2016年护理部质量监测指标
序号
指标名称
选择对象
计算公式
改善标准
备注
1
高危药物外渗的发生率或例次
所有使用高危药物的患者
高危药物外渗发生率
＝
或单位时间内使用高危药物发生外渗的患者例次
指标或例次下降
2
输血反应发生率
所有输血治疗的患者
输血反应发生率
＝ ×100%
或单位时间内发生输血反应的住院患者例次
指标或例次下降
＝ ×1000‰
指标下降
8
患者走失发生率
所有住院的患者
患者走失发生率＝ ×100%
9
使用药物错误的发生例数（例）
所有住院患者
单位时间内护士执行用药医嘱错误的发生例数
2016年2月护理质量检查评价分析
2016年2月护理质量检查评价分析为了加强全院护理质量的监控，根据护理质量管理要求及护理工作计划，质控小组于2月23日对我院6个临床科室和5个重点科室进行护理检查，检查内容包括：病区质量管理、重点科室管理、各种仪器操作、引流管类的护理、护理理论操作考核，并按《护理质量考核标准》进行打分。
发放满意度调查表72，共1120项，总体满意度92.5%。
病人提名表扬的护士4名，分别为。
一、各科室得分情况如下：科别科室质量得分平均分各种仪器操作病区管理引流管类护理护理理论操作考核满意度儿科 94.5 99 —— 90 87 92.6 产科 95 97 99.5 95 91.3 95.5 妇科 98 99 98.5 90 90.8 95.2 内科 93 97 —— 87 96.2 93.3 新生儿 98 98 —— 75 83.6 88.65 眼科—— 82 96 89产房 98 —— 95.2 96.6 手术室 98 —— 98 98供应室 99 —— 100 99.5 门输 100 90 87.8 92.6 妇保 97 90 ——93.5二、存在的问题:(一）病区管理儿科：九病室吊顶漏水，未及时维修。
产科：摇床柄未及时归位；办公室桌面欠整洁。
妇科：摇床柄未及时归位。
内科：摇床柄未及时归位；办公室桌面不整洁。
新生儿：办公室桌面不整洁。
（二）重点科室管理新生儿：患儿指甲过长，未及时修剪。
产房：治疗台面欠整洁；负压吸引连接管用后未及时处理。
手术室：止血带未一人一用。
消毒供应中心：护士张玲口罩未规范佩戴。
妇保：无菌包未按顺序放置。
（三）各种仪器操作儿科：抽考护士安辉芬心“电监护仪”操作流程熟练，但告知患者注意事项回答不完整。
产科：抽考护士冯婷“输液泵”的使用，操作流程不熟悉。
妇科：抽考护士殷娇“输液泵”使用流程熟悉，但告知患者及家属注意事项回答不完整。
内科：抽考护士李艳艳“心电图”操作，流程不太熟悉。
新生儿：抽考护士杨小思“注射微量泵”使用流程熟悉，但使用前未检查仪器是否处于备用状态。
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3
实地查看3名卧床患者， 一处不符合要求扣1分
卧位舒适，符合病房要求，意识不清或模糊患者应使 用床档，定时协助患者翻身，床上移动及有效咳嗽。 约束具，种类、约束部位、约束时间，记录开始，放 松及结束时间，评估约束部位皮肤，血液循环情况， 约束期间满足患者喝水、进食、入册等要求，长期卧 床患者保持肢体功能位置。
临床护理质 量评分标准
(2016)
10、遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务
3
2
实地查看3名患者，一处 不符合要求扣1分
以书面医嘱为准，飞抢救患者一律不准执行口头遗嘱
临床护理质 量评分标准
(2016)
11、严格三查七对，药品名称、用法、用量、浓度、 时间、给药途径准确，输液畅通，无外诊，口服药发 放规范。
三短(胡须、指、趾甲)
3
2
实地查看3名患者，一处 不符合要求扣1分
面部清洁，口腔无异味。头发、皮肤、手足、会阴部及 床单位清洁，指/趾甲清洁，已修剪。
临床护理质 量评分标准
(2016)
3、患者穿患者衣且佩戴腕带， 护士正确识别患者身份， 转科患者及时更换腕带，出院患者及时去除腕带
3
1
实地查看3名患者，一处 不符合要求扣1分
(2016)
3、掌握专科护理常规，并根据专科特点规范实施气道 管理、管道狐狸、疼痛护理等
3
5
实地查看3名患者，一处 不符合要求扣1分
专科护理措施规范落实
临床护理质
量评分标准
(2016)
4、管道标识粘贴规范，床头有标识，护理措施到位， 中心静脉导管，PICC留置针等及时维护，记录规范
3
5
实地查看3名患者，一处 不符合要求扣1分
3
1
实地查看3名患者，一处 不符合要求扣1分
电子床头显示器内容更新及时，床尾标识准确清晰、规 范整洁，各种风险及过敏标识准确、醒目。
临床护理质 量评分标准
(2016)
7、保护患者隐私，有床帘或屏风适时使用
3
1
实地查看3名患者，一处 不符合要求扣1分
临床护理质 量评分标准
(2016)
&饮食种类与医嘱一致，正确指导患者饮食、餐前评 估，必要时协助患者进食并做好相关记录
临床护理质 量评分标准
(2016)
1、护士站、办公室、治疗时、处置室、污洗室、值班 室、库房、护理移动查房车等物品摆放整齐，病房加 床符合要求，消防通道畅通，符合要求。
3
2
实地查看，一处不符合要 求扣0.5分，以此类推。
临床护理质 量评分标准
(2016)
2、病房物品定位放置，床单位整洁，终末处置符合要 求，病房及卫生间清洁，无异味，地面干燥无水迹。
临床护理质 量评分标准
(2016)
2、高危患者入院有风险评估并记录，病情变化动态评 估，评估结果符合患者病情，床头有风险警示标识， 预防措施落实到位，风险发生后华师处理方法正确。
2
3
实地查看3名咼危患者， 一处不符合要求扣1分
包括压疮，跌倒，走失，自杀，烫伤等，外出检查及 时评估风险。
临床护理质
量评分标准
3
2
实地查看，一处不符合要 求扣0.5分，以此类推。
临床护理质 量评分标准
(2016)
基础护理质量
2
20
临床护理质 量评分标准
(2016)
1、晨晚间护理到位
3
3
实地查看3名患者，一处 不符合要求扣1分
床铺清洁、平整、干燥、无污渍、无杂物。床单位符合 病情要求。
临床护理质 量评分标准
(2016)
2查看患者六清(口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床 单位)
(2016)
12、及时巡视，有观察、了解和处置患者用药与治疗 反应的记录，有防范给药差错的措施
3
1
实地查看3名患者，一处 不符合要求扣1分
及时巡视，主动观察，出现并发症处理正确
临床护理质 量评分标准
(2016)
危重患者护理质量
2
40
临床护理质
量评分标准
(2016)
1、危重患者卧位舒适，符合病情需要，有安全防护措 施，遵医嘱使用约束具，保持肢体功能位，有预防下 肢静脉血栓的措施
2016临床护理质量评价标准
标准名称
指标名称
级别
分值
检查方法
备注
临床护理质 量评分标准
(2016)
病房基础管理
2
5
如冋一冋题多次出现， 可在该二级目录内重复扣分。该
检查方法适用于整个临床护理评价标准。
临床护理质 量评分标准
(2016)
护理人员行为规范符合要求
3
1
实地查看，一处不符合要 求扣0.5分，以此类推。
临床护理质 量评分标准
(2016)
4、护理级别与患者病情、生活自理能力及医嘱相符
3
1
实地查看3名患者，一处 不符合要求扣1分
临床护理质 量评分标准
(2016)
5、护士按护理级别的要求护理患者
3
1
实地查看3名患者，一处 不符合要求扣1分
临床护理质 量评分标准
(2016)
6、各种床头表示正确、清晰、规范整洁。
3
2
实地查看3名患者，一处 不符合要求扣1分
口服给药：责任护士送药到手，指导服药，看服到口 输液护理：正确评估，选择合适的静脉治疗工具，输液
瓶上有配药者签名、日期、时间。配好的药液在2h内
使用。根据实际情况调节滴速，规范书写输液观察卡， 滴数与实际滴数相符，误差不超过土10%滴/分
临床护理质 量评分标准
危重患者各项治疗，护理措施落实到位，措施有效，关 注患者心理状况，手术患者手术交谈记录单填写完整正 确，按要求及时完成术前准备(皮肤、饮食、病人衣、 尿管、胃管等)，术后根据患者病情及术式采取相应的 有效的治疗及护理措施，体现专科特点及个体化护理。
各种引流管、导管位置正确，无打折，无移位，标识 清晰，粘贴至管道连接处，保持通畅，妥善固疋，疋 时更新，科并发症的预防措施，对存在的问题有处理措
施
3
2
抽查一名护士，一处不合 格要求扣1分
临床护理质
量评分标准
6、护士张熟悉病房情况，每天对危重患者查房。
3
3
实地查看3名患者，一处 不符合要求扣1分
落实治疗饮食，注意手术、待检患者倡导准备，床头卡 饮食种类与医嘱一致，患者患者知晓合理安排进餐时间 及种类
临床护理质 量评分标准
(2016)
9、协助卧床患者床上使用便器，失禁患者采取相应措 施
3
2
实地查看3名卧床患者， 一处不符合要求扣1分
失禁患者采取相应措施， 如留置尿管、尿套或接尿器等
3
2
实地查看3名患者，一处 不符合要求扣1分
临床护理质 量评分标准
(2016)
7、责任护士知晓所分管患者病情，巡视及时。
3
3
临床护理质 量评分标准
(2016)
&针对危重患者，手术期患者及有创操作患者的病情 变化进行评估及护理，评估及时，体现专科特点，符 合患者病情。
3
10
查看3名患者，一处不符 合要求扣1分