神经外科手术记录
神经外科表格式住院病历及病程记录
神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。
既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。
个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。
家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。
姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。
淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。
患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。
患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。
体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。
影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。
实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。
凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。
治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。
术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。
后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。
神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。
但仍需长期随访。
结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。
手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。
脑出血手术记录
手术经过:全身麻醉成功后，取仰卧体位，头向右偏45度，行马蹄形骨瓣，记号笔标记切口，术前常规消毒、铺巾；全层切开头皮，双极电凝止血活动性出血处，头皮夹夹住头皮持续止血，电刀分离骨膜与颅骨,头皮拉钩持续牵引皮瓣；在暴露的颅骨电钻钻孔6个，线锯导板探通相邻骨孔，线锯切割颅骨，取出骨瓣，见脑膜呈青紫色，张力高，沿骨窗周围悬吊脑膜，放射状剪开硬脑膜，见颞顶部脑组织呈暗黑色，以此为中心，清除脑内血肿约70m l,清除失活脑组织后，出血点予以双极电凝止血，予神经补片修补硬膜。
脑内血肿内留置引流管一根，逐层缝合颞肌、帽状腱膜及皮肤层；再次消毒术口，无菌纱布包扎术口，弹力帽固定纱布，引流管外端连接引流袋；患者出血量约1500m l，予以输B型红红细胞悬液3.5个单位，输血中及输血后患者无血尿、皮疹等异常情况。
手术经过:今日13:00-21：15急诊在全麻下行右侧基底节区脑内血肿清除术+右侧额颞顶去骨瓣减压术+气管切开术，全身麻醉成功后，取仰卧体位，头向左偏45度，取右侧额颞顶部马蹄形切口，作标记线，术前常规消毒、铺巾；全层切开头皮，双极电凝止血活动性出血处，头皮夹夹住头皮持续止血，电刀分离骨膜与颅骨,头皮拉钩持续牵引皮瓣；在暴露的颅骨电钻钻孔4个，线锯切割颅骨，取出骨瓣，彻底止血后，沿骨窗周围悬吊脑膜，放射状剪开硬脑膜，见褐色血肿由皮质溢出，在显微镜下由此进入血肿腔，由血肿周边分离，清除暗红色凝血块约80m l，血肿腔内脑组织出血点予双极电凝止血，灌洗器冲洗无明显渗血后，予止血纱布及明胶海绵填塞空腔。
使用神经补片减张修补硬膜，严密缝合。
逐层缝合颞肌、帽状腱膜及皮肤层；再次消毒切口，无菌纱布固定，放置皮下引流管，外端连接引流袋；患者取头后仰颈过伸位，常规消毒铺巾,于第三四气管软骨环间沿中线依次切开皮肤各层,暴露气管软骨,确切止血后“T”形切开气管软骨环，拔除气管插管同时并置入7.5#气管套管并固定，术中出血量约1000m l，术中A B型R H阳性红悬2单位，输血过程未发现输液反应。
神经外科手术记录规范化模板-动脉瘤
手术记录单
手术时间:
术前诊断:
手术名称:
术后诊断:
手术人员:
麻醉方式:
麻醉人员:
手术经过:(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）
记录要点：
1.手术入路：
术前是否行腰大池置管引流或脑室外引流；体位（包括体位和头位），手术入路、手术切口（形状大小）；皮瓣、肌瓣处理，皮瓣的翻开方向；骨瓣的形成大小、边界和重要解剖结构的关系（如蝶骨脊、眶壁、颧弓等）；硬膜是否完整，硬膜的张力，硬膜的切开和翻开方向；
2.动脉瘤显露夹闭过程：
脑压的高低，是否释放脑脊液，是否解剖侧裂；如何寻找动脉瘤（如额叶、颞叶的牵拉顺序和方向，颅底脑池是否解剖分离）；探查寻找动脉瘤过程是否顺利，是否破裂大出血，是否切除相关脑组织以暴露动脉瘤；是否行临时阻断以及阻断的时间；在探查寻找动脉瘤过程中对各重要分支、穿支以及返动脉的保护或损伤情况记录；探查动脉瘤所见：周围有无血肿或出血痕迹，动脉瘤大小，瘤颈情况，瘤体与载瘤动脉之间关系描述，以及与周边重要动脉或解剖结构的关系（如后交通动脉、脉络膜前动脉、Heubner返动脉、前床突等）；动脉瘤夹型号；动脉瘤夹闭后：瘤颈是否残留，载瘤动脉及交通动脉是否通畅；有无明显脑血管痉挛，是否相应处理；
3.关颅过程：
术野止血情况，止血材料的使用；关颅时脑组织张力情况；脑膜缝合情况（有无缺损、有无人工脑膜修补及修补大小）；骨瓣还纳（有无缺损、固定或修补方法）；肌瓣，皮瓣缝合及引流管放置情况；
4.其他：
手术过程中出血量的估计、输血情况（有无自体血液回输）；术后麻醉恢复情况。
记录医师：XXX。
面肌痉挛手术记录
无。
手术记录住院号
门诊号88915
姓名性别女年龄54科别神经外科病房神二床号6床
手术日期2012年2月10 12时20分开始，13时40分完
手术名称显微血管减压术(MVD)
手术医师主刀：，一助：，二助：
麻醉方法复合全麻输血量未输血
手术经过：
全麻成功，于左乳突后发迹内取6CM斜切口，逐层切开头皮，皮下，分层切开肌肉，电凝止血后，颅骨钻孔，以咬骨钳向前下显露前缘至乙状窦后缘、直径约2.0cm的骨窗，巨大乳突气房开放，骨蜡封闭气房。双氧水冲洗伤口，“┻”字形切开并悬吊硬脑膜。以脑压板轻拉小脑，缓慢放出桥脑侧池脑脊液至小脑塌陷。辨认后组颅神经，锐性分离面听神经至舌咽迷走神经根部蛛网膜。镜下确认小脑前下动脉压迫面神经出脑干部，用涤纶棉推移垫开责任血管，镜下再次确认无其它压迫血管，无明显出血。尼莫同温盐水反复冲洗，确认冲洗液清亮。胶原蛋白保护小脑表面，排除颅内气体。严密缝合硬膜，明胶海绵、胶原蛋白、医用胶封闭硬膜。自体骨修复骨窗缺损。严密缝合肌肉、皮肤各层，医用胶粘封切口。麻醉恢复满意，安返病房。
神经外科手术记录汇编
神经外科手术记录汇编
概述
本文档旨在汇编神经外科手术记录，记录患者的手术情况和相关数据。
神经外科手术是一种精细复杂的医疗操作，对于患者的康复和治疗至关重要。
通过记录手术过程和结果，可以为医生和研究人员提供参考和分析数据，以改善神经外科手术的质量和结果。
手术记录模板
以下是一个典型的神经外科手术记录模板，其中包括了一些基本要素和关键信息：
患者信息
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 病史：
- 诊断：
手术信息
- 手术名称：
- 手术日期：
- 主刀医生：
- 助手医生：
- 麻醉方式：
- 手术时长：
手术过程
- 切口位置：
- 操作器械：
- 操作步骤：
- 步骤1：
- 步骤2：
- 步骤3：
- ...
术后情况
- 出血量：
- 输液量：
- 患者病情变化：
- 术后并发症：
- 主刀医生评估：
随访和康复
- 随访周期：
- 随访内容：
- 康复计划：
- 康复效果评估：
结论
神经外科手术记录是记录患者手术过程和结果的重要文档。
通过准确记录手术信息和术后情况，可以为医生提供参考，为研究提供数据，并为患者康复提供依据。
在编写手术记录时，应当注意准确性和完整性，以促进神经外科手术的持续改进和高质量的医疗服务。
手外伤清创缝合、神经探查松解术手术记录模版
简单神经外科手术记录
小脑蚓部占位手术记录一、大体病理：小脑蚓部下方见一肿瘤大小约直径5cm，粘连小脑，质中，紫红色，血供较丰富。
肿瘤边界清，与小脑幕粘连明显。
二、手术步骤：1、做枕下后正中入路切口长约12.0cm，沿中线切开，骨瓣开颅，骨窗暴露窦汇及横窦。
咬出寰椎棘突及部分椎弓，止血后悬吊硬脑膜。
2、硬脑膜Y型切开，在小脑中部见肿瘤，小脑上下蚓部被肿瘤侵犯未见。
先在小脑幕缘分离肿瘤，然后在肿瘤边缘做部分分离。
肿瘤部分分离后切入肿瘤内做切除减压。
肿瘤减压后再进一步分离边缘，分块切除，镜下肿瘤全切除，脑脊液循环通畅。
创面彻底止血。
3、清点对数后缝合硬脑膜,人工硬膜修补硬脑膜缺损预防脑脊液漏。
骨瓣回置固定，留置一外引流，缝合头皮、肌层，术毕。
4、手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约300ml，未输血，生命征平稳。
三、术后评估肿瘤位于小脑，较大而且边界清，手术切除肿瘤，疏通脑脊液循环，达到减轻瘤荷症状及缓解颅高压的目的。
待术后病理回报，进一步治疗。
枕颞入路手术记录一、大体病理：右侧岩斜区见一肿瘤大小约4.0*4.0*3.0cm，实质性，黄色，稍软，血供丰富。
肿瘤与右侧三叉神经关系密切，包绕椎基动脉，与脑干粘连。
二、手术步骤：1、侧卧位，取L3/4间隙为穿刺点。
局部消毒铺巾，穿刺针进针约4.5cm，有脑脊液流出。
置入引流管深约7.0cm，缝扎固定，引流管接瓶待用。
2、头部固定消毒铺巾，做右侧颞顶枕弧形切口，皮肌瓣向下翻至外耳道上缘。
开颞顶骨窗，然后用磨钻磨平岩骨嵴，骨蜡封闭开放的气房预防脑脊液漏。
止血，消毒硬脑膜。
3、腰大池引流缓慢放脑脊液，然后弧形剪开颞底硬脑膜，轻抬颞底显露至小脑幕。
在小脑幕切迹缘可见肿瘤，遂切开小脑幕增加显露。
肿瘤表面稍作分离，而后切入肿瘤，行瘤内切除。
逐步切除肿瘤，分离与邻近神经、血管及脑组织粘连。
肿瘤较大，术野未能完全显露，予少许残留。
4、创面彻底止血，清点对数后缝合硬脑膜，再用人工脑膜修补预防脑脊液漏，留置一外引流。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
患者XX天前出现XXX症状，逐渐加重，于X年X月X日就诊于XX医院，经CT/MRI等检查提示XXX。
XXX治疗后症状无明显改善，于X年X月X日转诊至本院。
既往史：
1.高血压（X年）
2.糖尿病（X年）
3.其他疾病（如心脏病等，根据实际情况填写）
家族史：
1.神经系统疾病（如脑出血、脑梗死等）
2.其他疾病（根据实际情况填写）
个人史：
1.饮食：饮食习惯正常，无偏食或嗜好性饮食
2.睡眠：睡眠时间正常，无睡眠障碍
3.吸烟饮酒：无吸烟饮酒等不良嗜好
4.药物过敏：无药物过敏史
体格检查：
1.神经系统检查：意识清晰，语言流畅，视听觉正常，无偏瘫、偏盲、失语等神经系统损害表现
2.其他系统检查：（根据实际情况填写）
实验室检查：
1.XX检查
2.XX检查（根据实际情况填写）
影像学检查：
1.CT/MRI等检查结果（如肿瘤大小、位置等）
诊断：
XXX（根据实际情况填写）
治疗：
1.手术治疗：（如手术名称、手术方式等）
2.药物治疗：（如用药名称、用药剂量等）
3.其他治疗：（如放疗、化疗等，根据实际情况填写）
预后：
XXX（根据实际情况填写）
随访：
1.随访时间：（如1周、1个月、3个月等）
2.随访内容：（如症状、体格检查、影像学检查等）
备注：
以上为神经外科大病历模板范文，具体病历内容根据患者情况进行调整和完善。
神经医院外科手术记录
颅咽管瘤气管插管全麻成功后，仰卧右边头位。
取左翼点 +纵裂切口。
惯例术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
挨次切开皮肤、皮下，双极电凝、头皮夹止血。
沿帽状腱膜下钝性分别。
将皮瓣翻向颞部并牵开。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分别，将肌瓣翻向颞部并牵开。
电钻钻颅孔7 个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
硬脑膜张力不高。
电凝硬膜渗血。
弧形剪开硬脑膜并悬吊。
用蛇形牵开器牵开额叶。
剪开侧裂池蛛网膜；分别侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。
因筛前动脉粗大、额叶导静脉粗大；放弃纵裂入路。
术中见左边视神经扁平、上抬。
鞍上、鞍内有包膜完好肿瘤。
穿刺肿瘤，抽出淡黄色液体 5ml，囊液为淡黄色、油状、内含金色结晶。
电凝肿瘤包膜，包膜内为白色、泥状堆积物，囊壁部分钙化；予以刮除、摘除内容物及钙化。
包膜部分切除（ 70℅） .仔细电凝止血，频频生理盐水冲刷，用止血纱布覆盖鞍内。
缝合硬脑膜并用人工硬脑膜覆盖。
硬膜外搁置引流管一根。
颅骨复位，用颅骨连结片 5 枚固定。
缝合肌层、皮下、皮肤。
手术顺利，出血 400ml。
输浓缩红细胞2u。
脑外伤开颅手术气管插管全麻成功后，仰卧右边头位。
取右额颞部皮肤切口。
惯例术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
挨次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。
自骨膜下分别皮瓣，沿帽状腱膜下钝性分别。
将皮瓣翻向颞部并牵开。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分别，将肌瓣翻向颞部并牵开。
电钻钻颅孔7 个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
硬膜外血肿大小约4×4×4cm,脑膜中动脉破碎出血，脑膜部分挫碎。
手术所有消除血肿，完全止血。
脑压很高，翻开硬膜，脑组织向外膨出，颞叶脑组织挫碎并颞叶内部分小血肿。
手术消除挫碎颞叶组织及血肿，完全止血。
脑搏动优秀，但脑压仍高。
人工硬脑膜扩大修理，去骨瓣减压。
放回皮瓣，逐层缝合。
手术顺利，出血约500ml，输浓红 8 单位，术后安返病房。
基底节脑出血开颅血肿消除气管插管全麻成功后，仰卧左边头位。
神经外科完整病例
完整病历姓名：李少华性别：女年龄：47岁籍贯：湖南省衡阳县职业：务农民族：汉族婚姻：已婚住址：湖南省衡阳县三湖镇永安村乐志组住院号：499369 科室：神经外科床号：37床病史陈述者：患者本人入院时间：2011年 07月19日03时30分记录时间：2011年 07月19日21时30分主诉：因硬物击伤头部9小时余入院。
现病史：患者家属诉患者07月18日晚6时左右被硬物击伤头部，当时患者感头痛，无昏迷，无呕吐及抽搐，头皮有裂伤并活动性出血，急送衡阳县人民医院诊治，给予清创缝合、破伤风等对症治疗，术后给予抗炎止血等治疗，行头颅CT示右侧颞顶硬膜外血肿，为求进一步治疗，逐来我院急诊科，以“脑血肿”转入我科。
患者起病以来，持续头痛，无呕吐。
既往史：体质一般，高血压病史2年余，在家一直服药（具体不详），慢性支气管炎及胃病史近10年，否认“肝炎”等病史，否认“糖尿病”“心脏病”等病史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询：呼吸系统：稍有咳嗽、咳痰，有胸闷、无胸痛、盗汗及咯血。
循环系统：无胸前区疼痛，有头昏、头痛，无晕厥史。
消化系统：有反酸、嗳气，既往有腹痛病史，无腹泻、呕吐、黑便史。
泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。
血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
完整病历（二）代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，智力、性格、皮肤、性欲无明显改变。
神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍。
个人史：生于原籍，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，否认重大精神创伤史。
月经史：12岁 3-4天/28-31天 2011年7月12日，既往月经规律，经量正常，白带正常。
婚育史：适龄结婚，G2P2，均顺产，配偶及子女均体健。
家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。
周围神经封闭术手术记录
周围神经封闭术手术记录
患者姓名：[患者姓名]
年龄：[患者年龄]
性别：[患者性别]
手术日期：[手术日期]
手术医生：[手术医生]
手术过程：
1. 患者进入手术室，并进行麻醉。
2. 在手术区域进行清洁消毒。
3. 在手术区域注射局部麻醉药物，以减轻患者的不适感。
4. 使用X射线或其他影像学技术，确定神经封闭的位置和适
当的切口位置。
5. 切开皮肤和组织，直到手术区域暴露。
6. 使用特殊工具或设备，轻轻将周围神经进行缝合或其他处理。
7. 结束手术后，进行切口止血，并缝合切口。
8. 患者转至恢复室，进行观察和监测。
操作备注：
- 手术进行顺利，未出现并发症。
- 患者在手术过程中表现平稳，无异常生命体征。
- 手术持续时间约为[手术时间]。
- 手术区域切口大小为[切口大小]。
- 切口止血满意，切口缝合整齐牢固。
术后处理：
1. 在恢复室持续监测患者的生命体征，并评估神经功能的恢复
情况。
2. 根据需要，给予适当的止痛药物，以缓解患者的疼痛。
3. 如果患者病情稳定，可以恢复饮食和日常活动。
4. 详细告知患者术后注意事项和注意事项。
术后随访：
1. 定期进行术后随访，评估患者的术后恢复情况和神经功能。
2. 根据患者的病情和需求，制定个性化的康复计划和治疗方案。
3. 患者术后随访期间需要定期复诊，以便及时发现并处理任何并发症或其他问题。
以上是一份典型的周围神经封闭术的手术记录，具体手术过程和术后处理可能因患者病情和医生的判断而有所不同。
病历手术记录
姓名：住院号：姓名：性别：男年龄：31岁科别：外科床号：床手术日期术前诊断：腹部闭和性损伤泛发性腹膜炎、失血性休克、肝破裂？术后诊断：腹部闭和性损伤肝破裂、泛发性腹膜炎、失血性休克第8肋骨骨折。
施行手术：肝破裂修补术者：助手：麻醉方法：全麻麻醉者：适应症1.诊断明确；2.保守治疗无效；3无手术禁忌症；4.家属及本人要求手术。
手术步骤：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规皮肤消毒，铺无菌巾，选取右上腹经腹直肌纵切口长约10cm，酒精棉球消毒切口皮肤皮下，腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，切开后鞘及腹膜，进腹。
见腹腔积血约，肝肾隐窝存积有淤血块，未见明显活动性大出血，吸取腹腔积血约1500ml，探查胃肠，胰脾未见异常，肝右上叶膈面一约6.0cm长斜行裂口，淤血块填塞，无明显活动性出血。
术中诊断为肝破裂次迟性出血，确予以行肝修补术。
至切口上端向右下延长切口长约8cm，见第8肋骨于肋软骨交界处骨折，骨折端错位，切开肋膈部膈肌，充分显露肝破裂部，平行于裂口距裂缘1.0cm 处用7#丝线作结节缝合，再垂直于切口作结节缝合，明胶海绵填塞，并予止血胶粘连止血。
清除局部淤血块，大量温生理盐水冲洗腹腔至洁净，检查术野无活动性出血，清点器械敷料无缺失。
复位固定骨折，右肋膈隐窝置一乳胶引流管接无菌水封瓶，右肝下留置一乳胶引流管接无菌引流袋。
逐层缝合，酒精棉球消毒切口，无菌敷料外敷，术毕。
手术顺利，术中失血约100ml，输血400ml，麻醉满意，安返病房。
术者：记录人：姓名：住院号：术后记录2005-09-13 14:30今日患者于全麻下行右顶叶胶质瘤幕上开颅切除术。
术中见脑压明显高，右顶叶局部水肿明显，脑回增宽，脑沟变深，触之硬，有波动感，鱼肉状，局部穿刺抽出黄色液体，术中诊断为右顶叶囊性胶质瘤，将其完整切除，硬膜外置引流，手术顺利，术中出血约200ml，未输血，麻醉满意，术后患者清醒安返病房，双侧瞳孔等大正圆，四肢活动自如。
术后诊断：右顶叶胶质瘤术后治疗：神经外科护理常规，特级护理，禁食水，生命体征监护，降颅压，营养脑细胞，止血，保护胃粘膜，应用抗菌素观察及对症治疗。
手术记录尺神经松解前置术
医院手术记录单手术日期Operating Date: 主刀医生Operating surgeon：第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant醉方式Anesthesia Type: 臂丛麻醉麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断左尺神经麻痹Pre-operative Diagnosis：术后诊断：同上Post-operative Diagnosis：same as above手术名称：左尺神经松解术Procedure Performed：relief of nerve术中发现Findings（Normal+ Abnormal）左尺神经粘连、水肿明显手术经过Description of Operative Procedure:。
1.麻醉达成后，仰卧位，常规消毒铺巾。
2.取左肘尺神经稍内侧原切口切开约7cm，找见尺神经，并于尺神经走形处向两端探查，予以松解。
3.冲洗，止血，缝合皮肤。
4.术程顺利，安返PACU。
冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无。
手术标本Specimens Removed: 无失血量Blood Loss : ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC no FFP no Plates no手术切口分级Surgical Site Classification：II □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：日期：Signature of Operating Surgeon Date & Time。
神经鞘瘤手术记录
送检标本：肿物姓名：李培性别：女年龄：31岁X线号：手术日期：2014年09月23日
临床诊断：术前：L1-2水平椎管占位术后：L1-2水平椎管神经鞘瘤
手术名称：L1-2水平椎管神经鞘瘤切除术和脊髓外露修补术和脊髓神经根黏连松解术和腰椎内固定术
手术者：龙江 第一助手：王斌 第二助手：赵豪洋 器械护士：杨欣欣
手术时间：开始09点45分完毕11点10分 手术共计时间： 85分钟
输量：—— 输液量：1600ml
麻醉者：李松慧 麻醉方式：全身麻醉 巡回护士：娄继红
手术经过：麻醉成功后，患者取俯卧位，胸腹部垫空，暴露胸腰部部皮肤，在c型臂x光机下定位L1-2椎间隙，常规消毒铺巾，贴护皮肤，以腰1-2椎间为中心取后背正中切口约8cm，切开皮肤、皮下组织、筋膜。显露棘上韧带，沿棘突正中切口切开棘上韧带直达骨质，自右向左双侧剥离骶棘肌，止血后用自动扩张器拉开肌肉显露椎板，切除双侧L1及L2棘突根部椎板，以达到椎管减压，分别剪开胸12-腰1及腰2-腰3棘间韧带，取出腰1及腰2椎板棘突，彻底止血后用生理盐水冲洗干净，有脑棉保护切口周围，探查肿物位置，切开硬脊膜，缝一牵引线并提起固定，探查见肿物压迫脊神经及神经根，与腰1神经根粘连，肿物在脊神经间分离，见其于神经根发出，考虑肿物为神经鞘瘤。将肿物完整分离切除，探查无出血，修补外露脊髓，缝合硬脊膜。松解神经根及脊髓。再将取出椎板棘突复位并采用专用颅骨连接板4个及螺钉8枚分别固定腰1及腰2椎板棘突。检查无活动性出血，清点器械及纱布无误后逐层紧密缝合切口，无菌敷料覆盖，术中出血约400ml，排出尿液约为350ml，术毕患者生命体征平稳，麻醉复苏后安返病房。
神经外科手术记录
神经外科手术记录 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】颅咽管瘤气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。
取左翼点+纵裂切口。
常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
依次切开皮肤、皮下，双极电凝、头皮夹止血。
沿帽状腱膜下钝性分离。
将皮瓣翻向颞部并牵开。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。
电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
硬脑膜张力不高。
电凝硬膜渗血。
弧形剪开硬脑膜并悬吊。
用蛇形牵开器牵开额叶。
剪开侧裂池蛛网膜；分离侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。
因筛前动脉粗大、额叶导静脉粗大；放弃纵裂入路。
术中见左侧视神经扁平、上抬。
鞍上、鞍内有包膜完整肿瘤。
穿刺肿瘤，抽出淡黄色液体5ml，囊液为淡黄色、油状、内含金色结晶。
电凝肿瘤包膜，包膜内为白色、泥状沉积物，囊壁部分钙化；予以刮除、摘除内容物及钙化。
包膜部分切除（70℅）.细致电凝止血，反复生理盐水冲洗，用止血纱布覆盖鞍内。
缝合硬脑膜并用人工硬脑膜覆盖。
硬膜外放置引流管一根。
颅骨复位，用颅骨连接片5枚固定。
缝合肌层、皮下、皮肤。
手术顺利，出血400ml。
输浓缩红细胞2u。
脑外伤开颅手术气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。
取右额颞部皮肤切口。
常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。
自骨膜下分离皮瓣，沿帽状腱膜下钝性分离。
将皮瓣翻向颞部并牵开。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。
电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
硬膜外血肿大小约4×4×4cm,脑膜中动脉破裂出血，脑膜部分挫碎。
手术全部清除血肿，彻底止血。
脑压很高，打开硬膜，脑组织向外膨出，颞叶脑组织挫碎并颞叶内部分小血肿。
手术清除挫碎颞叶组织及血肿，彻底止血。
脑搏动良好，但脑压仍高。
人工硬脑膜扩大修补，去骨瓣减压。
放回皮瓣，逐层缝合。
手术记录模板 整理版
1神经膈神经-上干前股，健侧颈7-桡浅、腓肠-肩胛上、上干后股1、全身麻醉显效后，患者取仰卧位，肩下垫枕，头转向健侧，常规消毒铺巾。
2、取右锁骨上一横指平行于锁骨的弧形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。
切断结扎颈外静脉，切断结扎肩胛舌骨肌及颈横动静脉后打开臂丛神经外脂肪垫，暴露臂丛神经根干部，见右臂丛神经C5、6根完全撕脱，周围大量疤痕组织增生，与周围组织严重粘连，神经质硬，外膜明显增厚，仔细分离出C5、6、7神经根及上中干；C8、T1连续性尚完整。
3、于前斜角肌浅层分离出膈神经，见膈神经包埋于疤痕之中，神经质地尚可，仔细分离后刺激膈神经，见膈肌收缩良好。
于斜方肌深层分离出副神经，刺激副神经，未见斜方肌收缩。
4、行术中EMG检查示：刺激C5、6、7，上中干，于皮层均未记录到SEP，C8、T1可记录到SEP。
5、于上干起始部分离出肩胛上神经，切断备用。
分离出上干前、后股，切断备用。
于对侧锁骨上切口，分离暴露健侧C7神经根，经EMG检测证实无误，局封后，切断患侧膈神经及健侧C7神经根，备用。
6、切取20cm桡浅神经及腓肠神经各一股。
7、行神经移位：膈神经——8-0prolene线端端束膜吻合——》上干前股，健侧C7——8-0prolene线20cm桡浅神经端端束膜缝合+20cm腓肠神经一股]——>肩胛上神经及上干后股，神经吻合无张力，吻合口周围包绕生物防粘连膜。
8、彻底止血，清洗伤口，逐层缝合伤口，置引流皮片一根。
包扎后头臂支架固定。
9、术顺，术后安返病房。
2神经左臂丛神经损伤膈神经-肌皮神经移位术1、全麻满意后，患者取仰卧位，肩下垫枕，常规消毒铺巾。
2、取左锁骨上二指横切口，约8cm，逐层切开皮肤及皮下，向深面分离，注意保护颈横血管（结扎颈横动静脉），结扎肩胛舌骨肌，打开脂肪层，暴露此处臂丛，见臂丛神经根性撕脱，与周围组织粘连严重。
术中EMG示无SEP。
3、在前斜角肌内侧找到膈神经，刺激膈神经膈肌收缩，游离足够长度后，用利多卡因切断，备用。
神经外科病历
神经外科病历————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：ﻩ神经外科病历ﻫ一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。
ﻫ(一)病史及体格检查1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时的意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
ﻫﻫ２．有可疑颅内压增高的患者,应询问头痛的性质,发作时间、部位及与休息的关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。
病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
ﻫ３．对有抽搐的患者,应重点记载起病时的年龄,发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间,是全身性还是局限性,是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。
过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。
4.瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
ﻫ5．患者有无感觉异常。
对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。
6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
ﻫ(二)检验及其他检查ﻫ 1.检验除常规进行血、尿、粪常规外,对重大手术病人应作出血,血凝时间测定,血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。
对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查,包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。
颅内及椎管内占位病变病人,行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。
ﻫ 2.对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
ﻫ3.影像学检查（1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人,应常规进行头颅X线平片检查,必要时加照特殊位置。
神经外科病历模板
神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。
（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。
病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。
过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。
4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
5．患者有无感觉异常。
对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。
6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。
对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。
颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。
2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。
椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。
（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。
4．其他检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。
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颅咽管瘤
气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。
取左翼点+纵裂切口。
常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
依次切开皮肤、皮下，双极电凝、头皮夹止血。
沿帽状腱膜下钝性分离。
将皮瓣翻向颞部并牵开。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。
电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
硬脑膜张力不高。
电凝硬膜渗血。
弧形剪开硬脑膜并悬吊。
用蛇形牵开器牵开额叶。
剪开侧裂池蛛网膜；分离侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。
因筛前动脉粗大、额叶导静脉粗大；放弃纵裂入路。
术中见左侧视神经扁平、上抬。
鞍上、鞍内有包膜完整肿瘤。
穿刺肿瘤，抽出淡黄色液体5ml, 囊液为淡黄色、油状、内含金色结晶。
电凝肿瘤包膜，包膜内为白色、泥状沉积物，囊壁部分钙化；予以刮除、摘除内容物及钙化。
包膜部分切除（70%）.细致电凝止血，反复生理盐水冲洗，用止血纱布覆盖鞍内。
缝合硬脑膜并用人工硬脑膜覆盖。
硬膜外放置引流管一根。
颅骨复位，用颅骨连接片5枚固定。
缝合肌层、皮下、皮肤。
手术顺利，出血400ml。
输浓缩红细胞2。
脑外伤开颅手术
气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。
取右额颞部皮肤切口。
常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。
自骨膜下分离皮瓣，沿帽状腱膜下钝性分离。
将皮瓣翻向颞部并牵开。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻
向颞部并牵开。
电钻钻颅孔7 个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
硬膜外血肿大小约4X 4X4cm,脑膜中动脉破裂出血，脑膜部分挫碎。
手术全部清除血肿，彻底止血。
脑压很高，打开硬膜，脑组织向外膨出，颞叶脑组织挫碎并颞叶内部分小血肿。
手术清除挫碎颞叶组织及血肿，彻底止血。
脑搏动良好，但脑压仍高。
人工硬脑膜扩大修补，去骨瓣减压。
放回皮瓣，逐层缝合。
手术顺利，出血约500ml, 输浓红8单位，术后安返病房。
基底节脑出血开颅血肿清除
气管插管全麻成功后，仰卧左侧头位。
取右额颞“马蹄形”头皮切口。
常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。
沿帽状腱膜下钝性分离。
将皮瓣翻向颞部并牵开固定。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。
电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
骨缘骨腊止血，硬膜悬吊。
见硬脑膜张力高并蓝变，电凝硬膜渗血。
弧形剪开硬脑膜。
分离侧裂中部额侧切口约
2cm导入显微镜操作：用脑压板牵开侧裂并向岛叶皮层探查。
电凝切开岛叶皮层约2cm见血肿，血肿约8cmx 8cm x 8cm的脑内血肿、呈血凝块样。
手术在显微镜下清除血肿，血肿腔彻底止血并帖服止血纱布。
清除血肿后脑压仍较正常高，搏动好。
生理盐水反复冲洗硬膜下腔，查无出血，用人工硬脑膜修补硬膜。
硬膜外彻底止血并留置引流管一根。
行去骨瓣减压。
放回皮肌瓣，依次缝合肌层、皮下、皮肤。
手术顺利。
术后入监护室。
自发蛛网膜下腔出血开颅动脉瘤夹闭术
气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。
取左翼点入路切口。
常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。
沿帽状腱膜下钝性分离。
将皮瓣翻向颞部并牵开固定。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。
电钻钻颅孔5个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
骨缘骨腊涂抹止血，硬脑膜张力不高。
电凝硬膜渗血。
弧形剪开硬脑膜并悬吊。
用蛇形牵开器牵开额叶。
剪开侧裂池蛛网膜；分离侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。
导入显微镜操作：用脑压板牵开侧裂并向岛叶皮层探查。
电凝切开岛叶皮层约2cm见血肿，血肿约8cm x 8cmx 8cm的脑内血肿、呈血凝块样。
手术在显微镜下清除血肿，血肿腔彻底止血并帖服止血纱布。
清除血肿后脑压仍较正常高，搏动好。
生理盐水反复冲洗硬膜下腔，查无出血，用人工硬脑膜修补硬膜。
硬膜外彻底止血并留置引流管一根。
行去骨瓣减压。
放回皮肌瓣，依次缝合肌层、皮下、皮肤手术顺利。
术后入监护室。