神经外科手术入路设计

颅内重要结构的体表投影： 大脑纵裂：相当于矢状 线位置。
中央沟：在前垂直线和 上横线的交点与后垂直 线和矢状线交点的连线 上，相当于后垂直线与 中垂直线之间的一段， 此段的下端在颞下颌关 节的上方5～5.5 cm处。
顶枕沟：从人字点上 方约1.25cm处向外侧 引一条长1.25～2.25 cm的线，此线即为顶 枕沟的体表投影。 中央前回：位于中央 沟投影线的前1.5 cm 的范围内。左中央前 回的前下方为运动性 语言中枢，其投影位 于前垂直线与n：位颧弓中点上方约3.8 cm处，
为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈"H" 型，少数呈"N"型。翼点内面有脑膜中动脉前 支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤 及此动脉，形成硬膜外血肿。
10、枕外隆凸external occipital protuberance：位于枕骨外面中部的隆起， 其内面为窦汇。枕外隆凸的 下方有枕骨导血管。颅 内压增高时此导血管常 扩张。颅后窝开颅术若 沿枕外隆凸作正中切口 时，注意勿伤及枕骨导 血管和窦汇，以免导致大出血。 11、上项线superior nuchal line：是由枕 外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深面为横 窦。
颅缝和脑沟、回的定位关系
去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系
二、颅内重要结构的体表投影
主要标志线： 下横线：自眶下缘至外耳 门上缘的连线。 上横线：自眶上缘向后画 一与下横线相平行的线。 矢状线：眉间至枕外隆凸 的连线。 前垂直线：经颧弓中点做 与上、下横线相垂直的线。 中垂直线：经下颌骨髁突 中点向上作一与前垂直线平 行的线。 后垂直线：经乳突根部后 缘作一与前、中垂直线平行 的线。
动脉的位置恒定，主干及分支的
管径均较粗大，在椎-基底动脉缺 血时，常选用枕动脉与小脑下后 动脉进行吻合。
三、颅顶部的血管——耳后组动脉
枕动脉与对侧同名动脉、 颞浅动脉和耳后动脉的吻
合丰富，吻合点的外径有
60%以上为0.3～0.6 mm， 故枕区头皮也可作为游离 皮瓣移植的供区。枕静脉 汇入颈外静脉。枕动脉在
6、矢状线 从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称 为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部 位。大脑纵裂沿此线 将大脑分为左、右两 半球。
7、顶结节 耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸 部，其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端。 8、星点 asterion： 位于颅后部两侧，是枕、顶、 颞三骨在乳突根后上方的交 汇点。相当于外耳门上缘与 枕外隆凸连线上方1.5 cm， 外耳道中心点后约3.5 cm处。 星点适对横窦转折为乙状窦处。
外侧沟：相当于中央沟投影线
与上横线交角的等分线。临床
手术中，确定大脑外侧沟和中
央沟的体表投影线最为简单实
用的方法：定眉间至枕外隆凸 为矢状线，在颧弓中点上方4 cm 处(约2横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%) 后2 cm处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至 矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑外侧沟 投影线。
三、颅顶部的血管——导静脉
导静脉无瓣膜，静脉血流方 向一般是流向颅外，但在一 定的情况下也可逆流入颅内， 故颅内、外的感染可直接相 互蔓延；头皮微小的损伤， 如不及时处理或处理不当， 有时可引起严重的颅内感染， 例如静脉窦血栓和脑膜炎。
四、颅顶部的神经
颅顶部的神经有十 对，耳前有五对， 耳后有五对，其中 有一对运动神经和 四对感觉神经。
三、颅顶部的血管——耳后组动脉
枕动、静脉occipital a. &
v.：枕动脉粗大，起自颈外动脉，
沿二腹肌后腹下缘向后行，经颞 骨乳突的枕动脉沟至项部，最后 于上项线处，在枕大神经的外侧 穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕
部皮肤。枕动脉的外径＞1.1 mm，
体表投影在枕外隆凸下方2～３ cm，距中线3～4 cm处。由于枕
的交点即翼点，然后再向上后走向 颅顶；
后支经过上横线与中垂直线的交点，
斜向上后走向人字点。脑膜中动脉 的分支有时有变异。探查前支，钻
孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上
缘各4.5 cm的两线相交处；探查后 支，则在外耳门上方2.5 进行。
上矢状窦：相当于矢状线位置。
窦汇：位于枕外隆凸深面。 横窦：相当于上项线深面。
颧颞神经 zygomaticotemporal branch：细小，在眶内发自上颌神 经的颧支，穿过颧骨额突后方的颞 筋膜，分布于颞区前部的皮肤。 面神经颞支temporal branches of facial n.：经腮腺的前上方走出， 发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌 及眼轮匝肌上部，并有吻合支与三 叉神经的颧颞神经相连。 耳颞神经auriculotemporal n.：是 三叉神经第三支下颌神经的分支， 与颞下窝发出后，在腮腺上端穿出， 紧靠耳廓前方上行，分布于耳廓上 部、外耳道、鼓膜前部及颞区和头 侧部的皮肤，可在耳轮脚前方进行 局部阻滞麻醉。
枕大神经外侧，两者并有
一定的距离。
三、颅顶部的血管
颅顶的血管皆自周围部向颅顶呈辐 射状走行，所以开颅手术在此作皮 瓣时，皮瓣的蒂应在下方，瓣蒂应 是血管和神经干所在部位，以保证 皮瓣的营养。而作一般头皮切口则 应呈放射状，以免损伤血管神经主 干。颅顶的动脉有广泛的吻合，不 但左右两侧互相吻合，而且颈内动 脉系统和颈外动脉系统也互相联系， 所以头皮在发生大块撕裂时也不易 坏死。同理，头皮因损伤而出血时， 应作环形压迫止血。
三、颅顶部的血管——静脉
颅顶部的静脉与同名动脉伴行，在皮 下形成静脉网。此外，头部还存有导 静脉构成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉 窦之间的交通。导静脉有： 顶导静脉parietal emissary v. 穿 过颅顶中点后方矢状线两侧的顶 骨孔，连接颞浅静脉与上矢状窦；
乳突导静脉mastoid emissary v. 穿过乳突孔，连接耳后静脉、枕 静脉与乙状窦； 髁导静脉condylar emissary v. 穿过髁管，连接枕下静脉丛与窦 汇；有时还由单一的枕导静脉穿 过枕外隆凸，连接枕静脉与窦汇。
三、颅顶部的血管——耳后组动脉
耳后动、静脉posterior auricular a. & v.：耳后动脉 细小，在腮腺深面起自颈外 动脉，沿二腹肌后腹上缘行 向后上方，经耳廓后面上行， 分布于耳廓外侧面及其后上 方皮肤。由于该动脉口径细， 不适合作颅内、外吻合术的 供血动脉，但其与颞浅动脉 及枕动脉之间吻合较多，是 耳后区代蒂游离皮瓣的轴血 管，也是全额瓣的补充血管。 耳后静脉汇入颈外静脉。
三、颅顶部的血管——耳前组动脉
滑车上动、静脉supratrochlear a. & v.：距正中线约2cm。滑车 上动脉是眼动脉的终支之一， 与滑车上神经伴行，绕额切迹 至额部。 眶上动、静脉supraorbital a. & v.：距正中线约2.5 cm。眶上动 脉系眼动脉的分支，和眶上神 经伴行，在眼眶内于上睑提肌 和眶上壁之间前行，至眶上孔 (切迹)处绕过眶上缘到达额部。 上述两组动脉和神经的伴行情 况，常是滑车上动脉在滑车上 神经的内侧，眶上动脉在眶上 神经的外侧。
中央后回：位于 中央沟投影线的 后1.5 cm的范围 内。 大脑下缘：自鼻 根上方约1.25 cm处开始向外， 沿眶上缘向后， 经颧弓上缘、外 耳门上缘至枕外 隆凸的连线上。
脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处 止颧弓中点上方约2 cm处，分为前、后两支。
前支向上前行至上横线与前垂直线
四、颅顶部的神经——耳后组
枕大神经 greater occipital n.: 粗大，为第二 颈神经后支的皮支，在距枕外隆凸外侧约2.5 cm处穿斜方肌和深筋膜，分布于头后部大部 分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一 横指处，向外侧约2.5 cm处进行。 第三枕神经 third occipital n.: 细小，是第三 颈神经后支的皮支，穿斜方肌，分布于项上 部和枕外隆凸附近的皮肤。 颅顶的神经走行于浅筋膜内，彼此间相吻合， 分布区互相重叠，故局麻阻滞一支神经常得 不到满意的效果，需要再多处注射麻醉药， 将神经阻滞的范围扩大。同时要注意局麻时 必须将麻醉药注入浅筋膜内，由于皮下组织 内有粗大的纤维束，所以注射时会感到阻力 较大。如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。
五、颅盖骨的结构特点及临床意义
颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨，出生时尚未完全骨化，因 此，在某些部位仍保留膜性结构，如前囟和后囟等处。 颅盖各骨均属扁骨。前方为额骨，后方为枕骨。在额、枕骨之 间是左、右顶骨。两侧前方小部分为蝶骨大翼；后方大部分为 颞骨鳞部。发生颅内压增高时，在小儿骨缝可稍分离。成人颅 盖各骨之间以锯齿形的颅缝相接合，将颅骨牢固联结成一个整 体，随着年龄增长，骨缝逐渐由内向外形成骨性愈合，因此， 骨缝的愈合程度可以作为判断年龄的一种指标。 颅盖骨的厚度因性别、年龄、个体及部位而不同。成人平均厚 度约为5 mm，最厚的部位（枕外隆凸）可达10 mm，最薄处 （颞区）仅为1～2 mm。由于颅盖骨各部的厚度不一，故开颅 钻孔时应予注意。可术前通过X线或CT测量，了解其厚度。
三、颅顶部的血管——耳前组动脉
颞浅动、静脉superficial temporal a. & v.：与耳颞
神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓到达颞区。颞 浅动脉为颈外动脉的两终支之一，起自下颌颈后方， 在腮腺深面、耳颞神经前方上行，该动脉的搏动可 在耳屏前方触及。在颧弓上方约2～3 cm处颞浅动 脉分为额支和顶支。额支较粗，外径约1.8 mm，通 常与垂直线呈15～900前倾角向前上方斜行，至眶 外上角或额结节附近向上至颅顶，行程中向后上方 发出2～5条额顶支，分布于颅顶，分布的面积约99 cm2，这些分支中有一支以上的管径超过1.0 mm （82%）。顶支的外径约1.7 mm，与垂直线约呈300 后倾角，向后上方至顶结节，分支分布于颅顶，分 布面积约53 cm2。颞浅动脉位置恒定，管径粗大， 且具有较大的扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅 内外动脉吻合时理想的供血动脉。颞浅静脉汇入下 颌后静脉。