高处作业票(参考)
高处作业许可票(范本)
□其他：□ 现场遇到六级以上大风、暴雨、大雾等恶劣天气，立即停止作业
防坠落设施
锚固点：垂直安全绳：水平安全绳：坠落器：安全带：
□锚固点适当□强度﹥2200kg□专业人员设计□在可用状态□连接部件齐全
□独立于工作面□不用来做平衡□专门的锚固点□安装方向正确□完成使用培训
□支撑力﹥2200kg☑无刃口接触□有初始松弛度☑有自锁装置□定期检查
□锚固点间距小6m□侧向摆动防护□无磨损□定期检查□承载连接不用尼龙
三级及特级高处作业（先检查、后作业，一个作业点、一张许可证）：
□高处作业点垂直下方严禁进行其他作业及人员通行警戒范围要求如下
□30m以上作业时配备通讯工具，并确保通讯工具可用□ 当高度h为15m以上至30m时，警戒半径R为5m；
（注：涉及超过一定规模的危大工程签字）
关闭
□工作结束，正常关闭□ 违反以下要求停止作业：
□高处临边作业人员未系挂安全带□ 严禁无防护垂直交叉作业
□作业区域设置隔离警戒区域，专人监护□ 作业过程中遇到六级以上大风、暴雨、大雾恶劣天气立即停止作业
施工单位作业人签字
姓名
日期
将许可票送回安全部门
高处作业许可票
基本信息
申请作业单位
作业班组
作业地点
作业人/作业负责人申请
作业人数
作业内容
作业级别
□ 特级高处作业（h>30，1天有效）□ 三级高处作业（15<h≤30，3天有效）□ 二级高处作业（5<h≤15，7天有效）
（注：超过以上高度，没有稳固的作业平台或安全防护措施需要办理作业许可票到超过一定规模的危险性较大的分部分项工程：是□否□
(完整word版)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
高处作业工作票模板
已执行(√)
1.工作票 2.手持工具
3.索具/起重设备
申请工作时间： 高空级别：
2015
年
12 月 02 日 15 时 00 分 至
二级（5m ≤ H < 15m）
2015
年
12 月 12 日 17 时 00 分
特级（30m ≤ H ） 月 日 时 分
一级(2m ≤ H < 5m)
三级（15m ≤ H < 30m） 年
已执行(√)
4 工作许可 (安全措施已执行 ,高空作业措施已符合要求 )
许可开始工作时间： 工作负责人签名：
5 工作结束 (检修现场工作结束，检修自理安措全部解除 )
工作于 工作负责人签名： 年 月 日 时 分结束，现场已清理完毕。 工作许可人签名：
6 工作终结
本工作票上安全措施及补充安全措施已全部解除，警示牌已收回。 工作许可人签名： 日期： 年 月 日 时 分
1 作业内容
工作负责人： 负责人电话： 工作班成员： 共 工作地点： 工作内容： 人 策划人：
安全风险 1
工作结束盖章
应采取的防护措施
1).高空作业工作票 1).所有工具在使用前做日常检查并校准精度 2).使用者已接受专业训练 1).在起重前，检查起重机的可视范围，包括上面和下面的物体 2).起重设备，包括吊索，须标识安全工作的负载并涂上颜色 3).检查工作场所的上下部分将落物的可能性降到最小 4).检查起重机力臂端点位置正确并且安全 5).标识挂在对应的物体上 1).手动工具采取防掉落措施 2).正确使用蹬高工具 3).系安全带 4).下方是人行道时设置警示带或警示标志 1).使用前认真检查梯子完好。 2).必须登在距梯顶不少于1米的梯蹬上工作。 3).梯子放在光滑地面上，必须用绳索固定。 4).底部垫胶片或一人扶持
高处安全作业票
年 月 日 时 分
申请单位部门负责人意见：
年 月 日 时 分
申请单位领导意见：
年 月 日 时 分
完工验收时间：年 月 日 时 分
申请单位作业负责人签字：
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、本作业票保存期为一年
编号：＿＿＿＿＿
高处安全作业票
HSE-01-04-32-C01第二联.作业人员
9
采光不足
夜间高处作业应有足够的照明
10
高处作业临空一面无边缘保护
作业点临空一面装设了安全网或防护栏
11
未制定应急预案
高处作业前要制定高处作业应急预案
12
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔 □手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
其它风险及削减措施：
9
采光不足
夜间高处作业应有足够的照明
10
高处作业临空一面无边缘保护
作业点临空一面装设了安全网或防护栏
11
未制定应急预案
高处作业前要制定高处作业应急预案
12
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔 □手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
其它风险及削减措施：
5
脚手架等不符合规范要求
使用的脚手架、安全网、吊笼、防护栏杆、绳子、梯子等经专人检查，符合规范要求
6
交叉作业
交叉施工时禁止上下垂直作业，如无法避免，垂直分层作业中间须有隔离设施
7
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱不能承重负荷的要求
在石棉瓦、瓦棱板等轻型材料上作业时，须辅设坚固、防滑的脚手板
登高作业票
登高作业票
注：一般高处作业分级：
高处作业高度在2～5m时，为一级高处作业，作业部门/作业所在区域管辖部门审批。
高处作业高度在5～15m时，为二级高处作业，行政部审批。
高处作业高度在15～30m时，为三级高处作业，行政部审批。
高处作业高度在30m以上时，称为特级高处作业，公司分管（副）总经理领导审批。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到行政部领取，按照以上分级和审批部门进行作业审批，一式三份，一份交作业人员，一份交监护人，一份由行政部留存。
高处作业票
注：1所有作业票证中均不得有空项，若不涉及或不需要应用‘\’划去2所有作业证中，作业地点或部位描述必须准确、唯一，要求根据描述可以确定具体作业点。
3. 所有作业票的完工验收栏必须填写好时间并签字。
高处作业票
高处作业票办理流程：
1.凡进行高处作业，必须办理《高处作业票》。
《高处作业票》由作业车间（部门）人员负责填写，作业车间（部门）负责提出安全措施并组织落实，经作业车间（部门）负责人、安全环保部现场检查合格，公司领导审批签字后方可进行高处作业。
未办理作业票，严禁作业。
2.《高处作业票》一式三联，第一联由作业车间（部门）留存，第二联由作业人持有，第三联由监护人员持有。
高处作业票的有效期不得超过12小时，间断作业在重新作业前，作业现场（部门或车间）、施工单位负责人应到现场重新确认安全措施，如有变化，应重新落实安全措施并在作业票上签字后方可恢复作业。
高处作业票作业车间（部门）保存，保存期为一年。
(完整版) 高处作业票(参考)
1、作业人员身体符合要求。
2、作业人员着装符合要求。
3、作业人员佩戴安全带。
4、作业人员携带工具袋。
5、现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程。
6、垂直分层作业时中间有隔离措施。
7、梯子或绳梯符合安全规范。
8、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
9、高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
施工单位负责人意见：
签名：
相关方部门负责人意见：
签名：
安全质量部相关人员意见：
签名：
公司领导审批意见：
签名：
结束时间：年月日时分
拆除人签名：
验收人签名：
高处作业票(参考)
高处作业申请部门
高处作业申请人
高处作业地点
高处作业部门负责人
高处作业人
高处作业内容高处作业监来自人作业高度高处作业时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、坍塌□、高处坠落□、火灾□、机械伤害□、物体打击□、 其他伤害□
主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
10、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
作业类别：
1.作业高度为2m≤h＜5m时， 一级高处作业。
2.作业高度在5m≤h＜15m时，二级高处作业。
3.作业高度在l5m≤h＜30m时，三级高处作业。
4.作业高度在h≥30m以上时，特级高处作业。
高处作业样票
编号：工作票票号
申请单位
申请人
作业地点
作业时间
年月日至业级别
安全措施
1、高处作业应设专责监护人，监护人应坚守岗位。
2、高处作业点下方应设置围栏并悬挂“在此工作”“非工作人员不得入内“标识牌。
3、高处作业必须使用双挂钩安全带（绳），拴在牢固的构件上，移动时不得同时将两个挂钩全部脱开，安全带要高挂低用。
4、高处作业所用的易滑动、易滚动工器具和材料应放在工具袋内。上下传递物件应用绳索吊运，严禁抛掷。
5、风力达到6级应停止高处作业。（室外作业时填写）
6、夜间高处作业应有充足的照明。（夜间作业时填写）
作业人员个人防护措施确认
签字：
监护人
签字：
作业负责人
签字：
审核部门意见
签字：
批准人
签字：
备注
说明：
1、特级（30米以上）和三级（15米-30米）高处作业由各二级单位负责人审批，二级（5米-15米）高处作业由技术安环科科长或厂级安全员审批，一级（2米-5米）高处作业由各车间负责人审批。相关人员和安全管理人员现场监护、监督。
2、本证工作负责人一份、工作许可人一份。
高处作业票精选全文
采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
12
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
其他注意事项
1、遇有6级以上强风、暴雨等恶劣天气时严禁作业。
2、脚手架搭设作业人员要持证上岗。
3、现场作业人员要了解紧急状况时的逃生路线和救护方法，熟知应急预案内容，出现险情及时报告现场负责人。
作业人员着装符合工作要求，个人劳保用品穿戴合格
3
作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用
4
作业人员携带有工具袋及安全绳
5
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
6
垂直分层作业中间有隔离设施
7
梯子、绳子符合安全规定
8
现场无法挂设安全带时，设置钢丝母索和防坠器
9
现场设置相应的警戒线、围栏、夜间警示灯
10
作业人员在非承重物作业场所搭设的承重板稳定牢固
可编辑修改精选全文完整版
高处安全作业票
申请单位
申请人
作业申请时间
年 月日
作业实施时间
自 年Байду номын сангаас月 日始至 年 月 日止
作业地点
作业内容
作业高度
作业人
涉及的其他特殊作业
监护人
危险源识别
存在物体打击、起重伤害、高处坠落、坍塌等伤害
序号
安全措施
是否合格
1
作业人员身体条件符合要求，经过安全培训和安全技术交底
2
班组负责人
联系电话
批准人
须知
1．高处作业票的申请人至少需提前一天提出，批准最长期限为七天，期满应重新办证，否则视作无审批作业；
2．高处作业票作业由所在班组填写，经现场负责人审查批准，方可作业；
高处焊接施工安全施工作业票范本
高处焊接施工安全施工作业票范本工程名称：________________________作业地点：________________________作业日期：________________________作业时间：________________________工作许可证号：________________________安全负责人：________________________焊接工程师：________________________焊接作业人员：________________________监护人员：________________________一、作业前准备：1. 确保作业人员已经接受过相关的安全培训，并且具备相应的焊接工作经验。
2. 在作业地点设置明显的安全警示标识，以提醒他人注意。
3. 检查并确保焊接设备和工具的性能良好，并进行相应的维护和保养。
4. 准备必要的安全防护装备，包括焊接面罩、防护手套、防护鞋等。
5. 检查并确保焊接区域的环境条件符合焊接操作的要求，包括风速、温度等。
二、焊接作业安全措施：1. 确保焊接区域的周围没有易燃、易爆物品，并设置有效的防火措施。
2. 在作业区域设置临时围栏或警示线，防止非作业人员进入作业区域。
3. 对于需要爬升高处进行焊接作业的情况，必须配备安全绳索和安全带，并进行正确使用。
4. 检查焊接设备的接地情况，确保设备的正常工作和安全使用。
5. 在焊接区域设置防护屏障，以防止火花引起火灾或其他意外事故。
三、作业步骤及注意事项：1. 在焊接前，检查焊接材料的质量和规格，确保焊接材料符合要求。
2. 焊接前必须对焊接工件进行清洁和处理，以确保焊接接头的质量。
3. 在焊接过程中，必须根据焊接材料的种类和规格选择合适的焊接电流和电压。
4. 进行高处焊接时，焊工必须保持平稳姿势，以保证焊缝的质量，避免身体摇晃导致焊接不良。
5. 在焊接过程中，必须注意周边环境的安全，避免火花、飞溅物或烟尘对他人造成伤害。
高处焊接施工安全施工作业票范文
高处焊接施工安全施工作业票范文高处焊接施工是一项具有一定危险性的作业, 必须严格按照相关安全操作规程进行。
为了确保施工过程中的安全, 制定高处焊接施工作业票是必不可少的。
下面是一份高处焊接施工安全施工作业票范文, 供参考。
高处焊接施工安全施工作业票范文（二）工作单位: xxx公司作业部门: 焊接部工作任务: 高处焊接施工生产经理: xxxx作业负责人: xxxx编制日期: xxxx年xx月xx日一、作业环境及地点作业环境: xxxx作业地点: xxxx起始时间: xxxx年xx月xx日结束时间: xxxx年xx月xx日二、作业人员1.施工人员: xxxx2.安全监护人员：xxxx三、作业设备及工具1.焊接设备: xxxx2.平台设备: xxxx3.安全带: xxxx4.手工具：xxxx四、施工安全措施1.检查和维护:(1) 确保所使用的焊接设备符合安全规定, 检查电气设备是否有缺陷。
(2) 检查焊接设备是否正常工作, 焊接电缆是否磨损, 电缆接头是否牢固。
(3) 检查作业平台的结构和稳定性, 确保其符合使用要求。
(4) 检查安全带是否完好, 并对其进行必要的调整和维护。
2.安全防护:(1) 作业人员必须穿戴个人防护装备, 包括安全帽、防护眼镜、防护手套等。
(2) 使用防火毯、焊接隔离屏等防火措施, 保护周围设备和人员的安全。
(3) 在施工现场设置明显的安全警示标志, 确保周围人员警觉。
3.作业操作:(1) 施工人员必须具备相关焊接证书和经验, 严禁无证上岗。
(2) 施工人员必须正确使用焊接设备, 保持焊缝质量和操作安全。
(3) 施工人员必须按照操作规程进行焊接工作, 确保操作规范。
(4) 严禁在风力较大、雨雪天气等不利条件下继续施工, 及时停工。
4.紧急救援:(1) 设置紧急救援预案, 明确施工现场的紧急救援措施和联系方式。
(2) 配备专业的紧急救援人员和设备, 及时处理突发安全事件。
五、安全交底与签批1.作业负责人对施工人员进行详细的安全交底和操作指导。
(最新)高处安全作业票
作业现场四周已设警戒区
13
露天作业，风力满足作业安全要求
14
其他相关特殊作业已办理相应票
15
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见签字：年月日时分
所在单位分管负责人意见签字：年月日时分
设备管理部门负责人意见签字：年月日时分
主管厂长/总工程师意见签字：年月日时分
作业单位和所在单位完工确认情况签字：年月日时分
或面罩备用
4
作业人员携带有工具袋及安全绳
5
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
6
垂直分层作业中间有隔离设施
7
梯子、绳子符合安全规定
8
轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
9
作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固
10
采光，夜间作业照明符合作业要求
11
30m 以上高处作业时，作业人员已配备通讯、联络工具
高处安全作业票
编号：
作业申请单位
作业申请时间
年月日时分
作业地点
作业内容
作业高度
高处作业级别
作业单位
监护人
作业人
作业负责人
涉及的其它特殊作业
涉及的其它特殊作业票编号风险辨结果作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带空呼或面罩备用
(新)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
高处、临边作业票
高处作业、临边作业票 工程及 HSE 管理部
许可证编号： 申请日期：
第 地点或建筑物编号： 栋
层
作业时间： 从
到
一
部 作业高度（临空高度）______M 分
有无附图：□是 □否
申
请
书 由
安全事项（施工方必须确认下列各项）
施 工 作业人员身体符合作业要求 方 □作业人员佩戴合格的安全帽、施工背心 填 □作业场所如有水、冰、霜、雪，应及时清除 写 □监护人到位，微信群内报施工过程影像
监理方安全工程师：
业主方专业工程师：
该工作已完成。
第 ________.在此项工作中，发生了名：
职务：
日期：
□作业人员安全带、生命线高挂低用，扣环扣牢，不得系挂在临边防护或不牢固物体上
□作业人员配工具袋，不得投掷工具、材料及其它物品
□作业人员不得在高处作业处休息、就餐
□金属梯及活动架应符合样板点评要求，点检到位
□作业人员不得随意拆除临边、孔洞防护，施工原因拆除应及时恢复
施工方负责人：
施工方安全经理：
特殊注意事项： 第 二 部 分 总包方安全工程师：
高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证 □ 特级高处作业1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业□ 二级高处作业 高处作业安全许可证 □ 特级高处作业 编号：第二联：作业人随XXX 有限公司1.作业部门审批：①一级高处作业:2m≤作业高度＜5m；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
作业票格式(七种)
安技科：
单位负责人：
年
月
日
时
分 签名：
作业必要条件
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
确认
1、患有高血压、心脏病、贫血病、癫痫病等不适于高处作业人员，不得从事高处作业。
2、高处作业人员必须着装符合要求，衣着要灵便，禁止穿硬底和带钉易滑鞋.
3、作业人员必须佩带齐全防护用品。
4、作业人员携带工具袋，随身携带的工具、零件、材料等必须装入工具袋。 5、在邻近地区设有排放有毒、有害气体及粉尘超标的烟囱及设备的场所，严禁进行高处作 业。 6、六级风以上和雷电、暴雨、大雾等恶劣气候条件下，禁止进行露天高处作业。 7、高处作业场所离架空电线保持规定的安全距（高处作业人员距普通电线1米以上，普通 高压线2.5米以上，并要防止运送来的导体碰到电线）。 8、现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
9、垂直分层作业中间有隔离措施。
10、梯子或绳梯符合安全规程规定。
11、在石棉瓦等不承重物上作业应搭设固定承重板，并站在承重板上。
12、高处作业应有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。
13、特级高处作业配备有通讯工具。 14、补充安全措施：
15、危害辨识
监护人： 工作许可人： 生产负责人：
完工验收
工作负责人：
高处作业票
编号： 特级：30米以上；三级：15-30米；二级：5-15米；一级：2-5米，特级高处作业，必须由主管领导和安全部门
审核签发
申请作业单位 （车间）
作业级别
工程名称
施工单位
施工地点
作业人
作业负责人
作业内容
作业时间
年
月 日 时 分至
年 月 日时分
如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废
新规高处登高作业票填写详细解读范本模板(2024版)
编号：DH20240303457
作业申请单位
污水车间
作业申请时间
2024年3月3日8时00分
作业地点
R70喷淋塔
作业内容
拆除喷淋头
作业高度
4m
高处作业级别
一级
作业单位
工程部
监护人
许某
作业人
石某、邓某
作业负责人
王某
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
/
风险辨识结果
高处坠落、物体打击、机械伤害、其它伤害等
动火审批人意见：符合动火条件，同意作业
签字：主要负责人签字 2024年3月3日8时32分
完工验收：动火作业已完成，现场已清理，验票合格
签字：作业人员、监护人 2024年3月3日14时55分
不涉及
班长 监护人
10
采光、夜间作业照明符合作业要求
是
班长 监护人
11
30m 以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具
不涉及
班长 监护人
12
作业现场四周已设警戒区
是
班长 监护人
13
露天作业，风力满足作业安全要求
是
班长 监护人
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
不涉及
班长 监护人
15
其他安全措施：当心坠落，佩戴防护用品，人员培训教育，现场并有专人监护
动火作业实施时间
自2024年3月3日8时45分始 至2024年3月3日14时45分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
是
班长 监护人
2
作业人员着装符合作业要求
是
65.高处作业工作票(修)
在建构筑物的非承重顶面上作业可能出现垮塌、高空坠落事故
在非承重物上作业应搭设牢固承重板口，刷挂安全绳口。
9
梯子等工器具缺陷引发事故
作业前检查梯子等工器具完好，符合安全要求。
10
夜间高空作业照明不足，容易引发高空坠落事故
原则上不准夜间从事高空作业，如必须进行夜间高空作业时应照明充足，安装临时行灯、防爆灯。
11
恶劣天气高空作业易发生坠落事故
遇恶劣天气禁止高空作业
12
高空作业与地面联络不畅，可能引发事故
高空作业配有对讲机等通讯工具
13
其他风险及控制措施（另附页）
作业安全条件及措施确认审批
作业部门安全员审批
作业部门负责人审批
安全监督管理部审批
公司分管领导审批
确认所有人员已撤离、工具已清点无遗漏、现场已清理、安全装置已恢复。
高处作业工作票
编号:
申
请
栏
作业部门
现场监护人
作业名称
作业级别
口一级（2-5m）口二级（5T5m）
口三级（15-30m）口特级（3On1以上）
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业地点
作业人员
涉及的其他特殊作业
危害辨识
风险分析
控制措施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ确认
1
高血压、低血压和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等人员易出现事故
5
未正确使用安全帽、安全带等劳保用品，无法保证出现事故时员工安全。
作业人员佩戴好安全帽、安全带、安全绳等劳保用品
6
可能出现工具等其他材料高空落物砸伤下方人员。
作业地而下方设警戒区及警示标志口；作业人员携带工具袋口：无法避免垂直分层作业时中间有隔离措施口。
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高处作业票(参考)
高处作业申请部门高处作业申请人
高处作业部门负责人
高处作业人高处作业内容
高处作业监护人作业高度
高处作业时间年月日时分至年月日时分
主要危险分析触电□、坍塌□、高处坠落□、火灾□、机械伤害□、物体打击□、其他伤害□
主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）确认人签名
1、作业人员身体符合要求。
2、作业人员着装符合要求。
3、作业人员佩戴安全带。
4、作业人员携带工具袋。
5、现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程。
6、垂直分层作业时中间有隔离措施。
7、梯子或绳梯符合安全规范。
8、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
9、高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
10、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
作业类别：1.作业高度为2m≤h＜5m时，一级高处作业。
2.作业高度在5m≤h＜15m 时，二级高处作业。
3.作业高度在l5m≤h＜30m 时，三级高处作业。
4.作业高度在h≥30m 以上时，特级高处作业。
施工单位负责人意见：签名：相关方部门负责人意
见：
签名：
安全质量部相关人员意
见：
签名：
公司领导审批意见：
签名：
结束时间：年月日时分拆除人签名：验收人签名：。