高处作业票(一式三联)
特殊作业工作票规范(工作票样表)
特殊作业工作票规范1 范围规定了八项特殊作业工作票管理要求。
适用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业等特殊作业。
2（不33.13.23.3禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。
3.4易燃易爆场所GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。
3.5受限空间进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
3.6受限空间作业进入或探入受限空间进行的作业。
3.7盲板抽堵作业3.83.93.103.113.123.13正式运行的电源上所接的非永久性用电。
3.14动土作业挖土、打桩、钻探、坑探、地锚入土深度在0.5m以上；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平整场地等可能对地下隐蔽设施产生影响的作业；拉矿车辆、运输车辆等重型汽车改道可能对地下隐蔽设施产生影响的作业。
3.15断路作业在厂区内交通主、支路与车间引道上进行施工、吊装、吊运等各种影响正常交通的作业。
4管理要求4.1 基本要求4.1.1 在公司区域内进行以下作业必须办理工作票：ab、下cdef)g）h4.1.2批准后的人员名单书面公布。
承包商的“三种人”需由所属部门/单位考核和批准。
4.1.3 禁火区及受限空间a）各单位应根据火灾危险程度和生产、维修、建设等工作的需要，将易燃易爆场所及存在燃烧和爆炸风险的物料、设备、设施等30米以内的区域一律划分为禁火区。
形成禁火区清单，由安全生产管理部登记审批后进行公示；b）各单位应根据受限空间定义确定本单位范围内受限空间清单，由安全生产管理部登记审批后进行公示。
高空作业票证样本
□一级高处作业□二级高处作业高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：XXX 有限公司第一联：存根①特级高处作业:作业高度≥30m；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
高处作业风险分析和安全措施□二级高处作业高处作业安全许可证注：第二联：作业人随1.作业部门审批：①一级高处作业:2m≤作业高度＜5m；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m≤作业高度＜15m；②三级高处作业:15m≤作业高度＜30m；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
(完整word版)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
高处作业安全管理规定
高处作业安全管理规定 The pony was revised in January 2021第一章总则第一条为加强高处作业过程中安全管理，保障员工和承包商施工人员生命安全，制定本办法。
第二条本办法适用于中油销售江苏有限公司所属各单位及工程承包商在厂区内进行高处作业活动管理。
第二章高处作业的定义与分类第三条凡在坠落高度基准面2米以上（含2米）有可能坠落的高处进行的作业称为高处作业。
第四条高处作业分一般高处作业和特殊高处作业两类。
1、一般高处作业分为三个级别：a) 一级高处作业：指高度在2～5米（含5米）高处的作业；b) 二级高处作业：指高度在5～15米（含15米）高处的作业；c) 三级高处作业：指高度在15～30米（含30米）高处的作业。
2、符合以下情况的高处作业为特殊高处作业。
a) 特级高处作业：指高度在30米以上高处的作业。
b) 雨雪天气；c) 夜间；d) 在有限空间内的高处作业；e) 接近或接触带电体；f) 突发灾害的高处作业；g) 在排放有毒、有害气体和粉尘超出允许浓度的场所进行的高处作业。
3、高处作业分级具体见《高处作业分级》（GB/T3608－93）。
第三章高处作业的审批与管理第五条高处作业实行作业票管理，凡进行高处作业必须办理《高处作业票》（见附件），否则严禁进行高处作业。
第六条《高处作业票》的办理一级《高处作业票》办理：作业单位（外来承包商及各单位维修等部门）首先到工程项目所在单位工程管理部门领取《高处作业票》，填写完相关信息后，由作业区域所在部门负责后续办理。
（分别由作业人、监护人、作业单位现场负责人、工程所在单位工程管理部门、作业区域管理部门签字确认，工程项目所在单位安全环保管理部门审核，单位主管安全领导批准。
）二级及以上《高处作业票》办理：按一级高处作业流程签字后，报公司工程设备管理部、安全环保部审核，由公司主管安全领导批准。
第七条《高处作业票》一式三联，第一联由工程项目所在单位工程管理部门留存，第二联由作业人持执，第三联由监护人持执。
高处安全作业票
年 月 日 时 分
申请单位部门负责人意见：
年 月 日 时 分
申请单位领导意见：
年 月 日 时 分
完工验收时间：年 月 日 时 分
申请单位作业负责人签字：
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、本作业票保存期为一年
编号：＿＿＿＿＿
高处安全作业票
HSE-01-04-32-C01第二联.作业人员
9
采光不足
夜间高处作业应有足够的照明
10
高处作业临空一面无边缘保护
作业点临空一面装设了安全网或防护栏
11
未制定应急预案
高处作业前要制定高处作业应急预案
12
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔 □手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
其它风险及削减措施：
9
采光不足
夜间高处作业应有足够的照明
10
高处作业临空一面无边缘保护
作业点临空一面装设了安全网或防护栏
11
未制定应急预案
高处作业前要制定高处作业应急预案
12
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔 □手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
其它风险及削减措施：
5
脚手架等不符合规范要求
使用的脚手架、安全网、吊笼、防护栏杆、绳子、梯子等经专人检查，符合规范要求
6
交叉作业
交叉施工时禁止上下垂直作业，如无法避免，垂直分层作业中间须有隔离设施
7
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱不能承重负荷的要求
在石棉瓦、瓦棱板等轻型材料上作业时，须辅设坚固、防滑的脚手板
高处作业票
注：1所有作业票证中均不得有空项，若不涉及或不需要应用‘\’划去2所有作业证中，作业地点或部位描述必须准确、唯一，要求根据描述可以确定具体作业点。
3. 所有作业票的完工验收栏必须填写好时间并签字。
高处作业票
高处作业票办理流程：
1.凡进行高处作业，必须办理《高处作业票》。
《高处作业票》由作业车间（部门）人员负责填写，作业车间（部门）负责提出安全措施并组织落实，经作业车间（部门）负责人、安全环保部现场检查合格，公司领导审批签字后方可进行高处作业。
未办理作业票，严禁作业。
2.《高处作业票》一式三联，第一联由作业车间（部门）留存，第二联由作业人持有，第三联由监护人员持有。
高处作业票的有效期不得超过12小时，间断作业在重新作业前，作业现场（部门或车间）、施工单位负责人应到现场重新确认安全措施，如有变化，应重新落实安全措施并在作业票上签字后方可恢复作业。
高处作业票作业车间（部门）保存，保存期为一年。
【管理制度)高处作业安全管理办法
（管理制度）高处作业安全管理办法第壹章总则第壹条为加强高处作业过程中安全管理，保障员工和承包商施工人员生命安全，制定本办法。
第二条本办法适用于中油销售江苏XX公司所属各单位及工程承包商于厂区内进行高处作业活动管理。
第二章高处作业的定义和分类第三条凡于坠落高度基准面2米之上（含2米）有可能坠落的高处进行的作业称为高处作业。
第四条高处作业分壹般高处作业和特殊高处作业俩类。
1、壹般高处作业分为三个级别：a)壹级高处作业：指高度于2～5米（含5米）高处的作业；b)二级高处作业：指高度于5～15米（含15米）高处的作业；c)三级高处作业：指高度于15～30米（含30米）高处的作业。
2、符合以下情况的高处作业为特殊高处作业。
a)特级高处作业：指高度于30米之上高处的作业。
b)雨雪天气；c)夜间；d)于有限空间内的高处作业；e)接近或接触带电体；f)突发灾害的高处作业；g)于排放有毒、有害气体和粉尘超出允许浓度的场所进行的高处作业。
3、高处作业分级具体见《高处作业分级》（GB/T3608－93）。
第五条高处作业实行作业票管理，凡进行高处作业必须办理《高处作业票》（见附件），否则严禁进行高处作业。
第六条《高处作业票》的办理壹级《高处作业票》办理：作业单位（外来承包商及各单位维修等部门）首先到工程项目所于单位工程管理部门领取《高处作业票》，填写完关联信息后，由作业区域所于部门负责后续办理。
（分别由作业人、监护人、作业单位现场负责人、工程所于单位工程管理部门、作业区域管理部门签字确认，工程项目所于单位安全环保管理部门审核，单位主管安全领导批准。
）二级及之上《高处作业票》办理：按壹级高处作业流程签字后，报公司工程设备管理部、安全环保部审核，由公司主管安全领导批准。
第七条《高处作业票》壹式三联，第壹联由工程项目所于单位工程管理部门留存，第二联由作业人持执，第三联由监护人持执。
壹张《高处作业票》只限壹处使用，有效期不得超过3天（连续作业不超过24小时）。
40高空作业管理规程
中国石油黑龙江销售公司企业标准高空作业管理规定 QB/PCHLJ —02 39—2004（第 1 页 共 7 页）1 范围本文件规定了高空作业的管理内容及要求。
本规定适用于公司机关及各所属单位。
2 引用标准2.1 Q/SY2.2-2001 《质量健康安全环境管理体系 要求》 2.2 QB/PCHLJ —01 001—2004 《质量健康安全环境管理体系手册》3 术语及定义高空作业：是指在施工、检维修过程中坠落高度基准面2m 以上（含2m ）有可能坠落的场所进行的作业。
4 职责4.1储运安全环保处是高空作业的归口管理部门，负责对各所属单位高空作业的监督检查。
4.2 各所属单位主管部门负责对高空作业现场的安全实施监督检查。
4.3基层单位主管领导负责审批本基层单位《高空作业票》，签字后报各所属单位主管部门备案。
4.4基层单位主管安全人员负责制定风险削减措施，落实现场安全措施，确保作业现场符合高空作业安全规定，组织对作业人员和监护人员的安全教育和培训。
4.5基层单位负责落实作业现场负责人，由作业现场负责人负责安排作业人员及监护人员，填写《高空作业票》，检查确认作业点安全措施。
4.6基层单位负责高空作业人员的能力评价，具体执行《员工能力评价管理程序》。
4.7作业人员应遵守高空作业安全管理标准，按规定穿戴合格的劳动保护用品和安全保护用具，在安全措施不完善或没有有效的高空作业票时应拒绝高空作业。
4.8监护人负责确认现场安全防范措施和落实应急方案，遇有危险情况时，命令停止作业，高空作业进行过程中，不得离开监护岗位，监督作业人员按规定完成作业。
5 管理内容及要求5.1高空作业的分级及确认高空作业分为一般高空作业和特殊高空作业两类。
5.1.1在作业基准面2米（含2米）以上30米以下的高空作业为一般高空作业，一般高空作业分为三级：a)一级高处作业：指高度在2--5米（含2米）高处的作业。
b)二级高处作业：指高度在5--15米（含5米）高处的作业。
九大作业票样板
完工验收
验收单位负责人意见：
签字： 年 月 日
作业人员确认签字： 监护人确认签字：
作业票一式三联，一联作业人员持有，二联作业所在区域单位持有，三联交安环办存档
宁夏锦宁巨科新材料有限公司设备检维修作业票
№：
申请单位
施工单位
相关单位
装置或区域
检修设备名称（位号）
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
3
夜间作业无警示
设置道路作业红色警示灯
4
防爆区域内未采用防爆灯具
使用防爆灯具并采用安全电压
5
路面开挖未做临时铺设
用钢板覆盖，确保消防车通行
6
驾驶员离开作业车辆
驾驶员应始终呆在驾驶室
7
作业结束未及时清理现场
及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通
8
劳动防护用品不全
□安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞；其它：
9
分工明确、坚守岗位、并按规定的联络信号，统一专人指挥
10
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
11
吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等与同带电线路保持安全距离，防止接触
12
人员不得随同吊装重物或吊装机械升降
13
吊装作业不得利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点
14
起吊重物下方人员已清理，无人员逗留、通行和工作
车间人员确认签字：
年月 日 时 分
用火作业人确认签字：年月日
用火作业负责人签字：年月日
作业票一式三联，一联作业人员留存，二联作业单位持有，三联交安保存档。分析结果栏由车间项目负责人将分析单粘贴在一联上，相应位置上填入具体分析数据。
关于特种作业票证管理指导意见
关于特种作业票证管理指导意见一、定义在钻井行业主包括高处作业、吊装作业、临时用电、受限空间、工业动火等特种作业，通过以上几类特种作业票证规范现场作业程序，落实风险防范控制措施的安全管理方式。
二、目的1、落实“禁令”的有效手段；2、规范作业程序，正确规避作业风险；3、提高员工识特种作业风险能力；4、提供作业前准备的依据，提高工作效率；5、传递安全理念的有效途径。
三、特种作业票证管理程序1、安全工作许可（1）定义安全工作许可管理是用于确保有关工作得以授权，确保所有相关方认知工作情况，确保所有工作的执行符合现场安全管理规定的一种文件系统。
（2）安全工作许可的适用范围非计划性维修工作(未列入日常维护计划或无程序指导的维修工作)；承包商在厂区内工作；偏离安全标准/规则/程序要求的工作；交叉作业；在其它承包商区域进行的工作；没有安全程序可遵循的工作；屏蔽和中断报警、连锁和安全应急设备；本指导意见中所涉及的五种高危作业。
（3）安全工作许可证的申请申请人在进行作业许可前必须对作业许可证做危害识别，范围包括：作业内容交叉作业界面与相关方的协调图纸交底会议工作类型/工作时间其它与作业相关的资料（4）安全工作许可证的审批批准人在批准前应进行会议审核和实地检查。
会议审核内容包括以下几个方面（适用其他五种高危作业）：确认作业的详细内容审查和确认所有的支持文件，包括：工作危害识别/风险评估、安全工作方案、图纸和隔离点位置确认保障安全作业的其它附加程序确认工作前的安全措施确认工作结束后的安全措施明确安全工作许可证的延期时限和次数分析、评估周围环境的潜在影响或相邻工作区域间的影响并制定控制措施在讨论期间，批准人负责记录审核内容和结论现场检查包括（适用其他五种高危作业）：确认作业的详细内容审查和确认所有的支持文件，包括：工作危害识别/风险评估、安全工作方案、图纸和隔离点位置确认保障安全作业的其它附加程序确认工作前的安全措施确认工作结束后的安全措施明确安全工作许可证的延期时限和次数分析、评估周围环境的潜在影响或相邻工作区域间的影响并制定控制措施在讨论期间，批准人负责记录审核内容和结论会议审核和实地检查通过后，批准人和申请人都要在安全工作许可证上签字。
公司高处作业安全管理制度
公司高处作业安全管理制度1总则1.1目的为加强公司高处作业过程管理，落实高处作业安全管理职责和安全措施，预防高处坠落等事故的发生，保证生产装置及人员作业安全，特制定本制度。
1.2适用范围本制度适用于公司以及外来施工单位高处作业的安全管理。
1.3定义1.3.1高处作业：凡距坠落高度基准面2米以上（含2米），有可能坠落的高处进行的作业，称为高处作业。
1. 3.2坠落高度基准面：从作业位置到最低坠落点的水平面，称为坠落高度基准面。
1.4高处作业的分级1.4.1高处作业分为一级，二级，三级和特级高处作业。
1.4.2作业高度在2-5米时，称为一级高处作业。
1.4.3作业高度在5米以上至15米时,称为二级高处作业。
1.4.4作业高度在15米以上至30米时，称为三级高处作业。
1.4.5作业高度在30米以上时，称为特级高处作业。
1.5职责1.5.1各板块5.1.1监督检查所辖各单位对本制度的贯彻执行情况。
1.5.L2负责本制度的修订完善。
1.5.2各单位安监部门1.5.2.1负责组织本制度宣贯培训；1.5.2.2负责监督本制度的贯彻执行；1.5.2.3负责三级高处作业票的审批；1.5.3作业点所在车间（部门）1. 5.3.1向高处作业实施单位提出高处作业项目申请；1.5.3.2作业前对作业现场和作业过程中存在的危险有害因素进行辨识，制定相应的工艺交出安全措施，如：对设备、管线进行隔绝、清洗、置换等并确认合格，满足高处作业安全要求;1.5.3.3作业前应对高处作业区域明确界定，设置作业区域警示，会同作业人员到现场了解和熟悉现场环境，核实安全措施,熟悉应急救援器材位置和分布。
1.5.3.4作业前确定监护人员，与高处作业实施单位（部门）管理人员对作业人员进行现场作业过程中可能存在的危险有害因素、事故预防与应急等内容的安全教育。
1.5.3.5审批一级/二级高处作业票1.5.3.6负责对属地内高处作业项目进行监督检查，对违反本制度的情况，有权中止作业，并向本单位安监部门汇报。
(新)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
企业高处作业票
企业高处作业票
提示：安全措施健全吗您知道签字的责任吗编号：
注：此作业票一式三联，分别由安全环保科、作业单位留存、作业人持执
高处作业票填写说明
1、《高处作业票》由作业单位（外来承包商及各分、子公司的维修等部门）现场负责人填写，提出安全措施并组织落实，经作业单位安全监督（或安全负责人）现场检查合格后，审批签字后方可进行高处作业。
2、《高处作业票》一式三联，第一联由安全环保科、第二联由作业单位留存，第三联由作业人持执。
3、填写说明：（1）作业单位：实施高处作业的单位；（2）作业地点：指实施高处作业的具体部位；（3）作业内容：高处作业的内容；（4）作业级别：在确认的上面划“√”；（5）作业时间：连续作业不超过24小时，间断作业不超过3天；（6）采取的安全措施：确认的划“√”未确认的划“×”，补充的填写在补充安全措施栏中；（7）作业人员情况：有作业负责人填写，健康情况健康划“√”，特殊高处作业要附作业人体检报告，在签字栏内由作业人签字；（8）会签意见：进行特殊高处作业，作业前施工单位要制成作业方案，办理高处作业票，并经施工地点所在公司主管领导会签意见，由施工单位主管领导签发；（9）作业单位现场负责人意见：由实施高处作业的现场负责人填写并签字；（10）作业单位安全负责人意见：由实施高处作业的负责人（主任或队长，或则作业单位的安全监督）填写并签字；（11）编号：由高处作业的单位编号。
特殊作业工作票规范(工作票样表)
规定了八项特殊作业工作票管理要求。
合用于除动力厂外各单位/部门及承包商有关动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、暂时用电作业、动土作业、断路作业等特殊作业。
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是注日期的引用文件,其随后所有的修改单〔不包括勘误的内容或者修订版均不合用于本标准,然而,鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注日期的引用文件,其最新版本合用于本标准。
GB30871-2022 化学品生产单位特殊作业安全规范以下术语和定义也合用于本标准。
3.1 工作票保证检修设备与运行设备可靠隔离 ,保证检修人员的作业安全,准许检修人员进入生产现场工作的凭据。
3.2 特殊作业设备检修过程中可能涉及的动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、暂时用电、动土、断路等,对操作者本人、他人及周围建〔构筑物、设备、设施的安全可能造成危害的作业。
3.3 动火作业禁火区内可能产生火焰、火花或者炽热表面的非常规作业,如使用电焊、气焊〔割、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业。
3.4 易燃易爆场所GB50016、GB50160、GB50074中火灾危（wei）险性分类为甲、乙类区域的场所。
3.5 受限空间进出口受限,通风不良,可能存在易燃易爆、有毒有害物质或者缺氧,对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所,如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑〔池、下水道或者其他封闭、半封闭场所。
3.6 受限空间作业进入或者探入受限空间进行的作业。
3.7 盲板抽堵作业在设备、管道上安装和拆卸盲板的作业。
3.8 高处作业在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。
3.9 坠落基准面坠落处最低点的水平面。
3.10 异温高处作业在高温或者低温情况下进行的高处作业。
高温是指作业地点具有生产性热源,其环境温度高于本地区夏季室外通风设计计算温度2℃及以上。
高处作业安全管理制度 附《高处作业票》
高处作业安全管理制度1 目的为规范高处作业过程管理，确保在作业中的安全，结合公司实际情况，特制定本制度。
2 适用本制度适用于公司内高处作业的安全管理。
3参考文件3.1《化学品生产单位高处作业安全规范》（AQ3025-2008）3.2《高处作业分级》（GB3608-2008）3.3《固定式钢直梯安全技术条件》（GB4053.1-93 ）3.4《固定式钢斜梯安全技术条件》（GB4053.2-93 ）3.5《便携式木梯安全要求》（GB7059-2007）3.6《便携式金属梯安全要求》（GB12142-2007）3.7《安全帽》（GB 2811-2006）3.8《安全带》（GB 6095-2009）3.9《用电安全导则》（GB/T13869-2008）3.10《施工临时用电规范》（JGJ46-2012）4 术语和定义4.1 高处作业：凡距坠落高度基准面2m及其以上，有可能坠落的高处进行的作业。
4.2 坠落基准面：从作业位置到最低坠落着落点的水平面。
4.3 坠落高度（作业高度）：从作业位置到坠落基准面的垂直距离。
4.4 异温高处作业：在高温或低温情况下进行的高处作业。
高温是指作业地点具有生产性热源，其气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上时的温度。
低温是指作业地点的气温低于5℃。
4.5 带电高处作业：作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，接近或接触带电体对带电设备和线路进行的高处作业。
低于表-1距离的，视为接近带电体。
表-1 各电压等级下最小接近带电体距离5权责5.1 本文件制定权责5.2 各部门负责本规定的执行。
6 内容及要求6.1 高处作业分级高处作业分为一级、二级、三级和特级高处作业，符合GB3608-2008的规定。
6.1.1 作业高度在2m≤h＜5m时，称为一级高处作业。
6.1.2 作业高度在5m≤h＜15m时，称为二级高处作业。
6.1.3 作业高度在l5m≤h＜30m时,称为三级高处作业。
高空作业票
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）
13
14
30m以上高
甘他安全;
哥处作业配备通讯、联络工具
措施:
■■/、I1~*-
实施安全教育人
公司领导审批意见签字年
完工验收签字年
说明：作业票保存 第一联：生产部门存查 第二联：监护人备查 第三联：作业人员备查 第四联:
安全管理部门存查
高处安全作业证
申请单位
申请人
作业级别
□一级高处作业：2-5m□二级高处作业：5-15m
危害辨识
丿爆炸□火灾 □灼伤□烫伤、〃平 /'111丿、丿、11 /'-41"112J\7~4111/U |/X\||11111
序号
安全措施
执行人
确认
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
高空作业票
一、二级高处安全作业证由安全部门审批；三、四高处安全作业证由公司领导审批。
危害辨识
爆炸?□ 火灾 □?灼伤 □ 烫伤?□ 机械伤害 □ 中毒?□ 辐射 □ 触电 □ 泄漏 □ 窒息 □ 坠落 □ 落物 □ 掩埋 □ 噪声 □ 塌方 □ 其他：
序号
安全措施
执行人
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施：
实施安全教育人
生产单位安全员人意见 签字： 年 月 日 时 分
生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
安全部门审批意见 签字： 年 月 日 时 分
公司领导审批意见 签字： 年 月 日 时 分
完工验收 签字： 年 月 日 时 分
说明：作业票保存 第一联：生产部门存查 第二联：监护人备查 第三联：作业人员备查 第四联：安全管理部门存查
高处安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
金海高0001
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
作业级别
□一级高处作业：2-5m? □二级高处作业：5-15m?
□三级高处作Biblioteka ：15-30m? □四级高处作业：30m以上
2
作业人员着装符合工作要求
高处作业管理制度
高处作业管理制度1 目的本制度的目的是为规范高处作业管理，明确工作职责，保证特种作业符合相关规范，确保人员安全，依据《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB 30871-2022、《山东省危险化学品生产经营单位重点生产安全行为负面清单》（鲁应急字〔2022〕124号）、《化工过程安全管理导则》（AQ/T3034-2022）等法律法规的相关规定，结合本公司实际情况制定本制度。
2 适用范围及定义2.1本制度适用于本公司范围内高处作业的管理。
2.2高处作业：在坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。
2.3坠落基准面：坠落处最低点的水平面。
3 职责3.1 安全部：负责高处作业安全管理方案及措施落实情况的监督、检查。
3.2 生产部：负责审核作业单位的作业方案，参与高处作业过程管理。
3.3高处作业部位所在单位：负责组织作业单位制定高处作业方案，落实各项安全措施；负责作业现场安全教育、安全交底、安全监护等工作。
3.4监护人的职责a)作业前检查安全作业票。
安全作业票应与作业内容相符并在有效期内；核查安全作业票中各项安全措施已得到落实。
b)确认相关作业人员持有效资格证书上岗。
c)核查作业人员配备和使用的个体防护装备满足作业要求。
d)对作业人员的行为和现场安全作业条件进行检查与监督，负责作业现场的安全协调与联系。
e)当作业现场出现异常情况时应中止作业，并采取安全有效措施进行应急处置；当作业人员违章时，应及时制止违章，情节严重时，应收回安全作业票、中止作业。
f)作业期间，监护人不应擅自离开作业现场且不应从事与监护无关的事。
确需离开作业现场时，应收回安全作业票，中止作业。
3.5作业审批人的职责a)应在作业现场完成审批工作；b)应核查安全作业票审批级别与企业管理制度中规定级别一致情况，各项审批环节符合企业管理要求情况；c)应核查安全作业票中各项风险识别及管控措施落实情况。
4 高处作业分级4.1高处作业按照高度分为4个区段：2m≤h≤5m为I级；5m＜h≤15m为II 级；15m＜h≤30m为III级，h＞30m为IV级。
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30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
生产单位作业负责人意见签字：年月日时 分
作业单位负责人意见签字：年月日时 分
审核部门意见签字：年月日时 分
审批部门意见签字：年月日时 分
完工验收签字：年月日时 分
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
句容玉明化工有限公司
高处安全作业证第联
申请单位
申请人作业证编号
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4Байду номын сангаас
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用