2型糖尿病诊疗常规解析

2型糖尿病诊疗常规

一、诊断标准

【临床表现】

1典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）及非典型症状（头晕、乏力、外阴瘙痒、反复皮肤疖肿等）出现的时间、程度；

2. 注意急、慢性并发症出现的时间、程度及进展情况，如有急性

并发症，注意询问可能的诱因，如摄入咼糖、中断治疗、应激状态等;

3. 诊治经过：有关诊断的检查结果（血糖、葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验等），有关控制饮食及药物治疗情况，特别是降糖药的具体使用情况及其疗效；使用胰岛素者应注意询问首次使用胰岛素的原因，治疗中有无低血糖症状及体重的变化；

4. 既往有无高血压、肾病史及其他自身免疫性疾病史，女性有无

巨大胎儿分娩史及妊娠期糖尿病史；

5. 糖尿病家族史。

【体格检查】

除常规体检外，还需测身高、体重，计算体重指数（体重kg/身高m2）【辅助检查】

1. 急性并发症：

血糖、糖化血红蛋白、血酮、尿酮、尿糖、血渗透压及肾功、电

解质等。

2•慢性并发症：

1）眼底检查：眼底镜检、眼底照相、眼底荧光血管造影等

2) 肾脏检查：尿常规、尿白蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量、血肾功能检

查。

3) 神经系统检查：神经电生理检查。

4) 心脏检查：心电图、心脏B超、24小时动态心电图。

5) 血管检查：ABI、双下肢血管B超、血管造影等。

【诊断标准】

1无论有无糖尿病症状，均可根据血糖作出糖尿病诊断：

(1)有糖尿病症状者符合下列一项可诊断为糖尿病：一次空腹血糖》

7.8mmol/L，或一次随机血糖》11.1mmol/L,或0GTT2h血糖》

11.1mmol/L;

(2)无糖尿病症状者符合下列一项者可诊断为糖尿病：两次以上空腹血糖》7.8mmol/L,或两次以上随机血糖 > 11.1mmol/L，或一次空腹血糖》7.8mmol/L及一次随机血糖》11.1mmol/L，或一次空腹血糖》7.8mmol/L及一次OGTT2h血糖》11.1mmol/L，或两次以上OGTT2h 血糖》

11.1mmol/L。

2. 根据发病年龄、起病缓急、有无自发性酮症倾向、对胰岛素依赖与否及胰岛素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫学指标等综合判定，予糖尿病分型。

3. 根据症状、体征及辅助检查，确定有无糖尿病慢性并发症，如糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。

【鉴别诊断】

需与肝、肾疾病及急性应激、药物影响及甲亢等内分泌疾病所致血

糖升高相鉴别，根据血糖升高可除外肾性糖尿、尿崩症。

二、治疗原则

【原发病治疗原则】

糖尿病知识教育、糖尿病人自我监测、饮食控制、运动疗法及降糖药物治疗。

1糖尿病知识教育：内容包括糖尿病基础知识，糖尿病血糖监测指标、方法，饮食、运动、药物治疗的方法及注意事项，糖尿病并发症的预防等。

2. 糖尿病监测：监测项目包括空腹血糖、餐后血糖，必要时监测全天血糖(三餐前后、晚睡前及夜间)、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、肾功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心电图、肌电图及血压、体重。

3. 饮食控制：合理的饮食治疗是治疗糖尿病的基础，应在规定的热量范围内达到营养平衡，从而保证病人正常的体重和体力，并减轻胰岛B细胞的负担。

(1)控制全日总热量：根据病人的标准体重、生理状况、活动强

度而定。

(2)确定三大营养素的量：糖类占总热量的60%，蛋白质为15% 或1〜1.2g・Kg-1 - d-1,有肾功能损害者应减至0.6〜0.8g ・Kg-1 -d-1, 脂肪占总热量20~25%或1.0g - Kg-1 - d-1。

(3)膳食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。

4. 运动：选择运动治疗前行全面体检，有严重心、脑、肾损害或

急性感染者或能为力I型糖尿病病人血糖控制不良者不适应运动疗

法。运动方式以散步、打拳、骑车、做操为宜。

5. 降糖药：小剂量起始，根据血糖逐渐加量。

（1）磺脲类：H型糖尿病非肥胖型首选。餐前服用，可与其它降糖药物配合使用。常用药物有优降糖、达美康、美吡达、瑞易宁、糖适平等。

（2）双胍类：H型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高为主者首选。使用胰岛素治疗的1型糖尿病人血糖波动大时也可使用，餐时或餐后服用，常用药物有美迪康、二甲双胍、格华止等。

（3）a -糖苷酶抑制剂：以餐后血糖升高为主、伴有高胰岛素血症者首选，可与其它类降糖药合用，常用药有拜糖平、倍欣。

（4）胰岛素：适应证为I型糖尿病、糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷）、"型糖尿病口服磺脲类药物原发或继发性失效、H型糖尿病的应激状态（严重感染、脑卒中、急性心肌梗塞、外伤、手术、围妊娠期）、"型糖尿病并严重并发症（糖尿病、肾病、肾功能不全、视网膜病变、眼底出血等）

H型糖尿病血糖明显升高的正常或低体重者。

6. 一般治疗及对症治疗：维生素类，小剂量阿司匹林，积极降血压、降血脂等针对并发症治疗。

7. 降糖治疗选择原则小结：

1）无并发症者：

A糖化血红蛋白＜8%者：口服降糖药物治疗（单用或联合），初

发者应考虑给予胰岛素强化治疗

B）糖化血红蛋白8% ~12%者：口服降糖药物联合胰岛素治疗、胰岛素治疗C）糖化血红蛋白＞12%者：胰岛素治疗

2）并发症者：

①急性并发症：

胰岛素治疗稳定后根据糖化血红蛋白参照DKA方案治疗；

②慢性并发症：胰岛素治疗。

【并发症预防及治疗】

1. 预防：

1）改善微循环：静脉滴注或口服扩张血管药物

2）营养细胞：静脉滴注或口服细胞营养剂

3）抗凝治疗：阿司匹林或其他抗凝药物。

4）调脂治疗：根据血脂水平给予相应调脂药物。

5）控制血压：根据血压高低决定是否使用降压药物。

2. 治疗

1）糖尿病微血管病变

A）糖尿病视网膜病变：根据病变轻重选用：

B）改善视网膜血管供血药物：安多明、多种维生素等；激光光凝治疗。

C）糖尿病肾病：根据肾病分期分别选用：

D）降低尿蛋白排泄：ACEI或ARB药物的选用。

E）降低升高的血肌酐：口服肠道透析剂、酮酸；血透或腹膜透析。

F）糖尿病神经病变：

G）改善微循环：血管扩张剂的使用；