核心制度检查表
医疗核心制度检查记录表
9
医疗质量管理和评估是否有效
[ ]是
以上是对医疗核心制度的检查记录表，用于评估医疗机构的管理情况和核心制度的合规性。请根据实际情况进行勾选，并在备注栏中填写相关说明。
注：该记录表仅供参考，具体评估和检查应遵循相关法律法规和标准，以确保医疗核心制度的有效实施和优化。
医疗核心制度检查记录表
序号
检查内容
结果
备注
1
医疗卫生法规是否完善
[ ]是
2
医疗机构管理制度是否规范
[ ]是
3
医疗人员执业资格是否合规
[ ]是
4
病人个人隐私保护是否得到重视
[ ]是
5
医疗事故报告和处理程序是否健全
[ ]是
医疗设备和药品采购是否合规
[ ]是
7
医疗纠纷仲裁和解决机制是否健全
[ ]是
8
医疗费用收取是否合理
医疗核心制度检查表
医疗核心制度检查表xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否掌握。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
√。
7分转科、转院流程。
转科、转院流程。
√。
2分危重患者转移。
医护陪同。
√。
2.5分三级医师查房制度。
三级医师查房制度。
√。
8分主治医师查房记录。
入院48小时内主治医师。
√。
2分查房记录查房记录内容。
主治医师首次查房记录。
√。
2分是否充实。
主任医师查房记录。
√。
2分医师查房频率。
主治医师每周查房。
√。
2分次数大于2次，主任医师。
√。
2分每周查房次数大于1次疑难病例讨论制度。
疑难病例讨论制度。
√。
8分病例讨论记录。
疑难病例讨论记录本。
√。
2分规范性。
参与讨论人员规范。
√。
2分记录，记录规范性会诊制度。
会诊制度。
√。
11分急会诊。
急会诊到场时间。
√。
2.5分常规会诊。
会诊完成时间。
√。
2分会诊医师资质。
会诊医师资质。
√。
2.5分会诊记录规范性。
会诊记录规范性。
√。
2分危重患者抢救制度。
危重患者抢救制度。
√。
17分抢救设备状态。
抢救设备备用状态。
√。
2分抢救药品齐全性。
抢救药品齐全性。
√。
2分抢救药品效期。
抢救药品效期。
√。
2分抢救预案及流程。
抢救预案及流程。
√。
2分抢救记录及时性。
抢救记录及时完成。
√。
2分医师操作熟练度。
医师对抢救设备操作熟练。
√。
2.5分昏迷病人处理流程。
昏迷病人处理流程。
√。
2分手术分级管理制度。
手术分级管理制度。
√。
6分手术权限审批。
手术医师是否经过手术权限审批√。
2分手术权限。
是否按手术权限进行手术。
√。
2分术前讨论制度。
术前讨论制度。
√。
2分手术术前讨论。
三级以上手术是否均有术前讨论√。
2.5分参与人员。
手术者及护士长、责任护士是否√。
2.5分参加术前讨论并发言术前讨论记录。
术前讨论记录规范性。
√。
13分xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否符合规范。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
十八项医疗核心制度督查表
3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。
1、现场抽检，未开展术前讨论的，扣10分；
2、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣5分；
3、术前讨论记录不真实的，扣10分。
10
交接班
制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣10分。
4、论证资料不全扣3分；
5、全年无新技术项目开展，扣除5分.
14
落实危急值报告制度
10分
1、辅助科室及时报告情况
2、临床科室执行情况，特别是核查执行时间、采取治疗措施及医护员记录情况
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
三级查房制度
20
1、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；
2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；
3、其它不合格，每项扣2分；
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分
医务科核心制度督查表
医务科核心制度督查表宜兴市和桥医院医疗核心制度检查表检查科室。
_______________ 检查日期。
_______________ 考核月份。
_______________ 检查部门。
_______________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
3 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4 无转诊制度和规定，扣2分。
5 其它每项不合格扣2分。
6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。
7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
8 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握知晓情况。
9 首诊负责制度。
10 危重患者抢救制度。
11 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况。
12 死亡病例讨论制度。
宜兴市和桥医院医疗核心制度检查表检查科室：_______________ 检查日期：_______________ 考核月份：_______________ 检查部门：_______________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人，考核医疗核心制度掌握情况。
每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 抽查门诊日志和门急诊首诊病历，门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
首诊病历不合格每份扣1分，无登记扣2分。
3 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4 无转诊制度和规定，扣2分。
5 其他不合格情况每项扣2分。
6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。
7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
十八项医疗核心制度督查表
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。
5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
存在问题：
医务科年 月 日
科室整改措施：
科主任： 年 月 日
效果评价及建议：
医务科 年 月 日
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检查科室： 检查日期： 考核月份： 检查部门：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
核心医疗制度落实检查表
核心医疗制度落实检查表
核心医疗制度落实检查表检查时间: 被检查科室: 检查人签字:
检查内容标准检查结果及存在问题 1、医生交接班制度有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范。
2、三级医师查房制度有科室大查房记录本，每周 1~2次，三级医师参加查房，有记录。
3、疑难重危病例、死亡病例有重危疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本，能够管理及时讨论并记录，至少有3名以上的副高人员参加发言。
4、核心制度知晓情况科室是否有相关的核心制度材料;医生对核心制度名称的知晓情况。
5、病历质量管理 (1)是否及时打印、签字(包括上级医师签字);(2)是否及时完成手术记录、有术者签名;(3)中等以上手术是
否有术前讨论;(4)诊疗常规落实情况(检查项目是否合
理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材
和贵重药品使用是否合理);(5)医保、合疗病人是否有
医患协议书;(6)化验报告单是否及时粘贴。
6、临床用血管理输血申请单书写是否规范;是否签署《输血治疗同意书》; 是否检测输血全套;是否符合输血指征;是否履行输血审
批手续。
7、医疗质量安全管理有医疗质量安全管理记录本; 每月召开质量分析会1次并有记录。
注:核心制度包括:首诊(问)负责制度;三级医师查房制度;疑难病例讨论制度;会诊制度;危重患者抢救制度;手术分级制度;死亡病例讨论制度;分级护理制度;查
对制度;病历书写基本规范与管理制度;术前讨论制度;交接班制度;技术准入制度;临床用血管理制度。
医院核心制度落实情况查检表
分级护理制度(一)定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度.(二)基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
值班和交接班制度(一)定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊过程连续性的制度。
(二)基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。
总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。
值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。
当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认查对制度(一)定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
(二)基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3.医疗器械设备药品标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
核心制度检查表
识别合规风险： 通过定期检查、 员工举报等方式， 及时发现潜在的
合规风险
评估合规风险： 对识别出的合规 风险进行评估， 确定其可能造成
的损失和影响
监控合规风险： 建立合规风险监 控机制，定期对 合规风险进行跟 踪和评估，及时 采取措施进行控
制和防范
合规风险报告： 定期向高层管理 人员报告合规风 险情况，及时反 馈问题和改进措
添加 标题
信息披露的责任和义务：上市公司和相关 人员需要承担信息披露的责任和义务，确 保信息的真实、准确、完整和及时性。
信息披露质量评价及改进措施
信息披露质量评 价标准：准确性、 完整性、及时性、 公平性
信息披露质量存 在的问题：信息 披露不准确、不 完整、不及时、 不公平
信息披露质量改 进措施：加强内 部控制，提高信 息披露质量意识， 建立信息披露质 量评价体系
• 内部审计方法 ● 抽样审计：从被审计单位中抽取一部分样本进行审计 ● 详细审计：对被审计单位的所有业务和部门进行详细审计 ● 分析性程序：通过分析数据和信息，发现潜在问题和风险 ● 内部控制测试：对公司的内部控制体系进行测试和评估
内部审计结果运用及整改情况
内部审计结果运用：将审计结果应用于改进业务流程、提高效率和降低风险等方面
效果评估与反馈：对采取的应对措施进行效果评估，并根据反馈进行调整和改进
风险报告制度及执行情况
风险报告的流程和要求
风险报告的周期和频次
风险报告的内容和格式
风险报告的审核和批准程序
合规管理机制
合规管理制度建设情况
制定合规管理政策 设立合规管理机构 建立合规管理流程 开展合规培训与宣传
合规风险识别、评估和监控流程
内部审计计划、程序和方法
核心制度督查表
10.查对制度□
11.手术安全核查制度□
12.手术分级管理制度□
13.危急值报告与登记制度□
14.新技术新项目准入制度□
15.抗菌药物分级管理制度□
16.临床用血审核制度□
17.病历书写与管理制度□
18.信息安全管理制度□
检查方式
与
现存问题
1.核心制度科内培训资料：有培训资料□有检查记录□无资料□
整改要求
反馈确认
检查组组长签名：
科室签名：
病历符合下列条件之一：年龄≥75岁；住院时长≥5天；诊断≥3种。
2.请简要描述第 项、第 项和第 项制度执行要点。
3.核心制度知晓率：熟悉□ 基本熟悉□ 不熟悉□ 不知晓□
4.运行病历一（患者姓名： 住院号： ）
5.运行病历二（患者姓名： 住院号： ）
6.所抽查病历涉及那些核心制度：
7.制度执行是否在病历中体现： 完全能□ 部分能□不能□
8.制度执行缺陷与医疗安全关系：极高□ 中高□ 较高□
xxxx人民医院
医疗安全核心制度执行情况督查表检查时间被检查科室检查人员
检查对象
高级□中级□初级□质控医师□质控护士□院感监管员□
现场提问或
执行检查
1.首诊医师负责制度□
2.三级医师查房制度□
3.会诊制度□
4.疑难病例讨论制度□
5.危重患者抢救制度□
6.术前讨论制度□
7.值班交接班制度□
8.死亡病案讨论制度□
护理核心制度核查表
检查采血时间，血袋、血液制品及输血器质量
一项未做到扣2分
根据医嘱给予输血前准确用药并签字。
一项未做到扣1分
两人到床前核对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血型种类、血量。
一项未做到扣1分
输血前询问患者血型，首次输血告知血型，在临时医嘱单上签执行者姓名和执行时间。
一项未做到扣1分
护理核心制度核查表（100分，合格分90分）
被查科室：检查者：日期：20年月日
考核内容
扣分标准
完成率﹪
给药安全核查25分
被查者：
2名护士准确核对医嘱。医嘱班班查，每周至少总查对一次，有查对签字。
一项未做到扣3分
检查药品质量、标签、有效期。
一项未做到扣3分
核对患者（至少用两种方法确认患者身份，如姓名、病历号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法）
病房、治疗室、护士站等室整洁。
一项未做到扣2分
交班准备：完成本班各项工作，写好护理记录，为下一班做好物品准备；接班者未到岗，不得离开岗位。
一项未做到扣4分
接班准备：提前5-10分钟到病房，清点各类物品，阅读交班报告、护理记录等。
一项未做到扣2分
交接：共同巡视、检查病房，床头查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引注管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问；接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。
颜色不符扣2分
手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用腕带，手术后病情危重期间使用（直至停危重），手术后病情稳定使用至少术后第1天。
十八项医疗核心制度督查表
4、无转诊制度和规定,扣2分。
5、其它每项不合格扣2分.
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3三级Leabharlann 房制度201、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；
2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次;
4
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全,流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细.
1、查阅科室急救组织,如无扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分;
3、按规定实行重大手术报告、审批制度,有原始资料记录。
1、现场抽查执行情况，违反分级管理制度，扣5分；
2、现场及抽查手术记录，违反超手术权限实施手术的，扣5分；
3、重大手术无报告、审批的,扣10分。
9
术前讨论制度
10分
1、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等.
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1—3分;
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等)每次扣1分。
13
新技术准入管理制度
10分
1、执行新技术准入制度；
医务科核心制度督查表
首诊负 2
责制度Байду номын сангаас
10 分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重 病人的检查、 诊断、 治疗、 转科和转院等工作 负责到底； 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完 成必要的处置；
1、门诊日志登记不全扣 1 分，每超过 3 人次扣 2 分。
2、抽查门急诊首诊病历 10 份；不合格每份扣 1 分；无登记扣 2 分。
1、未规范执行新技术准入制度扣 2 分； 2、开展新技术无审批扣 10 分。 3、无安全保障措施扣 5 分。 4、论证资料不全扣 3 分；
医务科
年月日
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！
科室整改措施： 效果评价：
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！
.
科主任：
年月日
医务科
年月日
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣
1-3 分；
确，到位及时；
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣
1-3 分；
8 会诊制度 10 分 2、急会诊、 急诊科会诊、 院内会诊及时到位； 3、抽查 2 名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣 2 分。
长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，
并能开展工作；
危重患者
3
10 分 2、有危重病例管理和报告制度；
抢救制度
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣 5 分 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救 后 6 小时内完成，医嘱与记录保持一致， 1 份不符合规定扣 2 分； 3、其它不合格，每项扣 2 分；
核心制度检查记录表格
神经外科护理核心制度检查记录表核心制度一、护理核对制度二、交接班制度三、医嘱履行制度四、分级护理制度检查内容时间被检查人检查状况详见《护理核心制度》1.护士能否严格履行核对制度，能否进行三查八对。
2.护士能否采纳两种方式核对患者。
3.取血时能否三查八对。
4.手术前核对能否仔细核对。
1.能否准时交接班，仔细换班。
2.能否床头换班要点突出、记录完好。
3.毒麻药品、急救物件能否处于完满状态。
1.暂时医嘱能否在规准时间内履行。
2.能否依据口头医嘱履行程序工作。
3.护士在电脑上转抄医嘱能否实时认真。
4.医嘱履行时否双人核对并署名。
1.能否依据患者的轻重缓急为患者分护理级别。
2.能否依据护理级别对患者进行分级护理。
3.能否对危重患者严实察看病情变化及生命体征，遵医嘱赐予相应治疗及护理4.一级护理每 1 小时巡视患者，二级护理每 2 小时巡视患者，三级护理每 3 小时巡视患者。
1.能否有未独立执业资格的护理人员书五、写护理文件。
护理文件 2.护理文件能否客观、真切、正确、及书写管理时、完好能否有刮、粘、涂现象。
制度 3.急救患者后能否在急救结束后6h内据实补记，并加以注明。
1.急救药品、物件、器材、敷料能否放指定地点。
2.每班能否检查急救物件的数量及性能六、能否完满。
急救工作3.急救室使用后能否整理、洁净、消毒。
制度药品用补齐。
4.护士能否掌握急救仪器的使用及急救技术。
1.能否掌握无菌和灭菌的观点2.次性使用的医疗器材能否“一人一用七、一灭菌”不得重复使用。
消毒隔绝3.无菌物件能否有过期使用现象。
制度4.各项医疗垃圾及生化垃圾分类能否明确。
1.能否达到基础护理合格率≥ 90%。
危重病人护理合格率≥ 90%。
急救药品物件完满率 100%。
护理文件书写合格率≥八、90%。
护理质量 2.能否对科室护理人员进行“三基三严”管理制度培训、查核记录。
3.能否有要点护理环节的管理，应急预案及办理程序。
4.能否完美专项护理的质量管理制度。
医疗质量核心制度检查表
（1）工作环节严格执行查对制度
（2）有定期检查考核登记
（3）有持续改进和整改措施
11、危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
12、手术安全核查制度
（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程上有记录。
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映，对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。
17、临床用血审核制度
（1）输血申请、审批符合规范
（2）受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范
（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时
（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录
外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质
5、危重患者抢救制度
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范
抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范
3、疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）
4、会诊制度
6、手术分级管理制度
严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查
7、术前讨论制度
核心制度检查表
3
三级医师查房制度
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查2份运行病历(住院5天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内有无主治医师查房记录；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同；主任（副主任）医师查房记录与住院医师首次病程记录是否基本相同的；主治医师每周查房少于2次、主任（副主任）医师每周查房少于1次的。
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》；
2、死亡病例一周内无讨论；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）。
8
查对制度
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
4、各种资料登记内容情况。
12
会诊制度
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查会诊病历，检查会诊申请与记录；
2、检查医师《会诊记录登记本》，是否规范；
3、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）。
13
医疗技术准入制度
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
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术前病例讨论制度
10分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论；
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分；
2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；
3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。
17
抗菌药物分级管理制度
10分
1、抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上有所记录。
2、抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；
3、抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录。
4、使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
3、科室病历甲级率小于90%扣3分；
4、发现一份丙级病历扣10分。
5、归档病历超时限，每份扣1分。
11
交接班制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的，每病房扣3分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
12
临床输血管理制度
10分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务，签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
7
死亡病例讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。
16
危急值报告制度
10分
1、科室有专门危急值登记本，及时登记，无缺项。
2、对患者进行评估，及时处理，病程中有记录。
3、危机值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。
1、对照辅助科室登记本，检查临床科室登记本，缺1项扣1分，缺1例扣5分。
2、检查病历，6小时内记载接收到的危机值检查报告结果和诊治措施，必要时报告听班主任。病程未记录扣5分
3、无持续改进和整改措施扣5分；
10
病历管理制度
10分
1、科室有病历质控小组与质控制度；
2、严格执行《病历书写规范》，按照安庆市第二人民医院病历质量检查规定要求，规范书写病历；
3、病历的归档管理符合要求
1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣5分；
2、抽查5份病历，书写不规范每份扣1分；
2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。
3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。
1.抽查病历了解“医患沟通”记录情况.
2.一份病历知情告知未做到扣1分，程序和内容不完善扣1-2分。
4.查床旁交接班记录中有无沟通内容。
3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。
2
首诊负责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
1、输血申请、审批不符合规定扣2分；
2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分；
3、查对制度不合格扣2分；
4、各种资料登记不全扣2分。
13
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查病历5份，抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上无记录的。缺1例扣2分。
2、越级使用未履行手续的，1例扣2分。
3、无指征联用或局部应用抗菌药物，1例扣2分。
4、使用或更改抗菌药物前未做病原学检测及药敏试验，未在病程记录上有所反映，1例扣2分。
18
单病种及临床路径管理
10分
评价：
整改措施：
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
三级医师查房制度
10分
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
1、抽取5份手术病历，了解医务人员资质，1例不符合规范扣2分；
2、三方是否共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。未按规定不得分；有1项未做到扣1分
9
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；
2、其它缺项每项扣2分。
8
手术分级管理制度
10分
1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；
2、超范围手术要申报审批。
1、抽取5份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；
2、其它不符合规定每项扣2分。
9
手术安全核查制度
1、由具有执业资格的手术医师、麻醉医师和手术室护士核查。
2、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前按《手术安全核查表》依次核对。
4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。
5
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4ห้องสมุดไป่ตู้抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
医疗核心制度检查表
科室 ： 时间： 年月日 得分：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
得分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
14
新技术准入管理制度
10分
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣5分。
4、论证资料不全扣3分；
15
医患沟通制度
10分
1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。