安全质量专项整治活动问题排查表
建设行业安全隐患排查整治用表
房屋和市政工程建设项目安全隐患排查整治记录表
（项目自查用表）
建设单位代表: 专职安全员: 检查日期:
项目经理: 项目总监:
房屋和市政工程建设项目安全隐患专项排查整治检查指引
（部门检查用表）
项目所在县（区）住建局:
检查人员（签名）：受检单位负责人（签名）：检查日期:
物业管理区域内安全隐患排查整治记录表
住房建设领域安全生产隐患排查整治工作台账（在建工地/物业）填报单位: 填报口期: 填报人: 联系方式:
县（区）住建局负责人签字（盖章）：。
安全隐患排查情况表
安全隐患排查情况表序号隐患内容隐患描述隐患位置隐患责任人隐患整改措施整改完成时间备注1 电气安全隐患电线老化办公室张三更换老化电线 2021年5月1日无2 消防安全隐患紧急出口堵塞生产车间李四移动堵塞物 2021年4月15日无3 安全生产隐患安全教育欠缺全体员工公司管理层安排安全教育培训 2021年4月30日无4 交通安全隐患车辆停放不规范公司停车场王五划定停车位 2021年5月10日无5 物料堆放不当物料堆放高度超标仓库赵六调整物料堆放 2021年4月20日无6 机械设备安全隐患设备未及时维护生产车间张三进行设备维护 2021年4月25日无7 环境污染隐患废水排放不达标生产区李四提升废水处理设施 2021年4月30日无8 职业卫生隐患作业场所粉尘浓度超标制造车间王五改善通风设施 2021年4月25日无9 抢救设备配备欠缺急救箱配备不足全公司公司管理层增加急救箱配备 2021年4月15日无10 安全隐患疏散通道被堵塞生产车间赵六清理疏散通道 2021年4月10日无11 高空作业安全隐患高空作业未使用安全带工地张三强制佩戴安全带 2021年5月5日无12 危化品管理隐患危化品标识不清晰仓库李四更新危化品标识 2021年4月20日无13 突发事件应急预案不完善突发事件应急预案不全面公司公司管理层完善应急预案 2021年5月15日无14 人员安全培训欠缺员工缺乏安全培训全公司公司管理层安排安全培训 2021年4月30日无15 卫生安全隐患卫生监督欠缺食堂赵六提升食堂卫生管控 2021年4月25日无以上为本次安全隐患排查情况表，希望领导和相关责任人能够重视安全隐患的整改工作，积极配合整改，提高员工的安全意识和防范能力，确保公司生产经营活动的安全、稳定和持续发展。
安全风险隐患专项整治自查表
各类电线、电器是否达到设计标准，是否存在患：
其中：工地内集中居住板房数存在安全隐患的板房数（个）
已完成整改的板房数（个）
其中：工地外集中租居住存在隐患需整改后继续使用的建筑物数（个）
已完成整改的板房数（个）
其中：工地外集中租居住存在隐患需组织人员撤离的建筑物数（个）
各类电线、电器是否达到设计标准，是否存在火灾隐患
消防设施、设备是否齐全有效
其它安全隐患：
其中：存在隐患需整改后继续使用的建筑数（个）
已完成整改的建筑数（个）
其中：存在隐患需组织人员撤离的建筑数（个）
已组织人员撤离的建筑数（个）
复工人员集中居住场所情况
检查内容
检查结果
重点排查是否存在安全使用风险，临时改建、扩建是否按标准进行
已组织人员撤离的建筑物数（个）
疫情隔离观察场所和已开复工项目
复工人员集中居住场所安全风险隐患
专项整治自查表
施工单位（公章）：
项目名称
疫情隔离观察场所（处）
疫情隔离观察场所面积（平方米）
工地内集中居住板房（个）
工地外集中租居住（个）
疫情隔离观察场所排查情况
检查内容
检查结果
重点排查是否存在安全使用风险，临时改建、扩建是否按标准进行
周边安全环境是否可靠
施工现场安全隐患排查治理检查表（三篇）
施工现场安全隐患排查治理检查表1：安全生产责任制：（1）项目各岗位安全生产责任制已建立（2）履行责任制交底签字手续（3）制定对责任制的考核奖惩制度或办法（4）有考核记录2：安全操作规程：（1）项目部制定各工种或各分部工程安全技术操作规程（2）操作规程在作业部位进行悬挂3：目标管理：（1）制定了安全及文明施工与环境保护管理目标（2）并对目标进行有效分解4：施工组织设计：（1）在施工组织设计中有针对工程特点的安全技术措施（2）对专业性强、危险性大的作业项目编制了专项施工方案（3）编制了应急救援预案（4）履行编制、审核、批准的程序，并经总监理工程师签字认可5：安全技术交底：（1）作业人员进场综合安全技术交底（2）在施工方案的基础上进行安全技术交底（3）对操作者的安全注意事项进行安全技术交底，交底要有针对性，双方签字确认6：安全检查：（1）制定定期安全检查制度（2）按定期安全检查制度的时间和内容进行安全检查并进行记录（3）对检查出的隐患制定措施，定人定时进行有效整改，并记录7：安全教育：（1）建立三级安全教育卡，并按现场人员名册填写（2）经常性安全教育情况（3）各工种及变换工种的安全操作技能等安全教育情况8：班组活动：（1）分班组的安全活动记录9：持证上岗：（1）项目经理、安全员持安全生产知识考核合格情况，安全员的配备符合要求（2）特种作业人员名册及与之对应的上岗证复印件，特种作业人员无过期情况。
其他操作工由企业培训发证上岗建立档案。
10：工伤事故：（1）建立伤事故档案，填写《伤亡事故月报表》，发生伤亡事故的按规定上报11：安全标志：（１）按平面布置安全标志（2）安全文明施工实施细则履行了审批手续（3）安全标志有专人维护与管理12：应急救援预案建立及演练：（1）应急救援预案有编制审核批准手续（2）应急救援预案内明确组织机构通讯方式、物资设备等（3）应急救援预案在现场显著位公示（4）演练情况施工现场安全隐患排查治理检查表（二）一、工程管理方面：1. 合理规划工程进度和人员配备情况，确保施工进度合理，人员配置到位。
学校安全隐患排查整治工作检查安排表
附表九
学校安全隐患排查整改验收表(季度验收汇总)
备注：
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注里补充。
附表一制度建设
单位：检查人：检查日期：
备注
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注栏里补充。
附表二治安防护
备注：
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注栏里补充。
附表三食品卫生
备注：
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注栏里补充。
附表四传染病预防与控制
备注：
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注栏里补充。
附表五消防安全
备注：
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注栏里补充。
附表六交通安全
备注：
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注栏里补充。
附表七校园建筑管理、周边环境
备注：
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注栏里补充。
附表八安全教育
备注：
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注栏里补充。
.。
安全、质量隐患排查表
序号
安全隐患
是否存在隐患
解决措施
备注
现场施工人员未带安全帽
我单位已经严格要求现场施工人员带安全帽
钢筋棚未设防护棚
钢筋棚已搭设
基坑维护不到位
基坑外围已按要求搭设防护设施
塔吊安装需要的资料未能上报
塔吊安装资质、方案、特殊工种已经上报
未按规范使用临时用电
按照三级配电、二级漏ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ要求使用临时用电
地库防水施工已经按照相关规范要求施工，整改完成。
已开挖基坑临边防护未张挂安全网，未设置踢脚板，无安全警示标识。
已按照要求张挂安全网、设置踢脚板、放置安全警示标识
基坑上部未设置截排水设施
基坑四周有临边材料堆载
木工加工机械运转部位未设置安全防护罩
现场临时用电电缆未埋地或架空
1#楼洗轮机设备控制箱热继电器二次接线短接
一、二级配电箱门锁未修复上锁，配电箱配电无标记，电缆进出线无标记，箱内无多次保护接地。
照明专用回路无漏电保护，灯具金属外壳未做接零保护
塔吊电缆架设、电源埋设不符合要求，现场临时用电设备电缆拖放凌乱不规范。
无地极阻值遥测记录
质量隐患排查表
序号
质量隐患
是否存在隐患
解决措施
备注
柱帽基坑侧壁表层土已经干裂
侧壁干裂土层适用商品混凝土浇筑
柱帽尺寸存在偏差较大
已对柱帽的尺寸偏差进行调整
地库防水施工做法未严格按照施工方案执行
安全专项治理行动检查表格
四、专项施工方案
〔一〕施工组织设计中的平安技术措施
〔二〕危险性较大的工程专项施工方案编制情况
建立工程实际
〔三〕方案审核论证审批情况
1.查阅危险性较大的分局部项工程编制的专项施工方案是否经相关部门与单位审查、审核
五、平安技术交底
〔一〕勘察设计单位平安技术交底
附件2
芜湖市建立施工平安专项治理行动督查对照表
检查工程
检查内容
抽查事项
检查结果
备注
一、建立施工平安专项治理行动部署开展情况
施工企业建立施工平安专项治理行动部署开展情况
二、工程工程平安组织管理
〔一〕平安责任制与目标建立
2.抽查平安生产责任制是否符合“党政同责、一岗双责、失职追责〞的要求,平安生产监视体系与保障体系是否健全
〔五〕隧道支护及平安步距
1.检查隧道施工单位是否具有相应资质、施工劳务企业是否具备准入资格
2.检查是否支〔防〕护到位，支护滞后与平安步距超标
3.检查监控量测系统，监控量测点是否及时埋设
〔六〕高风险工点实时监测与预警
检查是否对施工作业环境有毒有害气体进展监测监控，通风方案是否有专项设计，施工作业环境风速、含尘量等是否满足标准
4.检查受限空间作业票、现场隔离措施，警示标识的设置情况、受限空间场所检查记录、有毒、有害气体检测记录、受限空间场所通风等措施、受限空间场所用电及监护、人员进出受限空间的记录等
〔四〕人员持证上岗情况
1.抽查施工工程主要负责人、工程负责人、专职平安生产管理人员是否经培训合格
八、应急管理
〔一〕应急预案制定
1.抽查施工分包合同，了解是否有对主体工程进展除劳务分包以外的其他分包行为
质量安全专项整治活动检查表
53
54
55
56
桥涵施工 跨越市政道路,公路,高速公路施工是否 57 质量安全 办理相关手续并制定安全保证措施 ,保证 专项整治 既有道路正常营运及安全
58
水中桥墩是否有施工防洪措施及防止春融 冰排冲击措施 梁的制,运,架施工中,架运起重架设设 备是否制定安全措施
59
60
混凝土质量控制,是否做到内实外光
44
45
对于切割机,空压机是否等制定防止机械 46 开展大型 伤害措施 机械设备 作业安全 是否有大型机械设备进入营运线安全红线 47 专项整治 范围内
48
是否坚持大型设备"五不动车"制度
49
危险地段作业时,是否设立安全警示标 志,并设专人指挥 是否在施工前根据施工项目影响范围,与 设备产权部门签订《施工安全协议书》, 并逐级上报审批后报指挥部备案
74
75
现场的生产,生活区是否配备消防措施, 防火,防 消防器材是否专人管理,定期检验.房屋 爆,防毒 76 ,库棚,料场等的消防距离是否符合相关 ,防风安 规定.室内火炉取暖时,是否有预防煤气 全 中毒措施
77
各种气瓶的运输,存放和使用是否符合相 关规定.是否有氧气瓶和乙炔瓶,氧气与 易燃品同室储存现象 凡有毒,粉尘侵害的作业是否符相关规定 并制定采取相应防护措施 是否现场掌握风力预报,危及施工和作业 安全时是否采取措施或停工 填表人: 年 月 日
68
防水板,止水带质量,防水板安装质量 (张桂平制度,搭接,机密试验),止水 带安装质量(定位)是否符合要求 开挖方式是否按批准的方案实施,改变开 挖方式手续是否齐全
69
70
火工品管理情况是否符合要求
71
现场设备配置情况是否符合要求
学校安全隐患排查整治工作检查安排表
附表九
学校安全隐患排查整改验收表(季度验收汇总)
备注：
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注里补充。
附表一制度建设
单位：检查人：检查日期：
备注
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注栏里补充。
附表二治安防护
备注：
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注栏里补充。
附表三食品卫生
备注：
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注栏里补充。
附表四传染病预防与控制
备注：
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注栏里补充。
附表五消防安全
备注：
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注栏里补充。
附表六交通安全
备注：
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注栏里补充。
附表七校园建筑管理、周边环境
备注：
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注栏里补充。
附表八安全教育
备注：
注：请检查组详细记录学校安全工作存在的问题，可在备注栏里补充。
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安全隐患排查整改表格模板模板
管理
1.是否制定了安全管理目标
2.是否进行安全责任目标分解
3.是否制定了责任目标考核规定
1■
4.是否有考核记录和结论
安全
投入
1.是否严格执行了建立安全防护、文明施工措施费管理制度•—丄.
2.在施工组织设计中有否安全投入计划
3.是否有安全措施费的使用情况
4.是否按国家规定标准提取安全生产费用
设备
管理
安全隐患排查整改记录表
工程名称：排查项目：排查日期：年月日
排查项目
存在隐患或问题
整改措施或方案
安全生 产责任 落实情 况
1.是否明确了项目部负责人、安全管理人员安全生产责任
2.是否明确项目部负责人、各部门安全生产责任并定期考核
3.是否按规定配足够的专职安全管理人员
4.是否制定了各工种安全技术操作堆积
1.现场起重机构是否按规定办理了备案、告知、登记手续
2.是否具有起重机械安装、拆卸工程专项施工方案
3.是否建立了起重机械安全技术档隐患排查记录表
工程名称：排查项目：安全管理
排查项目
存在隐患或问题
整改措施或方案
施工组
织设计
1.是施工组织设计和安全专项方案
2.是否按规定对施工组织设计和安全专项方案进行审批
原则进行整改
重大隐
患治理
1.建立工程项目重大隐患台账
2.对排查的重大隐患按规定上报
3.针对台帐中记录制定的重大隐患整改方案
4.按照整改责任人、整改期限、整改资金、监控措施、应急预案“五落
实”要求进行整改
安全
教育
1.制定安全教育培训制度
2.建立安全教育培训档案
排查人：项目负责人:
安全专项整治检查表格全套2018
附表1：专项整治—春季复工检查用表注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.总计得分低于60分予以通报。
注：1每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.总计得分低于60分予以通报。
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分予以通报。
附表4-1：专项整治—起重机械设备检查用表（施工升降机）注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分予以通报。
附表4-2：专项整治—起重机械设备检查用表（塔吊）注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分予以通报。
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分予以通报。
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分予以通报。
附表6-2：专项整治—悬挑式外脚手架检查用表注：1每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分予以通报。
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分予以通报。
附表6-4：专项整治—附着式升降脚手架检查用表注：1每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分予以通报。
附表7：专项整治--施工现场防火检查用表注：每项最多扣减分数不大于该项应得分数，总计得分低于60分予以通报。
附表8：专项整治—扬尘控制检查用表注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2. 注★号的为一票否决项，有否决项情形的通报。
总计得分低于60分予以通报。
附表9：专项整治—建设、监理单位检查用表注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.总计得分低于60分予以通报。
附表10：专项整治--各省辖市建筑安全专项整治检查汇总表填报单位：填报人：联系电话：注：1、填报单位为省辖市建设行政主政主管部门。
XX镇校园安全隐患专项排查整治任务表
校园安全防范
对照《中小学幼儿园安全防范要求》,以下简称《防范要求》,指导学校更加精准、科学落实相关防护措施，全面开展校园安防隐患专项排查整治。确保实现封闭化管理、专职保安员配备、一键式报 警联网和视频监控系统达标率100%。其中，一键报警装置需每月测试1次并将情况建卡登记；校门口重要部位需要完成“人脸识别”等智能感知前端建设；特别要加强对民办幼儿园的监督检查，切实整改安全隐患。
项目在建学校，是否正重点排查校内切割、焊接、防水施工等明火作业，特别是清理作业点及其周边和下方易 燃、可燃杂物，封堵周边孔洞等安全隐患；对违规使用易燃可燃装饰装修材料、占堵疏散通道、损坏停用消防 设施等隐患问题，及时制止并清理。是否建立健全燃气安全隐患每月定期联合检查机制，邀请供气单位专业技术人员共同参与，严格落实学校和工期单位“双检查、双签字”制度。
序号
工作任务
具体要求
自查情况
8
学生涉水
是否以班级为单位成立防溺水“联防小组”,建立防溺水相互提醒机制；村(居)是否在学校周边1公里内水深1米以上的河流、水库、池塘、沟渠、矿坑等设立警示标识、开展安全巡查；学校是否开展学生防溺水安全专题教育，密切家校联系，提醒家长履行监护看管责任。
9
自然灾害
是否配合有关部门定期对校园及周边的自然灾害隐患进行排查，制定应急预案；是否针对汛期、台风季节以及极端天气时期，及时发布安全提示，加强安全防范；是否开展防灾减灾宣传教育和应急演练等。
10
校园周边
定期对校园周边200米以内的文化市场、道路交通、食品卫生等重点领域开展安全执法检查；是否建立健全协同联动机制，对校园周边乱点乱象开展集中整治等，
11
防诈骗
是否开展线上及线下预防电信网络诈骗主题教育活动，营造校园反诈防骗的浓厚氛围，提高反诈防骗应对能力，有效遏制电信网络诈骗案件发生；配合公安机关打击诈骗违法犯罪活动；建立工作台账，留存各种资料。
安全隐患排查整治表
电
气
设
施
设
备
37
校内水、电、气及各项基础设施设备是否科学合理，标识是否清晰，有无老化破损，维护保养是否及时到位，相关防护设施是否安全有效。
38
压力锅炉、电梯等是否到位是否定期经专业部门检验，发放合格证，在有效期内运行。
39
学校电房是否整洁，电工防护用品是否齐全，并定期经专业部门检验合格。
40
学校纯净水是否专人负责，是否有专房存放并加锁，饮水机是否定期消毒。学校购水是否有安全合同，是否每批次有检测报告。
60
校园周边、合作单位、校内基建施工单位是否有与学校存在矛盾纠纷、可能引发事端的人员。
校
园
周
边
61
治安管理防范措施是否到位、制度是否完善。
62
学校周边场所是否有从事易燃、易爆、有毒、有害等危险品的生产、经营活动。
63
校园场地是否有出租停放校外机动车辆或对社会开放的停车场现象。
64
校门口是否有小商小贩和临时摊点，200米内是否有网吧、娱乐性场所。
25
校内是池塘、陡坡、围墙是否有安全隐患，是否设置醒目警示标识。
食
品
卫
生
26
学校食堂管理各项制度是否完善，学校监管是否到位。
27
食堂“三证”是否齐全，炊管人员是否定期体检、操作间人员出入管理是否严格。
28
是否建立食堂物资定点采购和索证、登记制度，食品贮存、加工等各环节是否严密、科学，食品留样、杀毒消毒等制度是否到位。
65
学校周边是否有黑出租以及违章建筑等。
学校名称（盖章）：主要负责人签字：
检查人：日期：年月日
29
是否落实防蝇、防蟑螂、防老鼠等有害动物措施，是否有纱窗框损坏。保鲜柜、冰箱的生熟食品是否严格分开，生熟炊具、餐具是否存在混用现象。
安全生产专项整治行动检查表
序号
检查项目
扣分标准
标准分
扣分
检查情况（完成情况、存在问题、见证资料）
1
安全生产责任落实
全员岗位安全责任书是否签订并分解和明确责任目标
2
月度考核时是否按月进行并进行岗位安全责任履职述职
2
领导带班生产时间是否满足要求，带班记录填写是否规范
2
是否每月进行领导带班记录统计
2
危险性较大分部分项工程实施期间是否进行带班生产
2
设备设施安全管理是否到位
2
分包是否存在不符合规范的设备设施
3
洞口及临边防护是否符合标准
2
分包方特种作业人员是否持证上岗
2
是否编制应急预案
2
是否配置应急救援组织及人员
1
是否配置应急物资和救援器材
1
是否组织定期演练
3
4
危大工程安全管理
是否对项目/制造厂危险源进行识别评价并及时更新
3
专项施工方案编制、审核审批、论证、实施手续是否齐全
2
是否定期对消防器材进行检查和维护
2
动火作业审批是否按管理制度执行
2
动火作业防护和监护措施是否符合要求
2
8
高温作业安全管理
是否编制高温作业应急预案
2
高温防护措施是否合理，是否安排值班值守人员
2
合计
100
检查得分：
检查人：单位负责人：
2
设备入场、安拆是否有验收记录，对机械设备的是否进行每日点检
3
是否有安全检查和维修保养记录
2
操作人员是否持证上岗、教育培训资料是否齐全
3
6
有限空间作业安全管控
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施工技术交底
已下发
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施工安全培训记录、作业指导书 10 内业资料 上级下发整改通知单回复情况
已培训
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能及时整改闭合
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施工日志
及时
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检验批资料
合格
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隐蔽工程影像资料 内控体系运行情况 （例会、检查、检查记录、问题整改闭合等）
合格
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内控体系运行良好
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合格
﹨
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合格
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超挖回填情况
无
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﹨
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铁路隧道工程质量安全专项整治活动问题排查表
项目名称：新建杭州至长沙铁路客运专线浙江段 建设单位：沪昆铁路客运专线浙江有限责任公司
序号 排查项目
隧道名称： 东山岗隧道 工点名称： 设计单位：中铁第四勘察设计院集团有限公司 监理单位：
排查结果 整治措施
掘进面里程： 施工单位：
铁路隧道工程质量安全专项整治活动问题排查表
项目名称：新建杭州至长沙铁路客运专线浙江段 建设单位：沪昆铁路客运专线浙江有限责任公司
序号 排查项目
隧道名称： 东山岗隧道 工点名称： 设计单位：中铁第四勘察设计院集团有限公司 监理单位：
排查结果 整治措施ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
掘进面里程： 施工单位：
排查人员 签名、日期 复查日期 复查 责任人 整改结果
序号 排查项目
隧道名称： 东山岗隧道 工点名称： 设计单位：中铁第四勘察设计院集团有限公司 监理单位：
排查结果 整治措施
掘进面里程： 施工单位：
排查人员 签名、日期 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 复查日期 复查 责任人 整改结果
防水板、止水带材料质量
合格
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防水工程 防水板安装质量（张挂平整度、搭接、气密试验）
合格
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止水带安装质量（定位）
符合要求
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是否按设计和批准的方案实施
是
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开挖方式 改变开挖方式手续是否完善
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钻爆设计实施情况
光面爆破
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领导现场值班情况：交接班记录、安全巡视记录 洞口标准化管理：五牌一图（工程概况牌、管理人员名单及监督 电话牌、消防保卫牌、安全生产牌、文明施工牌、施工现场平面图） 120#文件、危险源告知牌、人员进洞须知牌、人员进洞 显示牌、安全警示标识标牌 洞内掌子面、仰拱、二衬施工里程揭示牌 7 洞口 洞口设置值班室，建立人员进洞登记制度，进洞人员登 记表 弃碴场设置：按设计做好挡碴墙，"先挡后弃" 洞口临时设施的规划要符合要求、交通安全防护、污水 处理 洞口绿化、洞口场地、排水畅通
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\ ﹨ \ 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 ﹨ ﹨ ﹨
锚杆施工质量（种类、规格、数量、长度）
合格
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喷射砼工艺、厚度、平整度检测 4 初期支护 钢拱架安装质量（间距、拱墙背后回填等）
钢筋加工场
完善
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喷射砼料搅拌站
合理
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应急救援准备及演练情况
合理
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四管二线布置、集水井、排水沟设置 9 其他 洞内照明、配电箱设置
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临时工程现场安全措施
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临时工程现场质量措施
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施工组织设计报审情况
已报审
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施工安全专项方案报审情况
已审批
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开工报告报审表
已报审
测线长度（m） 二衬厚度 厚度不足（m）
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测线长度（m） 二衬背后脱空情况 厚度不足（m） 1 二衬 仰拱与填充一次浇筑问题 \
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钢筋、防水板施工台车的结构和安全防护；验收挂牌标 识；防水灭火器设置不少于4只。衬砌台车验收挂牌标识
合格
李新杰、谷青海 2012-4-19
完善
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李新杰、谷青海 2012-4-19
进洞人员登记不完善
立即对进洞人员进行完善登记
李新杰、谷青海 2012-4-19 \ 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19
2012-4-21
谷青海
已整改
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符合要求
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排水畅通
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原材料
是否按进场批次和有关标准规定的抽样检验方案执行、 质量证明文件（质量合格证、规格、型号及性能检测报 告等）和检验报告、平行检验报告、见证取样报告等
排查人员 签名、日期 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 复查日期 复查 责任人 ﹨ 整改结果
完善
李新杰、谷青海 2012-4-19
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火工品管理情况：现场火工品加工房的安全管理
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李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19
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设备配置情况，空压机的检测合格证 9 其他
设备配置数量满足施工要求
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铁路隧道工程质量安全专项整治活动问题排查表
项目名称：新建杭州至长沙铁路客运专线浙江段 建设单位：沪昆铁路客运专线浙江有限责任公司
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隧道内“四电”工程预留、预埋
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﹨ 李新杰、谷青海 2012-4-19 李新杰、谷青海 2012-4-19 \ ﹨
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超前地质预报是否纳入工序管理、执行设计和验标规定 2 地质预报 监控量测 监控量测是否纳入工序管理、执行设计和验标规定
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要求（m） 仰拱距掌子面距离 实际（m） 3 安全距离 要求（m） 二衬距掌子面距离 实际（m）