腹部手术腰硬联合麻醉的护理配合

腹部手术腰硬联合麻醉的护理配合

目的探讨椎管内腰硬联合麻醉（CSEA）在腹部手术中效果观察及护理配合。方法对CSEA麻醉的中上腹部手术的患者82例进行护理观察。结果CSEA在腹部手术中麻醉效果得到改善、术后并发症少，提高术后镇痛效果，便于术后护理，费用低等优点。结论充分地了解麻醉操作程序、麻醉药理及手术对患者产生的影响是麻醉护理配合的重要内容。

标签：CSEA；护理配合

单纯性的硬膜外麻醉（EA）或腰麻阻滞法由于在腹部手术中常因麻醉效差，常影响手术操作，在临床中渐为全麻或全麻加EA所替代。随着近代麻醉技术的发展，发现椎管内腰硬联合麻醉（CSEA）在腹部手术中效果得到改善、术后并发症又少，同时还具有扩张心脏血管，减少围术期心肌缺血和心律失常的发生率，提高术后镇痛效果，减少肺部并发症，便于术后护理，费用低等优点，在我院此种麻醉方式已渐广泛地应用，我们对CSEA护理方面进行了观察，现就其护理的特殊方面分析报告如下。

1 临床资料

本院2012年6月～12 月行CSEA麻醉的中上腹部手术，ASAI～III级，年龄<75岁，平均（56.45±11.98）岁的患者82例，其中手术种类包括：胃穿孔修补术、胆囊及胆总管手术、肾、输尿管手术、肠道及系膜、腹膜手术，麻醉术前常规用药，患者入手术室后常规行ECG、HR、BP、SPO2监测，建立静脉通道。

2 CSEA主要护理配合过程

2.1老人或ASAIII级或高血压等患者，麻醉前麻醉医师可能会在局麻下行有创动脉穿刺，我们此时需要按常规比例配置肝素盐水，并用肝素水灌冲动脉测压管道。

2.2 麻醉操作前放置左或右侧屈曲体位，腹部手术CSEA使用两点，首先进行胸段EA穿刺，成功后采用针内针进行腰麻穿刺，操作完成后放置手术体位，并进行体位的固定，重点固定上肢，麻醉成功后给予咪芬合剂（咪达唑仑2ml，10mg：芬太尼2ml，0.2mg配制），同时面罩吸氧（流量8L/min），术中根据手术刺激时患者反应情况，追加EA局麻药、咪芬合剂。

2.3 液体补充外周通道建立后，快速输入液体（多为胶体羟乙基）500ml，随后根据患者循环、出血情况调整输液，若血压低时则给予麻黄碱和加快输液速度维持。

2.4 术中面罩吸O2（流量8L/min）呼吸维持SPO2≥90%或不低于术平，若舌后坠影响通气则采用去枕、头偏向一侧或放置口咽通气道，SPO2仍低于90%

则行面罩加压辅助呼吸，若较长时间低于上述水平则需用氟吗西尼拮抗，术毕患者未完全清醒均给予氟吗西尼催醒送返病房，按腰麻后平卧护理。

3 CSEA护理体会

3.1对于需行有创动脉监测的患者，测压管道内的肝素水应冲满，三通关节内应反复旋转冲注，在与动脉置管连接时应用带有肝素水的注射器先回抽，再冲注肝素，操作中整个系统不能留有气泡，静脉内的小气泡经过肺可过滤，动脉内小气泡则不然，有可能栓塞远端的肢体造成局部缺血、组织坏死。

3.2腹部手术CSEA为两点法，首先行胸椎段硬膜外穿刺操作，然后在腰椎段行针内针腰麻穿刺。上体和下肢的彎曲度分别影响到胸段和腰段椎管的操作，在术前访视患者与其交流时，强调麻醉体位放置配合的好坏直接影响到操作成功的顺利程度，这也是在麻醉操作前放置体位的要求。腹部手术通常会对整个腹部的脏器进行探查、冲洗及牵拉，CSEA需要阻滞的麻醉平面较广，为胸4以下的全部脊神经。

3.3对循环的影响从给药到麻醉完善大约15min，期间对血管产生扩张作用如此短的时间如不能维持有效血容量，会造成循环不稳定，血压下降、脑缺血缺氧带来的恶心、呕吐、憋闷、烦躁等不适感。有效循环血容量的维持主要靠快速液体补充和血管收缩药的应用，液体的补充大约在麻醉完善时快速输入液体500ml，麻醉前的快速静脉通道建立和保护很重要，应使用较粗的静脉留置针，尽量选择上肢静脉。

3.4辅助药的应用此类手术麻醉患者术中常使用镇静剂，我院常规使用咪芬合剂，它主要优点有：减轻患者紧张，强效的遗忘作用可消除术中的意识知晓，抑制自于延髓束核的迷走神经达到减少腹腔刺激的牵拉反应，对血流动力学影响小，在我们前期对此使用的观察中发现由于它的强效遗忘可充分地体现对患者的人文关怀和具有减少医患纠纷的作用[1]；缺点：可减低口咽部肌力导致舌后坠，常需要去枕平卧或头下垫一薄枕，必要时还需放置口咽或鼻咽通气道；对呼吸也有抑制作用，在镇静剂量下对SPO2影响不大[2]，但在术中我们观察到若不给患者吸氧SPO2多有下降现象，因而术中密切观察SPO2，维持SPO2≥90%，可使用中等浓度氧（FiO2 0.35～0.5）吸入，多数患者有胃肠减压管，鼻导管吸氧放置不利于患者通气，舒适度不够高，我们采用氧流量6～10L/min面罩吸氧[3]。过度镇静是咪达唑仑在应用中出现的主要副作用，若经上述处理患者不能维持很好的SPO2，只需使用特异性拮抗剂氟吗西呢，它可在1～3min内迅速拮抗咪达唑仑的的作用[4]，术毕使用氟吗西呢可增加患者清醒后的自我保护反应意识。

3.5椎管内麻醉效果不完善时，患者会发生全身性的扭动，在CSEA同样也会发生，由于它阻滞了T4以下脊神经，此类现象发生明显减少，扭动多表现为上肢性的，因而在平卧位时应重点固定上肢，非输液肢体用压手单靠躯体固定，输液肢体则外展固定在搁手架上，便于术中对患者静脉输液反应的观察。老人常可表现出某些神经功能方面的不全，如短程记忆能力下降、视、听等反应减弱、计算能力和快速理解逐渐下降[5]。

3.6年轻人、女性、妊娠是被认为腰麻后头痛发生的主要风险因素人群，在CSEA后的头痛发生率明显减少，由单纯腰麻近8%减少至2.7%[6]，甚至有报道无此麻醉头痛发生[6-7]，我们认为CSEA后仍应按腰麻后护理去枕平卧6h，预防或减少此并发症的发生。

充分地了解麻醉操作程序、麻醉药理及手术对患者产生的影响是麻醉护理配合的重要内容。

参考文献：

[1]肖石，魏蓝，王洁，等.咪达唑仑复合芬太尼用于辅助麻醉的观察与护理[J].河北医药，2012，34（13）：2068.

[2]牛富国，任炜，崔峰，等.咪达唑仑、氟哌利多复合芬太尼用于剖宫产手术麻醉镇静效果比较[J].河北北方学院学报，2010，27（5）：52-53.

[3]吴新民.麻醉学高等教程[M].北京：人民军医出版社，2009：583.

[4]邓小明，曾因明主译.米勒麻醉学[M].7版.北京：北京大学医学出版社，2011：751.

[5]庄心良民，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M]. 3版.北京：人民卫生出版社，2010：1442.

[6]董希玮，何芳，郭素香，等.硬膜外血液补丁未能预防剖宫产腰-硬联合麻醉后头痛[J].临床麻醉学杂志，2011，27（11）：1095.

[7]李杏花，王时华.老年患者经尿道前列腺电切术的麻醉安全探讨[J].当代医学，2012，18（9）：283.编辑/王敏