腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型 ppt课件
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构侧面观
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构上面
椎体间结构前面
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎间盘与神经根的关系 腰3及腰4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水
平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走 行过程中不与同序数椎间盘相接触。
腰椎间盘突出症的诊 断与鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点 腰椎间盘突出症的病因、病理 腰椎间盘突出症的分类及临床表现 腰椎间盘突出症的诊断 腰椎间盘突出症的鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构整体观
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点
L5-S1
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的病因
一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发生的， 而外伤则常为其发病的重要原因。日常生活中腰椎间盘反 复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力 最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不 断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐 变为薄弱。在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多 次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时， 均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性 的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本 身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放 射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损害的 症状与体征。
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症(一)汇总
腰椎间盘突出症（一）定义腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合症。
病因损伤：是常见病因。
过度的腰部负荷，特别是长期从事坐位，弯腰、扭转动作职业的人易患本病。
急性扭伤也是诱因之一。
椎间盘退变：是基本病因。
分型膨出型:纤维环没有破裂；突出型:髓核顶破纤维环而突出；脱出型:髓核穿过纤维环达椎管内，压迫神经；游离型:髓核突破纤维环在椎管内游离。
临床表现及诊断（一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。
1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。
2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。
（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。
侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。
（三）脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。
由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。
脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。
侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。
（四）腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
（五）直腿抬高试验阳性抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
（六）神经系统检查腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。
腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。
腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。
神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
（七）影像检查拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。
常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。
X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。
浅议腰椎间盘突出症的疾病诊断与分期诊断
浅议腰椎间盘突出症的疾病诊断与分期诊断腰椎间盘突出症是临床中的常见疾病。
临床中既要对腰椎间盘突出症进行疾病诊断，又要对本病进行分期诊断，以便提高临床疗效，规避医疗差错事故。
文章就这些问题进行了初步的探讨。
标签：腰椎间盘突出症；疾病诊断；分期诊断腰腿痛是推拿科临床中的常见病症，引起腰腿痛的疾病较多，腰椎间盘突出症（Lumbarintervertebraldiscprotrusion，LIDP）是引起腰腿痛的主要疾病之一。
准确的疾病诊断与分期诊断对于临床治疗方案的制定、规避推拿医疗风险具有重大意义。
基于此，笔者现将LIDP的疾病诊断与分期诊断及其临床意义探讨如下。
1腰椎间盘突出症的疾病诊断及其临床意义1.1腰椎间盘突出症的疾病诊断方法大部分的LIDP疾病诊断并不困难。
主要依据病史、临床症状与体征及影像学检查结果即可明确诊断。
LIDP病人发病前（不管是首次发病还是疾病的复发）绝大部分有弯腰抬（搬）重物史，或腰部劳累史，或感受风寒史，部分病人有扭腰、“闪腰”史。
临床症状主要表现为腰痛，同时合并下肢放射性疼痛，下肢放射性疼痛多为一侧，即使为双侧亦表现为一侧轻一侧重，下肢痛可伴或不伴麻木症状，急性期因疼痛较甚而掩盖了麻木症状，恢复期随着下肢疼痛症状的减轻其麻木症状分离而表现出来；腰活动困难，前屈活动尤其困难。
最常见的临床体征为：①腰前屈活动度减少，脱出型则表现为腰后伸活动度减少；②L4/5及L5/S1突出型直腿抬高试验及加强试验（+），且分别表现出拇趾背伸肌力下降、跟腱反射迟钝或消失的阳性体征；③下肢触觉、痛觉改变。
影像学检查多采用腰椎CT和MRI检查，能显示突出的节段、方向及其突出程度。
上述这些是LIDP疾病诊断的常规诊断程序与方法。
1.2腰椎间盘突出症疾病诊断的临床意义1.2.1临床医生不必过分依赖影像学检查资料在临床诊断中，目前大部分临床医生过分地依赖医学影像学检查资料。
实际上，临床中需要具体情况具体分析。
腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断发表者：苏子新一、一般体征1 、步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。
2 、脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此和突出物和压迫神经根的位置关系有关。
3 、压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。
4 、腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。
5 、下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。
6 、肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。
7 、感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。
如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。
8 、反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。
二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断坐骨神经痛的体征检查：压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。
Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。
直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。
Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。
坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。
仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到90 度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。
腰椎间盘突出症
二、病因病机： * 20-30岁：纤维环开始变性，弹性变小，应力作用下易造成纤 维环破裂，但髓核尚能保持胶质状态和膨大。
*
30-40岁：若髓核内纤维组织增多，但尚未引起椎间盘变窄， 则髓核对变性抗力可增大，髓核突出可能性变小。
40-50岁：若髓核、纤维环、软骨板等变性明显，椎间盘萎缩 变化广泛，则受损后破裂、突出多细小，且不引起 典型症状；若髓核变性已至晚期，而纤维环尚保 持完整，则椎间隙可显著变窄，致椎体边缘有骨 刺或唇形变发生。
腰椎间盘突出症
八、注意事项：
腰椎间盘突出症
六、鉴别诊断：
* 梨状肌综合征： 臀部及下肢疼痛，行走时加 重，休息后减轻，臀肌萎缩， 屈髋位抗阻外 旋或被动外旋 髋关节诱发或加重疼痛。
腰椎间盘突出症
六、鉴别诊断：
* 腰椎结核： 臀慢性发病，进行性加重， 除腰痛外还有午后发热、盗 汗等症状，血沉块，X线可发 现椎体边缘缺损及寒性脓肿影。。
腰椎间盘突出症
三、分类：
* （3）据髓核突出程度： ① 幼弱型（隐藏型） ：为纤维环不完全破裂，外 层可完整。症状特点时好时坏、时轻时重； ② 成熟型（破裂型）：即纤维环完全破裂，髓核 向外膨出与周围组织部分可发生粘连、部分尚 可游离于椎管内，甚至压迫马尾神经； ③ 移行性（突出型）：介于幼弱与成熟之间，纤 维环接近完全破裂，髓核膨出也较大，可转变 为成熟完全突出也可缩回完全消失。
腰椎间盘突出症
五、检查： * （3）特殊检查：
腰椎间盘突出症
五、检查：
（4）腱反射及皮肤感觉改变： ① 腰3-4受压，可使同侧膝腱反射减弱或消失； ② 骶1神经根受压，跟腱反射减弱或消失； ③ 早期患侧小腿后外侧及足背外侧的痛觉过敏， 稍后为减退； ④ 感觉减退在小腿上外侧及踇指根部，为腰5 神经根受压；外踝部及足背外侧感觉减退， 为骶1神经根受压。
腰椎间盘突出症的专科检查
影像学检查
X线平片
X线平片可以观察腰椎的形态、结构 及椎间隙高度等，有助于腰椎间盘突 出的诊断。
CT检查
CT检查可以清晰地显示腰椎间盘突 出的程度、位置及对神经根的压迫情 况。
MRI检查
MRI检查可以清晰地显示腰椎间盘突 出的形态、位置及与神经根的关系， 有助于指导治疗方案的选择。
脊髓造影
01
根据专科检查结果，医生可以准 确判断腰椎间盘突出的类型、程 度和位置，为治疗方案的选择提 供依据。
02
医生会根据患者的具体情况，选 择保守治疗或手术治疗，以及具 体的手术方式，确保治疗的有效 性和安全性。
治疗效果的评估
治疗效果的评估需要结合患者的症状 、体征以及影像学检查结果，专科检 查在这方面具有重要价值。
典型病例介绍
患者年龄
52岁
患者性别
男
症状
腰部疼痛、下肢放射痛、行走困难
既往病史
长期从事重体力劳动，有腰椎退行性病变史
检查与治疗过程解析
检查
通过X光、CT和MRI等影像学检查， 发现L4-L5椎间盘向右后方突出，压 迫神经根。
治疗
采用保守治疗，包括卧床休息、物理 治疗、药物治疗等。若保守治疗无效， 则考虑手术治疗。
直腿抬高试验
患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正 常可抬高70度以上，如抬高在60度以
内即出现坐骨神经痛，为阳性。
屈颈试验
患者仰卧，屈颈至最大限度， 并作深呼气，若出现腰痛及患 侧下肢放射痛为阳性。
感觉障碍检查
检查患者有无感觉障碍，包括 痛觉、触觉、温觉等，以判断 神经受压情况。
肌力检查
检查患者腰部及下肢肌肉有无 萎缩及肌力减退，以判断神经
腰突的诊断及鉴别诊断
安全在于心细，事故出在麻痹。20.11.220.11.215:17:5215:17:52November 2, 2020
踏实肯干，努力奋斗。2020年11月2日 下午3时17分20.11.220.11.2
追求至善凭技术开拓市场，凭管理增 创效益 ，凭服 务树立 形象。2020年11月2日 星期一 下午3时17分52秒15:17:5220.11.2
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严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020年11月 下午3时 17分20.11.215:17November 2, 2020
2、造影检查
常用的造影剂有碘油和碘水两种，相对而 言，后者对神经根的显影比前者好。
操作方法：将腰3、4常规穿刺成功后注 入造影剂，一般用2-4ml，注射造影剂速度要 慢，注射完后，拔出穿刺针，病人俯卧位，抬 高X线检查台的头侧，使造影剂向尾侧弥漫。 同时进行X线透视，观察造影剂流动的动态情 况，特别是椎管充盈情况，待下部椎管完全充 盈时，再拍摄腰椎正侧位X线片。
造影表现：用碘剂造影可看见碘剂的影像，充盈缺损， 部分梗阻和完全梗阻等种种表现。若见到局部充盈缺损， 部分梗阻或完全梗阻，则说明脊髓或神经根有受压表现。
注意事项：造影术前要做碘过敏试验。目前此种方法 已经不常用。
3、CT扫描
CT扫描能显示黄韧带、椎间盘、脊髓及 神经根的图像，故CT扫描对腰椎间盘突出症 诊断意义较大。
鉴别诊断
6、腰3横突综合征 本征疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向
腰椎间盘突出的鉴别诊断
腰椎间盘突出的鉴别诊断发布时间：2021-12-30T01:28:59.843Z 来源：《医师在线》2021年32期作者：韩秉洋索鹏程张帅范泽宇韩昊甫[导读] 腰椎间盘突出是一种神经根压迫性疾病，临床表现为腰椎腿痛，在发病过程中可能压迫到神经或者的波反神经根，韩秉洋索鹏程张帅范泽宇韩昊甫华北理工大学?063210摘要：腰椎间盘突出是一种神经根压迫性疾病，临床表现为腰椎腿痛，在发病过程中可能压迫到神经或者的波反神经根，伴随腰腿疼痛，也可发生在腰臀部肌肉或者筋膜等造成发射性下肢不适，也存在部分假性坐骨神经痛症状，应该加以区分并鉴别诊断。
关键词：腰椎间盘突出；鉴别诊断；坐骨神经痛引言：腰椎间突出是一种退行性改变，病发时对患者的生存质量造成极大的影响，且神经功能改变多种多样，为了对其进行有效的鉴别诊断，仍需区分不同症状下疼痛改变，以便制定合理的预防措施。
本文基于当前临床上腰椎间盘突出临床症状，选择不同的鉴别诊断措施，为此综述如下，以期为相关临床研究提供一定的参考。
1.椎间盘性疼痛作为疼痛科中比较常见的一种疾病，椎间盘的疼痛并不一定是由疝出导致的，因为很多情况下病人的椎间盘并不会显示出太多的异常[1] 。
值得注意的事，人体的腰间盘组织是由多种神经所控制的。
对患者进行检查时，若患者直腿抬高的实验结果是阳性，要让患者做脊髓造影来确定发生病变的准确位置。
椎间盘患者因为神经根长时间受到压力会导致周围的肌肉萎缩，患者椎间盘疼痛时一般都是放射状疼痛，病情严重的患者甚至检验结果会呈阳性。
2.关节突关节病变椎间滑膜关节不稳定或者滑膜关节的神经被压迫都会引起滑膜关节的病变和疼痛。
人体中的各个关节都会存在这种现象，关节腔内发生病变或者产生炎症时的疼痛感与椎间盘突出的症状有很高的相似度有时会难以辨认[2] 。
有些患者患病后症状并不明显，通过X光线可以发现，滑膜关节的异常，但是有时候病症明显的患者利用X光线来检查身体却无法准确判断病情，所以，在对患者做检查时，要加一些辅助手段，例如做CT和MRI，可以提高对病情的判断准确度，有利于患者后续的治疗。
(完整word版)腰椎间盘突出症鉴别诊断
首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如写在课前的话腰椎间盘突出症需要与其他疾病进行诊断、进行鉴别；与其有相同症状与体征疾病主要有腰椎管狭窄、肿瘤和结核，还有一些内脏疾病。
通过本课件的学习，学员将掌握上述疾病与腰椎间盘突出症不同。
一、腰椎管狭窄症腰椎间盘突出症是压迫神经和刺激为主造成的症状。
而腰椎管狭窄症主要是神经根受压缺血，表现为容积减少，椎管狭窄，神经根受到挤压；其结果是导致静脉的回流障碍、瘀血，最后出现神经根的动脉供血发生改变，出现神经根缺血；以间歇性跛行作为主要的临床表现。
间歇性跛行主要表现为腰臀部疼痛，包括大腿后、小腿外、足底、足背等的疼痛。
开始走路的时候不疼，以后逐渐加重，休息以后缓解，再走再疼。
可表现为疼痛、麻木和胀痛。
而骑自行车不痛，因为骑车的时候椎管相对宽敞，这时候神经根缺血反而有所改善，也就是骑车能骑40里，走路不到400米。
对于腰椎管狭窄症的病人足背动脉搏动是正常的，下肢的血运末梢循环也是好的，这点和动脉缺血有明显的不同。
脉管炎也可造成间歇性跛行，它涉及的血管主要是四肢的中小动静脉，它可以继发神经病变，所以产生的症状是缺血性的疼痛；范围往往是以肌肉为主要表现，小腿后部的肌肉，三头肌为最疼。
表现为一走就疼，休息就好，有时候这种间歇性跛行不走也疼。
足背动脉的脉搏搏动会减弱或者消失；皮温较低。
病人下肢静脉曲张和腰椎狭窄并存也会出现间歇性跛行，但是同时还会出现小腿的酸胀、沉重感。
这可能是两个原因叠加导致，是既有腰椎管狭窄的症状，又是有下肢静脉曲张的症状体征。
二、腰椎肿瘤腰椎肿瘤也产生腰疼，它刺激神经根以后也产生放射痛。
但是腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛，肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。
白天轻、晚上重，这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反；疼痛是活动轻、休息重。
腰椎肿瘤的病人平片或者CT，会发现有椎体的破坏。
椎间盘突出症合并血液性疾病也会出现腰疼，并产生放射痛；同时有贫血、无力等其他表现。
腰椎病的鉴别诊断
腰椎病的鉴别诊断
腰椎病是指腰椎区域出现的一系列疾病，常见的包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等。
要进行腰椎病的鉴别诊断，需要综合考虑患者的症状、体征和影像学检查结果。
以下是一些常见的腰椎病的鉴别诊断要点：
1. 腰椎间盘突出：常见症状包括腰痛、坐骨神经痛、下肢放射痛、腰部僵硬等。
影像学检查如MRI可以显示椎间盘突出的位置和程度。
2. 腰椎管狭窄：常见症状包括腰痛、下肢无力、步态异常、排尿排便困难等。
影像学检查如MRI可以显示腰椎管的狭窄情况。
3. 腰椎滑脱：常见症状包括腰痛、下肢无力、步态异常、腰部不稳等。
影像学检查如腰椎正侧位X线片可以显示腰椎滑脱的情况。
除了上述常见的腰椎病，还有一些其他疾病可能导致类似的症状，如骨质疏松性骨折、椎管内肿瘤、脊柱结核等。
要进行准确的鉴别诊断，建议您咨询专业的医生或脊柱外科医生，并进行详细的身体检查和必要的影像学检查。
腰椎间盘突出症
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手术治疗
• 手术指征 • 手术禁忌症 • 手术方法
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手术指征
• A.反复发作，症状严重，经半年以上规范非 手术治疗而病情无好转或继续恶化者，或并 发神经根粘连者，或对侧直腿抬高试验阳性 者，或肌肉萎缩明显者。
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• B.中央型巨大突出或椎间盘已破裂者，患 者有马尾受压迫症状或脚下垂，排除肿 瘤后，应按急症进行减压手术，因马尾 神经压迫过久（如20天以上），术后也 难于或不能恢复起功能。
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脊髓造影：能够检查全部异常的椎间 盘平面和确定椎管内病变的界限，主要用 于怀疑椎管内有病变或临床检查与其他检 查结果相矛盾使诊断有疑问时。有创性检 查，诊断率为70－80％左右。
肌电图检查：主要用于对神经压迫的 诊断，推断神经受压部位。
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四 影像学资料
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• 病史
1.高发期多为30－40岁之间； 2.多数病人有腰部外伤史（工作、生活
习惯等）； 3.疼痛多开始于下腰部，常伴有向下肢
和臀部放射。
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• 症状
1. 反复发作的下腰痛和臀部疼痛或下肢放 射痛，短期休息后缓解；
2. 疼痛可由于弯腰而突然加重，表现为比 腰痛更剧烈的腿痛；
3. 疼痛为间歇性，活动时特别是坐位时加 重，休息后缓解，咳嗽打喷嚏时加重,其他症状 包括肌力减弱，感觉异常，肢体麻木；
上图为腰椎正常CT节段表现，可见椎间盘 结构无明显突出， 硬膜囊完整无受压。
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21 21
上图为腰椎正常节段MRI表现，左为T1相，可见椎
腰椎间盘突出症诊断与鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断
• 突出物纤维化及钙化 在突出物表面有毛细血管侵入，包绕，发生无
菌性炎症反应，最终导致突出物纤维化及钙化。钙化可局限于突出物 的周边，也可发生钙化全部呈骨样结节。
• 神经受损 突出物刺激和压迫神经根，早期发生充血、水肿、变粗等
急性创伤性炎症反应。如长期受压，则可引起神经根粘连，变性和萎 缩。其支配区的感觉、运动和反射障碍。如压迫马尾神经，常引起大 小便及性功能异常。
侧这溢侧型主出型要 ，突突是大出出突量物物出“间位位物H于于”盘刺神神物激经经突质和根 根释压出前前放迫方方，者本中中使体部部，神感，，经觉小主主根和要要和腿触引引窦觉起起前—纤根根椎维外性性神所刺刺经侧致激激遭。或或、受压压刺足迫迫激症症而背状状引。。和起的母化学趾性感神经觉根炎减所退致。。腰5骶1椎间盘突出
• 腰椎痛的发生机理主要为突出髓核对邻近的神经根和窦—椎神经的机
械性刺激和压迫引起机械性神经根炎以及髓核内糖蛋白和β-蛋白溢出， 大量“H”物质释放，使神经根和窦—椎神经遭受刺激而引起的化学性 神经根炎所致。
• 马尾神经受损症状 会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍及
双下肢根性痛。
• 间歇性破行 由于腰椎间盘突出压迫神经根，造成神经根充血水肿和
腰检压5查痛痛骶时 呈 点1脊持椎棘椎续间突向性盘脊旁痛剧突有柱侧痛出深侧，，压则弯夜压痛，间迫弯。肌尤骶向痉甚1神挛，患经，M根R腰侧I，检4、小查，腰腿可5如三证、头实腰突肌椎3和棘管出屈突内物趾旁肿肌有瘤位肌压存力痛在于减点。神退，。如经骶髂根关外节有侧压痛，，则直腿弯抬高向试健验，侧阴性。。
感神经纤维，引起下肢血管收缩的缘故。
如压迫马尾神经，常引起大小便及性功能异常。
• 伴直有腿腰 抬椎高管试狭验步窄记态者录，抬则高可后角伸出度活。现动亦跛受影行响。。
腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症由于退行性变或外力作用，使腰椎间盘纤维环破裂、髓核突出，压迫神经根、血管、脊髓、马尾神经等，产生腰痛、下肢放射痛为主要表现的疾病称为腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症、腰椎间盘脱出症、腰椎间盘膨出症等。
本病好发于20～40岁的青壮年，占腰椎间盘突出症总发病人数的80%，男性患者多于女性，下腰部椎间盘为本病的好发部位，其发病约占总发病人数的98%。
其中，第4、5腰椎之间的椎间盘约占60%，第5腰椎与骶骨之间的椎间盘次之。
【病因病机】腰部有5个椎间盘，牢固地连结两个相邻的椎体。
每个椎间盘由3部分构成，椎间盘外周有坚韧而富有弹性的纤维软骨组织构成的纤维环，内有乳白色透明胶状体，富有弹性的髓核，其上、下面各有一薄层软骨板，为透明软骨构成，紧密附着于坚强的前纵韧带。
纤维环的后部最薄弱，较疏松地附着于薄弱的后纵韧带，在椎管腔前壁后纵韧带尤为薄弱。
髓核组织在幼年时呈半液体状态或胶胨样，随着年龄增大，其水分逐渐减少，纤维细胞、软骨细胞和无定型物质逐渐增多，以后髓核变成颗粒状和脆弱易碎的退行性组织，除胎儿时期外，椎间盘无血管供应，其营养主要依靠椎体血管和组织液渗透，故当椎体病变时，椎间盘不易被吸收消失。
椎间盘相当于一个微动关节，是实现椎骨之间活动的重要组成部分，其弹性很大，具有与气垫相仿的压缩、伸展作用，可吸收由各种原因产生的震荡力，亦可因压缩力不匀而向前、后、左、右倾斜。
腰部前屈时椎间盘前方承重，髓核后移；腰后伸时椎间盘后方负重，髓核前移。
因此，在日常生活、工作中，椎间盘不断地承受脊柱纵轴的挤压力和牵拉力。
（一）病因椎间盘退行性变是造成纤维环破裂、髓核突出的基本原因。
因年龄增长，椎间盘组织水分减少，失去弹性，椎间隙变窄，周围韧带松弛等一系列退行性改变，是造成椎间盘容易破裂的内因。
急性或慢性损伤为发生椎间盘突出的主要外因，最常见的原因是在姿势不当或准备欠充分的情况下搬动或抬举重物，或长时间弯腰后猛然伸腰、猝倒时臀部着地等，腰部直接外伤引起本病者比较少见。
腰椎间盘突出症 最全内容精编版
临床表现
5、健侧直腿抬高试验阳性 若健侧 直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛， 表明有椎间盘较大的中央型突出或 为腋下型突出，肩上型突出常呈阳 性。 6、股神经牵拉试验阳性。为上腰部 椎间盘突出症的阳性体征。患者俯 卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀 部，后伸髋关节，则L2-L4神经根 张力增加，股神经受牵拉，患者感 觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳 性。
诊断及鉴别诊断
5、强直性脊柱炎 病变为进行性，早期腰痛伴坐骨 神经痛，，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈 竹节样变、关节融合。 6、梨状肌综合征 以臀腿痛为主要表现，压痛点位 于环跳穴处，腰部无明显压痛。梨状肌紧张试验阳 性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。
概况 解剖结构 病因病机 临床分型 临床表现
2、坐骨神经痛 由于50%的腰 椎间盘突出症发生在L4/L5及 L5/S1椎间隙，故多有坐骨神 经痛。疼痛多为钝痛，并逐渐 加重，呈发射痛
临床表现
3、腹股沟及大腿前内侧痛 高位腰椎间盘突出时，突出 的腰椎间盘可压迫2、3、4 神经根，导致支配区域疼痛。
临床表现
4、间歇性破行 由于腰及 下肢的疼痛及麻木突然加 重所致。多出现在腰椎间 盘突出症继发腰椎管狭窄， 或原发性腰椎管狭窄的表 现。行走时腰椎管内受阻 的丛静脉逐渐扩张，加重 了对神经根的压迫，引起 缺氧而引起。
临床表现
5、马尾综合征 主要表现在中央型腰椎间盘突出症。 有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经， 出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区 麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。 6、其他 有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小 腿水肿等。
二、体征
1、腰部畸形
由于髓核向 后突出，腰部 被动前屈可缓 解神经根所受 的压迫，腰椎 侧屈发生较晚。
15.腰椎间盘突出症的14个鉴别诊断
腰椎间盘突出症的14个鉴别诊断一、急性腰扭伤多数有急性腰扭伤史，可出现各种不同的症状和功能失调，以及突然发作的急性疼痛，常处于强迫体位，由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。
屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高加强试验阴性。
二、慢性腰部劳损可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起。
常表现为腰骶部酸痛或钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。
腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部可有压痛点。
直腿抬高试验无放射痛。
三、退行性变腰椎骨关节病以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改变，并继发一系列临床症状与体征。
临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以缓解。
腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感。
退变较严重的患者，小关节不对称，该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根，或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛，疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。
四、第三腰椎横突综合症为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。
多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。
主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。
直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。
五、腰椎椎弓崩裂与滑脱指腰椎椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂，使椎弓失去完整的骨性连接，又称峡部不连。
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• （1）隆起型 纤维环部分破裂，表层完整。退变的髓核轻
薄弱处突出。
• （2）突出型 纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维
环的裂口突出，达后纵韧带前方。
• （3）脱出型 纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维
环的裂口脱出，并穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙。
• （4）游离型 纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱
• 马尾神经受损症状 会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍及
双下肢根性痛。
• 间歇性破行 由于腰椎间盘突出压迫神经根，造成神经根充血水肿和
缺血的缘故。在行走时，椎静脉丛充血，使神经根充血加重而引起疼
痛加重。椎管矢状径狭小者，椎间盘突出可加重椎管狭窄程度，更易
诱发间歇性跛行。
• 股肉麻痹 出现足下垂。
沿大腿后侧放射至小腿或足部。当腰3-4椎间盘突出时，疼痛沿大腿 前方、小腿前方至足背内前方。腰骶1突出时，沿大腿后方，经腘窝到小
腿后方，足跟足背外侧。
• 腰椎痛的发生机理主要为突出髓核对邻近的神经根和窦—椎神经的机
械性刺激和压迫引起机械性神经根炎以及髓核内糖蛋白和β-蛋白溢出， 大量“H”物质释放，使神经根和窦—椎神经遭受刺激而引起的化学性 神经根炎所致。
• 运动障碍 受损神经所支配的肌肉可见肌力减弱及肌肉萎缩，腰3-4椎
间盘突出、压迫腰4神经根，出现股四头肌萎缩，伸膝无力。腰4-5椎 间盘突出，压迫腰5神经根，胫前肌、伸母长肌和伸趾长肌肌力减退， 严重者出现足下垂。腰5骶1椎间盘突出，压迫骶1神经根，小腿三头 肌和屈趾肌肌力减退。
• 腱反射改变 腰4神经根受累，则膝反射减
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• 椎管内肿瘤 可刺激和压迫神经根，引起与椎间盘突出症 • •
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相似的根性痛；也可以压迫马尾神经，引起和中央型椎间 盘突出相似的马尾综合征。腰痛呈持续性剧痛，夜间尤甚， MRI检查可证实椎管内肿瘤存在。 梨状肌综合征 由于坐骨神经与梨状肌关系密切，梨状肌 有变异，或局部瘢痕压迫、粘连等，可引起坐骨神经痛症 状，疼痛可放射至整个下肢，可在臀中部触到横条较理或 隆起的梨状肌，局限性压痛明显，髋内旋、内收受限。 腰椎小关节紊乱 女性多见，多在正常活动时突然发病， 病人常诉准备弯腰取物或转身取物，突然腰部剧痛，不敢 活动。 检查时脊椎向痛侧侧弯，肌痉挛，腰4、腰5、腰3棘突旁 有压痛点，如骶髂关节有压痛，直腿抬高试验，阴性。 CT检查可示小关节突有增生、骨赘、硬化、关节囊周围钙 化和半脱位等改变。 腰椎滑脱：真性椎弓崩裂；假性退行性； 腰椎间盘原性腰痛
• 神经受损 突出物刺激和压迫神经根，早期发生充血、水肿、变粗等
急性创伤性炎症反应。如长期受压，则可引起神经根粘连，变性和萎
缩。其支配区的感觉、运动和反射障碍。如压迫马尾神经，常引起大
小便及性功能异常。
• 三、腰椎间盘突出的类型
• 中央型 主要刺激和压迫马尾神经。
• 中央旁型 突出物位于中央，但略偏向一侧
出，穿过后纵韧带，游离于椎管内。
• 突出后期 继发性病理改变。
• 受累椎间盘变性 纤维环松弛，椎间盘变窄，椎体上下面骨质硬化，
边缘骨质增生。
• 突出物纤维化及钙化 在突出物表面有毛细血管侵入，包绕，发生无
菌性炎症反应，最终导致突出物纤维化及钙化。钙化可局限于突出物 的周边，也可发生钙化全部呈骨样结节。
者。主要压迫一侧神经根和马尾神经。
• 侧型 突出物位于神经根前方中部，主要引
起根性刺激或压迫症状。
• 四、症状
• 腰腿痛 大多数患者先出现腰痛，过一段时间后也出现腿痛。有的病
例腰痛和腿痛同时发生，少数病例只有腿痛而无腰痛。椎间盘性腰痛 在平卧时缓解，站立或弯腰时加重，其疼痛程度差别很大，轻者可坚
持工作，重者疼痛难忍、卧床不起、翻身困难，放射痛多起于臀部，
腰椎间盘突出症
李启贤
一、发病率 腰椎间盘突出症是常见病多发病，多见于青壮年，患者 痛苦大，伴有马尾神经受累者可引起大小便功能障碍， 严重者可致瘫痪。 但由于腰骶部活动度大，处于活动的脊柱与固定的骨盆 交界处，承受的应力最大，椎间盘容易发生退变和损伤，
故腰4、5及腰5骶1椎间盘发生率最高，可占80%以上。
• 压痛点 棘突旁有深压痛。 • 腰部活动度改变 腰椎前屈、侧屈和旋转活动受限为主。伴有腰椎管
狭窄者，则后伸活动亦受影响。
• 感觉障碍 腰3-4椎间盘突出者，大腿和小腿内侧感觉障碍，腰4-5椎
间盘突出者，小腿前外侧、足背和母趾感觉减退。腰5骶1椎间盘突出 者，小腿后外侧、外踝、足背外侧及足小趾感觉减退。
• 肢体麻木 不出现下肢疼痛而存在下肢麻木感。这主要是突出物刺激
和压迫本体感觉和触觉纤维所致。
• 患肢发凉 自觉肢体发凉，尤其足趾远端为重。出物刺激椎管内的交
感神经纤维，引起下肢血管收缩的缘故。
• 步态 可出现跛行。 • 脊柱畸形 出现后突畸形，侧弯畸形，髓核突出位于神经根的内侧，
脊柱则弯向患侧，如突出物位于神经根外侧，则弯向健侧。
腰3-4占15%，高位腰椎间盘突出约占3-5%。
• 二、腰椎间盘突出症的病理改变 椎间盘退变是椎间盘突 •
出的病理改变基础。 髓核因退变和损伤而破碎，纤维环也可因反复损伤而变软 或产生裂隙，纤维环的坚固性减低。在外伤和压力增加时， 既使外力不大，也可使髓核产生移位，当纤维环有裂隙时， 髓核可经裂隙突出。 髓核突出的病理形态，可分为四种类型。
弱或消失，骶1神经根受累，跟腱反射减弱 或消失。如腰5神经根受累，则膝、跟腱反 射均为正常。
• 直腿抬高试验 记录抬高角度。抬高的角度
越小，其临床意义越大，但必须与健侧对 比。
• 鉴别诊断 • 腰部急性扭伤 有明确的外伤史；腰部肌肉附着点 •
有明显压痛；直腿抬高试验阴性。 腰部慢性劳损 腰部肌肉附着点有压痛，直腿抬高 试验阴性。 腰椎管狭窄症 椎间盘突出症往往与椎管狭窄同时 存在，其发生率可高达40%以上。间歇性跛行是 腰椎管狭窄症最突出的症状，而坐骨神经一般不 受累，患肢感觉、运动和反射往往无异常改变。 腰椎结核 X线片可见骨质破坏、椎间隙变窄、腰 大肌脓肿等改变。