腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断

弱或消失，骶1神经根受累，跟腱反射减弱 或消失。如腰5神经根受累，则膝、跟腱反 射均为正常。
• 直腿抬高试验 记录抬高角度。抬高的角度
越小，其临床意义越大，但必须与健侧对 比。
• 鉴别诊断 • 腰部急性扭伤 有明确的外伤史；腰部肌肉附着点 •
有明显压痛；直腿抬高试验阴性。 腰部慢性劳损 腰部肌肉附着点有压痛，直腿抬高 试验阴性。 腰椎管狭窄症 椎间盘突出症往往与椎管狭窄同时 存在，其发生率可高达40%以上。间歇性跛行是 腰椎管狭窄症最突出的症状，而坐骨神经一般不 受累，患肢感觉、运动和反射往往无异常改变。 腰椎结核 X线片可见骨质破坏、椎间隙变窄、腰 大肌脓肿等改变。
• 马尾神经受损症状 会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍及
双下肢根性痛。
• 间歇性破行 由于腰椎间盘突出压迫神经根，来自百度文库成神经根充血水肿和
缺血的缘故。在行走时，椎静脉丛充血，使神经根充血加重而引起疼
痛加重。椎管矢状径狭小者，椎间盘突出可加重椎管狭窄程度，更易
诱发间歇性跛行。
• 股肉麻痹 出现足下垂。
沿大腿后侧放射至小腿或足部。当腰3-4椎间盘突出时，疼痛沿大腿 前方、小腿前方至足背内前方。腰4-5突出时，沿大腿外后方经腘窝
到小腿外方至足背及母趾。腰5骶1突出时，沿大腿后方，经腘窝到小
腿后方，足跟足背外侧。
• 腰椎痛的发生机理主要为突出髓核对邻近的神经根和窦—椎神经的机
械性刺激和压迫引起机械性神经根炎以及髓核内糖蛋白和β-蛋白溢出， 大量“H”物质释放，使神经根和窦—椎神经遭受刺激而引起的化学性 神经根炎所致。
出，穿过后纵韧带，游离于椎管内。
• 突出后期 继发性病理改变。
• 受累椎间盘变性 纤维环松弛，椎间盘变窄，椎体上下面骨质硬化，
边缘骨质增生。
• 突出物纤维化及钙化 在突出物表面有毛细血管侵入，包绕，发生无
菌性炎症反应，最终导致突出物纤维化及钙化。钙化可局限于突出物 的周边，也可发生钙化全部呈骨样结节。
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• 椎管内肿瘤 可刺激和压迫神经根，引起与椎间盘突出症 • •
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相似的根性痛；也可以压迫马尾神经，引起和中央型椎间 盘突出相似的马尾综合征。腰痛呈持续性剧痛，夜间尤甚， MRI检查可证实椎管内肿瘤存在。 梨状肌综合征 由于坐骨神经与梨状肌关系密切，梨状肌 有变异，或局部瘢痕压迫、粘连等，可引起坐骨神经痛症 状，疼痛可放射至整个下肢，可在臀中部触到横条较理或 隆起的梨状肌，局限性压痛明显，髋内旋、内收受限。 腰椎小关节紊乱 女性多见，多在正常活动时突然发病， 病人常诉准备弯腰取物或转身取物，突然腰部剧痛，不敢 活动。 检查时脊椎向痛侧侧弯，肌痉挛，腰4、腰5、腰3棘突旁 有压痛点，如骶髂关节有压痛，直腿抬高试验，阴性。 CT检查可示小关节突有增生、骨赘、硬化、关节囊周围钙 化和半脱位等改变。 腰椎滑脱：真性椎弓崩裂；假性退行性； 腰椎间盘原性腰痛
腰椎间盘突出症
李启贤
一、发病率 腰椎间盘突出症是常见病多发病，多见于青壮年，患者 痛苦大，伴有马尾神经受累者可引起大小便功能障碍， 严重者可致瘫痪。 但由于腰骶部活动度大，处于活动的脊柱与固定的骨盆 交界处，承受的应力最大，椎间盘容易发生退变和损伤，
故腰4、5及腰5骶1椎间盘发生率最高，可占80%以上。
• 肢体麻木 不出现下肢疼痛而存在下肢麻木感。这主要是突出物刺激
和压迫本体感觉和触觉纤维所致。
• 患肢发凉 自觉肢体发凉，尤其足趾远端为重。出物刺激椎管内的交
感神经纤维，引起下肢血管收缩的缘故。
• 步态 可出现跛行。 • 脊柱畸形 出现后突畸形，侧弯畸形，髓核突出位于神经根的内侧，
脊柱则弯向患侧，如突出物位于神经根外侧，则弯向健侧。
者。主要压迫一侧神经根和马尾神经。
• 侧型 突出物位于神经根前方中部，主要引
起根性刺激或压迫症状。
• 四、症状
• 腰腿痛 大多数患者先出现腰痛，过一段时间后也出现腿痛。有的病
例腰痛和腿痛同时发生，少数病例只有腿痛而无腰痛。椎间盘性腰痛 在平卧时缓解，站立或弯腰时加重，其疼痛程度差别很大，轻者可坚
持工作，重者疼痛难忍、卧床不起、翻身困难，放射痛多起于臀部，
• 运动障碍 受损神经所支配的肌肉可见肌力减弱及肌肉萎缩，腰3-4椎
间盘突出、压迫腰4神经根，出现股四头肌萎缩，伸膝无力。腰4-5椎 间盘突出，压迫腰5神经根，胫前肌、伸母长肌和伸趾长肌肌力减退， 严重者出现足下垂。腰5骶1椎间盘突出，压迫骶1神经根，小腿三头 肌和屈趾肌肌力减退。
• 腱反射改变 腰4神经根受累，则膝反射减
• 压痛点 棘突旁有深压痛。 • 腰部活动度改变 腰椎前屈、侧屈和旋转活动受限为主。伴有腰椎管
狭窄者，则后伸活动亦受影响。
• 感觉障碍 腰3-4椎间盘突出者，大腿和小腿内侧感觉障碍，腰4-5椎
间盘突出者，小腿前外侧、足背和母趾感觉减退。腰5骶1椎间盘突出 者，小腿后外侧、外踝、足背外侧及足小趾感觉减退。
• 神经受损 突出物刺激和压迫神经根，早期发生充血、水肿、变粗等
急性创伤性炎症反应。如长期受压，则可引起神经根粘连，变性和萎
缩。其支配区的感觉、运动和反射障碍。如压迫马尾神经，常引起大
小便及性功能异常。
• 三、腰椎间盘突出的类型
• 中央型 主要刺激和压迫马尾神经。
• 中央旁型 突出物位于中央，但略偏向一侧
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• （1）隆起型 纤维环部分破裂，表层完整。退变的髓核轻
薄弱处突出。
• （2）突出型 纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维
环的裂口突出，达后纵韧带前方。
• （3）脱出型 纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维
环的裂口脱出，并穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙。
• （4）游离型 纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱
腰3-4占15%，高位腰椎间盘突出约占3-5%。
• 二、腰椎间盘突出症的病理改变 椎间盘退变是椎间盘突 •
出的病理改变基础。 髓核因退变和损伤而破碎，纤维环也可因反复损伤而变软 或产生裂隙，纤维环的坚固性减低。在外伤和压力增加时， 既使外力不大，也可使髓核产生移位，当纤维环有裂隙时， 髓核可经裂隙突出。 髓核突出的病理形态，可分为四种类型。