腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断
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腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型 ppt课件
腰痛和放射性下肢痛： 1）下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛 2）疼痛与腹压有关 3）疼痛与活动、体位有明显关系
突出晚期：病程较长者，椎间盘本身和邻近结构发生各种 继发性病理变化：椎间盘突出物纤维化或钙化；椎间盘整 体退变；神经根和马尾神经损害；黄韧带肥厚；椎间关节 退变与增生；继发性椎管狭窄。
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的病理变化
破裂型
腰椎间wk.baidu.com突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的分类
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的分类
A 根腋型
B 根肩型
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的分类
极外侧型
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的分类
2.中央型突出： 1）偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一
侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均 受压，但一侧轻而另一侧较重。 2）正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，一 般突出范围较大，或纤维环完全破裂，髓核和纤 维环碎块脱出聚集在后纵韧带下或进入硬膜外间 隙，甚至破入硬膜囊内，致使两侧神经根和马尾 神经广泛受压。临床表现为广泛瘫痪和大小便功 能障碍。
性放射痛，脊柱多向患侧弯，向健侧突。 3）根前型：髓核突出位于神经根的前方。临床表现为根性
突出晚期：病程较长者，椎间盘本身和邻近结构发生各种 继发性病理变化：椎间盘突出物纤维化或钙化；椎间盘整 体退变；神经根和马尾神经损害；黄韧带肥厚；椎间关节 退变与增生；继发性椎管狭窄。
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的病理变化
破裂型
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腰椎间盘突出症的分类
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的分类
A 根腋型
B 根肩型
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的分类
极外侧型
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的分类
2.中央型突出： 1）偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一
侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均 受压，但一侧轻而另一侧较重。 2）正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，一 般突出范围较大，或纤维环完全破裂，髓核和纤 维环碎块脱出聚集在后纵韧带下或进入硬膜外间 隙，甚至破入硬膜囊内，致使两侧神经根和马尾 神经广泛受压。临床表现为广泛瘫痪和大小便功 能障碍。
性放射痛，脊柱多向患侧弯，向健侧突。 3）根前型：髓核突出位于神经根的前方。临床表现为根性
腰椎间盘突出鉴别诊断症-病历书写(入院记录、病程记录)实用资料
腰椎间盘突出症
1、椎管内肿瘤：椎管内肿瘤也可表现腰部疼痛等症状，压迫神经时也可表现为神经根刺激症状如放射性下肢痛等，此患者进一步行影像学检查可排除此病。
2、腰臀部肌筋膜疼痛综合征：该病特点为疼痛广泛，有扳机点，该患者无疼痛扳机点，暂不考虑此病。
3、梨状肌综合征：可表现出与椎间盘突出相似的症状，可有臀部及下肢的疼痛，但腰部无疼痛及压痛。该患者影像学检查有明确椎间盘突出，故可排除。
4、第三腰椎横突综合征：该病患者多有腰部扭伤史，且直腿抬高试验可为阳性，但加强试验均阴性。本患者无明确的腰椎扭伤史，且直腿抬高加强试验阳性，可予区分
5、强直性脊柱炎：大多以骶髂关节开始发病，表现为下腰痛，尤其是骶髂关节痛，夜间疼痛加重晨起活动后好转，双下肢“4”字试验及骨盆分离试验阳性，该患者以腰腿痛起病，活动后疼痛加重伴麻木，查体双侧“4”字试验阴性，可排除该诊断。
腰椎间盘突出症的诊断与治疗
• 中央型腰椎间盘突出：①L4—5、L5-S1多 见；②腰背痛、双侧大腿及小腿后侧疼痛； ③双侧大腿、小腿后侧、足底及会阴区麻 木；④膀胱及直肠括约肌无力或麻痹；⑤ 踝反射和肛门反射消失。
腰椎间盘突出症的鉴别诊断
• 1．腰椎管狭窄症 患者可有腰痛并放射痛症状，严重者 尚可出现大、小便功能障碍，最典型的症状是间隙性跛 行，主诉多，体征少，其最有临床意义的体征是腰后伸 试验阳性。必须注意的是，临床上常见腰椎管狭窄与椎 间盘突出同时存在，必要时作脊髓造影或CT检查明确 诊断。
• 机制：此试验为动力性椎管容积减少的体征，病人腰 部后伸时，椎间盘突出加重，加上黄韧带肥厚、松弛或 成皱褶，椎管容积相对减小，压迫神经根，产生症状或 使症状加重。屈髋下蹲位椎管容积相对变大，椎间盘内 压降低，突出部位的纤维环、髓核回缩，减轻了对神经 根的挤压，故症状缓解。
股神经牵拉试验
• (一)方法 • 病人俯卧，两下肢伸直。检查者一手按压骨盆，另一
• L1—2椎间盘突出：①L2神经根受压，大腿外侧或前 外侧疼痛；②大腿前内侧近端疼痛，感觉减退；③神 经根受累区域麻木；④屈髋肌力减弱，内收肌反射减 弱。
腰椎间盘突出症的定位诊断三
• T12-L1，椎间盘突出：①L1神经根受压， 腹股沟区或大腿前外侧区疼痛；②神经根 支配区域麻木、痛觉减退；③下腹壁反射 或提睾反射减弱或消失。
• 2．腰椎生理曲度改变 脊柱侧凸，多数凸向患侧， 也可凸向健侧，主要是突出物与神经根的相邻关 系有关。腰椎生理前凸减少、消失，甚至后凸。
腰椎间盘突出症的鉴别诊断
• 1．腰椎管狭窄症 患者可有腰痛并放射痛症状，严重者 尚可出现大、小便功能障碍，最典型的症状是间隙性跛 行，主诉多，体征少，其最有临床意义的体征是腰后伸 试验阳性。必须注意的是，临床上常见腰椎管狭窄与椎 间盘突出同时存在，必要时作脊髓造影或CT检查明确 诊断。
• 机制：此试验为动力性椎管容积减少的体征，病人腰 部后伸时，椎间盘突出加重，加上黄韧带肥厚、松弛或 成皱褶，椎管容积相对减小，压迫神经根，产生症状或 使症状加重。屈髋下蹲位椎管容积相对变大，椎间盘内 压降低，突出部位的纤维环、髓核回缩，减轻了对神经 根的挤压，故症状缓解。
股神经牵拉试验
• (一)方法 • 病人俯卧，两下肢伸直。检查者一手按压骨盆，另一
• L1—2椎间盘突出：①L2神经根受压，大腿外侧或前 外侧疼痛；②大腿前内侧近端疼痛，感觉减退；③神 经根受累区域麻木；④屈髋肌力减弱，内收肌反射减 弱。
腰椎间盘突出症的定位诊断三
• T12-L1，椎间盘突出：①L1神经根受压， 腹股沟区或大腿前外侧区疼痛；②神经根 支配区域麻木、痛觉减退；③下腹壁反射 或提睾反射减弱或消失。
• 2．腰椎生理曲度改变 脊柱侧凸，多数凸向患侧， 也可凸向健侧，主要是突出物与神经根的相邻关 系有关。腰椎生理前凸减少、消失，甚至后凸。
腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断
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腰椎间盘突出wenku.baidu.com的诊 断与鉴别诊断
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构整体观
L5-S1
L5 S1
患者女，23岁。因“再发腰痛伴右臀腿部牵痛不适3月， 加重10天” 入院，查体：胸腰部脊柱生理曲度变直，腰部 活动度明显较小，L3-L5棘间及两侧有压痛、叩击痛，未 引出下肢放射痛，腰5/骶1棘间及右侧有压痛、叩击痛， 伴有右臀部后方放射痛，直腿抬高试验：左侧达70度，加 强试验阴性，右侧达20度，加强试验阳性。双侧膝跟腱反 射引出不明显，下肢肌力：髂腰肌:左4级+，右4级+；股 四头肌:左侧4级+，右4级+；踝背伸肌力:左4级+，右4级+； 踇背伸肌:左4级+，右4级；足跖屈肌:左4级+，右3级+； 双下肢皮肤感觉正常。挺腹加压试验阳性，屈颈试验阳性， 腰后伸试验阳性，股神经牵拉试验阴性，双巴彬斯基征阴 性，腰功能活动度受限。腰椎间盘CT片:腰椎退变，腰5/ 骶1椎间盘突出。入院检查：全胸片：胸片未见明显异常； 骨盆平片：骶管关节退变，余无明显异常；腰椎X片：腰 椎未见明显异常；骨盆CT：双侧骶髂关节改变，考虑致密 性髂骨炎。腰椎MR示：腰5/骶1椎间盘突出。入院诊断为： 腰椎间盘突出症，强直性脊柱炎。
患者女，56岁。因“腰痛伴左下肢牵痛20余年，再发四个 月”入院。查体：腰椎稍有后凸畸形，L1-S1棘间及两侧 压痛、叩击痛，未引出放射痛，双侧骶髂关节后方无压痛、 叩击痛。左侧“4”字试验引起左髋部疼痛，左侧腹股沟中 点压痛明显，右侧“4”字试验阴性，左侧屈膝屈髋试验引 起左髋部疼痛，双下肢直腿抬高试验：右侧70度，加强试 验阴性，左侧70°，引起左髋部疼痛。双侧膝、跟腱反射 减弱。下肢肌力检查因疼痛不能很好配合完成，下肢肌力： 髂腰肌:左3级+，右4级+；股四头肌:左4级，右4级+；踝 背伸肌力:左4级，右4级+；踇背伸肌:左4级，右4级+；足 跖屈肌:左4级，右4级+。左下肢纵轴叩击痛明显。挺腹加 压试验阴性，屈颈试验阴性，腰后伸试验阴性，股神经牵 拉试验阴性，双巴彬斯基征阴性，腰功能活动度受限。腰 椎X片：腰椎退变，腰1、4椎体压缩改变。骨盆平片：左 股骨颈内侧皮质稍有不连续，余未见明显异常。行左髋关 节CT检查：左髋未见明显错位性骨折；腰椎MR：L1及L4 椎体病理性骨折，转移瘤可能。
腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断
发表者：
一、一般体征
1 、步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。
2 、脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此与突出物与压迫神经根的位置关系有关。
3 、压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。
4 、腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。
5 、下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。
6 、肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。
7 、感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。
8 、反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰 4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。
二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断
坐骨神经痛的体征检查：
压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。
Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各 90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。
直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。
Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。
腰椎间盘突出症的诊断及治疗
第三十七页，共43页
Kambin安全三角
位于脊神经前后支，上关节突和横突根 上缘构成的三角工作区。
第三十八页，共43页
入路
• YESS技术：经安全三角区进入椎间盘，不经 硬脊膜外腔。（安全，操作简单，但不能对 受压神经根直接减压）
• TESS技术:通过切除部分关节突关节进入硬 脊膜外腔，自硬脊膜外腔向椎间盘内依次切 除椎间盘组织，不受关节突遮挡。（对受压 神经根直接减压，适用于巨大突出，脱出， 游离椎间盘）
第五页，共43页
2.腰椎间盘
• 髓核含85%的水分，其密Biblioteka Baidu随年龄而增大。正常脊柱伸直时，髓
核内液体流向前方，屈曲时流向后方。髓核使压力在椎体整个上 下面均匀分布。 • 椎间盘不但是椎体间主要的坚强连系与支持结构，同时也是脊柱 运动吸收震荡的主要结构，起着“弹性垫”的作用，能承受身体 的重力，能保护和控制脊柱各种活动，平衡缓冲外力。
⑤职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘 突出。
第十四页，共43页
第十五页，共43页
第十六页，共43页
诊断
1. 腰痛（伴臀部疼痛）
纤维环外层及后纵韧带（窦神经）受到 突出髓核的刺激
2. 下肢放射痛
典型的疼痛从下腰部向臀部、大腿后方、 小腿外侧直到足部的放射痛，腹压增加时加 剧
第三十一页，共43页
Kambin安全三角
位于脊神经前后支，上关节突和横突根 上缘构成的三角工作区。
第三十八页，共43页
入路
• YESS技术：经安全三角区进入椎间盘，不经 硬脊膜外腔。（安全，操作简单，但不能对 受压神经根直接减压）
• TESS技术:通过切除部分关节突关节进入硬 脊膜外腔，自硬脊膜外腔向椎间盘内依次切 除椎间盘组织，不受关节突遮挡。（对受压 神经根直接减压，适用于巨大突出，脱出， 游离椎间盘）
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2.腰椎间盘
• 髓核含85%的水分，其密Biblioteka Baidu随年龄而增大。正常脊柱伸直时，髓
核内液体流向前方，屈曲时流向后方。髓核使压力在椎体整个上 下面均匀分布。 • 椎间盘不但是椎体间主要的坚强连系与支持结构，同时也是脊柱 运动吸收震荡的主要结构，起着“弹性垫”的作用，能承受身体 的重力，能保护和控制脊柱各种活动，平衡缓冲外力。
⑤职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘 突出。
第十四页，共43页
第十五页，共43页
第十六页，共43页
诊断
1. 腰痛（伴臀部疼痛）
纤维环外层及后纵韧带（窦神经）受到 突出髓核的刺激
2. 下肢放射痛
典型的疼痛从下腰部向臀部、大腿后方、 小腿外侧直到足部的放射痛，腹压增加时加 剧
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外科学(腰椎间盘突出症)
7. 功能锻炼 （1）术后24小时即可卧床进行双下肢、股 四头肌等长收缩锻炼。 （2）术后2－3天开始进行直腿抬高锻炼， 防止神经根粘连。 （3） 术后一周指导患者做腰背肌锻炼。
49
• A.挺胸：患者仰卧，将双肘支起胸部，使背部 悬空。
• B.五点支撑法：（1周后开始）患者仰卧，下肢 屈膝屈髋，双足放置在床上，双肘支撑在体 侧，用头、双肘、双足撑起全身，使背部尽 力腾空离床。
习惯等）； 3.疼痛多开始于下腰部，常伴有向下肢
和臀部放射。
12
• 症状
1. 反复发作的下腰痛和臀部疼痛或下肢放 射痛，短期休息后缓解；
2. 疼痛可由于弯腰而突然加重，表现为比 腰痛更剧烈的腿痛；
3. 疼痛为间歇性，活动时特别是坐位时加 重，休息后缓解，咳嗽打喷嚏时加重,其他症状 包括肌力减弱，感觉异常，肢体麻木；
• 优点：是创伤小，安全，不破坏脊柱稳定。 • 禁忌：对于椎间盘钙化，脱出，椎间隙明显狭
窄，伴腰椎管狭窄病人不适用。
41
化学髓核溶解法
• 原理： 用木瓜蛋白溶解酶注射到椎间盘内，破坏
髓核基质中糖蛋白结构，使其丧失 结合水的能 力，髓核脱水变小，椎间盘内压力降低，达到 神经根减压的目的。 • 适应症：
标准的椎板间椎间盘入路，适用于单节段旁中央突出 或脱出； 3.后外侧经椎间孔入路椎间孔镜； • 4.射频消融髓核成形术等。
49
• A.挺胸：患者仰卧，将双肘支起胸部，使背部 悬空。
• B.五点支撑法：（1周后开始）患者仰卧，下肢 屈膝屈髋，双足放置在床上，双肘支撑在体 侧，用头、双肘、双足撑起全身，使背部尽 力腾空离床。
习惯等）； 3.疼痛多开始于下腰部，常伴有向下肢
和臀部放射。
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• 症状
1. 反复发作的下腰痛和臀部疼痛或下肢放 射痛，短期休息后缓解；
2. 疼痛可由于弯腰而突然加重，表现为比 腰痛更剧烈的腿痛；
3. 疼痛为间歇性，活动时特别是坐位时加 重，休息后缓解，咳嗽打喷嚏时加重,其他症状 包括肌力减弱，感觉异常，肢体麻木；
• 优点：是创伤小，安全，不破坏脊柱稳定。 • 禁忌：对于椎间盘钙化，脱出，椎间隙明显狭
窄，伴腰椎管狭窄病人不适用。
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化学髓核溶解法
• 原理： 用木瓜蛋白溶解酶注射到椎间盘内，破坏
髓核基质中糖蛋白结构，使其丧失 结合水的能 力，髓核脱水变小，椎间盘内压力降低，达到 神经根减压的目的。 • 适应症：
标准的椎板间椎间盘入路，适用于单节段旁中央突出 或脱出； 3.后外侧经椎间孔入路椎间孔镜； • 4.射频消融髓核成形术等。
腰椎间盘突出诊断与鉴别诊断ppt课件
梨状肌起自骨盆内面 2~4骶骨孔两侧，贴于 骨盆内壁经坐骨大孔蒂系 大粗隆。坐骨神经大多数 从梨状肌下缘穿出，另一 部为胫神经或腓总神经， 经梨状肌肌腹或其上下缘 穿出。梨状肌损伤严重未 经适当治疗的可产生坐骨 神经卡压症状，臀中部可 触及条索硬物，髋关节内 收内旋受限并加重腿痛。
22
5、腰椎结核
20
3、慢性腰部劳损
常表现为腰骶部酸痛或 钝痛，劳累后疼痛加重， 休息、改变体位及局部捶 打按摩后症状减轻，不能 坚持弯腰工作，疼痛严重 时可牵到臀部及大腿后侧。
腰骶部竖脊肌附着点 处是最常见的压痛点，椎 旁、棘间及第3腰椎横突深 压痛，臀肌起点及臀部可 有压痛点。直腿抬高试验 无放射痛。
21
Байду номын сангаас
4、梨状肌综合征
26
7、腰椎管内占位
27
8、腰骶椎肿瘤
一般表现为严重腰痛， 影响卧床休息，若肿瘤 侵犯椎管、可伴有臀腿 部放射痛，表现类似腰 椎间盘突出症，为推拿 禁忌症。可通过病史特 点、实验室检查、影像 学检查进行鉴别。
28
9、臀上皮神经卡压综合征
表现为臀部弥漫性疼痛、麻木，可扩散到 大腿及腘窝，但极少涉及小腿；髂后上棘外 上方髂嵴缘下压痛明显，可伴有臀肌痉挛。 局部封闭术可立即消除疼痛，腰部压痛（），直腿抬高试验及加强实验（-）。
3
瑞典的统计资料表明，腰痛在轻劳动者中占53 % ，在重劳动 者中占64 %，腰痛患者有35 %为腰椎间盘突出症(LDH) 。 目前认为，本病约占腰痛门诊就医的10 %～15 % ，占因腰 痛住院治疗者25 %～40 %。男性较女性好发，发病年龄多 为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工 作）和椎间盘退行性变有关；好发于L4/5 和L5 /S1 椎间盘 ，这可能与L4/5 和L5 /S1负重有关。 在日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长期腰部 用力不当，姿势和体位不正确，就很容易引起腰部损伤。长期 经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤。
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5、腰椎结核
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3、慢性腰部劳损
常表现为腰骶部酸痛或 钝痛，劳累后疼痛加重， 休息、改变体位及局部捶 打按摩后症状减轻，不能 坚持弯腰工作，疼痛严重 时可牵到臀部及大腿后侧。
腰骶部竖脊肌附着点 处是最常见的压痛点，椎 旁、棘间及第3腰椎横突深 压痛，臀肌起点及臀部可 有压痛点。直腿抬高试验 无放射痛。
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4、梨状肌综合征
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7、腰椎管内占位
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8、腰骶椎肿瘤
一般表现为严重腰痛， 影响卧床休息，若肿瘤 侵犯椎管、可伴有臀腿 部放射痛，表现类似腰 椎间盘突出症，为推拿 禁忌症。可通过病史特 点、实验室检查、影像 学检查进行鉴别。
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9、臀上皮神经卡压综合征
表现为臀部弥漫性疼痛、麻木，可扩散到 大腿及腘窝，但极少涉及小腿；髂后上棘外 上方髂嵴缘下压痛明显，可伴有臀肌痉挛。 局部封闭术可立即消除疼痛，腰部压痛（），直腿抬高试验及加强实验（-）。
3
瑞典的统计资料表明，腰痛在轻劳动者中占53 % ，在重劳动 者中占64 %，腰痛患者有35 %为腰椎间盘突出症(LDH) 。 目前认为，本病约占腰痛门诊就医的10 %～15 % ，占因腰 痛住院治疗者25 %～40 %。男性较女性好发，发病年龄多 为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工 作）和椎间盘退行性变有关；好发于L4/5 和L5 /S1 椎间盘 ，这可能与L4/5 和L5 /S1负重有关。 在日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长期腰部 用力不当，姿势和体位不正确，就很容易引起腰部损伤。长期 经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤。
腰椎间盘突出症诊断与鉴别诊断
腰椎间盘突出症诊断与鉴别诊断
腰椎间盘突出症诊断与鉴别诊断是中西医师实践技能考试中要求掌握的内容，相关内容供大家参考。1.诊断 大多数患者在一般情况下依据有腰痛加腿痛、压痛放射痛等症状，结合病史、临床表现与体征，可以初步考虑腰椎间盘突出症的可能，再配合X线片、CT或MRI、肌电图、脊髓造影所见作出诊断，突出的间隙也易于定位。 椎百度文库盘突出症临床诊断的主要依据有： （1）腿痛重于腰痛，并呈典型坐骨神经分布区疼痛，或伴有麻木。 （2）直腿抬高试验阳性及屈踝加强试验阳性，屈颈试验阳性。 （3）具有肌肉萎缩、运动无力、反射减弱、感觉减退四种神经体征中的两种。 （4）X线片、脊髓造影、CT或MRI等影像学检查，以及肌电图检查对诊断有重要参考价值。1）腰椎X线片：部分患者可显示椎间盘突出的一些间接征象，如生理前凸平浅或消失，甚至后凸，椎间隙变窄，骨质增生等。还可据此排除或与腰椎疾患相关的疾病进行鉴别诊断。2）造影检查：对腰椎间盘突出症的诊断符合率较高，但有一定的副作用。3）CT扫描：可直接显示椎间盘突出物的位置、大小、形状及其与周围结构的关系；可显示硬膜囊和（或）神经根受压变形、移位、消失的压迫征象；还可显示黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄等伴发征象。医学 教育网搜集整理4）MRI检查：对软组织的分辨率较CT高，能清楚地显示椎间盘退变、突出状态和椎管内硬膜囊神经根受压状态，对腰椎间盘突出症的诊断价值较大。2.鉴别诊断 凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。其中较常见者主要有下列一些疾病： （1）腰椎结核 腰痛可伴有坐骨神经痛，常有全身症状，午后低热，乏力盗汗，腰部强直，血沉增快，下腹部可触及冷脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。 （2）马尾神经瘤 以神经纤维瘤为多见，初期一般腰痛及局部压痛不明显，也无脊柱侧凸、下腰椎活动受限等症状。发病较为缓慢但持续加重，无间隙性缓解，卧床时感到疼痛加重，夜不能眠。严重者可由肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍，以及括约肌功能紊乱。脑脊液总蛋白量增高，脊髓造影显示有占位性改变。 （3）椎弓峡部裂和脊柱滑脱 腰痛常伴有坐骨神经痛，多数发生在L4～5，椎弓峡部裂在斜位X线片上显示椎弓峡部有裂隙和骨缺损。脊柱滑脱时腰椎前凸增加，椎体或棘突有台阶样表现。X线片显示椎弓峡部有裂隙，腰椎体前移。 （4）强直性脊柱炎 中年男性多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病变呈进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。 （5）梨状肌综合征 患者的主要症状是臀部痛或臀腿痛，患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，严重者可有跛行。梨状肌肌腹体表投影处可有明显的压痛，并可向下肢放射，部分患者可触及深部的条索状结节或痉挛的肌块。梨状肌紧张试验阳性，即患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，直腿抬高试验在小于60度时疼痛加重，而大于60度时疼痛反而减轻，梨状肌局部封闭后疼痛会消失。
腰椎间盘突出症诊断与鉴别诊断是中西医师实践技能考试中要求掌握的内容，相关内容供大家参考。1.诊断 大多数患者在一般情况下依据有腰痛加腿痛、压痛放射痛等症状，结合病史、临床表现与体征，可以初步考虑腰椎间盘突出症的可能，再配合X线片、CT或MRI、肌电图、脊髓造影所见作出诊断，突出的间隙也易于定位。 椎百度文库盘突出症临床诊断的主要依据有： （1）腿痛重于腰痛，并呈典型坐骨神经分布区疼痛，或伴有麻木。 （2）直腿抬高试验阳性及屈踝加强试验阳性，屈颈试验阳性。 （3）具有肌肉萎缩、运动无力、反射减弱、感觉减退四种神经体征中的两种。 （4）X线片、脊髓造影、CT或MRI等影像学检查，以及肌电图检查对诊断有重要参考价值。1）腰椎X线片：部分患者可显示椎间盘突出的一些间接征象，如生理前凸平浅或消失，甚至后凸，椎间隙变窄，骨质增生等。还可据此排除或与腰椎疾患相关的疾病进行鉴别诊断。2）造影检查：对腰椎间盘突出症的诊断符合率较高，但有一定的副作用。3）CT扫描：可直接显示椎间盘突出物的位置、大小、形状及其与周围结构的关系；可显示硬膜囊和（或）神经根受压变形、移位、消失的压迫征象；还可显示黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄等伴发征象。医学 教育网搜集整理4）MRI检查：对软组织的分辨率较CT高，能清楚地显示椎间盘退变、突出状态和椎管内硬膜囊神经根受压状态，对腰椎间盘突出症的诊断价值较大。2.鉴别诊断 凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。其中较常见者主要有下列一些疾病： （1）腰椎结核 腰痛可伴有坐骨神经痛，常有全身症状，午后低热，乏力盗汗，腰部强直，血沉增快，下腹部可触及冷脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。 （2）马尾神经瘤 以神经纤维瘤为多见，初期一般腰痛及局部压痛不明显，也无脊柱侧凸、下腰椎活动受限等症状。发病较为缓慢但持续加重，无间隙性缓解，卧床时感到疼痛加重，夜不能眠。严重者可由肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍，以及括约肌功能紊乱。脑脊液总蛋白量增高，脊髓造影显示有占位性改变。 （3）椎弓峡部裂和脊柱滑脱 腰痛常伴有坐骨神经痛，多数发生在L4～5，椎弓峡部裂在斜位X线片上显示椎弓峡部有裂隙和骨缺损。脊柱滑脱时腰椎前凸增加，椎体或棘突有台阶样表现。X线片显示椎弓峡部有裂隙，腰椎体前移。 （4）强直性脊柱炎 中年男性多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病变呈进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。 （5）梨状肌综合征 患者的主要症状是臀部痛或臀腿痛，患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，严重者可有跛行。梨状肌肌腹体表投影处可有明显的压痛，并可向下肢放射，部分患者可触及深部的条索状结节或痉挛的肌块。梨状肌紧张试验阳性，即患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，直腿抬高试验在小于60度时疼痛加重，而大于60度时疼痛反而减轻，梨状肌局部封闭后疼痛会消失。
简述腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断
简述腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断
四川奥斯迪康骨医院
来源：翟川江时间：2008-04-28 05:29:17 人气：2,337 浏览字体：『大中小』
一、概述
腰腿痛是当前世界所有国家均面临的主要健康问题。流行病学调查表明，80%的成年人或早或晚，或轻或重都将受到腰腿痛的困扰。腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一，也是影响人们生活质量的重要疾病之一，近年来已经引起国内外的普遍重视。腰椎间盘突出症多发生于２０一50岁的人群中，本症由于腰椎间盘发生失水变性，腰椎间退变，外伤等原因引起纤维环部份全部破裂，连同髓核一并向外彭出、突出或脱出，刺激或压迫神经或脊髓引起一系列神经症状，出现一则或双侧腰腿痛，患者十分痛苦，严重影响工作和生活。
二、诊断与鉴别诊断
（一）症状方面
１、腰骶疼痛腰突症患者，绝大部分有腰骶疼痛，腰骶疼痛一般出现在腿痛之前，临床上常表现“先腰痛、后腿痛，”虽然腰突症主要以下肢痛为主，但是腰骶疼痛临床中常见，发生腰骶疼痛的主要原因是椎管内外损伤的软组织，无菌性炎症的化学性刺激作用于椎间外层纤维环及后纵韧带中分布的窦椎神经纤维，引起腰骶疼痛。
２、坐骨神经痛是腰椎间盘出的主要症状，临床表现下肢坐骨神经走行、支配区域痛。坐骨神经痛的原因是神经根或神经干周围存在慢性软组织损伤，并与之发生粘连,因受无菌炎症的刺激而出现下肢刺痛，患痛或放射痛。我们将坐骨神经分为干性和根性、根性疼痛一般受刺激位置在椎间空周围或椎管内，为椎管内软组织损伤，无菌性炎症刺激所致。干性疼痛受刺激位置一般在坐内神经出盆腔口处，为椎管外软组织损伤无菌性炎症刺激所致。鉴别这两种疼痛可做梨状肌紧张实验，试验阳性者为干性疼痛，反之则为根性疼痛。
腰椎间盘突出症的鉴别诊断
腰椎间盘突出症的鉴别诊断
腰椎间盘突出症为髓核突出压迫神经根，其主要症状表现于腰腿痛。在腰部部分疾病发病中，同时可压迫或波反神经根，同样出现腰腿痛。亦可由于腰臀部肌肉、筋膜的急性损伤发生牵涉，反射件引起下肢不适，表现于假性坐骨神经痛症状，下面我们一起来进行鉴别。
01 急性腰扭伤
急性腰扭伤表现于腰肌痉挛，可山现暂时性脊柱侧弯。由于腰臀部肌肉痉挛反映，可出现向下肢放散疼痛的假性坐骨神经痛症状。疼痛的反映，可出现直腿抬高的牵涉性受限，而不存在于椎旁的压痛放射症状。屈颈试验检查为阴性，无运动神经功能障碍。
腰臀部肌肉、筋膜炎
02
主要表现于腰臀部疼痛，并可出现向下肢放散的牵涉性疼痛。触诊时痛点在筋膜、肌肉组织，并有肌纤维组织炎症的捻发感。腰椎外观无侧弯畸形。
03 梨状肌损伤
由于梨状肌与坐骨神经从解剖学上邻近，梨状肌的肿胀与增厚可影响刺激坐骨神经，出现向下肢放射痛与直腿拾高轻度受限的反映。临床广进行梨状肌牵拉试验时出现明显体征反映，但腰部无压痕与放射痛。神经功能检查无异常改变。
04 坐骨神经炎
本病常因感受风湿因素而致坐骨神经的无菌性炎症。腰腿可发生持续性疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。下肢直腿拾高试验虽可出现阳性反应，但抬腿角度一般在50°以上。
05 腰椎骶化畸形
腰椎骶化由于横突发育肥大可刺激坐骨神经出现腰腿痛症状，但脊柱外观无侧弯畸形，屈颈试验为阴性，一般不出现下肢神经功能障碍，X线片可明确观察能化畸形。
06 腰椎椎弓裂引起腰椎滑脱
由于滑脱对神经的影响，可出现下胶神经症状。但腰部活动功能无障碍，表现于典型的间歇性破行症状。腰腿痛可在休息后明显减轻，腰椎由于向前滑脱，生理前突明显加大，X线片可明确鉴别。
腰椎间盘突出症的诊断、鉴别诊断与分型
根性痛、干性痛、丛性痛的鉴别 1.根性痛：椎管内及神经根管内病变引起，常见有腰椎间盘 突出症、椎管内占位和蛛网膜粘连等疾患。 2.干性痛：因受累的神经干不同而有不同的临床表现。查体 时有神经干出口部压痛的及沿神经干走行路线上的压痛， 下肢的活动常使疼痛加剧，受累范围较根性疼痛广泛。 3.丛性痛：因盆腔炎、盆腔内占位病变等因素刺激或压迫了 盆腔内的骶丛，使由骶丛发出的神经干手刺激或受压而出 现的一系列神经症状。表现为多干同时受累，症状复杂， 受累范围广泛，腰骶部叩压时感觉“舒适”，女性患者较 多见，需排除妇产科疾病。
神经功能损害的症状与体征： 3）反射：腰5/骶1椎间盘突出者常有跟腱反 射减弱或消失，腰3/4椎间盘突出者可出现 膝反射减弱或消失，腰4/5椎间盘突出者常 有胫后肌腱反射改变。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
神经功能损害的症状与体征： 4）括约肌及性功能障碍：中央型腰椎间盘突出，或 纤维环完全破裂大块髓核碎片脱入椎管进入后纵 韧带下或硬膜外间隙者，或髓核破入硬膜囊者， 可出现广泛的神经根和马尾神经损害症状和体征。 小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力，甚至完全瘫痪。 感觉减退或消失区广泛，常包括患侧臀部、大腿 外侧、小腿和足部，鞍区感觉减退或消失。跟腱 反射也常减弱或消失，二便功能障碍。男性患者 可发生阳痿等性功能障碍。
腰椎间盘突出症的临床表现
腰痛和放射性下肢痛： 1）下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛 2）疼痛与腹压有关 3）疼痛与活动、体位有明显关系 跛行 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限 棘突间旁侧压痛与放射痛 神经功能损害 1）运动 2）感觉 3）反射 4）括约肌及性功能障碍
神经功能损害的症状与体征： 3）反射：腰5/骶1椎间盘突出者常有跟腱反 射减弱或消失，腰3/4椎间盘突出者可出现 膝反射减弱或消失，腰4/5椎间盘突出者常 有胫后肌腱反射改变。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
神经功能损害的症状与体征： 4）括约肌及性功能障碍：中央型腰椎间盘突出，或 纤维环完全破裂大块髓核碎片脱入椎管进入后纵 韧带下或硬膜外间隙者，或髓核破入硬膜囊者， 可出现广泛的神经根和马尾神经损害症状和体征。 小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力，甚至完全瘫痪。 感觉减退或消失区广泛，常包括患侧臀部、大腿 外侧、小腿和足部，鞍区感觉减退或消失。跟腱 反射也常减弱或消失，二便功能障碍。男性患者 可发生阳痿等性功能障碍。
腰椎间盘突出症的临床表现
腰痛和放射性下肢痛： 1）下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛 2）疼痛与腹压有关 3）疼痛与活动、体位有明显关系 跛行 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限 棘突间旁侧压痛与放射痛 神经功能损害 1）运动 2）感觉 3）反射 4）括约肌及性功能障碍
腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断
薄弱处突出。
• （2）突出型 纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维
环的裂口突出，达后纵韧带前方。
• （3）脱出型 纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维
环的裂口脱出，并穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙。
• （4）游离型 纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱
出，穿过后纵韧带，游离于椎管内。
• 突出后期 继发性病理改变。 • 受累椎间盘变性 纤维环松弛，椎间盘变窄，椎体上下面骨质硬化，
边缘骨质增生。
• 突出物纤维化及钙化 在突出物表面有毛细血管侵入，包绕，发生无
菌性炎症反应，最终导致突出物纤维化及钙化。钙化可局限于突出物 的周边，也可发生钙化全部呈骨样结节。
• 神经受损 突出物刺激和压迫神经根，早期发生充血、水肿、变粗等
急性创伤性炎症反应。如长期受压，则可引起神经根粘连，变性和萎 缩。其支配区的感觉、运动和反射障碍。如压迫马尾神经，常引起大 小便及性功能异常。
和压迫本体感觉和触觉纤维所致。
• 患肢发凉 自觉肢体发凉，尤其足趾远端为重。出物刺激椎管内的交
感神经纤维，引起下肢血管收缩的缘故。
• 步态 可出现跛行。 • 脊柱畸形 出现后突畸形，侧弯畸形，髓核突出位于神经根的内侧，
脊柱则弯向患侧，如突出物位于神经根外侧，则弯向健侧。
• 压痛点 棘突旁有深压痛。 • 腰部活动度改变 腰椎前屈、侧屈和旋转活动受限为主。伴有腰椎管
• （2）突出型 纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维
环的裂口突出，达后纵韧带前方。
• （3）脱出型 纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维
环的裂口脱出，并穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙。
• （4）游离型 纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱
出，穿过后纵韧带，游离于椎管内。
• 突出后期 继发性病理改变。 • 受累椎间盘变性 纤维环松弛，椎间盘变窄，椎体上下面骨质硬化，
边缘骨质增生。
• 突出物纤维化及钙化 在突出物表面有毛细血管侵入，包绕，发生无
菌性炎症反应，最终导致突出物纤维化及钙化。钙化可局限于突出物 的周边，也可发生钙化全部呈骨样结节。
• 神经受损 突出物刺激和压迫神经根，早期发生充血、水肿、变粗等
急性创伤性炎症反应。如长期受压，则可引起神经根粘连，变性和萎 缩。其支配区的感觉、运动和反射障碍。如压迫马尾神经，常引起大 小便及性功能异常。
和压迫本体感觉和触觉纤维所致。
• 患肢发凉 自觉肢体发凉，尤其足趾远端为重。出物刺激椎管内的交
感神经纤维，引起下肢血管收缩的缘故。
• 步态 可出现跛行。 • 脊柱畸形 出现后突畸形，侧弯畸形，髓核突出位于神经根的内侧，
脊柱则弯向患侧，如突出物位于神经根外侧，则弯向健侧。
• 压痛点 棘突旁有深压痛。 • 腰部活动度改变 腰椎前屈、侧屈和旋转活动受限为主。伴有腰椎管
腰椎间盘突出症鉴别诊断
腰椎间盘突出症鉴别诊断
引言
腰椎间盘突出症是一种常见的脊柱疾病，其主要特征是椎间盘的
变性、突出或脱出，导致神经根受压，进而出现腰痛、放射痛及相应
的神经功能障碍。然而，腰痛和放射痛是许多脊柱疾病的共同症状，
因此在鉴别诊断时需要考虑其他可能的疾病。本文将详细介绍腰椎间
盘突出症的鉴别诊断方法及其与其他常见脊柱疾病的区别。
鉴别诊断方法
1. 腰椎间盘突出症的临床表现
腰椎间盘突出症的主要临床表现包括腰痛和放射痛，常常伴随以
下症状：
•神经根型疼痛：腰痛往往放射至下肢，呈现出典型的放射痛模式，如坐骨神经痛。疼痛可由体位转换、咳嗽、打喷嚏等局部刺激引起。
•运动功能障碍：肌力减退、腱反射减退，甚至出现腰椎间盘突出
症的特殊征象，如直腿抬高试验或坐骨神经牵拉试验阳性。
•牵涉症状：可能会出现膀胱、直肠功能障碍，如排尿困难、尿频、尿失禁等。
2. 脊柱其他疾病的临床表现
在进行鉴别诊断时，需要考虑以下几种常见的脊柱疾病：
2.1 椎管狭窄症
椎管狭窄症是脊柱退行性病变的一种表现形式，其典型症状包括腰痛、放射痛及神经系统症状，但在脊椎活动度的改变和姿势不稳定时症状明显加重。不同于腰椎间盘突出症，椎管狭窄症的疼痛放射范围较狭窄，症状往往集中在下肢特定的区域。
2.2 脊柱结核
脊柱结核是由结核杆菌感染引起的慢性感染性疾病，其早期症状与腰椎间盘突出症相似，包括腰痛和放射痛。然而，脊柱结核的特点是进行性的潜伏期，疼痛往往在几个月甚至更长时间内逐渐加重，并伴随其他症状，如进行性贫血、发热、消瘦等。
2.3 腰椎骨折
腰椎骨折通常是由外伤引起的，既往有明确的外伤史是诊断的重要依据。腰椎骨折的疼痛与腰椎间盘突出症相似，但骨折后的疼痛往往非常剧烈，并伴随脊柱畸形和运动障碍。
腰椎间盘突出诊断与鉴别诊断
1、腰椎管狭窄症
该病典型症状是间歇性 跛行，腰部前倾位较舒服。 腰椎间盘突出症患者40% 合并腰椎管狭窄，临床需鉴 别
18
19
2、急性腰扭伤
有急性腰扭伤史，可 出现各种不同的症状和功 能失调，以及突然发作的 急性疼痛，常处于强迫体 位，疼痛可向臀部放射。
屈髋屈膝时可引起 腰部疼痛，直腿抬高试验 可为阳性，但无坐骨神经 牵拉痛，直腿抬高加强试 验阴性。
11
1.直腿抬高试验
12
2.直腿抬高试验（加强试验）
13
3.股神经牵拉试验
14
4.仰卧挺腹试验
15
5.源自文库颈试验
16
六、鉴别诊断
腰椎椎管狭窄 急性腰扭伤 慢性腰肌劳损 梨状肌综合征 腰椎结核 第三腰椎横突综合症 腰椎管内占位 腰骶椎肿瘤 臀上皮神经卡压综合征
17
六、鉴别诊断
26
7、腰椎管内占位
27
8、腰骶椎肿瘤
一般表现为严重腰痛， 影响卧床休息，若肿瘤 侵犯椎管、可伴有臀腿 部放射痛，表现类似腰 椎间盘突出症，为推拿 禁忌症。可通过病史特 点、实验室检查、影像 学检查进行鉴别。
28
9、臀上皮神经卡压综合征
表现为臀部弥漫性疼痛、麻木，可扩散到 大腿及腘窝，但极少涉及小腿；髂后上棘外 上方髂嵴缘下压痛明显，可伴有臀肌痉挛。 局部封闭术可立即消除疼痛，腰部压痛（），直腿抬高试验及加强实验（-）。
该病典型症状是间歇性 跛行，腰部前倾位较舒服。 腰椎间盘突出症患者40% 合并腰椎管狭窄，临床需鉴 别
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2、急性腰扭伤
有急性腰扭伤史，可 出现各种不同的症状和功 能失调，以及突然发作的 急性疼痛，常处于强迫体 位，疼痛可向臀部放射。
屈髋屈膝时可引起 腰部疼痛，直腿抬高试验 可为阳性，但无坐骨神经 牵拉痛，直腿抬高加强试 验阴性。
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1.直腿抬高试验
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2.直腿抬高试验（加强试验）
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3.股神经牵拉试验
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4.仰卧挺腹试验
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5.源自文库颈试验
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六、鉴别诊断
腰椎椎管狭窄 急性腰扭伤 慢性腰肌劳损 梨状肌综合征 腰椎结核 第三腰椎横突综合症 腰椎管内占位 腰骶椎肿瘤 臀上皮神经卡压综合征
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六、鉴别诊断
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7、腰椎管内占位
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8、腰骶椎肿瘤
一般表现为严重腰痛， 影响卧床休息，若肿瘤 侵犯椎管、可伴有臀腿 部放射痛，表现类似腰 椎间盘突出症，为推拿 禁忌症。可通过病史特 点、实验室检查、影像 学检查进行鉴别。
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9、臀上皮神经卡压综合征
表现为臀部弥漫性疼痛、麻木，可扩散到 大腿及腘窝，但极少涉及小腿；髂后上棘外 上方髂嵴缘下压痛明显，可伴有臀肌痉挛。 局部封闭术可立即消除疼痛，腰部压痛（），直腿抬高试验及加强实验（-）。
腰椎间盘突出症的诊断与治疗分析PPT课件
2、腰部慢性劳损 腰部慢性劳损多数继发于急性损伤后未完全恢 复所致。病人每天劳累时感腰部钝痛或酸痛，可牵 涉到臀部及大腿后，不能弯腰久立，不能胜任弯腰 工作，卧床则减轻。 检查时腰部无畸形，屈伸侧弯亦无明显障碍， 在骶棘肌、髂后上棘处、腰部软组织或臀肌处可有 压痛点，不出现典型的坐骨神经痛症状。 3、棘上或棘间韧带损伤 80%的病人有损伤史，弯腰时感下腰部酸痛无 力，压痛常局限于L1～5棘突顶部或L4,5或L5S1棘间， 有时触到有韧带剥离感，局部封闭疼痛可缓解。
腰椎间盘突出症的 鉴别诊断
腰椎间盘突出是造成腰背痛及腿痛的主 要疾病，由于它可仅有腰痛或腿痛及腰腿痛 并存的症状特点，因此许多以此症状为主诉 的疾病几乎都与椎间盘突出有其相似之处， 因而椎间盘突出症的鉴别相当广泛。
一、腰背痛的鉴别
（一）先天性骨发育异常 （二）损伤性疾病 （三）脊柱肿瘤 （四）代谢性疾病 （五）炎症性疾病 （六）退行性疾病 （七）血管性和内脏反射腰背痛
二、 坐骨神经痛的鉴别
（一）椎管内肿瘤 （二）椎管内蛛网膜囊肿 （三）腰椎管狭窄症 （四）梨状肌综合症 （五）糖尿病性周围神经症
三、间歇性跛行的鉴别 四、腹股沟及大腿前侧痛的鉴别 五、下肢麻木无力的鉴别 六、根性痛与牵涉痛的鉴别 七、精神性因素的鉴别
一、腰背痛的鉴别
腰背痛约占所有就诊病人的3%【2】，腰 椎间盘突出症仅占腰背痛病人的5%【3】，腰 椎间盘突出症的典型症状为腰痛伴坐骨神经 区放射痛，但约半数患者先腰背痛后腿痛， 腰背痛可以为广泛的钝痛，起病缓慢，也可 为急性发病，部位主要在下腰背部或腰骶部， 每当活动或长期取一姿势时疼痛加重，休息 或者卧床后疼痛缓解。
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大多数腰椎间盘突出症病例，根据病史特 点、症状体征及影像学检查所见可作出正 确的临床诊断，但应该注意明确以下几个 问题： 1）确定腰腿痛确系腰椎间盘突出症引起， 注意鉴别诊断。 2）确定腰椎间盘突出的层面，明确定位。 3）确定腰椎间盘突出的类型。 4）注意有无合并疾病的存在。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
腰椎间盘突出症的鉴别诊断
三、退行性变腰椎骨关节病 以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改 变，并继发一系列临床症状与体征。临床表现为晨起腰部 僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较 长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以 缓解。 腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感。退变较严 重的患者，小关节不对称，该节段的腰椎间盘变性的发生 率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根，或因腰椎 不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛， 疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注 意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
X片
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
造影检查：有脊髓造影、椎间盘造影、硬 膜外造影、椎静脉造影和腰骶神经根造影。 因各种造影方法存在一定缺点，且目前局 部CT及MR检查的较广泛应用，造影检查已 不作为常规检查。
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
电子计算机X线体层扫描（CT）：对椎间盘 突出诊断准确率为80%~92%。在CT图像上 椎间盘突出表现为向椎管内呈丘状突起， 或为软组织肿块影（如突出物钙化，则可 显示异常钙化影），以及神经根鞘和硬膜 囊受突出物挤压移位等。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
仰卧挺腹试验：其机制为脑脊液和椎管内 压力增高，加重了对神经根的压迫，因而 出现放射性下肢痛。 股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关 节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸， 如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在腰 2/3和腰3/4椎间盘突出症可为阳性，腰4/5 和腰5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。
腰椎间盘突出症的病理变化
破裂型
腰椎间盘突出症的分类
分类方法：
1.根据突出的方向和部位分类 2.根据临床症状和体征分类 3.根据椎间盘突出的可还纳与不可还纳分类
腰椎间盘突出症的分类
根据突出的方向和部位分类 1.旁侧型突出： 1）根肩型：髓核突出位于神经根的外前方。临床表现为根 性放射痛，脊柱多向健侧弯，向患侧突。 2）根腋型：髓核突出位于神经根的内前方。临床表现为根 性放射痛，脊柱多向患侧弯，向健侧突。 3）根前型：髓核突出位于神经根的前方。临床表现为根性 放射痛严重，脊柱生理前凸消失，前后活动均受限，多无 侧弯畸形。 4）极外侧型：髓核突出位于椎间孔部及其外侧。临床表现 为腿痛大于腰痛，与腹压关系不大，多有明显间歇性跛行， 无马尾神经损害表现，上一节段的神经根或脊神经所支配 的运动和感觉发生障碍。
直腿抬高试验：与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下 放射痛为阳性，阳性率约87%。腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎 间盘突出症时可出现直腿抬高试验阳性，腰1/2、腰2/3椎 间盘突出时部出现直腿抬高试验阳性。但直腿抬高试验阴 性者不能否定腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的存在。 直腿抬高加强试验：在上述直腿抬高试验的同一高Biblioteka Baidu，再 将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如 神经根放射痛更为加剧，即为阳性。 健腿抬高试验：当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为 阳性。当椎间盘突出物位于神经根的内前方时（根腋型）， 即可加重受累神经根的压迫而出现患肢放射痛。如椎间盘 突出物位于神经根的外前方（根肩型），此试验为阴性。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
神经功能损害的症状与体征： 2）感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、 减退或消失。腰4/5椎间盘突出者常有小腿 前外侧及足背感觉减退。腰5/骶1椎间盘突 出者常有小腿后外、足跟部及足外侧感觉 减退。腰3/4椎间盘突出者，小腿前内侧感 觉减退。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
腰椎间盘突出症的诊 断与鉴别诊断
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点 腰椎间盘突出症的病因、病理 腰椎间盘突出症的分类及临床表现 腰椎间盘突出症的诊断 腰椎间盘突出症的鉴别诊断
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构整体观
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构侧面观
腰椎间盘突出症的相关解剖
腰椎间盘突出症的鉴别诊断
一、急性腰扭伤 多数有急性腰扭伤史，可出现各种不同的 症状和功能失调，以及突然发作的急性疼 痛，常处于强迫体位，由于保护性肌紧张 使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。 屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试 验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿 抬高加强试验阴性。
腰椎间盘突出症的鉴别诊断
腰椎间盘突出症的临床表现
腰痛和放射性下肢痛： 1）下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛 2）疼痛与腹压有关 3）疼痛与活动、体位有明显关系 跛行 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限 棘突间旁侧压痛与放射痛 神经功能损害 1）运动 2）感觉 3）反射 4）括约肌及性功能障碍
腰椎间盘突出症的诊断
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点
L5-S1
腰椎间盘突出症的病因
一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发生的， 而外伤则常为其发病的重要原因。日常生活中腰椎间盘反 复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力 最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不 断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐 变为薄弱。在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多 次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时， 均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性 的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本 身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放 射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损害的 症状与体征。
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
CT
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
磁共振摄影术（MRI）：对椎间盘突出诊断 准确率为77%~97%，不同类型的椎间盘突 出的诊断准确率也不同。MRI对软组织分辨 率较高，在诊断脊柱及脊髓病变方面有很 大优越性，突出的椎间盘数目、部位、程 度、形态，神经根和硬膜囊受压、移位情 况及其周围的硬膜外脂肪等能被细致的显 示出来。且对人体无害。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
神经功能损害的症状与体征： 1）运动：受累神经根所支配的肌肉发生萎缩， 肌力减退，极少数有完全瘫痪。 腰4/5椎间盘突出者，压迫腰5神经根，常 有伸踇及伸第二趾肌力减退，严重者偶有 足下垂。腰5/骶1椎间盘突出者，压迫骶1神 经根，可有伸第3、4、5趾肌力减退或足跖 屈无力。腰3/4椎间盘突出，压迫腰4神经根， 可出现股四头肌萎缩，伸膝无力。
神经功能损害的症状与体征： 3）反射：腰5/骶1椎间盘突出者常有跟腱反 射减弱或消失，腰3/4椎间盘突出者可出现 膝反射减弱或消失，腰4/5椎间盘突出者常 有胫后肌腱反射改变。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
神经功能损害的症状与体征： 4）括约肌及性功能障碍：中央型腰椎间盘突出，或 纤维环完全破裂大块髓核碎片脱入椎管进入后纵 韧带下或硬膜外间隙者，或髓核破入硬膜囊者， 可出现广泛的神经根和马尾神经损害症状和体征。 小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力，甚至完全瘫痪。 感觉减退或消失区广泛，常包括患侧臀部、大腿 外侧、小腿和足部，鞍区感觉减退或消失。跟腱 反射也常减弱或消失，二便功能障碍。男性患者 可发生阳痿等性功能障碍。
腰椎间盘突出症的病理变化
突出前期：髓核因退变和损伤变成碎块状物，或呈瘢痕样 结缔组织；变性的纤维环因反复损伤而变薄变软或产生裂 隙。 椎间盘突出：外伤或正常的活动使椎间盘压力增加时，髓 核从纤维环薄弱或破裂处突出。 髓核突出的病理形态，可有三种类型： 隆起型；破裂型；游离型 突出晚期：病程较长者，椎间盘本身和邻近结构发生各种 继发性病理变化：椎间盘突出物纤维化或钙化；椎间盘整 体退变；神经根和马尾神经损害；黄韧带肥厚；椎间关节 退变与增生；继发性椎管狭窄。
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
MRI
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
MRI
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
肌电图：对于腰椎间盘突出症的诊断和定 位诊断有帮助。棘旁肌的纤颤电位说明是 神经后支分出以前的损害，当与前支支配 的下肢肌肉同时出现失神经电位时，更能 说明有神经根受累。
腰椎间盘突出症的症状鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
X线检查：一般需常规拍腰椎正侧位片，疑有椎 弓峡部不连者还需加拍左右斜位片。 部分病人可无异常变化，部分病人可有一些非特 异性变化。 1）脊柱腰段外形改变：正位可见侧弯畸形，侧位 可见腰椎生理前凸减小或消失，严重者甚至后凸。 2）椎间隙宽度改变：正位可见椎间隙左右宽度不 一致，侧位可见椎间隙前窄后宽或前后宽度一致， 上下椎体后缘有时可见微小移位。 3）椎体前、后上下缘骨质增生，呈唇样改变。
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点
一般情况下，腰3/4椎间盘突出压迫腰4神经 根，腰4/5椎间盘突出压迫腰5神经根，腰5/ 骶1椎间盘突出压迫骶1神经根。但如腰椎间 盘突出部位在后侧中央，或椎间盘纤维环 完全破裂（即中央型突出），髓核碎片脱 入椎管（即破裂型或游离型突出），可使 神经根和马尾神经广泛受压。
腰椎间盘突出症的分类
A 根腋型
B 根肩型
腰椎间盘突出症的分类
极外侧型
腰椎间盘突出症的分类
2.中央型突出： 1）偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一 侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均 受压，但一侧轻而另一侧较重。 2）正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，一 般突出范围较大，或纤维环完全破裂，髓核和纤 维环碎块脱出聚集在后纵韧带下或进入硬膜外间 隙，甚至破入硬膜囊内，致使两侧神经根和马尾 神经广泛受压。临床表现为广泛瘫痪和大小便功 能障碍。
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎间盘 与神经根 的关系
腰椎间盘突出症的相关解剖
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点
由上述解剖结构决定腰椎间盘突出症以腰 4/5和腰5/骶1层面的椎间盘突出发病率最高， 且突出部位多在椎间盘的后部后纵韧带外 侧，椎间盘的突出物主要压迫在此处或即 将传出硬膜囊的下一节段的神经根。如突 出物较大或突出偏内时，也可压迫硬膜囊 内的再下一条神经根，使两条神经根同时 受压。
二、慢性腰部劳损 可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积 累性腰部组织损伤引起。常表现为腰骶部酸痛或 钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部 捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛 严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。 腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎 旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部 可有压痛点。直腿抬高试验无放射痛。
根性痛、干性痛、丛性痛的鉴别 1.根性痛：椎管内及神经根管内病变引起，常见有腰椎间盘 突出症、椎管内占位和蛛网膜粘连等疾患。 2.干性痛：因受累的神经干不同而有不同的临床表现。查体 时有神经干出口部压痛的及沿神经干走行路线上的压痛， 下肢的活动常使疼痛加剧，受累范围较根性疼痛广泛。 3.丛性痛：因盆腔炎、盆腔内占位病变等因素刺激或压迫了 盆腔内的骶丛，使由骶丛发出的神经干手刺激或受压而出 现的一系列神经症状。表现为多干同时受累，症状复杂， 受累范围广泛，腰骶部叩压时感觉“舒适”，女性患者较 多见，需排除妇产科疾病。
椎体间结构上面
椎体间结构前面
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎间盘与神经根的关系 腰3及腰4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水 平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走 行过程中不与同序数椎间盘相接触。 腰5神经根自腰4/5椎间盘水平或其上缘出硬膜 囊，向外下走行越过腰5椎体后上部绕椎弓根入腰 5/骶1椎间孔。 骶1神经根发自腰5/骶1椎间盘的上缘或腰5椎体 下1/3水平，向下外走行越过腰5/骶1椎间盘的外 1/3，绕骶1椎弓根入椎孔。
腰椎间盘突出症的分类
中央型
腰椎间盘突出症的分类
根据临床症状和体征分类
典型者一般发病时间短，处于急性期，症状 体征较严重。 非典型者一般病程较长，或经非手术疗法 治疗或休息后，症状有所缓解。
腰椎间盘突出症的分类
根据椎间盘突出的可还纳与不可还纳分类 如隆起型突出，突出物有时可自行还纳或 经非手术疗法而还纳，症状可缓解，属可 逆性椎间盘突出。 破裂型、游离型、突出物纤维化或钙化或 与周围组织粘连等，突出物不能还纳，属 不可逆性椎间盘突出，非手术疗法一般无 效。