接诊基本知识与技能

接诊基本知识与技能

一、接诊要求

1、精神饱满、衣着整洁、言语亲切、举止端庄、态度严肃；

2、保护患者隐私；

3、每项医疗行为前，应向患者说明，并征得其同意。

二、接诊前准备

1、环境：明亮、清洁、空气新鲜、温度湿度适宜、无噪音；

2、接诊用品：听诊器、血压计、手电筒、叩诊锤、压舌板、直尺等。

三、接诊内容

1、问诊：病史采集、健康史评估；

2、体格检查：查体、身体状况评估。

住院病人接诊

住院病人接诊分为三个阶段：导入阶段、接诊中期、接诊后期。

（一）导入阶段

1、交谈是导入阶段的主要方法；

2、要求：从礼节性交谈开始，这是接诊顺利进行的保证；

3、内容：问候患者、自我介绍、自己的职责及交谈目的。

（二）接诊中期（问诊及体格检查）

1、问诊内容：7个内容

（1）一般项目：姓名、性别、年龄、职业、地址、电话等；

（2）主诉、现病史

1）主诉：为患者最痛苦的感受，也是本次就诊最主要的原因；

2）现病史：围绕主诉进行

7个要素的询问；

①患病时间及起病情况：缓慢、急骤；

②病因与诱因：应尽可能了解与本次发病有关的因素；

③主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解和加重的因素、主要症状的演变；

④伴随症状：在主要症状的基础上是否又同时出现一系列其他症状；常常是鉴别诊断的主要依据。

⑤具有鉴别诊断意义的阴性或阳性病史；

⑥诊治经过：

a、患者于此次就诊前，已经接受过诊断的医院、做过的检查诊断结果；

b、如已进行过治疗，治疗情况如何（所用药物的名称、剂量、疗效等）。

⑦病程中一般情况：睡眠、食欲、精神、体力、体重变化和大小便情况共5项。

（3）既往史（系统回顾）

1）既往健康状况：过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的病史；

2）药物过敏、手术外伤、传染病（预防接种）、输血史等；

（4）个人史：习惯与嗜好、社会经历、职业工作条件等；

（5）月经史；

（6）婚育史；

（7）家族史：一级亲属（父母、同胞兄弟、姐妹、子女）健康状况；注意与现病有关的情况。

2、问诊技巧

（1）避免审问及讯问的态度；

（2）具有顺序及逻辑性；如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序，分别询问；

（3）紧密围绕病情询问：开放式询问→有针对性的询问→直接的选择性询问；

（4）语言通俗易懂，避免特定的医学术语及英语；

（5）注意倾听，及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况；

（6）存在认知及精神障碍的患者，应与家属及陪同人员核实问诊内容。

3、体格检查内容

（1）卧位

1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压；

2）一般状态；

3）头部：皮肤、头颅、眼耳鼻口、淋巴结

4）颈部：外形、气管、血管、甲状腺；

5）前胸及肺脏：胸壁、胸廓、肺脏视触叩听诊；

6）心脏：测量MCL至前正中线距离、视触叩听诊。

（2）坐位

1）背部皮肤；

2）肺脏：触叩听诊；

3）腰部：肋脊点、肋腰点、肾区；

4）脊柱、上肢关节运动。

（3）卧位

1）腹部：视触叩听诊；腹壁浅反射、淋巴结、股动脉；

2）上肢：皮肤与淋巴结、肌力与肌张力神经反射、血管；

3）下肢：皮肤与淋巴结、关节外形与运动肌力与肌张力、神经反射；

4）病理反射、脑膜刺激征。

4、体格检查注意技巧

（1）爱伤观念

1）双手温暖；

2）依次暴露各检查部位；及时覆盖已检查部位；

3）避免反复翻动病人。

（2）位置：检查者站于患者右侧；

（3）手法：规范、轻柔；

（4）全面查体、无遗漏；

（5）观察：患者有无痛苦的表情；

（6）交流：询问患者检查中的感受。

（三）接诊后期

1、再次确认患者的重要信息；

2、归纳接诊时发现的信息与患者沟通病情和下一步的诊疗计划；

3、解答患者的疑问；

4、表示谢意。

门诊病人接诊

（一）问诊

1、从礼节性的交谈开始：问候患者、确认患者姓名、年龄；

2、询问患者的就诊目的（主诉）；

3、围绕主诉询问现病史：起病时间及急缓、诱因、症状的特点、伴随症状具有鉴别诊断意义的阴性/阳性病史诊治经过、与疾病相关的一般状况（食欲、体重）；

4、既往史：可能影响到现存疾病诊断和治疗的其他重要基础疾病史和主要诊疗史（糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病等）；

5、个人史：是否嗜烟酒；

6、药敏史；

7、家族史。

（二）体格检查

1、基本生命体征检查；

2、重点查体：疾病本身相关的体征+可能导致并发症的体征；（以糖尿病为例）

（1）皮肤；

（2）肺脏、心脏听诊；

（3）体重、腰围、腰臀围比；

（4）泌尿系统压痛点检查、肾区叩痛

（5）足背动脉；

（6）肌力；

（7）神经系统检查。

（三）书写门诊病历

1、主诉；

2、简要病史；

3、主要的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征；

4、诊断；

5、处理：辅助检查、用药。

（四）沟通

1、患者疾病现状和下一步的检查及治疗；

2、健康宣教；

3、解答患者的疑问；

4、告知病情变化随时来诊。