病毒性脑炎

浙江大学医学院附属儿童医院

护理疾病查房记录表（一）

查房题目：病毒性脑炎的护理

姓名: 周XX 年龄：4Y3M 住院号：诊断：病毒性脑炎、肠炎

查房时间：2016.06.17

主查者及职称：李玉华护师

查房目标：

1.了解病毒性脑炎的病因与病理，发病机制

2.熟悉病毒性脑炎的定义及临床表现

3.掌握病毒性脑炎的护理要点

重点分析内容：

1. 病毒性脑炎的临床表现

2. 病毒性脑炎的护理要点

拟提问题：

1，病毒性脑炎的临床表现

2，病毒性脑炎的急性期护理

3，腰穿的术后护理

4，颅高压三主征

小结：

呼吸科极少收治此类疾病的患儿，通过本次护理查房，使全体护理人员熟悉病毒性脑炎定义及临床表现，掌握病毒性脑炎的护理要点，以便日后护理工作更有效的进行。

护理疾病查房记录表（二）

一、简要病史资料

1、一般资料：

患儿，周XX，男，4Y3M，因“头痛呕吐伴发热1天余”拟“病毒性脑炎”于2016-06-05 14：05收住入院。

2、病史：

患儿1天前无明显诱因下在家中出现头痛不适，持续发作，伴有烦躁不安及呕吐，呈非喷射状呕吐，为胃内容物数次，未见胆汁及咖啡渣样物，后有发热，体温波动于38.5°左右，无寒战畏寒，无惊厥抽搐，无嗜睡/精神差等明显改变，无腹痛腹泻，至当地医院就诊，诊断为“扁桃体炎、头痛原因待查”，血常规提示感染，予“青霉素、舒普深”静滴、未见明显改善，前来我院就诊，予甘露醇对症处理后症状有缓解，进一步查腰穿、脑电图提示异常，今为求进一步诊治，门诊拟“脑炎”收住入院。

3、既往史：

否认手术外伤史；否认过敏史；否认重大疾病和治疗史。

4、个人史：

出生地：临安

长期居住地：临安

胎产次：G1P1足月破腹产

出生体重：3.75Kg

难产史：否认产伤窒息史

喂养史：混合喂养，目前普食

生长发育史：生长、发育同同龄儿童

预防接种史：按卡接种

5.家庭史：

家中类似疾病：无

家族遗传病:无

近亲结婚：否

兄弟、姐妹：无

其他：否认两系三代内有遗传性疾病史传染病史

6、社会心理支持系统：

父母体健，经济情况可，对患儿照顾较好，对疾病知识不甚了解。

7、入院时体检：

T36.5℃，P92次/分，R32次/分，BP119/90mmHg

神清，精神可，咽充血，扁桃体肿大II°呼吸尚平稳，两肺呼吸音略粗，未及啰音，心律齐，未及明显病理性杂音。

腹软，肝脾肋下未及肿大，颈部软，无抵抗，巴宾斯基征阴性，余神经系统查体阴性，未见皮疹，肢端温。

8、辅助检查：

a，外院血常规示（20160604）WBC 16.1*10^9/L,N 89.9%,CRP 10mg/L。本院（0605）血气均未见异常。血常规+CRP（0606）WBC正常，CRP 13mg/L。6月10日复查未见明显异常。血常规+CRP（0613）CRP 60mg/L。血常规+CRP（0615）CRP 19mg/L b，轮状病毒检测（0613）阴性。

c，6月5日脑脊液常规：无色，清，WBC 76*10^6/L，单核细胞为主。脑电图：轻度异常。6月8日MRI无异常。6月12日复查脑电图未见明显异常。

d，EB病毒抗体五项检测（0613）EB（IgG）阳性。

9、治疗经过：

入科前急诊行腰穿，入科后医嘱予甘露醇静滴(6月5日-8日)。

6月6日神经科会诊：病毒性脑炎。加用“利巴韦林针，注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠针”静滴治疗（6月6日-15日）。

6月12日夜间患儿出现发热，体温最高38.8°，肢端稍凉，偶有畏寒，伴头晕，口服美林能降至正常。恶心呕吐2次，非喷射状，为胃内容物，伴头部不适，具体性质描述不清。颈部查体不配合，双侧巴氏征阴性。予西米替丁抑酸护胃、Vb6止吐。

6月13日体温最高38.8°，肢端温，无畏寒，纳差，无呕吐，解2次较多黄色稀水样大便。患儿主诉头部偶有疼痛，不剧，性质描述不清，予思密达、乐托尔口服，及补液治疗。诊断：病毒性脑炎、急性上感？加用罗氏芬静滴。

6月14日查ARC（-），解黄色稀水样大便3次，量不多，纳差，无呕吐，体温正常，偶有头部及腹部不适主诉，疼痛评分1分。继续补液。

6月15日大便呈黄色成行软便，无不适主诉。出院，修正诊断：病毒性脑炎、肠炎。出院带药：利巴韦林病毒颗粒、希克劳。一周后神经科门诊复查。

二、疾病相关知识的回顾

（一）定义：由各种病毒感染引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。主要累及脑实质炎症，如果脑膜同时受累称为病毒性脑膜炎。以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥、脑膜刺激征等为主要临床表现。

（二）病因：80%以上由肠道病毒引起（柯萨奇、埃可病毒），其次为虫媒病毒5%（如乙脑病毒），其它（单疱、水痘、腮腺炎、风疹、麻疹、EB病毒）。

由于神经系统受累的部位不同，病毒致病的强度不同，临床表现差异较大。

（三）流行病学：询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行，有无相关疫苗预防接种。

（四）病理：脑膜充血，脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞侵润。

血管内皮细胞及周围组织坏死。

神经髓鞘变性，神经元破坏

脱髓鞘改变

发病机制：A,病毒对神经组织的直接侵袭

B,神经对病毒抗原组织的免疫反应

（五）临床表现：

前驱期症状：多数患儿有上呼吸道或胃肠道感染等前驱症状，如发热、头痛、咽痛、食欲减退、呕吐、腹泻等。

中枢神经系统症状：

1）意识障碍：轻者可无意识障碍，重者对外界反应淡漠、迟钝或烦躁、嗜睡甚至出现瞻望、昏迷；

2）抽搐：可以为局限性、全身性或为持续性。

3）运动功能障碍

4）小脑受累症状：共济失调，眼球震颤，肌张力低下等。

5）精神症状：病变累及额叶底部、颞叶边缘系统，可出现躁狂、幻觉等症状。