重性精神病常用表格
重性精神疾病患者基本数据信息采集表
重性精神疾病患者基本数据信息采集表
填报单位：填报人：填报时间：年月日患者姓名：编号：
性别0未知的性别1男2女9未说明的性别
□
出生年月□□□□□□□□
身份证号民族 1 汉族 2 少数民族□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻情况□监护人姓名监护仪电话与患者关系
知情同意1同意参加管理0不同意参加管理□签字：
签字时间：年月日
初次发病时间
年月日
既往治疗情况1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□
职业1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详□
文化程度1文盲2半文盲3小学4下岗或无业5高中或中专6大专7大学8大学以上9不详□
两系三代重性
精神疾病
家属史
0无1有9不详□
是否686管理
患者？
0无1有□进入686项目
时间年月日
注:两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
重性精神疾病建档必须有的5个表格
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
重性精神病患者年度健康体检表格
重性精神病患者年度健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无病症2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重降落13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻痹17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其余□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟左边/mmHg 呼吸频次次/分钟血压右边/mmHg 身高cm体重kg 一体质指数2腰围cm Kg/m〔BMI〕般老年人健康状态□1满意2根本满意3说不清楚4不太满意5不满意状自我评估*老年人生活自理1可自理〔0～3分〕2轻度依靠〔4～8分〕□况能力自我评估*3中度依靠〔9～18分)4不可以自理〔≥19分〕老年人1粗筛阴性认知功能*2粗筛阳性，简略智力状态检查，总分□老年人1粗筛阴性□感情状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频次1每日2每周一次以上3有时4不锻炼□生体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式活 饮食习惯1荤素平衡2荤食为主3 素食为主4嗜盐5嗜油6 嗜糖□/□/□抽烟状况方式喝酒状况职业病危害要素接触史脏口腔器功视力能听力运动功能眼底*查皮肤巩膜淋奉承肺体心脏抽烟状况1从不抽烟2已戒烟3抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次1从不2有时3常常4每日□日喝酒量均匀两能否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒1是2否□喝酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其余□/□/□/□1无2有〔工种从业时间年〕毒物种类粉尘防范举措1无2有□放射物质防范举措1无2有□物理要素防范举措1无2有□化学物质防范举措1无2有□其余防范举措1无2有□口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3蛀牙4义齿(假牙)□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼〔改正视力：左眼右眼〕1听见2听不清或没法听见□1可顺利达成2没法独立达成此中任何一个动作□1正常2异样□1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉稳7其余□1正常2黄染3充血4其余□1未涉及2锁骨上3腋窝4其余□桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异样□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其余□心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□腹部压痛：1无2有□包块：1无2有□肝大：1无2有□脾大：1无2有□1无2有□挪动性浊音：下肢水肿1无2单侧3两侧不对称4两侧对称□足背动脉搏动1未涉及2涉及两侧对称3涉及左边弱或消逝4涉及右边弱或消逝□肛门指诊*1未及异样2触痛3包块4前列腺异样5其余□乳腺*1未见异样2乳房切除3异样泌乳4乳腺包块5其余□/□/□/□外阴1未见异样2异样□阴道1未见异样2异样□妇科*宫颈1未见异样2异样□宫体1未见异样2异样□附件1未见异样2异样□其他*血惯例*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其余____________________________________辅助尿惯例*尿蛋白___________尿糖___________尿酮体___________尿潜血___________其余______________________________________________________________检查空肚血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常2异样□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%辅乙型肝炎1阴性2阳性□外表抗原*助血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L肝功能*白蛋白g/L总胆红素μmol/L检联合胆红素 μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L查血钾浓度 mmol/L 血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X 线片*血傲慢密度脂蛋白胆固醇 mmol/L□ 1 正常 2 异样 B 超* 1 正常2 异样 □宫颈涂片* 1 正常2异样□其他*中 平易质1 是2 根本是□医 气虚质1 是2 偏向是□12体阳虚质 是 偏向是 □阴虚质 1 是 2 偏向是□质 痰湿质 1 是 2 偏向是 □辨 湿热质 1 是 2 偏向是 □识 血瘀质1 是2 偏向是□12*气郁质 是 偏向是 □特秉质 1 是2 偏向是□脑血管疾病1 未发现2 缺血性卒中 3脑出血4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血6其余□/□/□/□/□现肾脏疾病1 未发现2 糖尿病肾病 3肾功能衰竭4急性肾炎 5慢性肾炎6其余□/□/□/□/□存心脏疾病1 未发现2 心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重修5充血性心力6 心前区痛苦7□/□/□/□/□主其余要血管疾病1 未发现2 夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其余□/□/□1 未发现 2视网膜出血或溢出3视乳头水肿4白内障眼部疾病□/□/□健5 其余康神经系统疾病 1 未发现 2有□其余系统疾病1 未发现 2有□问入/出院日期原由医疗机构名称病案号住 住院史/院/治家庭疗病床史药物名称主要12用3药4情5况6名称非免疫1规划预防2接种史3健体检无异样12有异样康异样1异样2评异样3异样4价建/撤床日期原由医疗机构名称病案号//服药允从性用法用量用药时间1规律2中断3不服药接种日期接种机构□健1归入慢性病患者健康管理危险要素控制：□/□/□/□/□/□康2建议复查1戒烟2健康喝酒3饮食4锻炼指3建议转诊5减体重〔目标〕4按期随访6建议接种疫苗导□/□/□/□7其余。
重性精神病危险性评估表
重性精神病危险性评估表Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT精神病危险性评估其中危险性评估分6级：0级：无符合以下1-5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5级：无论在家里还是公共场合，持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。
分类干预：根据患者的危险分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1）病情不稳定患者。
若危险性为3-5级或精神症状明显，自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。
对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下2周内随访。
2）病情基本稳定患者。
若危险性为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方便较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3）病情稳定患者。
若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月随访。
重性精神疾病患者评估表
评估医生：评估时间：年月日
既往诊
疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3持续门诊治疗4诊断5用药
住院
曾住精神专科医院次诊断用药
既故外走
8兴奋话多9悲观厌世10孤僻懒散11睡眠障碍12饮食紊乱13交流困难
14其他
治疗效果
1痊愈2好转3无效
发病对家庭
社会的影响
1妨碍或攻击他人2毁坏物品3追逐异性4无故外走5纵火
达州市民康医院
重性精神疾病患者评估表
患者姓名：性别：年龄：文化程度：职业：婚姻状况：住院号：
患者监护人姓名：性别：年龄：职业：与患者关系：监护人电话：
患者住址：监护人地址：
入院诊断：
辖区村（居）委会联系人、电话：
精神疾病家族史
1无2有：疾病名称；与患者关系
初次发病时间
既往诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
6自伤或自杀次7其他。
目前
主要
症状
1幻觉2猜疑3自语自笑4喜怒无常5行为怪异6伤人毁物7无故外走
8兴奋话多9悲观厌世10孤僻懒散11睡眠障碍12饮食紊乱13交流困难
14其他
自知力
1自知力完全2自知力不完全3自知力缺失
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差4丧失
家务劳动
1良好2一般3较差4丧失
生产劳动及工作
1良好2一般3较差4丧失
学习能力
1良好2一般3较差4丧失
社会人际交往
1良好2一般3较差4丧失
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他。
总体评价
1不稳定2基本稳定3稳定
今后
治疗
康复
重性精神疾病ABC表
一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __ 姓名性别男，女出生日期______________年________月_______日民族汉族，回族，藏族，苗族，彝族，壮族，满族，侗族，瑶族，白族，蒙古族，朝鲜族，其它身份证号__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __地区文化程度文盲，半文盲，小学，初中，高中，中专，大专，大学，大学以上，不详创建日期______________年________月_______日创建者签名二、婚姻和经济情况婚姻状况已婚，未婚，丧偶，离婚共同居住者父母，配偶，子女，父母配偶，配偶子女，三代同堂，亲戚，朋友，同学，同事，无医疗付款方式社会基本医疗保险，商业保险，自费医疗，公费医疗，大病统筹，合作医疗，其它职业技术人员，公务员，军人，商业人员，服务人员，农林牧渔劳动者，工人，公司职员，学生，教师，无业，离退休，其他经济状况好，一般，较差，贫困（按当地贫困线标准）三、家庭地址邮编___ ___ ___ ___ ___ ___电话联系人姓名联系方式四、工作或学习单位名称地址邮编___ ___ ___ ___ ___ ___电话联系人姓名联系方式五、看护人情况姓名与患者关系父母，配偶，子女，亲戚，朋友，同事，同学，老师，无地址邮编___ ___ ___ ___ ___ ___电话联系人姓名联系方式一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __姓名性别男，女创建日期______________年________月_______日创建者二、既往病史初发病日期______________年________月_______日初诊日期______________年________月_______日确诊日期______________年________月_______日确诊医院确诊医院病历号起病形式急，亚急，慢性家族史阳性，阴性住院次数________次末次出院日期______________年________月_______日确诊诊断诊断编码所用诊断标准ICD-10 (F00-F99)，CCMD—3 (00-99)连续病程<1年，>=1年暴力________次0肇事________次肇祸________次自杀________次自伤________次司法鉴定无，有（结论：）劳动能力鉴定无，有（结论：）伤残鉴定无，有（结论：）关锁情况无关锁，关锁，关锁已解除三、本次病情和治疗情况病情急性发作期，稳定期，波动期，慢性残留期就诊医院就诊医院病历号就治地点门诊，住院服药情况连续，间断，未服服药方式自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径，空依从性好，中，差治疗药物及剂量药物不良反应未治原因经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空治疗效果痊愈，好转，无变化，加重，死亡，其它3附表2：病例随访表电子表卡C 精神疾病患者随访信息一、个人信息病例编号__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __姓名性别男，女创建日期______________年________月_______日创建者二、随访情况:随访日期______________年________月_______日失访原因死亡，迁居，拒绝，失访原因不明，终止，空三、本次随访病情和治疗资料:病情变化恶化，严重无变化，稳定无变化，好转暴力________次肇事________次肇祸________次自杀________次自伤________次接受治疗方式门诊，住院，社区康复治疗，自购药物，未治未治原因经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空门诊就诊医院门诊医院病历号住院就诊医院住院医院病历号所用诊断标准ICD-10 (F00-F99)，CCMD—3 (00-99)出院时主要诊断出院诊断编码服药情况连续，间断，未服服药方式自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径依从性好，中，差主要治疗药物药物不良反应四、本次随访功能状况:职业和工作0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用婚姻职能0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用父母职能0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用社会性退缩0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用家庭外的社会活动0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用家庭内活动0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用家庭职能0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用个人生活自理0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷对外界兴趣和关心0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷SDSS总分责任心和计划性0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷___________ 学习情况良好，较差，极差，此项不适用康复措施在家，社区，工疗站，看护网，未落实关锁纪录无关锁，关锁，关锁已解除创建日期______________年________月_______日创建者签名。
重性精神病管理表格
表格1个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□表格2重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□表格3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
重性精神疾病患者评估表
附表1-1：
重性精神疾病患者评估表（年度）
姓名：编号□□-□□□□□
患者监护人姓名与患者关系
监护人住址监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
精神疾患家族史1无2有：疾病名称；与患者关系
□
初次发病时间
既往诊断情况诊断确诊医院确诊日期
既往治疗情况门诊
1未治2间断门诊治疗3持续门诊治疗
□
住院
曾住精神专科医院次
□
治疗效果1痊愈2好转3无效□
既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话
多
7悲观厌世8自语自笑9孤僻懒散10其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
发病对家庭社会的影响1妨碍或攻击他人2毁坏物品3追逐异性4无故外走5纵火6自伤或自杀7其他□/□/□/□/□/□/□/□
生活和劳动能力1好2中3差□
目前主要症状1交流困难2猜疑3喜怒无常4行为怪异5兴奋话多6伤人毁物
7悲观厌世8无故外走9睡眠障碍10饮食紊乱11 其他
□/□/□/□/□/□/□/□
自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工
作
1良好2一般3较差□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□
康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□
总体评估1不稳定2基本稳定3稳定□
今后治疗康复意见治疗形式：1专科住院2专科门诊3辖区管理
□
药物治疗：
康复措施：1心理康复2生活劳动能力3职业训练4学习能力5社会交往6其他：□
下次年检时间医生签
字。
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格信息采集原始表格共包括11个表格，表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格。
灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。
表格6为患者个人信息和随访信息补充表，是无原始来源表格数据项条目的汇总，以便责任报告人完整收集相关信息。
表格7到表格11为汇总表格。
灰色标记且画横线的条目不需录入。
表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病史13其他□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间□ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□表格2 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期 年 月 日 医 生 签 字表格3 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号□□□－□□□□□随访日期年 月 日 危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□ 睡眠情况1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况1良好 2一般 3较差 □ 社会 功能 情况 个人生活料理1良好 2一般 3较差 □家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭 社会的1轻度滋事 次 2肇事次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 □实验室检查 1无 2有□ 服药依从性1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良反应1无 2有 □ 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1 表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因2注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。
重性精神病常用表格
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（区、市）市（州）区（县）街道（乡、镇）社区（村、居委会）村注：1. 本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写至“符合‘线索调查问卷’第几条”后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝诊断过程，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；并签名。
重症精神疾病全套表格
居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他*血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常 2异常□辅助检查尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常 2异常□B 超* 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是□气虚质1是 2倾向是□阳虚质1是 2倾向是□阴虚质1是 2倾向是□痰湿质1是 2倾向是□湿热质1是 2倾向是□血瘀质1是 2倾向是□气郁质1是 2倾向是□特秉质1是 2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他□/□/□眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现 2有□其他系统疾病1未发现 2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
重性精神病危险评估表
持器械的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
5级
评估结果:级评估时间：年月日
医生签字
填表日期
年月日
家属签字单位盖章
说明：
1、此表中既往病情根据就诊患者家属供史和既往就诊病历记录得出；
2、此表中目前危险性评估根据随访时患者家属或监护人对患者病情的介绍和对患者的检查作出；
3、评估结果是目前情况；
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6危险性行为级
7无
目
前
危
险
评
级
无符合以下1-5级中的任何行为。
0级
口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
1级
打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。
2级
明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。
3级
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
4、此表格需经过医生所在科室盖章后有效。
重性精神疾病患者危险评估表
姓名
档案号：
性别：男女年龄岁
患者地址
目前诊断
监护人姓名
身份证号码
与患者关系
电话/手机：
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异
6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外出10自语自笑
11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/
既往患者对家庭社会的影响
重性精神病患者年度健康体检表
.重性精神病患者年度健康体检表姓名：编号□□□ -□□□□□体检日期 年月日责任医生内 容检查项目1 无症状2 头痛 3头晕 4心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮症 11 多尿 12 体重降落 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻痹 17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其余□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体 温℃脉 率次/ 分钟呼吸频次次/ 分钟血压 左 侧/mmHg右 侧/ mmHg一身高cm体重kg体质指数腰围cmKg/m2（BMI ）般老年人健康状态1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意□自我评估 *状老年人生活自理 1 可自理（ 0～3 分）2 轻度依靠（ 4～8 分）□能力自我评估 *3 中度依靠（ 9～18 分 )4 不可以自理（≥ 19 分）况老年人 1 粗筛阴性认知功能 * 2 粗筛阳性， 简略智力状态检查，总分□老年人 1 粗筛阴性□感情状态 *2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分锻炼频次1 每日2 每周一次以上3 有时4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5嗜油 6嗜糖□/□/□生抽烟状况 1 从不抽烟2 已戒烟3 抽烟□抽烟状况日抽烟量 均匀支开始抽烟年纪岁 戒烟年纪岁活喝酒频次 1 从不 2有时 3常常4 每日□日喝酒量 均匀两喝酒状况能否戒酒 1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年纪： 岁□方开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒1 是2 否 □喝酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其余□/□/□/□式1无 2有（工种 从业时间年）毒物种类粉尘防备举措 1 无 2 有□职业病危害要素放射物质 防备举措 1 无 2 有 □接触史物理要素 防备举措 1 无 2 有 □化学物质 防备举措 1 无 2 有 □.脏口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋奉承肺心脏查腹部下肢水肿足背动脉搏动体肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件其他 *.齿列 1 正常2缺齿 3 蛀牙4义齿(假牙)□咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（改正视力：左眼右眼）1听见 2 听不清或没法听见□1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□1正常2异样□1正常2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉稳7 其余□1正常2黄染 3 充血 4 其余□1未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异样□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4其余□心率次/ 分钟心律： 1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2 有□压痛：1无2有□包块：1无2有□肝大：1无2有□脾大：1无2有□挪动性浊音：1无 2有□1无 2 单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称□1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消逝□1未及异样2触痛 3 包块 4 前列腺异样 5 其余□1未见异样2乳房切除 3 异样泌乳 4 乳腺包块 5 其余□/□/□/□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□辅助血红蛋白 __________g/L白细胞9血小板9检_______ × 10/L______ × 10/L 血惯例 *其余 ____________________________________查.尿蛋白 ___________尿糖 ___________ 尿酮体 ___________尿潜血 ___________尿惯例 *其余 ______________________________________________________________空肚血糖 *_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL心电图 *1正常2异样□尿微量白蛋白 *_______________________________________mg/dL大便潜血 *1阴性2阳性□糖化血红蛋白 *%乙型肝炎1阴性2阳性□辅表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L助肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L 联合胆红素μ mol/L血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L检肾功能 *血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L查总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血高傲密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X线片*1正常2异样□B超 *1正常2异样□宫颈涂片 *1正常2异样□其他 *平和质1是2基本是□中气虚质1是2偏向是□阳虚质1是2偏向是□医阴虚质1是2偏向是□体质痰湿质1是2偏向是□辨湿热质1是2偏向是□识血瘀质1是2偏向是□*气郁质1是2偏向是□特秉质1是2偏向是□脑血管疾病1未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血6 其余□/□/□/□/□现肾脏疾病1未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎存 6 其余□/□/□/□/□主1未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力要心脏疾病6心前区痛苦7 其余□/□/□/□/□.健血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其余□/□/□康眼部疾病1未发现2视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□/□/□问5其余题神经系统疾病1未发现2有□其余系统疾病1未发现2有□住院史入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号.住/院治/疗家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号情/况病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性1 规律2 中断3 不服药主1要2用药3情4况56名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接种史2健康评价31 体检无异样□2有异样异样 1异样 2异样 3异样 41归入慢性病患者健康管理危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2建议复查1戒烟 2 健康喝酒 3 饮食 4 锻炼康3建议转诊5减体重（目标）指导 4 按期随访6建议接种疫苗□/□/□/□ 7其余.若有侵权请联系见告删除，感谢你们的配合！。
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表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（区、市）市（州）区（县）街道（乡、镇）社区（村、居委会）村注：1. 本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写至“符合‘线索调查问卷’第几条”后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝诊断过程，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日- 2 -表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省市（州）区（县）街道（乡、镇）村号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加（）不同意参加签字人（签名）：签字时间：年月日表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□重性精神疾病患者管理服务规范附表1 重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者管理服务规范附表2 重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）：。
重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：填报人：填报时间：年月日表格6重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
此表为补充表，补充调整“职业”、“文化程度”、“两系三代重性精神疾病”与表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表中不一致的信息。
表格7 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表注：1.人数：当月发生过某行为/情况则计为1人。
2.人次数：当月实际发生该行为/情况的次数之和。
填报单位：填报时间：年月日表格8________ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生及解锁情况年度报表报表时限：自年月日至年月日填报人：________ 审核人：________ 报告单位：_________________________________填表说明：1. 本表由各区县填写，按照区县―地市―省―国家级顺序逐级汇总上报。
涂黑且划横线的方框不用填写。
2. 每年3月1日前，各省精防机构将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写本年度报表，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。
3. 危险行为即指轻度滋事和肇事肇祸行为。
4. 未纳入管理患者：要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明。
5. 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，应当属于此类。
6. 肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。
肇事行为是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸行为是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。
7、解锁情况按当年实际解锁人数填写。
表格9 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件3表3-2________省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表报表时限：自年月日至年月日填报人：_______ _ 审核人：______ _ 报告单位：_______________________填表说明：1. 该表按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。
涂黑且划横线的方框不用填写。
2. 每年3月1日前，各省精防机构汇总上年度1月1日－12月31日期间的数据填写本年度报表，由各省卫生行政部门主管处室审核，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。
3. 人员数量：包括专职（全职）人员和兼职人员。
专职（全职）人员按照实际人数统计，兼职人员应折算成全职人员的人数。
折算方法为：每个人全年实际付出的工作时间占全年工作时间的百分比之和，例如医生甲全年有30%时间参与工作，按0.3名计算；医生乙有50%时间参与工作，按0.5名计算。
两人合计＝0.8名。
表格10________省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表时限：年填报人：_________ 审核人：_______ 报告单位：____________________________全省（自治区、直辖市）地市总数：区县总数：填表说明：1. 该表由区县、地市、省分别填写，按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。
2. 每年3月1日前，各省精防机构汇总上年度1月1日－12月31日期间的数据填写本年度报表，由各省卫生行政部门主管处室审核，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。
3. 涂黑且划横线的方框不用填写。
4. ①请注明：本年度新增地市名称5. ②请注明：本年度新增区县名称表格11______省（自治区、直辖市) 重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表1. 该表由区县、地市、省分别填写，按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。
2. 每年3月1日前，各省项目办汇总上年度1月1日－12月31日期间的数据填写本年度报表，由各省卫生行政部门主管处室审核，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。
3. 涂黑且划横线的方框不用填写。
4.随访和免费服药是患者进入项目后多年连续的服务过程，其中例次=患者进入项目接受随访或免费服药的年限之和。
如，连续随访或免费服药1年为1例，则项目开展6年累计随访或免费服药6例次。
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统用户申请表国家重性精神疾病基本数据收集分析系统用户申请回执。