工伤认定各类表格
工伤表格模板
工伤表格模板工伤表格是用于记录和申报工伤事故的重要文件，对于保障职工权益、维护企业稳定具有重要意义。
下面是一份工伤表格模板，供大家参考使用。
工伤表格申报单位：_____________ 日期：_____________工伤事故基本情况：1. 事故发生时间：_____________2. 事故发生地点：_____________3. 事故经过：_____________________________________________________4. 受伤人员基本情况：姓名：_____________ 性别：_____________ 年龄：_____________工种：_____________ 工龄：_____________ 身份证号：_____________5. 事故性质：_____________6. 事故原因：_____________7. 受伤部位：_____________ 8. 受伤程度：_____________医疗救助情况：1. 事故发生后第一时间采取的救助措施：_________________________2. 就医情况：_____________3. 医疗费用：_____________4. 医疗机构名称：_____________5. 医疗机构联系方式：_____________ 事故责任认定：1. 事故责任认定情况：_____________2. 事故责任认定依据：_____________3. 相关证据：_____________4. 责任认定单位：_____________5. 责任认定结果：_____________经济补偿和医疗待遇：1. 经济补偿标准：_____________2. 经济补偿发放方式：_____________3. 医疗待遇：_____________4. 医疗待遇发放方式：_____________ 其他需要说明的情况：1. 其他相关证明材料：_____________2. 其他需要说明的情况：_____________3. 申报单位意见：_____________4. 申报单位盖章：_____________5. 申报单位联系方式：_____________以上是一份工伤表格模板，申报单位在填写时应当如实、详细地记录工伤事故的基本情况、医疗救助情况、事故责任认定、经济补偿和医疗待遇等相关内容，并在填写完毕后及时报送相关部门，以便及时保障受伤职工的合法权益。
工伤认定表格
年 月 日
年月日
审核意见：
经办人签名：
审核人签名：
年
月
日
年月日
审批意见：
局领导签名：
年月日
工伤认定结论：
依据《工伤保险条例》第十四条第_______项的规定，认定________________（职工）为因工负伤。
其受伤害部位和程度，经医疗机构诊断：__________________________________________________。
用人单位经办人签名：年月日
受伤职工意见：
受伤职工签名：年月日
用人单位申请意见：
（单位印章）
法定代表人签字：年月日
劳动保障行政部门审查资料情况、受理和调查意见：
经审查，资料齐全，符合受理条件，受理时间：______年____月____日，受理编号：________。
经办人签名：______________________________
工伤认定表
申请日期：年月日
简[]号
申请人（单位）
单位编号
单位地址
职工编号
受伤害职工姓名
性别ห้องสมุดไป่ตู้
身份证号码
受伤害职工详细住址
联系电话
职业、工种或工作岗位
建立劳动关系时间
事故时间
伤害部位
初诊时间
医疗费用总额（初算）
经办人姓名
电话
手机
受伤害经过简述（包括事故发生的具体时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等）
如对本决定不服，可在本认定表送达之日起60日内，向本级人民政府或上级劳动保障行政部门申请
行政复议。
（认定机关盖章）
年月日
工伤相关表格
工伤相关表格工伤是指在工作期间或者因工作原因导致的身体损伤、功能障碍或者器官损伤的情况。
工伤相关表格是用来记录和统计工伤情况的重要工具，它能够帮助企业和管理部门及时了解和掌握工伤情况，做好预防和处理工作。
下面我们将介绍一些常见的工伤相关表格及其填写注意事项。
一、工伤认定申报表工伤认定申报表是用来申报工伤认定的重要表格，填写时需要提供详细的工伤情况、受伤员工的基本信息、事故发生的时间地点等。
在填写时要注意准确、清晰地描述事故经过和受伤情况，确保信息的真实性和完整性。
同时，填写人需要认真核对表格的内容，确保没有遗漏和错误，以免影响工伤认定的结果。
二、工伤报告表工伤报告表是用来记录和报告工伤情况的表格，填写时需要详细描述工伤事故的经过、受伤员工的伤情、医疗处理情况等。
在填写时要注意及时性和准确性，确保工伤情况能够及时上报和记录。
同时，填写人需要尽可能提供详细的信息，以便于后续的工伤处理和赔偿。
三、工伤赔偿申请表工伤赔偿申请表是用来申请工伤赔偿的重要表格，填写时需要提供受伤员工的个人信息、工伤事故的证明材料、医疗费用的清单等。
在填写时要注意准确、完整地提供相关材料和信息，确保申请的有效性和合法性。
同时，填写人需要仔细核对申请表的内容，确保没有遗漏和错误，以免影响工伤赔偿的结果。
四、工伤预防报告表工伤预防报告表是用来记录和分析工伤情况的表格，填写时需要提供工伤事故的统计数据、原因分析、预防措施等。
在填写时要注意及时性和准确性，确保数据的真实性和完整性。
同时，填写人需要结合实际情况，提出科学合理的预防措施，以减少工伤事故的发生。
五、工伤复查申请表工伤复查申请表是用来申请工伤认定复查的表格，填写时需要提供受伤员工的个人信息、工伤认定的原因、复查的理由等。
在填写时要注意提供详细的复查理由和相关证明材料，确保申请的合理性和有效性。
同时，填写人需要仔细核对申请表的内容，确保没有遗漏和错误，以免影响复查的结果。
总之，工伤相关表格是企业管理中不可或缺的重要工具，对于预防和处理工伤事故具有重要意义。
工伤认定申请表标准模板
编号：工伤认定申请表申请人：（本人☑近亲属用人单位（公章）工会（公章））受伤害职工：职工社保编号：无用人单位全称：申请人送达地址：申请人移动电话：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
其他证件类型：指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、外国人护照。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及旧伤复发的诊断证明；（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证。
(标准模板)工伤认定申请报告表格
工伤认定申请报告
申请单位（盖章）
受伤害职工
填表说明
1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请单位名称处加盖公章。
3．单位职工填写工作岗位（或工种）类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，领导签字并加盖单位公章。
工伤认定表格
工伤认定表格工伤认定表格申请人基本信息姓名：性别：年龄：身份证号码：电话号码：邮政编码：联系地址：事故发生情况事故时间：事故地点：事故经过：是否在工作时间内发生：是否在工作岗位上发生：是否属于工伤职工意外伤害：是否有目击证人：目击证人姓名：目击证人联系方式：伤势简况伤势部位：伤势程度：伤势导致的生活能力减退程度：是否需要治疗：治疗机构及医生信息：是否需要住院治疗：住院治疗时间：出院时间：目前的康复情况：工伤认定申请是否已报告单位：单位名称：单位地址：工龄：申请工伤认定的原因：认定申请理由：是否提供相关证据材料：证据材料清单：其他说明是否申请经济补偿：经济补偿金额：是否在工伤期间支付工资：工资支付情况：是否需要停工休息治疗：是否需要调整工作岗位：申请人签名：日期：单位负责人签名：日期：工伤认定机构意见：工伤认定机构负责人签名：日期：注意事项：1. 申请人须如实填写表格，提供真实准确的情况及证据材料；2. 申请人可在附加页补充详细的情况描述及证据材料清单；3. 单位负责人须签署确认事故发生情况、申请工伤认定的原因等信息；4. 工伤认定机构须根据相关政策和法规进行科学、公正的认定；5. 所有签署者须注明签字日期，保证签字的真实性和有效性；6. 表格填写完毕后，申请人可准备相关证明材料一并提交给工伤认定机构。
以上是工伤认定表格的基本内容，申请人在填写表格时，应当如实提供相关情况及证明材料，并在需要时附加详细情况描述。
同时，单位负责人也应进行确认并签署相关信息。
工伤认定机构会根据申请人提供的材料进行科学、公正的认定，并提供相应的意见。
工伤认定表模板
工伤认定表模板
工伤认定表
申请人基本信息：
姓名：性别：年龄：工龄：
所在公司：职位：工号：所在部门：
申请时间：申请编号：
受伤地点：受伤日期：受伤方式：
事故经过：
请具体叙述事故经过，包括发生时间、地点、受伤方式等：
伤情描述：
请具体描述您的伤情，包括伤势部位、伤势程度等：
现场情况：
请描述事发现场的情况，包括是否有目击者、安全设施是否完善等：
公司安全措施：
请描述公司针对该事故有哪些安全措施，包括安全培训、安全设施等：
医院诊断：
请提供相关医院诊断证明文件，包括医生诊断、检查结果等：
伤残程度评定：
请提供医院伤残程度评定报告，包括伤残等级、伤残比例等：
证人证据：
请提供目击证人的证言或证明文件：
申请人其他证据：
请提供与事故相关的其他证明材料，比如照片、视频等：
申请人声明：
我保证提供的材料真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：。
工伤认定文书表格
工伤认定文书表格1、工伤认定申请表2、延长申请时限受理表3、工伤认定申请材料清单4、工伤认定申请补正材料通知书5、工伤认定申请受理通知书6、工伤认定申请不予受理通知书7、工伤认定现场勘验记录8、工伤认定调查笔录9、工伤认定举证通知书10、工伤认定中止决定书11、工伤认定决定书12、不予认定工伤决定书13、工伤认定文书送达回证编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：法人代表签字（公章）备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
工伤认定表
填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
工伤职工认定表
工伤职工认定表工伤职工认定表
申请人基本情况：
姓名：***
性别：***
身份证号码：***
工作单位：***
所属行业：***
职业类别：***
工伤事故基本情况：
事故发生时间：***
事故发生地点：***
事故经过描述：***
伤病情况：
伤病名称：***
诊断单位：***
诊断日期：***
伤病经过描述：***
工伤之间因果关系：
请根据具体情况如实填写，以便进行认定。
医疗鉴定：
请提供相关医疗鉴定材料，如病历、诊断证明等。
补充材料：
请提供其他证据，如事故现场照片、证人证言等。
我保证提供的资料和材料真实可靠，如有虚假，愿意承担相应的法律责任和行政后果。
申请人签字：***
日期：***
注意事项：
1. 请提供真实、详细的工伤事故经过描述和伤病情况，以便进行认定。
2. 提交的材料应真实可靠，如有虚假，将承担法律责任。
3. 如果需要，可以提供其他补充材料，如事故照片、证人证言等，以作为认定的依据。
4. 如有任何疑问，请及时与相关部门联系。
工伤认定表是劳动者申请工伤认定的重要文件，通过填写工伤认定表，劳动者可以详细向劳动保险部门陈述工伤事故的基本情况、伤病情况以及工伤之间的因果关系等。
劳动者在填写工
伤认定表时，应详细描述工伤事故的发生经过，提供相关的医疗鉴定材料和其他补充材料，并保证提供的资料真实可靠。
劳动保险部门将根据工伤认定表的内容进行认定，为劳动者提供相应的工伤保险待遇。
新工伤认定表(单位个人通用)
申请人
受伤害从业人员信息
申请人与受伤害 从业人员关系
□单位 □本人 □亲属 □工会组织
单位信息
姓名 身份证号码
家庭地址
单位名称
法定代表人 （负责人）
单位地址
工商注册地
邮政编码
邮政编码
民族
参加 工作时间
年 月 日 联系人姓名
联系电话
历 学
□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科 □中等专科 □职业高中 □技工学校
事故填写
历
□普通中学 □初级中学 □小学 □其他 受伤时间
年
月
日
时
缴费情况
□已参保
□未参保
治疗机构
职业或者工种联系人姓名联源自电话职业病填写确诊时间
年
月
日
诊断机构
职业病名称
接触有毒有害 时间
月
事故伤害
（患职业
□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部
□眼部 □鼻 □耳 □ 口 □颈部 □胸部
受 伤 部 位
□腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □肩胛部 □上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕 □掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部 □小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部
□蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） □趾 □其他
受伤程度
申请事项：
申请人承诺 如实向行政
申请人签名 或盖章：
年
月
日
工伤认定审请表样板
工伤认定审请表样板工伤认定申请表个人基本情况姓名：性别：出生年月：所在单位：职务或工种：参加工作时间：联系电话：事故发生情况1. 事故发生时间：2. 事故发生地点：3. 事故经过及责任认定：（请详细描述事故经过，并附上相关证据材料，例如事故现场照片、事故报告等）工伤性质的申请请根据实际情况，选择适用选项，并提供相关证明材料。
1. 请选取以下工伤性质：A）直接因工致残B）直接因工导致丧失劳动能力C）直接因工导致需接受治疗D）其他，请具体说明：2. 相关证明材料清单：（请列出所提交的相关证明材料清单，例如: 医院诊断证明、手术记录、病历/病证复印件、工伤保险费缴纳凭证等）申请人声明本人所提供的信息和材料真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
本人同意劳动保障部门对我的申请进行核查，并提供必要的配合。
申请人签名：日期：联系电话：劳动保障部门审核意见1. 事故发生时间：2. 事故发生地点：3. 事故经过及责任认定：（请列明事故经过，并附上相关证明材料）4. 劳动保障部门意见：（请填写劳动保障部门对该事故的认定意见）劳动保障部门负责人（签名）：日期：联系电话：注意事项：1.请务必提交申请人的个人身份证明文件、工伤发生地发生的事故经过证明文件、医疗机构出具的诊断证明文件等相关证明材料。
2.请填写申请表时务必真实、准确，如有虚假，将影响劳动保障部门的正常处理。
3.请认真阅读并理解《工伤保险条例》及相关办法，如有任何问题，请咨询劳动保障部门。
注：此为工伤认定审请表样板，具体要求可能因地区不同而有所差异，请根据实际情况进行调整。
工伤认定申报登记表模板
某某市工伤认定申报登记表
登记编号：
三、申报内容：
一、申报人：( 单位 ； 个人 )
1、姓名 ： 性别： 年龄： 联系电话：
2、所属单位： 地址：
二、申报时间： 年 月 日
2、伤害者所属单位： 联系电话：
3、伤害日期： 年 月 日
4、公安交警部门结案出具责任认定或交通肇事者逃逸证明文书
四、申报方法：
五、接报登记：
1、接报单位（盖章）
2、接报人（签名）
年 月
日
六、发放申报材料书面通知书
书面 口头 * * * * * * * * * * * * 1、伤害者姓名： 性别： 年龄： 工种： 5、伤害类别：
伤害部位 伤害程度时间: 年 月 日 申报人（签名） 年 月 日
证人证言
一、证明人：
1、姓名 性别 年龄 工种
所属部门身份证号码
2、与被证明人关系：
3、是否事故现场证人：是□，不是□
二、被证明人：
姓名 性别 年龄
所属部门
三、证言：
签名：
日期：。
工伤认定审批表
编号： 年 号ຫໍສະໝຸດ 受伤职工姓名 用人单位： 身份证号 申请人： □ 单位申请 联系人姓名 联系人手机 受伤部位或诊断名称 事故发生地点或 （职业病危害史）
□ 个人申请 基本 □ 男 受伤 信息 性别 时间 □ 女 诊断 工种（工 时间 作岗位） 经审查，申报材料： 材料 审查 □ □ 齐全，收讫。
不齐全，需补正，已发补正通知书。 审查人： 时间：
补正时间：
经审查： 1、 不符合受理条件，拟不予以受理。 2、 符合受理条件，拟予以受理。需 受理 审查 ① ② ③ 中止恢复时间： 审查人： 1、 不予受理。 2、 事实清楚，符合工伤保险条例 初审 决定 条 项的规定，拟认定（视同）工伤。 时间： 用人单位举证，已发举证通知书。 调查核实取证，已做调查笔录 举证时间： 份 做笔录 时间： 依据《工伤保险条例》第二十条规 中止 定，中止，已发中止通知书。 时间：
3、 不符合《工伤保险条例》认定(视同）工伤的情形，拟不予认定（视同）工伤。 4、 情况特殊，需局办公会议讨论。 5、 其他情形： 经审查，拟按第 承办人 复审 决定 经审核， 复审人： 经审核， 审批 决定 签发人： 条办理。 时间： 初审决定。 时间： 签发。 时间：
工伤认定申请表填写范本
工伤认定申请表填写范本一、申请人基本信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：职业：工作单位：入职日期：二、事故发生情况：1. 事故发生日期：2. 事故发生时间：3. 事故地点：4. 事故经过（请详细描述）：三、伤害情况：1. 伤害部位：2. 伤害性质（例如：创伤、中毒、烧伤等）：3. 目击证人（若有）：4. 事故现场照片或监控录像（如果有，请注明）：四、就医情况：1. 就医时间：2. 就医医院名称：3. 就诊科室：4. 就医诊断结果：5. 就医费用总额（请提供发票或收据）：6. 就医相关病历或检查报告（请提供复印件）：五、其他补充材料：1. 职工担任的岗位说明（职责、工时、工种等）：2. 事故发生时的工作状况（是否按规定工作、是否有人潜规则等）：3. 他人证词（如同事、家属、朋友等对事故相关情况的描述）：4. 其他证据（如事故报告、安全检查记录等）：六、申请人陈述（请在以下空白处详细陈述与事故有关的情况）：（请申请人详细陈述事故发生前、发生时和发生后的情况，包括自己的行为、雇主是否违反安全规定等内容。
此处应详细描述，以提供足够的材料支持工伤认定。
）七、申请人声明：我申请人（姓名）承诺上述填写内容真实无误，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
八、申请人签名：日期：申请人签名：以上是工伤认定申请表的填写范本，申请人在填写时应尽量详细准确地填写相关信息，以便顺利进行工伤认定的申请。
同时，申请人还需提供合适的陈述和支持材料，以加强工伤认定的可信性和可靠性。
在填写表格之前，建议申请人仔细阅读相关的法律文书或咨询相关的权威机构，以了解工伤认定的具体要求和申请流程。
新版《工伤认定申请表》
新版《工伤认定申请表》一、背景介绍工伤是指在工作过程中遭受事故或职业病导致的身体上的伤害或疾病。
为了方便员工快速申请工伤认定，及时获得应有的保障和赔偿，我们制定了新版《工伤认定申请表》。
二、表格内容及填写说明1. 个人信息•姓名：填写申请人的姓名；•性别：填写申请人的性别，男/女；•联系方式：填写申请人的联系电话；•身份证号码：填写申请人的身份证号码；•所在单位：填写申请人所在的工作单位；•部门/岗位：填写申请人所在的部门或岗位。
2. 工伤事故情况•事故时间：填写工伤事故发生的具体日期和时间；•事故地点：填写工伤事故发生的地点；•事故原因：填写工伤事故发生的原因；•事发经过：详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的过程和目击情况；•事故现场照片：如果有，可以提供工伤事故现场的照片作为证据。
3. 受伤情况•受伤部位：填写工伤事故导致的具体受伤部位；•受伤程度：填写工伤事故导致的受伤程度，如轻伤、重伤等；•就医情况：填写工伤事故后是否就医，如就医的医院和就医时间等；•治疗记录：填写工伤事故后的治疗情况和医生的诊断结果；•治疗费用：填写工伤事故导致的治疗费用。
4. 证明材料•医疗证明：提供工伤事故导致的医疗证明和医生的诊断书；•目击证人证明：如有目击证人，提供目击证人的证明材料；•事故调查报告：如有事故调查报告，提供事故调查报告作为证据；•其他证明材料：如有其他与工伤事故相关的证明材料，提供相关证明材料。
三、填表注意事项1.所有填写内容必须真实、准确，不得弄虚作假；2.所有证明材料必须是原件或者经过公证机构认证的复印件；3.受伤部位、受伤程度和治疗记录必须由医生出具的证明材料支持；4.所有证明材料必须是最新的，准确反映工伤事故和受伤情况；5.填写完整，不得遗漏必要的信息。
四、申请流程1.填写《工伤认定申请表》；2.准备相关证明材料；3.将申请表和证明材料提交给人事部门；4.人事部门将申请材料提交给有关部门进行审批和认定；5.根据审批结果，人事部门将通知申请人申请的结果。
一次性工伤认定表范本
一次性工伤认定表范本一、基本信息1. 姓名：_______________2. 性别：______3. 年龄：______4. 职业：_______________5. 工伤发生单位：_______________6. 工伤发生日期：_______________二、工伤事故经过工伤发生时的具体情况描述：（包括时间、地点、事故经过等）（此处填写）三、伤情诊断及处理情况1. 工伤事故导致的伤害部位及性质：_______________2. 伤情诊断及处理情况：_______________3. 就诊医院及医生意见：_______________四、工伤认定申请1. 申请人意见：_______________2. 申请人签字：_______________ 日期：_______________五、相关证明材料1. 身份证复印件：_______________2. 工伤事故证明材料：_______________3. 医院诊断证明：_______________4. 其他相关证明材料：_______________六、工伤认定意见经过对申请人的工伤事故进行认定，认定结果如下：1. 工伤事故认定结果：_______________2. 认定意见：_______________3. 认定机构意见：_______________4. 认定日期：_______________七、申请人意见1. 对工伤认定结果的意见：_______________2. 申请人签字：_______________ 日期：_______________以上为一次性工伤认定表范本，申请人应如实填写相关信息，并准备完整的相关证明材料，以便工伤认定机构进行认定。
希望申请人能够根据此表范本，认真填写相关信息，以便顺利进行工伤认定流程。
普宁工伤认定表
普宁工伤认定表普宁工伤认定表
工伤认定申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
居住地址：
工作单位：
职位：
伤情描述：
请简要描述工作伤害的经过和受伤情况。
工作单位信息：
单位名称：
单位地址：
联系人：
联系电话：
伤害发生时间及地点：
伤害发生时间：
伤害发生地点：
伤害部位及伤势情况：
请详细描述受伤部位及伤势情况。
事故认定相关证据：
提供与事故相关的证据材料，包括事故发生照片、视频等。
紧急救治情况：
是否及时送医院救治？
伤势诊断及治疗情况：
请提供相关医院的诊断证明、治疗记录以及病历报告等。
工伤认定意见：
请提供工伤认定意见或证明材料。
受理意见：
请提供受理单位的意见。
其他补充信息：
请提供其他需要补充说明的信息。
申请人声明：
本人以真实、准确的信息填写以上内容，并承诺提供的证明材料真实有效。
如有虚假陈述或提供伪造证明材料，愿意承担法律责任。
申请人签名：
日期：
接受单位意见：
受理单位意见：
日期：
备注：
请附上申请人的身份证复印件以及相关的医疗证明、诊断证明、工资单等支持材料。
以上是一份普宁工伤认定表的样本，根据实际情况填写表格中的内容，可以加入或删除相关内容以适应实际情况。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工伤认定各类表格
苏州市工伤认定申报登记表
_____________
一、申报人：（单位?；个人?）
1、姓名：_______________性别：_________年龄：_________
2、联系电话：___________手机、小灵通：________________
3、所属单位全称：_____________________________________
4、单位地址：_________________________________________ 二、申报时间：_______年_______月________日
三、申报内容：
1、伤害者姓名：________性别：_____年龄：____工种：______
2、伤害者所属单位全称：________________________________
3、伤害日期：________年________月______日
4、伤害类别：生产?；交通?；意外?
5：伤害具体部位：________
6：伤害程度：轻度?；重伤?；死亡?
四、申报方法：书面?；口头?
五、接报登记：
1、接报单位（盖章）
2、接报人（签名）
年月日六、发放申报材料书面通知书
申报人（签名）年月日（注：供内部使用）
1
编号：
工伤认定申请（表）
申请人：
(申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章) 受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
(单位申请工伤认定的，应写明存在劳动关系或事实劳动关系) 申请人地址：邮政编码：
联系电话：
填表日期：
劳动和社会保障部制
2
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类
别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，
按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接
触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受
伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关性的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判
决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通
管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或
其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的
结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
3
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按
照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交
《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
（7）代理伤亡职工提出工伤认定申请的，应提交代理人与伤亡职工关
系的有效证明、有效的委托证明、办理人的身份证明。
（8）伤亡职工属派遣和借调人员，应提交双方用人单位的书、劳务输
出名单（经双方单位盖章确认的）、、实际用人单位对事故的调查材料，由劳动关系所在单位申报。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填
内容是否真实。
9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属
实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料
的情况，是否受理的意见。
4
职工姓名性别出生年月日身份证号码
工作单位 (全称)
办公电话：单位联系人联系电话
手机、小灵通：
是否申请工伤职业、工种参加工作
或工作岗位时间是否申请视同工伤
伤害部位或事故时间年月日诊断时间年月日疾病名称诊断医院诊断结果 (全称)
接触职业病接触职业病职业病名称危害时间危害岗位现居住详细
地址
受伤害经过简述：
5
受伤害职工或其直系亲属意见：(应参看《填表说明》第8栏，应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实)
签字
年月日 (直系亲属代受伤害职工签字的，应提供直系亲属关系证明) 用人单位意见：(应参看《填表说明》第9栏，应签署是否同意申请工伤，所填内容是否属实)
单位公章
法人代表签字
年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年月日备注：
6
证人证言一：证明人：
1、姓名：_____________性别_______年龄_______工种____________
所属部门_________________身份证号码_________________________
联系电话：_________________手机、小灵通：___________________ 2、与被证明人关系：____________________________________________
3、是否事故现场证人：是?，不是?
二、被证明人：姓名：_________________性别_________年龄_________
所属部门____________________________________________________
三、证言：(应写明事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以
及伤害部位和程度)
证明人签名：
日期：附：证明人《居民身份证》复印件)
7
工伤申报证据清单
编是否页证据名称证据来源证明内容证明对象号原件数
说明：1、证据来源是指所取证据来自何处。
证明内容是指证据主要内容摘要。
2、证明对象是指证据可能证明的事实或法律关系内容。
如：劳动合同，其证明对象为双方存在劳
动关系等。
证据提交人：__________________________经办人签收：
_______________________
年月日年月日
8
机动车伤害工伤认定需提交下列材料
凡被机动车伤害的，除提交《劳动合同》或《事实劳动关系》、《居民身份证》、受伤后医疗机构诊断证明和《工伤认定申请
（表）》外，还需提供：
1、《交通事故责任认定书》
2、《交通事故损失赔偿调解书》或《民事赔偿判决书》或《刑
事判决书》及《刑事附带民事调解书》
3、属交通事故肇事者逃逸的，需提交公安部门的逃逸证明
4、属上下班的，需提交单位作息时间表、必经路线图
5、属外出办事的，需提交单位“派工单”、“出差通知书”
等原始证明材料
6、属个人驾驶机动车伤害的，需提供机动车驾驶证
要求：1、应提供复印件，同时请带好原件，以供核对
2、所有材料用纸，一律应采用A4纸
9
一、劳动合同文本复印件或事实劳动关系有效证明
二、受伤害职工《居民身份证》复印件
三、医疗机构出具的受伤害后诊断证明（如：初诊病历及其封面、
出院记录、检查报告单等）或者职业病诊断（鉴定）书 (复印件)
四、工伤认定申请（表）填写好，并加盖用人单位的公章
五、目击(了解)事故的两个证人出具的有关事故证言，以及两个
证人《居民身份证》复印件
六、用人单位申报时，提供电脑打印的关于事故的调查报告(事故调查报告应写清楚事故时间、事故地点、事故经过、事故原因、诊断
医院、诊断时间、受伤具体部位、诊断结果等)
个人申报时，提供经受伤害人员签字的按上述要求的事情经过
七、填写好《申请工伤认定证据清单》
聘用、借用和劳务输出人员工伤认定还需提供下列材料
1、甲乙双方单位的协议书
2、用人单位对事故调查材料
3、劳务输出名单（经双方单位盖章确认的）
要求：1、提供复印件时需带原件以备核对
2、所有材料用纸规格一律采用A4纸
3、填写《工伤认定申请(表)》时，按填写说明要求填写
4、证据要齐全，并填写《工伤申报证据清单》
（包括：两人以上的证人证言、书证等）
10。