工伤认定各类表格

工伤认定各类表格

苏州市工伤认定申报登记表

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一、申报人：（单位?；个人?）

1、姓名：_______________性别：_________年龄：_________

2、联系电话：___________手机、小灵通：________________

3、所属单位全称：_____________________________________

4、单位地址：_________________________________________ 二、申报时间：_______年_______月________日

三、申报内容：

1、伤害者姓名：________性别：_____年龄：____工种：______

2、伤害者所属单位全称：________________________________

3、伤害日期：________年________月______日

4、伤害类别：生产?；交通?；意外?

5：伤害具体部位：________

6：伤害程度：轻度?；重伤?；死亡?

四、申报方法：书面?；口头?

五、接报登记：

1、接报单位（盖章）

2、接报人（签名）

年月日六、发放申报材料书面通知书

申报人（签名）年月日（注：供内部使用）

1

编号：

工伤认定申请（表）

申请人：

(申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章) 受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

(单位申请工伤认定的，应写明存在劳动关系或事实劳动关系) 申请人地址：邮政编码：

联系电话：

填表日期：

劳动和社会保障部制

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填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类

别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，

按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接

触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受

伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关性的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判

决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通

管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或

其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的

结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

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（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按

照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交

《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

（7）代理伤亡职工提出工伤认定申请的，应提交代理人与伤亡职工关

系的有效证明、有效的委托证明、办理人的身份证明。

（8）伤亡职工属派遣和借调人员，应提交双方用人单位的书、劳务输

出名单（经双方单位盖章确认的）、、实际用人单位对事故的调查材料，由劳动关系所在单位申报。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填

内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属

实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料

的情况，是否受理的意见。

4

职工姓名性别出生年月日身份证号码

工作单位 (全称)

办公电话：单位联系人联系电话

手机、小灵通：

是否申请工伤职业、工种参加工作

或工作岗位时间是否申请视同工伤

伤害部位或事故时间年月日诊断时间年月日疾病名称诊断医院诊断结果 (全称)

接触职业病接触职业病职业病名称危害时间危害岗位现居住详细

地址

受伤害经过简述：

5

受伤害职工或其直系亲属意见：(应参看《填表说明》第8栏，应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实)

签字

年月日 (直系亲属代受伤害职工签字的，应提供直系亲属关系证明) 用人单位意见：(应参看《填表说明》第9栏，应签署是否同意申请工伤，所填内容是否属实)

单位公章

法人代表签字

年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年月日备注：

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证人证言一：证明人：

1、姓名：_____________性别_______年龄_______工种____________

所属部门_________________身份证号码_________________________

联系电话：_________________手机、小灵通：___________________ 2、与被证明人关系：____________________________________________

3、是否事故现场证人：是?，不是?

二、被证明人：姓名：_________________性别_________年龄_________

所属部门____________________________________________________

三、证言：(应写明事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以

及伤害部位和程度)

证明人签名：

日期：附：证明人《居民身份证》复印件)

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工伤申报证据清单

编是否页证据名称证据来源证明内容证明对象号原件数

说明：1、证据来源是指所取证据来自何处。证明内容是指证据主要内容摘要。

2、证明对象是指证据可能证明的事实或法律关系内容。如：劳动合同，其证明对象为双方存在劳

动关系等。