肺栓塞患者的药学监护
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50mg持续静滴2h
三、抗凝治疗
基础治疗方法
禁忌症： 活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血压、 严重的肝肾功能不全等。
抗凝治疗
普通肝素：
静脉给药：首剂负荷量80U/kg（或2000~5000静推），继 之以18U/kg/h速度泵入，根据APTT调整肝素 剂量。
皮下注射：静注负荷量2000~5000U，然后按250U/kg剂量 1/12h 皮下注射。
治疗方法
1、一般治疗和呼吸支持治疗 2、溶栓治疗 3、抗凝治疗
4、介入治疗 5、手术治疗
一般治疗
一般治疗：
监测、绝对卧床、通便、对症
呼吸支持治疗：
吸氧 无创性机械通气 勿气管切开 血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺
素
二、溶栓治疗
适应症
大面积PTE 次大面积PTE，若无禁忌症可以进行溶栓 对于血压和右心功能正常（低危患者）不推荐溶栓
术；
6、难以控制的重度高血压（收缩 压＞180mmHg、舒张压＞ 110mmHg）；
7、近期曾进行心肺复苏； 8、血小板计数＜100×109/L； 9、妊娠； 10、细菌性心内膜炎； 11、严重的肝肾功能不全； 12、糖尿病性出血性视网膜病 变；
13、出血性疾病；
溶栓治疗
时机
溶栓治疗的时间窗一般为14d以内 溶栓应在PTE确诊后慎重进行
溶栓治疗
禁忌症
绝对禁忌症
1、活动性出血 2、近2个月内自发性颅内出血、颅内或脊柱创伤、
手术
对于危及生命的PTE，以上绝对禁忌症可视为 相对禁忌症。
溶栓治疗
相对禁忌症
1、10~14d内的大手术、分娩、 器官活检或不能压迫部位的血 管穿刺；
2、2个月内的缺血性卒中； 3、10d内的胃肠道出血； 4、15d内的严重创伤； 5、1个月内的神经外科或眼科手
2、注意观察皮肤黏膜、牙龈出血、血尿、血便等出血表现，如有出血，及时就诊。 3、继续保肝治疗，可应用甘草酸二铵肠溶胶囊150mg 3/日口服，1周后门诊复查肝功能，
消化内科指导进一步治疗。 4、 避免交叉感染防止感冒。 5、病情变化门诊随诊。
肺栓塞的预防
1、机械预防 2、药物预防 3、一般不推荐单用阿司匹林预防肺栓塞
明显改善，INR基本正常，予以出院。
病情变化
出院医嘱：
1、继续抗凝治疗：目前用药华法林钠片 3mg 口服 1/日，并监测凝血指标，根据结果调整 华法林剂量，最初每隔2-3天一次，保证PT维持在基础值的1.5-2.5倍之间（18-30秒）、 INR达到2-3之间；3个月后复查胸部增强CT、心脏超声，指导抗凝治疗的疗程。
监护要点
凝血指标（INR） 肝功能
病情变化
华法林剂量调整
INR
INR
INR
2.32
0.9
1.19
3mg
5mg
INR 2.59
停4肝mg素
INR 3.23
3mg
病情变化
肝功能变化
病情变化
2013-10-25 患者复查心脏彩超回报：右心增大较前明显好转，肺 动脉压力下降至正常，血气较前好转，PO289.8mmHg （66.2）,PCO243.2mmHg（37.8）,PH7.404 （7.449）,sO297.6%（93.9），气短等临床症状较前
病例分析
过敏史:否认药物、食物过敏史。
查体:体温：36.5C 脉搏：82次 呼吸：19次/分 血压： 105/80mmHg 神清语明，呼吸平稳，步入病房，查体合作， 口唇无发绀，颈软，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿 啰音，P2亢进，心率82次/分，律整。腹软，无压痛，四肢 活动良，双下肢无浮肿。
低分子肝素：
按体重给药，每日1~2次，皮下注射。 。
抗凝治疗
华法林：
在肝素/低分子肝素治疗的第1~3天开始服用华法 林，初始剂量3.0~5.0mg/d，与肝素需至少重叠应 用4~5d，当连续2天测定的INR达到2.5 （2.0~3.0），方可停用肝素。
疗程：视致栓原因定，＞3~6个月，或更长，终生。 并发症：出血，可用维生素K拮抗。
一例肺栓塞患者的药学监护
汇报人：李晓晔 带教老师：任天舒
葛鹏程
定义
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子 阻塞肺动脉及其分支为其发病原因的一组疾病或临 床综合征的总称。
肺血栓栓塞症（PTE）
脂肪栓塞综合征
羊水栓塞 空气栓塞
其他
PTE的形成机制
外周深静脉血栓形成 后脱落，经静脉血流 移至肺动脉内，形成 肺动脉血栓栓塞。
并发症
溶栓最主要的并发症是出血，最严重的是颅内出 血，发生率为1~2%
溶栓治疗
方案
尿激酶：
12h方案：负荷量4400U/kg静脉注射10min，继之以 2200U/kg/h持续静滴12h；
2h方案：20000U/kgΒιβλιοθήκη Baidu续静滴2h。
链激酶：
负荷量250000U静脉注射30min，继之以1000000U/h持续静滴24h。 rt-PA：
增生。
用药目的
第二、可以减少ET-1释放，促进ET-1代谢
药品名而起称作用。
用法用量
第三，可降低D-二聚体水平，具有抗凝作
用，可减少肺小动脉血栓形成。
降低肺动脉压
阿魏酸钠粉针
0.3g 1/日 静脉输液
抗凝
低分子肝素钙注射液 0.6ml 1/12h 皮下注射
华法林片
3mg 1/日 口服
保肝
复方二氯醋酸二异丙胺粉针 160mg 1/日 静脉输液
辅助检查结果：pH 7.449；pO2 66.2mmHg；pCO2 37.8mmHg； 胸部增强CT提示双肺动脉栓塞。D2聚体2.7UG/ML。心脏超声 提示右心增大，肺动脉高压、三尖瓣返流，心包积液。
初步诊断：1.急性肺栓塞； 2.低氧血症。
初始用药方案 第一、清除自由基、拮抗ET-1（内皮素） 作用，减轻血管内皮损伤，抑制血管内皮
病例分析
病例分析
基本信息：男 53岁 主诉：气短1个月，加重1天。 现病史：2013 年9月11日无明显诱因出现气短，胸闷，活动
及走楼梯后症状加重，休息后症状可缓解，自服脑心通 3粒 2/日2周，症状无好转。2013年9月25日就诊于新宾县医院， 经查心电图后，不排除冠心病，予以对症治疗（具体用药不 详），病情未见明显好转。2013年10月7日就诊于我院门诊， 查心超、心电图,10日肺动脉增强CT回报肺栓塞，11日气短 加重，动辄气短，为进一步诊治收入呼吸科。 既往病史：体健
三、抗凝治疗
基础治疗方法
禁忌症： 活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血压、 严重的肝肾功能不全等。
抗凝治疗
普通肝素：
静脉给药：首剂负荷量80U/kg（或2000~5000静推），继 之以18U/kg/h速度泵入，根据APTT调整肝素 剂量。
皮下注射：静注负荷量2000~5000U，然后按250U/kg剂量 1/12h 皮下注射。
治疗方法
1、一般治疗和呼吸支持治疗 2、溶栓治疗 3、抗凝治疗
4、介入治疗 5、手术治疗
一般治疗
一般治疗：
监测、绝对卧床、通便、对症
呼吸支持治疗：
吸氧 无创性机械通气 勿气管切开 血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺
素
二、溶栓治疗
适应症
大面积PTE 次大面积PTE，若无禁忌症可以进行溶栓 对于血压和右心功能正常（低危患者）不推荐溶栓
术；
6、难以控制的重度高血压（收缩 压＞180mmHg、舒张压＞ 110mmHg）；
7、近期曾进行心肺复苏； 8、血小板计数＜100×109/L； 9、妊娠； 10、细菌性心内膜炎； 11、严重的肝肾功能不全； 12、糖尿病性出血性视网膜病 变；
13、出血性疾病；
溶栓治疗
时机
溶栓治疗的时间窗一般为14d以内 溶栓应在PTE确诊后慎重进行
溶栓治疗
禁忌症
绝对禁忌症
1、活动性出血 2、近2个月内自发性颅内出血、颅内或脊柱创伤、
手术
对于危及生命的PTE，以上绝对禁忌症可视为 相对禁忌症。
溶栓治疗
相对禁忌症
1、10~14d内的大手术、分娩、 器官活检或不能压迫部位的血 管穿刺；
2、2个月内的缺血性卒中； 3、10d内的胃肠道出血； 4、15d内的严重创伤； 5、1个月内的神经外科或眼科手
2、注意观察皮肤黏膜、牙龈出血、血尿、血便等出血表现，如有出血，及时就诊。 3、继续保肝治疗，可应用甘草酸二铵肠溶胶囊150mg 3/日口服，1周后门诊复查肝功能，
消化内科指导进一步治疗。 4、 避免交叉感染防止感冒。 5、病情变化门诊随诊。
肺栓塞的预防
1、机械预防 2、药物预防 3、一般不推荐单用阿司匹林预防肺栓塞
明显改善，INR基本正常，予以出院。
病情变化
出院医嘱：
1、继续抗凝治疗：目前用药华法林钠片 3mg 口服 1/日，并监测凝血指标，根据结果调整 华法林剂量，最初每隔2-3天一次，保证PT维持在基础值的1.5-2.5倍之间（18-30秒）、 INR达到2-3之间；3个月后复查胸部增强CT、心脏超声，指导抗凝治疗的疗程。
监护要点
凝血指标（INR） 肝功能
病情变化
华法林剂量调整
INR
INR
INR
2.32
0.9
1.19
3mg
5mg
INR 2.59
停4肝mg素
INR 3.23
3mg
病情变化
肝功能变化
病情变化
2013-10-25 患者复查心脏彩超回报：右心增大较前明显好转，肺 动脉压力下降至正常，血气较前好转，PO289.8mmHg （66.2）,PCO243.2mmHg（37.8）,PH7.404 （7.449）,sO297.6%（93.9），气短等临床症状较前
病例分析
过敏史:否认药物、食物过敏史。
查体:体温：36.5C 脉搏：82次 呼吸：19次/分 血压： 105/80mmHg 神清语明，呼吸平稳，步入病房，查体合作， 口唇无发绀，颈软，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿 啰音，P2亢进，心率82次/分，律整。腹软，无压痛，四肢 活动良，双下肢无浮肿。
低分子肝素：
按体重给药，每日1~2次，皮下注射。 。
抗凝治疗
华法林：
在肝素/低分子肝素治疗的第1~3天开始服用华法 林，初始剂量3.0~5.0mg/d，与肝素需至少重叠应 用4~5d，当连续2天测定的INR达到2.5 （2.0~3.0），方可停用肝素。
疗程：视致栓原因定，＞3~6个月，或更长，终生。 并发症：出血，可用维生素K拮抗。
一例肺栓塞患者的药学监护
汇报人：李晓晔 带教老师：任天舒
葛鹏程
定义
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子 阻塞肺动脉及其分支为其发病原因的一组疾病或临 床综合征的总称。
肺血栓栓塞症（PTE）
脂肪栓塞综合征
羊水栓塞 空气栓塞
其他
PTE的形成机制
外周深静脉血栓形成 后脱落，经静脉血流 移至肺动脉内，形成 肺动脉血栓栓塞。
并发症
溶栓最主要的并发症是出血，最严重的是颅内出 血，发生率为1~2%
溶栓治疗
方案
尿激酶：
12h方案：负荷量4400U/kg静脉注射10min，继之以 2200U/kg/h持续静滴12h；
2h方案：20000U/kgΒιβλιοθήκη Baidu续静滴2h。
链激酶：
负荷量250000U静脉注射30min，继之以1000000U/h持续静滴24h。 rt-PA：
增生。
用药目的
第二、可以减少ET-1释放，促进ET-1代谢
药品名而起称作用。
用法用量
第三，可降低D-二聚体水平，具有抗凝作
用，可减少肺小动脉血栓形成。
降低肺动脉压
阿魏酸钠粉针
0.3g 1/日 静脉输液
抗凝
低分子肝素钙注射液 0.6ml 1/12h 皮下注射
华法林片
3mg 1/日 口服
保肝
复方二氯醋酸二异丙胺粉针 160mg 1/日 静脉输液
辅助检查结果：pH 7.449；pO2 66.2mmHg；pCO2 37.8mmHg； 胸部增强CT提示双肺动脉栓塞。D2聚体2.7UG/ML。心脏超声 提示右心增大，肺动脉高压、三尖瓣返流，心包积液。
初步诊断：1.急性肺栓塞； 2.低氧血症。
初始用药方案 第一、清除自由基、拮抗ET-1（内皮素） 作用，减轻血管内皮损伤，抑制血管内皮
病例分析
病例分析
基本信息：男 53岁 主诉：气短1个月，加重1天。 现病史：2013 年9月11日无明显诱因出现气短，胸闷，活动
及走楼梯后症状加重，休息后症状可缓解，自服脑心通 3粒 2/日2周，症状无好转。2013年9月25日就诊于新宾县医院， 经查心电图后，不排除冠心病，予以对症治疗（具体用药不 详），病情未见明显好转。2013年10月7日就诊于我院门诊， 查心超、心电图,10日肺动脉增强CT回报肺栓塞，11日气短 加重，动辄气短，为进一步诊治收入呼吸科。 既往病史：体健