乳腺癌术后上肢肿胀的原因及对策

（3）解除淋巴管痉挛，增加淋巴液流量，改善淋巴循环。
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淋巴水肿的治疗
【药理药效作用】
（4）预防和治疗血栓、栓塞形成。
（5）抑制炎性介质合成和释放，减轻炎症反应程度，具 有强力镇痛、抗炎作用。 （6）赋活网状内皮系统，增加新生肉芽组织的生成，促 进创面愈合。 （7）抑制肾小管钠和氯的重吸收，发挥利尿消肿作用。
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淋巴水肿的治疗
β －七叶皂甙钠
是由中药娑罗子中提取的物质，通过促进肾上腺 皮质增加皮质醇类化合物的分泌及增加机体和静脉组 织中前列腺素PGF2的分泌，从而产生抗炎抗渗出作用。 已知前列腺素PGE1能使微血管和细胞的通透性增加导 致水肿，而PGF2能拮抗PGE1的作用。β－七叶皂甙钠 促进机体分泌PGF2，降低微血管和细胞通透性，并提 高静脉张力，加快静脉回流，对乳腺癌术后患侧上肢 水肿有确切的预防作用。 X
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淋巴水肿的治疗
4.肿胀吸脂术
【原理】
此方法原理基本与吸脂术相同，通 过对水肿肢体的皮下组织的抽吸，直 接减少主要产生淋巴液的组织——皮 下组织，使其产生淋巴液的绝对量减 少，缓解肢体水肿。
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淋巴水肿的治疗
4.肿胀吸脂术
【操作步骤】
常规消毒后，将麻醉肿胀混合液（500ml生理盐水＋2％利多 卡因15ml＋肾上腺素0.5mg＋5％碳酸氢钠10ml）注入患侧上 肢淋巴水肿区的皮下组织内，用量以皮下变苍白为度，一般 为1200ml左右。然后用常规吸脂的吸头，连接能产生约 0.08Mpa负压的吸引器，按吸脂方法反复抽吸，亦可环形抽 吸，直到皮下组织变薄，连皮肤一起捻起约为1cm左右，最 后缝合皮肤吸口，用弹力绷带从远端开始加压包扎，一般不 防止引流。术后常规抗感染治疗。术后常规戴弹力套3个月。
产生淋巴水肿的原因
3.术后感染
由于细菌的侵入，引起淋巴管炎，必然造成淋 巴管损伤、堵塞，导致淋巴水肿。术中游离皮瓣 时操作不当，引起皮瓣坏死，植皮破坏了淋巴回 流通路，加重淋巴水肿的发生，术后引流不畅， 腋窝皮下积液使其周围组织水肿，淋巴管水肿、
阻塞、纤维化，从而导致上肢与颈、胸部之间的
淋巴交通不能很好的建立，造成淋巴液回流受阻， 从而引起上肢肿胀。
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淋巴水肿的治疗
金军等人选用益气健脾之太子参、黄 芪、白术，使气旺以促血行湿化同时 使祛瘀利水而不伤正，同时辅以当归、 益母草、川芎、桃仁、红花、赤芍活 血化瘀，路路通、地龙疏通经络，泽 泻、王不留行、车前草利水消肿，并 以桑枝活络利水并引诸药直达病所， 使气旺血行湿化，肿胀自消。
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淋巴水肿的治疗
能得到更好的保护，而其他与水肿发生有关的术
后并发症也可能减少。
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淋巴水肿的预防
3.术中保留腋鞘
有研究报道，对术中静脉周围未发现明显肿大 淋巴结的病人可采取保留腋鞘的方法，既避免了 术中可能造成的腋静脉损伤，又可防止术后腋静 脉周围过度粘连压迫，而且还可能保留部分上肢 回流的淋巴管，可以有效的预防上肢水肿。
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产生淋巴水肿的原因
4.术后放疗 临床普遍认为手术加放疗的淋巴水肿发 生率是单纯手术的一倍。一般常规性放射 治疗不会损伤淋巴通道，但大剂量的放疗， 可造成淋巴管道的损伤，尤其是腋淋巴清 扫术后已使淋巴回流通路受损，容易引起 淋巴阻塞，造成淋巴水肿。 提纲
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淋巴水肿的预防
1. 腋清扫范围应适当
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淋巴水肿的治疗
4.肿胀吸脂术
【优点】
不会损伤重要的血管及神经，无严重的并发症,同 时由于皮下组织大部分去除，水肿减轻，淋巴水 肿的肢体的外形也得到很大程度的改善，外观明 显缩小，活动明显轻松，灵活，提高了患者的生 活质量。
【适应人群】
一般情况好，乳腺癌无原位复发、转移，心肺功 能及出、凝血时间正常者。
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淋巴水肿的预防
4. 严格掌握放疗指征
对转移淋巴结>14个或未行腋区淋巴结
清扫者，对应行腋区放疗者适当延长手术
与放疗的时间间隔，最好在手术后间隔二
个月后再辅行腋区放疗。
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淋巴水肿的预防
5. 预防和及时处理手术并发症 6. 注意手术侧上肢的保护和功能锻炼
提纲
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淋巴水肿的治疗
手术治疗
物理治疗
水肿发生率为36％，而未彻底清扫者仅为6％。
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产生淋巴水肿的原因
2.手术操作模式化
追求乳腺癌手术范围的扩大化，清除范围超 过手术要求。以往的手术治疗，无论腋淋巴结
是否有转移，都常规行乳腺癌根治术，行腋窝
淋巴结清扫术，常规剪开腋血管鞘，全程显示 腋静脉外膜。这些都可以导致术后患侧上肢的 肿胀。
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淋巴水肿的预防
4. 严格掌握放疗指征
放疗的指征应当严格掌握，不宜过度应用。照 射的范围和剂量也应当注意个体化。对于腋清扫 手术十分彻底而淋巴结转移不很严重的患者，尤
其是其中转移限于胸小肌以下水平者，更不宜对
腋窝进行过度照射。癌肿位于乳腺内侧、基本没 有腋窝淋巴结转移的患者，放疗的重点是乳内淋 巴结，而不是腋窝。
1 .腋窝清扫范围不当
乳腺癌手术方式需要广泛游离皮瓣和乳腺及腋窝脂肪淋巴 组织，这无疑要切断上肢大部分淋巴回流通路。腋窝清除范围 过大，清扫范围超过手术要求范围，更进一步破坏了上肢与颈
部、胸部组织的本已有限的淋巴交通，尤其是损伤了沿头静脉
走行的淋巴管，是导致其发生的主要原因。同时腋窝清扫范围 也是影响水肿发生率的重要原因，有研究发现，腋清扫彻底者
清除间质液中的蛋白质，导致间质蛋白浓
度增高，血浆胶体渗透压差减少，离开毛 细血管的液体量增加，最终出现水肿。
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淋巴水肿的发生机制
同时间质蛋白浓度增高不但吸引液体进入
组织，也促发炎症和纤维化。淋巴细胞和
巨噬细胞的循环受到障碍，皮肤的细胞介
导性免疫力降低，故皮肤容易受损及继发
感染。
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产生淋巴水肿的原因
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淋巴水肿的分级
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淋巴水肿的分级
Ⅲ级：上肢活动明显受限，肿胀累及前臂，
呈象皮肿，皮肤极度增厚，伴巨大皱褶 。
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淋巴水肿的发生机制
由于腋窝淋巴的清扫切断了上肢的淋巴回
流通路，使上肢的淋巴不能充分引流，导
致间质液中的蛋白浓度增高，滤过压增加，
由于血浆蛋白减少，使胶体渗透压差降低，
同时毛细血管渗透性增强，其结果是不能
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淋巴水肿的治疗
此外，草木犀流浸液中的主要成分有香豆
素，而香豆素对于减轻乳腺癌术后上肢水肿及
烧伤后皮肤水肿有显著作用。
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淋巴水肿的治疗
谢丹等人认为患侧上肢肿胀为手术造成脉 络损伤，导致静脉阻塞不同，加之术后脾胃受 损，运化功能失司，津液不能循经而行，溢于 脉外而成。其治疗的根本在于益气活血、通络 消肿，并自拟乳癌消肿汤，方为：黄芪，党参， 白术，川芎，当归，芍药，桂枝，地龙，忍冬 腾，茯苓，扁豆。
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淋巴水肿的治疗
5.药物治疗
西药 利尿剂 福尔平
中药提取物及中药汤剂 β －七叶皂甙钠 草木犀流浸液片 中药汤剂
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淋巴水肿的治疗
利尿剂
适当应用利尿剂，减少水钠潴留
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淋巴水肿的治疗
福尔平 【用法】
口服每日3次，每次2片，连续服用16－ 32天
【机理】
其能够阻止毛细血管内液体和蛋白的渗 出，活化机体的网状内皮系统，增强巨噬细 胞的吞噬能力，促进水肿组织内的蛋白水解 和吸收，同时可以改善淋巴回流。
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小结
乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿是
一个慢性过程，目前淋巴水肿的治疗
尚缺乏有效的方法，还需要在临床中 继续探索其他行之有效的治疗方法。
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前言
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淋巴水肿的治疗
吴玉华等认为当归芍药散加味治疗乳 腺癌术后上肢肿胀,方证合拍,气血水同 治,瘀去水消,肿胀日减;同时配合功能锻 炼,使局部气血运行通畅,巩固疗效,预防 复发;总有效率86. 8%。
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淋巴水肿的治疗
郑武等用血府逐瘀汤加减结合功能 锻炼治疗,可明显改善红细胞聚集性及变 形能力,提高微循环的灌注,加快血流速 度,降低毛细血管通透性,促进渗出物的 吸收;术后及时正确地对患肢进行功能锻 炼,可有效地促进患肢淋巴的回流以消除 水肿;有效率93. 3%。
樊凤英等认为本病本虚标实,虚 实夹杂,气虚血痹,治当益气活血,通络 利水,以益气活血之补阳还五汤加减治 疗,治疗前后差别有统计学意义( P < 0. 01) 。
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淋巴水肿的治疗
周月芬认为手术治疗损伤脉络,更耗气伤血, 使正虚者更虚,邪实者更实,以致气虚不能推动 血行湿化,水湿停聚,瘀阻脉络而成肿胀;此气 虚为本,血瘀湿阻为标,治以补阳还五汤加茯苓、 泽泻,可补气活血,除湿消肿,总有效率达93.7%.
往造成上肢淋巴液回流障碍，导致上肢水肿的发
生。
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前言
有报道表明：按目前的常规乳腺癌改良根
治术方法，术后上肢淋巴水肿的发生率为6 ％～62％，并且发病率随时间的推移而逐 渐增加。术后3～6个月的发病率可以从5％ 上升到11％，77％的乳腺癌患者术后3年内 发生了上肢淋巴水肿，之后上肢淋巴水肿 的发病率以每年1％的幅度增加。
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提纲
淋巴水肿的分级
淋巴水肿的发生机制
产生淋巴水肿的原因 淋巴水肿的预防
淋巴水肿的治疗
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淋巴水肿的分级
目前临床上将淋巴水肿分为3级 I级：轻度水肿，患肢功能不受影响，肿胀 范围局限于上臂，加压时呈现凹陷性水肿， 抬高时消退。 II级：上肢有肿胀感，功能有一定影响， 肿胀累及前臂，硬实，无凹陷性水肿，皮 肤改变，毛发丧失，指甲改变。
由于腋清扫范围对水肿发生影响很
大，故应当注意清扫操作要符合手术 规范，适当采用保守性手术方式。
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淋巴水肿的预防
2.以改良根治术替代根治术
近年来认为乳腺癌很大程度上可以视为一种 全身性疾病，很多患者手术切除范围可以适当缩 小。改良根治术的治疗效果并不亚于根治术，而 规范的全身性治疗有可能会提高患者的预后，以 改良根治术替代根治术可以使淋巴回流的代偿功
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淋巴水肿的治疗
3.介入化疗 有报道采用经皮股动脉穿刺插入导管， 导管头端置于患侧锁骨下动脉造影后，越 过椎动脉开口行肱动脉暂时外压阻断后缓 慢灌注药物，一般药物多为多柔比星，氟 尿嘧啶脱氧核苷，米西林或顺铂。此方法 技术简单，操作时间短，对患者损伤小， 能显著提高 患者的生活质量，与全身化疗 相比，其毒副反应较轻，易被患者接受。
介入化疗 肿胀吸脂术药物治疗源自21淋巴水肿的治疗
手术治疗 淋巴管－静脉吻合、分流术，前臂组 织的切除性手术、缩减手术、真皮片埋藏 手术等，对症状改善有疗效
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淋巴水肿的治疗
2.物理治疗 可采用肢体康复训练，同时配合循经揉 压，使肌肉松弛，解除麻木和肌肉萎缩， 改善局部血液循环，从而缓解上肢水肿。
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淋巴水肿的治疗
草木犀流浸液片
是从豆科植物草木犀的叶和花中提取
的以草木犀流浸液为主要成分精制而成 的纯植物制剂。
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淋巴水肿的治疗
【药理药效作用】
（1）减轻由于各种原因造成的毛细血管壁通透性增加，
阻止血清蛋白的丧失，维持正常的胶体渗透压，从而 起到抗水肿的作用。 （2）增加毛细血管强度，改善动、静脉血流，改善末梢 循环，增加血液流量。
乳腺癌术后上肢肿胀的原因及 对策
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前言
乳腺癌是严重影响女性身心健
康的一种疾病，其发病率在女性
恶性肿瘤中占第2位，而且近年来
发病率逐渐上升。
2
前言
目前治疗以 手术切除 为主，再辅以 化疗 、 放疗 和
内分泌治疗。
乳腺癌 传统根治术 或 改良根治术 不仅切除患侧乳 腺，还要切除部分与上肢活动有关的胸大小肌及 相关的神经、血管，并进行腋下淋巴结清扫，往