城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核评分标准
医保考核评分标准
过3200元，市城职不超过4700院。区城职不超过5000元，一 20 超出100元扣5分
个季度内科室自我均衡。
病志书写及时，检查化验单齐全，符合三合理原则，自费项 目、药品需填写自费项目同意书，且需根据要求填写规范
10
不合理一例扣2分
为了保证病人信息及时传输，病人在住院后3天内医保登记 10 超出3天一例扣2分
20
发现一例挂床住院 扣5分
严格根据药品目录进行开药，药品比例不超过52%，全自费 药品不得超过总费用的4%，自负比例不超过20%
15
ห้องสมุดไป่ตู้每超过1个百分点 扣5分
特殊检查须经患者同意并填写《特殊检查审批单》，需外出 医保政策执行 检查的特殊检查经上级主管部门审批后方可进行。
4
未填者每一例扣2 分
情况（60%） 严格控制住院次均费用，全院农合患者住院次均费用不得超
未满28天入院者，须符合再次入院特殊情况，并填写好《未 满28天申请书》
5
不符合要求者一例 扣1分
意外伤害患者的病历记载要详细记载受伤经过，病历描述受 伤原因不能含糊笼统，禁止扭曲事实套取医保资金。
6
每一例扣2分，最 高累计扣5分。
医保知识掌握 医保知识讲座科室到课率 情况（10%） 医保考试成绩，平时抽查医保知识情况
城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则
各级经办机构逐项分别提供：
1、内控机制、业务操作流程和网络信息系统、经办与社区平台建设以及就医结算、医保关系转接等情况汇报、文件资料及相关具体案例；
2、统筹基金的收支和预算执行、基金年度运行情况汇总分析材料；
3、大病、意外伤害补充保险的政策建立和各项资金收支运行情况。
3、参保居民生育保险（补贴）、新生儿出生参保和残疾人、低保对象等困难人群的待遇倾斜与照顾等政策全面落实（2分）。
4、合理控制本地区居民医保基金的结余，基金累计结余和当年结余应不超过国家有关规定和省《实施办法》的要求（2分）。
逐项列表提供：
1、本年度调整相关待遇的政策文件；
2、住院、门诊特大病和普通门诊待遇的支付情况；
（实地督查，结合抽取数据样本验证）
（广德县医保基金收支情况等，纳入考核。）
二、平时考核
30
备查材料
1、工作机制
6
1、责任制健全，主要领导重视并亲自协调，分管领导直接负责，局民生办发挥牵头作用，部门分工明确，责任落实到人（2分）。
2、建立并完善日常调度和督查通报机制，内部之间工作衔接关系顺畅，与教育等相关部门协调配合，工作扎实，措施有效的（2分）。
城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则
考核项目
分值
考核细则及评分标准
备查材料
（年终提交）
一、年终考核
70
1、参保扩面
15
全面完成市政府下达的本年度城镇居民参保扩面工作目标任务，且县市区财政补助资金按本年度实际参保人数及时足额配套到位的，得15分。
目标任务完成率低于95%的，每低5个百分点，扣1分。
1、列表提供县市区居民参保人数和各级配套补助资金到位等情况和相关数据；
定点医疗机构考核评分标准
法人签名：
考核时间：
扣分标准
年
月
日
得分
1、病历、处方、门诊登记册书写不清楚或不准确每例扣0.5分。 2、查实虚假病历及处方一次者不得分。 3、不提供日费用清单的或不提供结算明细清单的扣0.5分。
1、妥善保存参保人员住院病历、处方（含门诊大病处方）(1分)。 医疗资料 保存及日 常组织管 2、接受社保工作人员的检查(2分)。 理（5分） 3、积极参加社保局组织的各类培训、有关活动和工作会议(2分)。
2、没有医保财务制度的扣1分，账目不能反应医保收支情况的扣2分 。
3、药品及医用耗材进、销、存账册清楚，账物相符(4分)。
3、进销存不相符的，每个品规扣2分。
登封市医疗保险定点医疗机构年度考核综合评分标准（续表）
被考核机构（盖章）：
序号 考核内容及分值 1、严格参保患者的身份核实和证件识别，执行首诊负责制和实名制（4分）。 2、掌握疾病收治标准、为符合指征的参保人员办理出入院手续（3分）。 3、不分解处方、不分解住院、不挂床住院（7分）。 医保行为 4、严格执行参保人员离院请假制度（2分）。 及出入院 管理（30 5、严格执行诊疗规范，合理检查、治疗和用药（7分）。 分） 6、严格处方剂量，门诊急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天，慢病取药必 须现场拆封；出院带药量急性病3天，慢性病为7天，最长不得超过15天。住院期 间开药量以最小包装量为宜，不得积攒药品。（3分）
登封市医疗保险定点医疗机构年度考核综合评分标准
被考核机构（盖章）：
序号 考核内容及分值
法人签名：
考核时间：
扣分标准
年
月
日
得分
1、《医疗机构执业许可证》、《营业执照》（营利性医疗机构）、《民办企业 1、一种证件不符合相关规定扣2分。 单位登记证书》（非营利性医疗机构提供）齐全，年审合格且在有效期内（2 分）。 2、执业医师（执业助理医师）、执业护士、执业药师等注册资格证书符合相关 2、使用非专业人员从事医保服务的1例扣1分。 规定(1分)。 3、有明确的岗位责任制度和管理制度且制度上墙(1分)。 1 医疗保险 基础管理 4、每年定期进行医保知识培训不少于2次(2分)。 （12分） 5、悬挂统一制作的定点医疗机构标牌(1分)。 6、设有医保政策宣传栏，定期更换宣传内容，设立基本医疗保险投诉箱和投诉 电话(2分)。 7、医疗保险管理组织健全，有一名院领导分管此项工作，有专人负责医保管理 工作、卫生院有专人指导村医开展医保工作(1分)。 8、设立医疗保险服务及重慢窗口，慢病窗口安装监控，设置参保人员就医和费 用结算工作流程及示意图(2分)。 1、严格执行基本医疗保险目录，诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付 目录(3分)。 2、住院次均费用控制在规定范围内(17分)。 3、无岗位责任制度或管理制度扣1分，有岗位责任制度和管理 制度没有上墙的扣0.5分。 4、查看学习记录，医保知识培训每少1次扣1分。 5、未悬挂统一标牌的扣1分。 6、未设宣传栏、投诉箱或投诉电话的扣2分，宣传内容与现行 政策不符的扣1分。 7、管理组织不健全扣1分，有组织机构但无分管领导或职责不 明确扣1分。 8、未设立医疗保险服务或重慢窗口，慢病窗口未安装监控的扣 1分，无就医和费用结算工作流程及示意图的各扣0.5分。 1、随机抽查10份参保患者住院病历、查网络对照看“三个目录 ”执行情况，每出现一例违规的扣1分。 2、测算年度住院次均费用每超出规定标准一个百分点扣1分。
基本医疗保险定点医疗机构考核办法
基本医疗保险定点医疗机构考核办法基本医疗保险定点医疗机构考核办法主要目的是确保医疗机构按照相关规定和标准提供优质、安全和有价值的医疗服务，保障参保人员的权益和医疗保险基金的有效使用。
以下是一份基本医疗保险定点医疗机构考核办法的基本框架：1. 考核内容：根据医疗机构的特点和定点服务的范围，考核内容包括但不限于医疗质量、服务态度、诊疗效果、医疗费用等方面。
2. 考核指标：每个考核内容都会有相应的指标，指标的制定需要考虑到定点医疗机构的规模、科室设置、设备设施等实际情况，并与相关的医疗专业标准相衔接。
3. 考核标准：为了确保考核的公平公正，考核标准需要明确、详细，并由相关主管部门统一制定和公布。
4. 考核周期：一般为年度考核，但也可以根据实际需要进行中期或临时考核。
5. 考核方式：考核方式可以采用定点医疗机构自查、医保机构现场检查、抽样检查等方式，以确保考核结果的客观性和有效性。
6. 考核结果处理：考核结果分为合格和不合格两种情况，不合格的定点医疗机构需要按照相关规定进行整改，直至达到合格标准为止。
7. 考核结果公示和奖惩措施：考核结果可以在定点医疗机构、医保机构和相关政府部门进行公示，并根据考核结果给予相应的奖励或惩罚。
8. 考核结果监督：考核结果需要监督机构进行跟踪，定期进行检查和评估，以确保考核结果的真实可靠性。
以上是一份基本医疗保险定点医疗机构考核办法的基本内容，具体实施细则需要根据地区和国家的实际情况进一步制定和完善。
这份考核办法的目的是建立健全医疗保险制度，推进医疗机构的规范发展，提高医疗服务的质量和效益，保障人民群众的健康权益。
基本医疗保险定点医疗机构考核是保障医疗保险制度顺利运行的重要环节。
通过对定点医疗机构的规范管理和有效考核，可以确保医疗保险基金的有效使用和合理分配，同时保障参保人员享受到优质、安全和有价值的医疗服务。
一、医疗质量考核：医疗质量是定点医疗机构考核的核心内容之一。
考核指标可以包括医疗技术水平、医疗操作规范、医疗安全管理等方面。
基本医疗保险定点医疗机构考核指标标准
基本医疗保险定点医疗机构考核指标标准医疗保险定点机构考核指标标准是根据国家相关政策和规定，为了保障医疗保险参保人的合法权益而设立的一套考核评估体系。
该体系主要用于对医疗机构的质量、效率、成本等方面进行综合评估，从而确保定点机构能够提供高质量的医疗服务。
以下是基本的医疗保险定点机构考核指标标准：1. 基本服务能力：定点机构应具备一定的医疗技术和设备水平，能够满足参保人员基本医疗服务的需求。
2. 服务范围和种类：定点机构应提供一定范围和种类的医疗服务，包括基本的门诊、住院治疗、手术等服务项目。
3. 医疗质量和安全：定点机构在医疗质量和安全方面必须符合国家的相关规定和标准，包括严格遵守手术操作规范、药品使用规范等。
4. 医疗费用控制：定点机构应在医疗费用的控制上具有合理性和公平性，不得擅自提高药品、检查和治疗的价格，不得诱导参保人进行不必要的医疗服务。
5. 服务态度和沟通能力：定点机构应具备良好的服务态度和沟通能力，对参保人员进行友好、细致、耐心的服务，及时解答疑问并提供必要的帮助。
6. 报销效率和服务效果：定点机构应及时准确地向参保人员提供医保费用的报销服务，并确保报销效率。
7. 医疗信息化：定点机构应具备一定的医疗信息化建设水平，能够提供电子病历、电子处方等电子化服务，方便参保人员查询和管理自身的健康信息。
8. 违规行为监管：定点机构应遵守国家相关法律法规，不得从事违法违规行为，如虚假报销、滥用医疗保险资金等。
9. 培训和继续教育：定点机构应定期组织医务人员进行培训和继续教育，提升医疗技术和服务水平。
以上是基本的医疗保险定点机构考核指标标准，这些标准的制定能够保障医疗保险参保人员的权益，提高医疗服务的质量和效率，推动医疗保险制度的有效运行。
医疗保险定点机构考核指标标准是医疗保险制度有效运行的重要组成部分，也是保障参保人合法权益的重要保证。
下面将详细介绍每个指标的具体内容和意义。
1. 基本服务能力：定点机构应具备一定的医疗技术和设备水平，确保能够提供参保人员基本的医疗服务。
基本医疗保险协议医疗机构日常考核评分标准
6.主动进行参保就医人员满意度调查，对执行医保政 策、服务质量和收费等情况进行社会监督，且参保就 医人员对医疗服务的满意度≥90%。
病人满意度低于90%扣1分， 2 低于80%扣2分。
7.不得以医保协议医疗机构的名义进行现金、礼券、生活用
每查实一例扣3分，并按规定
品等优惠回馈活动；不得借方便参保人员就诊等理由，集中 收取参保人员的社会保障卡（住院除外）。
违反所列条款的，每例扣2分 2。
1
4.定点医疗机构医师库名单有调整时，应及时备案。
0 分
5.应保证数据传输准确性符合规定要求。
不按规定及时上报医师调整 1
信息的扣1分。 数据传输不达标的，每次扣1 2 分。
1.关注医保各项通知要求，及时签订或续签医保协议
附。 加 扣 分 2.接受社会监督且社会信誉良好。
较，每降1%扣1分。
以全年医院申报住院结算情况计算。 5 与同地区同级同类医院的平均水平相
较，每超1%扣1分。
目录内药品使用率三级医院不降于70% 3 、二级医院不降于80%、一级医院不降
于90%，每降1%扣1分。
自费药品占药品费用比例三级医院不 3 超过7%、二级医院不超过5%、一级医
院不超过2%，每超过1%扣1分。
4 每查实一例扣4分。
管
理
6.严格按照急性病3天量，慢性病7天量给药（需长期 服用的可适当放宽至15天），中草药一次5-7贴为限
2
超量配药的，每查实一例扣
的规定。
0.5分。
4
5
7.严禁在参保人员申报门诊特殊慢性病、工伤及生育 待遇的各个环节中弄虚作假。
5
查实一次扣5分，并按规定处 罚。
浙江省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准
浙江省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准附件1浙江省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准一、就医管理,70 分, 项目序号考评内容分值考核办法评分标准得分备注医务人员应认真核对人、证、卡～年度内发现不核对人、证、卡的～门诊一1 5 要求三者相符例扣2 分、住院一例扣3 分。
人、证、卡不符的～此项不得分。
年度内医保经办机构发现1 例冒名顶替现场抽查和医保经办机构1、参保身份核实就医～此项不得分。
医保经办机构未发现日常监管记录为依据发现冒名顶替就医应如实记录或的～此项得ro 分。
医保经办机构未发现2 10 复印相关依据～并及时通知医保的～医疗机构发现及时～并通知医保经办经办机构机构经查实的～发现1 例加2 分～本项最高加分值10 分。
抽查10 一30 份病历～发现不符合出、严格执行出、人院和重症监护病3 10 人院标准的、不符合监护病房收治标准房收治标准的～一例扣2 分。
平时审核满分5 分。
现场抽查和医保经办机构年度内根据医保经办机构参保人的投诉2 、就医情况 4 2 不推诱、拒诊参保患者日常监管记录为依据记录～发现1 例扣1 分。
最高扣10 分。
抽查家庭病床病历5 一10 份～发现不符5 3 严格执行家庭病床收治标准合家庭病床收治标准的～1 例扣l 分。
扣完为止。
住院期间统筹区内转外院的医疗按程序备案的得满分～记录不全的扣1 查阅文字记录。
医保经办机6 费～符合医保范围的医疗费应予2 分。
构日常监管记录为依据记账处理～并有文字记录 3 、转诊、转院情况 7 因疾病需要须转上级,或,下级查阅文字记录、医保经办机转院手续办理不齐全的～发现l 例扣1 医疗机构的～按规定办理转诊、3 构日常监管记录为依据分。
扣完为止。
转院手续1没有建立门诊外配制度的扣3分～制度不健全8 建立门诊外配制度 3 现场查阅文字资料的扣1分4、门诊处方外配 9 外配处方专人管理现场查阅文字资料外配处方无专人管理的扣2分～管理不完善的2 扣1分10 因病情需要使用基本医疗保险以外的药品、诊疗项目时～抽查存档或住院病历医师必须履行告知义务～经患抽查10-30份病历～每查出1例扣1分。
医共体基本医疗保险定点医疗机构服务质量评价标准
开展多种形式政策宣传
1
无扣 1 分
现场检查 2020 年宣传材料
公布主要医疗服务项目和药品名
称、价格
1
无扣 1 分。不相符一处扣 0.2 分，最多扣1 分
现场抽查结算价格与公示价格比对
医保政策学习培训情况
2
经常组织医保政策学习，培训资料保存完整。一级医院集中学习，二级以上可科室组织学习（医保协议应集中学）。年度下发文件学习有缺项，每项扣 0.2 分，组织不严密扣 1－2 分
六、社会评价（满分 3 分）
序号
项目
主要内容
分值
考核标准
考核方式
18
住院参保人员满意度调查
参保人员对医院服务质量、就医
环境等方面的评价
3
满意度低于 90%，每降 5%扣 1 分，最多扣3 分
问卷调查与电话回访相结合。5—10 人
以现场抽查的病历为主
是否存在挂床住院、分解住院等
现象
12
发现一例扣 2 分，最多扣 12 分
现场检查与日常检查相结合，以日常检查为主
3
知情权
目录外诊疗项目、药品使用，患
者有知情权、同意权
2
无费用一日清单或清单内容不完整、自费未告知等违规现象一例扣 0.5 分，最多扣2 分
以现场检查为主
二、医疗服务质量管理（满分 28 分）
5
根据医保住院统计，较上年住院就诊率降低2个百分比扣1分，最多扣5分
查阅医保住院
17
上转诊率
医共体牵头单位上转诊率
5
根据医保系统统计较上年住院就诊率提高2个百分点扣1分，最高扣5分
查阅医保住院
下转诊率
医共体牵头单位下转诊率
城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则
城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则为了进一步规范和加强城镇居民基本医疗保险工作，提高工作效率和服务质量，保障城镇居民的基本医疗权益，特制定本考核评分细则。
一、组织管理（20 分）1、成立专门的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，明确职责分工（5 分）。
未成立领导小组扣 3 分，职责分工不明确扣 2 分。
2、制定年度工作计划和工作目标，并有效组织实施（5 分）。
无工作计划和工作目标扣 3 分，未有效实施扣 2 分。
3、建立健全工作制度和流程，包括参保登记、费用征缴、医疗待遇支付等（5 分）。
制度和流程不完善扣 2 4 分。
4、定期组织召开工作会议，研究解决工作中的问题（5 分）。
未定期召开会议扣 3 分，对问题未及时解决扣 2 分。
二、参保扩面（30 分）1、完成上级下达的参保任务指标（15 分）。
以实际完成参保人数与任务指标的比例计分，每低于任务指标 5 个百分点扣 3 分。
2、做好参保宣传工作，提高居民知晓率和参保积极性（10 分）。
未开展宣传活动扣 5 分，居民知晓率低（通过问卷调查或随机访问评估）扣 3 5 分。
3、及时为参保居民办理参保登记手续，确保信息准确无误（5 分）。
办理不及时或信息错误扣 2 4 分。
三、基金征缴（20 分）1、按时足额征收居民医疗保险基金，确保基金安全（10 分）。
出现基金拖欠、截留、挪用等情况扣 5 10 分。
2、严格执行基金财务管理制度，规范基金收支核算（5 分）。
财务制度执行不严格扣 2 4 分。
3、做好基金预算编制和执行工作，提高基金使用效益（5 分）。
预算编制不合理或执行不到位扣 2 4 分。
四、医疗待遇支付（20 分）1、按照规定及时支付居民医疗费用，确保待遇落实（10 分）。
支付不及时或出现错误扣 5 10 分。
2、加强对医疗费用的审核和监管，防止基金浪费和滥用（5 分）。
审核监管不力扣 2 4 分。
3、建立医疗费用结算信息公开制度，接受社会监督（5 分）。
定点医疗机构考核评分标准
使用率不超过药品总费用60%（2分）。
百分点扣0.5分。
9、严格执行“七免一救助”政策（1分）。
9、执行不到位，每查实一例扣0.5分。
10、与参保患者签订外伤承诺及调查表（1分）。
10、没有签订的每查实一例扣0.5分。
合计（30分）
5、未悬挂统一标牌的扣1分。
6、设有医保政策宣传栏，定期更换宣传内容(2分)。
6、未设宣传栏的扣2分，宣传内容与现行政策不符的扣1分。
7、设立基本医疗保险投诉箱和投诉电话，医保资料的建档(1分)。
7、无投诉箱和投诉电话的各扣0.5分；资料不全扣0.5分。
8、设立医疗保险服务窗口，设置参保人员就医和费用结算工作流程及示 8、未设立医疗保险服务窗口的扣1分，无参保人员就医和费用
4、参保人员未履行请假手续每查实一例扣0.5分。
日 医保行为 5、严格执行诊疗规范，合理检查、治疗和用药（5分）。
5、疾病与药品、诊疗项目、医嘱与记费不相符的每发现一例扣 0.5分。
6
常 及出入院
考 核
管理（30 分）
6、严格处方剂量，门诊急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天；出院 带药量急性病3天，慢性病为7天，最长不得超过14天。住院期间开药量以 最小包装量为宜，不得积攒药品。品规不得超过4个。（3分）
合计(70分)
医疗保险定点医疗机构年度考核综合评分标准（续表）
被考核机构（盖章）：
法人签名：
考核时间： 年 月 日
序 号
项目
考核内容及赋分
扣分标准
自评分
1、严格参保患者的身份核实和证件识别，执行首诊负责制和实名制（4 1、发现有冒名就医每例扣2分。患者身份真实但不能提供医保
分）。
定点医疗机构考核评分细则
4、参保患者在院率每日上午9-11点低于90%、下午15-17点低于80%
、晚上20点至次日上午7时低于70%的，每降低1个百分点扣0.5分。
若出现此项分值不够扣的，在年终考核总分进行抵扣。
2.3.严格执行医疗服务价格标准
和医疗服务行为规范，做到合
抽查病历，发现有提高标准收费、分解收费、分解到门诊缴费、自
0.25分，购销单据管理混乱扣0.25分。
1.5.按规定实施便民措施。
2
1.分别建立城镇职工、城乡居民“一站式”结算窗口。1分，每少建一 项扣0.5分。 2.开展“基本医疗、大病保险、医疗救助（公务员补助）“一站式”结
现场查看，抽 查出院病人结
算清单
算服务。1分，查实一例未开展不得分。
2.1.认真核实就诊患者身份信息 。
履盖不扣分。
查阅资料
1、按规定悬挂基本医疗保险定点医疗机构标牌。1分，未悬挂或悬
一、组织
挂标牌不合规定不得分。
建设与制 1.3.按规定悬挂定点机构标牌；
度管理 （12分）
实施“三公开一公示一公布”。
2
2.医疗保障政策公开；就诊及报销流程公开；药品、诊疗目录及价 格公开；医疗费用报销情况公示(含日常巡查监管）；公布医疗保障 咨询、举报和投诉电话。1分，内容每缺一项或未及时更新扣0.2分
。
现场查看
1.有专门的财务管理人员。0.5分；建立职工医保财务专账。0.25
1.4.建立有医保基金收入财务专 帐、财务管理规范、帐目清晰 。
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
分；建立城乡居民医保财务专账。0.25分。
2.全年有月会计报表。0.25分，每缺一个月不得分；有年度会计报表 现场查阅相关
。0.25分。
沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法
沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法服务质量考核方法»的通知沈劳发〔2001〕44号各区县(市)劳动局、财政局、卫生事业治理局，市直委、办、局(公司、集团)，中央、省驻沈单位:现将«沈阳市城镇职工差不多医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核方法»印发给你们，请遵照执行。
二○○一年八月二十五日沈阳市城镇职工差不多医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核方法为促进定点医疗机构不断提高医疗服务质量，保证参保人员的差不多医疗权益，依照«沈阳市城镇职工差不多医疗保险规定»和«沈阳市城镇职工差不多医疗保险定点医疗机构治理暂行方法»，特制定本考核方法。
一、考核目的实现"用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足宽敞人民群众的差不多医疗服务需求"的差不多医疗保险总体目标，确保统筹基金收支平稳。
二、考核内容及评分标准核内容包括十二个方面，采取百分制，具体分配如下:1.医保治理方面，标准分8分;2.综合服务方面，标准分8分;3.门诊诊疗及处方方面，标准分10分;4.入、出院标准方面，标准分10分;5.住院诊疗及病历方面，标准分10分;6.专门检查治疗及服务方面，标准分10分;7.转诊转院方面，标准分6分;8.收费标准方面，标准分10分;9.结算治理方面，标准分10分;10.财务统计治理方面，标准分8分;11.医疗资料储存方面，标准分4分;12.电脑操作及爱护方面，标准分6分;具体评分标准及扣分标准详见附表。
三、考核方式、方法由市劳动行政部门会同市财政、卫生、药品监督、物价、审计、工会和经办机构等部门，按照考核内容，每年对定点医疗机构的医疗服务质量进行两次定期考核(年中、年末各一次)。
平常市劳动行政部门对定点医疗机构进行监督、检查时发觉的问题或群众举报查实的问题，年度考核总评时予以扣分。
考核采取听院方汇报、观看医疗现场、查阅各种医疗活动资料、召开病员座谈会、发放问卷调查、抽查医务人员对医保政策的把握程度等方式。
医院医疗保险考核评价标准
XXX医院医疗保险考核评价标准为做好医院的医疗保险管理工作，坚持以人为本的原则，减轻医保患者的个人负担和降低医保病人的自费比例，在维护广大患者合法权益的基础上，促使医院合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，以良好的社会声誉博得广大患者的信赖。
为认真落实国家2021年5月1日正式实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》，结合我院实际，使每位医务人员都成为医保政策的自觉执行者，调动医院各科室主动管理的积极性，较好的完成各项医保考核指标，特制定本制度，具体内容如下：一、门诊管理1、实名制就医管理挂号室及各科室、各级、各类医师严格执行实名制就医管理，如发现不实名制就医的患者，拒绝为其挂号、诊治，并向其患者讲解医保政策，如发现临床医师违规未落实实名制就医制度为患者接诊治疗，经查实立即给予解除合同，除名处理。
2、合理检查每次参保人员就医检查时，应做只针对本次就诊的疾病进行相应的检查，如查出本次就诊无关的检查均被视为不合理检查，经查属实接诊医师经济处罚100-200元不等，三次出现给予停HIS系统授权，直至除名。
对十大慢性病的参保患者，应定期做相应疾病的检查，以便及时调整治疗和用药，通过合理检查，合理用药，合理治疗达到有效降低次均费用和医保基金总额度。
3、合理治疗门诊各科室治疗项目开具的具体规定：（1）严格掌握各项治疗的适应症，能用一种治疗手段解决问题的绝不重复使用，如发现一种疾病同时使用二种以上的重复治疗，经查实，给予相关医师经济处罚100元，二次给予处罚200元，三次出现同样问题的给予停止HIS系统授权，直至除名处理。
（2）各种物理治疗严格按说明书规定的范围和时间使用，规范各种物理治疗单，每收取一次普通门诊医事服务费开具的治疗次数不少于三次，患者每次使用的技术项目不超过四项。
（3）各种治疗均要填写规范的表格式的治疗单，规范的填写病人的ID号、诊断、诊疗次数、治疗时间，并由治疗人员及患者双方签字留存，（门诊治疗单要求保存一年，以备查）住院患者的治疗单留存在病历中保存。
定点医疗机构考核标准
扣1分
④严格控制自费药品和自费检查、治疗项目，必须使用者，需有病人或家属签字；自费费用控制在医疗费总额的10％以下；平均个人负担部分不超过发生医疗费用额的30％；按规定使用限制药品。
违规1例扣1分；高于标准扣5分
⑤严格住院病人管理，不准挂床住院。
挂床住院1例扣2分
⑥坚持三级医师查房和病历讨论制度，各级医师查房、会诊、讨论分析意见有记录；按规定做好出、入院登记。
低1个百分点扣1分；投诉1例扣2分；
发生一次
医疗事故
扣5分
2
门诊
管理
(15分)
①参保人员就诊按规定进行身份和证件识别；
②按规定使用专用处方、打印费用清单、开据专用收据；
③处方书写规范，项目填写真实、完整、清楚，合格率不小于98％，并分类保管；
④按规定检查治疗和用药；无假药、劣药；
⑤用药和检查治疗按规定进行审批、登记和归档保管；
医疗保险定点医疗机构考核标准
序号
类别
项 目
评分标准
得分
1
组织
管理
(10分)
①成立医保办、配备专（兼）职管理人员，有一名院级领导负责；
②规章制度健全，有优质服务具体措施；
③主动配合医保部门检查，医护人员熟悉பைடு நூலகம்保政策和规定；
④设置医保收费窗口、参保人员就医操作规程和示意图，方便参保人员就医；
⑤设置医保政策宣传栏、医保投诉箱、举报投诉电话及受理内容，不作不利于医保的宣传；对参保人员反映的问题有记录有答复；
不合格1例扣1分；伪造病历1例扣5分
②认真执行《基本医疗保险药品目录》，范围内药品备用率85％以上；范围内药品临床使用率95％以上；药品费占医疗费总额的45％以下；自费药品占药品费的5％以下。
2023年度定点医疗机构医疗保障绩效考核细则表
4.制定网络安全管理制度。建立健全医保药品、耗材、服务项目、疾病病种等基础数据库，按规定做好编码对接和维护工作（1分）。
4.无网络管理工作制度的扣1分；未设立基础数据库，不按规定使用国家统一的医保编码扣1分。
5.不在医保专用计算机上随意使用软件、光盘、U盘或与其他无关网络连接（1分）。
5.未建立处方外配制度扣2分；未落实长期处方管理规范的，每查实1例扣0.1分，扣完为止。
6.在使用自费药品、自费诊疗项目和自费服务设施前必须征得患者或其家属同意并签字确认（2分）。
6.没有患者或其家属同意并签名的每查实一例扣0.5分。
7.及时召开药事会，做到国家谈判药品“应配尽配”；暂时无法纳入医疗机构供应目录的要建立绿色通道，纳入临时采购；建立健全国家谈判药品处方流转机制，保障参保人员用药（3分）。
26
1.随机抽查参保患者就诊病例、处方，对照看“三个目录”执行情况，每出现一例违规的扣1分。
2.合理定额使用等在协议范围内（2分）。
2.测算年度定额使用等协议约定费用定额，每超出规定标准一个百分点扣0.5分。根据卫生行政部门规划，该定点医疗机构的医疗任务发生明显改变者除外。
3.带量采购完成情况（含药品、耗材）（2分）。
6.每查实1例，扣1分。
7.定点医疗机构重要信息发生变动及时向医保经办部门备案（3分）。
7.发生重要信息变更未及时备案扣3分。
4
病历 管理
1.病历、处方、门诊登记册各项内容填写清楚、准确，病案首页、医保结算清单按照规范填写（2分）。
4
1.病历、处方、门诊登记册、病案首页、医保结算清单书写不清楚或不准确每例扣0.5分。
6
1.没有医保财务制度、账目不能反应医保收支情况、未与医保及时对账，造成支付数据错误的的扣2分；无进销存制度或进销存账目混乱无法核对的扣3分。
医疗保险定点医疗机构(门诊住院)年度考核内容及评分标准
医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准主要包括以下几个方面：1.服务质量（占比30%）：评估医疗机构的医疗质量、技术水平和诊疗效果，包括手术成功率、住院感染率、病人满意度等指标。
2.医疗费用控制（占比20%）：评估医疗机构的医疗费用是否合理、节约，包括手术费用、药品费用、检查费用等指标。
评分标准根据医疗机构的费用控制能力和比较分析得出。
3.医生和护士的资质与培训（占比15%）：评估医疗机构的医生和护士的职业资质和培训情况，包括医生和护士的执业证书、参加继续教育的情况等指标。
4.医疗设备和设施（占比15%）：评估医疗机构的设备和设施的完善程度，包括医疗设备的先进性、精密度和维护情况，还有医疗环境的卫生程度等指标。
5.医疗纠纷处理（占比10%）：评估医疗机构对医疗纠纷的处理能力和效果，包括纠纷处理流程的规范性和公正性，以及纠纷处理的满意度指标等。
6.信息化建设（占比10%）：评估医疗机构的信息管理和电子病历等信息化建设情况，包括信息化设备和系统的完善程度、信息安全和隐私保护等指标。
7.突发事件应急处理（占比10%）：评估医疗机构在突发事件发生时的应急处理能力和效果，包括突发事件应急预案的完备性和应急演练的情况，以及突发事件处理的满意度指标等。
以上是医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准的主要方面，可以根据实际情况进行合理的调整和补充。
不同地区和不同医保机构可能会有具体的细节和指标要求，因此具体的考核内容和评分标准还需结合实际情况进行制定。
医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准是为了监督和评估医疗机构的服务质量、医疗费用控制情况、医生和护士的资质与培训、医疗设备和设施的完善程度、医疗纠纷处理能力、信息化建设进展以及突发事件的应急处理能力等关键指标。
通过年度考核，可以及时发现医疗机构存在的问题，并采取相应的措施加以改进，提高医疗服务的质量和效率。
医保定点医疗机构年度考核项目与评分标准
未按要求给住院病人办理备案手续，导致自费结算的，每发生一例有效投诉，扣10分；
未按要求使用属于三个目录的医用材料办理备案手续，导致自费结算的，每发生一例有效投诉，扣10分；
未按要求及时配合或协助稳妥处理12345工单或信访，或未妥善处理化解参保人投诉导致发生12345工单或信访的，每一单扣10分；
400
12
收费管理
现场考核
①医疗服务价格未按规定公开的（如属于参加口腔种植价格专项治理的医疗机构，还应重点关注相关项目价格和调控总价公示情况），扣30分；
②药品售价、医疗服务项目和价格未按照有关部门有关规定执行的，每查实一个人次或一个药品品种扣10分（参加公立医院改革的定点医疗机构抽查10项）；
③收费票据打印是否完整、准确，未主动及时为参保人如实提供标准格式的门诊费用清单和财税部门专用票据的，每例扣10分；
10
配合医保工作
日常考核
门诊标志
①不按政策及协议的要求积极配合医疗保险管理部门进行日常监督检查工作的，每次扣20分；
②不能按要求及时提供需要查阅的一般医疗档案和有关资料的每次扣10分，整份病历不能按要求提供扣20分；
③报送结算报表、节假日值班表或其他要求反馈的结果不及时的，每次扣10分；
④通知定点医疗机构对错误目录信息进行修改或进行目录匹配，定点医疗机构不配合，每次扣10分；
现场考核
①不按规定校验市直医保就医凭证的，每查实一例扣10分；
②对于持某某市社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证就医凭证”获取就诊人员信息的规定即予记账结算的，每查实一例扣10分。
本项最高扣60分。
7
基础信息管理
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社会监督
服务质量、服务态度、收费及价格执行情况接受群众监督，有群众反映此类问题每1例扣1分。反映强烈本项不得分。
3
未执行住院病人每日清单制度每1例扣0.5分。弄虚作假，冒充病人或家属签字每例签字每1例扣3分。
3
控
制
指
标
35
分
门诊定额执行情况
考核年度内拉通核算，无超定额满分，每超过1个百分点扣2分。
10
住院定额执行情况
15
本院职工住院率
占本院职人总人数的10%以内不扣分，每超过1个百分点扣2分。
5
合理用药、因病施治
未及时申报新入院病人或危重病人名单，每人次扣1分。申报危重病人情况不实，每人次扣2分。
3
自费项目收取
未按规定收到或未收取预付金、起报标准、比例自付，每一例扣2分。
5
出入院标准
未严格把握出入院标准，每人次扣1分。
5
合理使用检查及大型医疗设备
发生1例不合理使用检查或大型医疗设备的情况扣0.5分。
4
住院每日清单制度
住院药品费支出占医疗费用：二级医院小于40%，每超过1个百分点扣0.5分。
5
其
它
考
核
15
分
是否存在挂床住院或上班住院同时进行
住院上班同时进行或检查2次不住院，视为挂床住院，1例扣0.5分。
4
出院及时结算
以出院证明时间为准，在1个工作日内办理费用结供病历1份扣1分。病历医嘱与实际不符每1例扣1分。
江油市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构考核评分标准
项目
考核内容
评分标准
分值
扣分
得分
基
础
考
核
25
分
管理工作及政策落实
有领导分管，有管理机构或者兼职工作人员，有相关具体管理制度和措施并认真落实。设置有咨询服务窗口和政策宣传栏，设有意见投诉箱，对反映的问题及时上报和处理。
8
政策及协议执行
发生违规被有关部门查处，每例扣5分。
10
配合检查监督
不能积极配合医疗保险经办机构工作人员对政策执行及协议执行情况的检查监督，扣5分
5
按时参加医保相关会议
按时参加医保经办机构的各种会议，制度1次扣1分。
2
就
诊
、
住
院
管
理
25
分
持卡人身份识别
对持IC卡前来就诊或住院的参保人员，应认真核实身份，做到人卡相符。违反此项规定，每次扣1分。
5
新入院或危重病人申报