卫生监督检查表
职业卫生监督检查表
职业卫生监督检查表
企业名称法人代表联系电话
地址行业分类主管部门
一、企业基本情况：
现有职工总人数；接触职业病危害因素人数人；存在的主要职业病危害因素名称：
二、机构和人员设置：
1、是否设有或指定职业病防治管理机构：ˇ□有□无
2、职业病防治纳入法定代表人目标责任制：□是□否
3、配备职业卫生专业人员数：专职人；兼职：人。
4、是否制定有职业病防治计划和实施方案：□是□否
5、每年职业病防治经费预算落实：
三、职业病危害项目申报：□已申报□未申报
四、职业病危害告知
1、合同告知：□有□无；
2、上岗前培训：□有□否；
3、警示标识：□有□无；
五、职业病危害防护措施
1、职业病危害防护设施配备数；正常运行数。
2、应急救援预案：□有□无；
3、应急救援设备：□无□有，种类种，数量
六、符合职业卫生要求的个人防护用品，配备数；使用数；
七、年作业场所职业病危害因素监测情况：□已监测□未监测
八、健康监护
1、职业卫生健康监护制度：□有□无
2、上岗前职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。
3、在岗间职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。
4、离岗时职业健康检查（年）应检人数；实检人数；体检率%。
九、现有职业病人数：人。
十、上年度是否发生急性职业病危害事故：□是□否；次数起；中毒人数：人；死亡人数人。
十一、职业卫生档案：□有□无
十二、其他
被检查人（签名）：年月日
检查人（签名）：年月日
备注：每次检查结束后，将检查表整理完整后报卫生监督所职业卫生监督科一份。
公共场所卫生监督检查表
3、泳池和浸脚池及时消毒投药，开展消毒效果监测并有记录是□否□
4、沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□
5、对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□ 否□ 合理缺项□
6、顾客自带公共用品（拖鞋、茶具等）是□ 否□ 合理缺项□
7、水质监测每日按场次或定时公示是□ 否□
8、出租、出借游泳衣裤是□ 否□
9、游泳场所按规定设置□、使用□浸脚消毒池□是□ 否□ 合理缺项□
陪同检查人：检查人：
年月日
公共场所卫生监督检查表
单位名称：负责人：
地址：联系方式：
统一社会信用代码：
项目
要求及检查情况
备注
综合卫生管理制度落实情况
卫生许可证完备有效
完备有效□ 无□ 过期□未变更□
从业人员健康证齐全
（从业人员数：健康证数：）
卫生管理组织、制度（档案）健全
组织制度健全□，设立卫生管理部门或人员□，定期自查□，记录齐全□
集中空调通风系统
1.按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案。
是□ 否□ 合理缺项□
2.按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生评价。是□ 否□ 合理缺项□
3.按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒。
是□ 否□ 合理缺项□
消毒措施落实
按规定设置□、使用□清洗□、消毒□、保洁□、盥洗□等设施设备,适应规模，运转正常□。
是□ 否□ 合理缺项□
用品用具
1.按规定对公共用品用具进行清洗□、消毒□、保洁□，消毒记录齐全□（或不齐全□或无□）。是□ 否□ 合理缺项□
2.按规定使用一次性用品用具.是□ 否□ 合理缺项□
卫生监督检查表
健康宣教
开展饮用水卫生宣传活动（2分），无《宣传活动记录表》、活动照片各扣1分。
2.0
信息核对
抽取2次纸质巡查记录与“公卫信息平台”进行对比，信息（时间、地点、内容等）不一致扣1分。
2.0
2.3学校卫生
摸底建档
查学校基本信息登记情况，未在第一季度开展摸底扣1分，摸底表无学校盖章扣1分。
3.0
协管巡查
___________年卫生监督检查表（乡镇/社区）
乡镇/社区名称（其中：辖区人口人、村卫生室个）得分
检查项目
考核指标
考核标准
满分
得分
1、组织管理及配套设施（19分）
1.1人员设施
人员配备
有2名以上专（兼）职卫生计生监督协管员（1分），相关证件齐全（1分）。
2.0
配套设施
有专用的办公用房（1分），有监督协管醒目标志（1分）。
2.0
健康宣教
开展学校卫生宣传活动（2分），无《宣传活动记录表》、活动照片各扣1分。
2.0
信息核对
抽取2次纸质巡查记录与“公卫信息平台”进行对比，信息（时间、地点、内容等）不一致扣1分。
2.0
2.4非法行医和非法采供血
摸底建档
查辖区医疗机构基本信息登记情况，未在第一季度开展摸底扣1分。
2.0
协管巡查
2.0
协管巡查
协管巡查2次（少1次扣1.5分），每次检查有协管巡查记录表（0.5分），记录规范无漏项（0.5分），针对发现问题制作卫生计生监督协管指导意见书（0.5分）。
3.0
信息报告
当月情况于次月初5个工作日内报卫生计生监督机构（1分），发现水质监测不合格、接到水质异常报告、24小时内出现3例以上可能与共同饮水史有关的疑似病例、辖区内发生饮用水污染事件的立即上报（1分）。
学校卫生监督检查表
检查结果
九、配合监督执法 拒绝或妨碍监督 情况 新改扩建校舍选址 、 设计 新改扩建校舍竣工 验收
新建、改建、扩建校舍，其选址、设计 是否符合国家卫生标准
十、预防性卫生监 督
新建、改建、扩建校舍，竣工验收是否有 当地卫生行政部门参加
被检查学校陪同人（签字）： 年 月 日
卫生监督人员（签字）： 年 月 日
学校卫生监督检查表
被检查学校： 检查大类 检查小类 教室人均面积 检查内容 教室人均面积是否符合国家有关标准 检查日期： 检查结果 年 月 日
一、教学卫生
教室照明
教室照明是否符合国家有关卫生标准
课桌椅
课桌椅的设置是否符合卫生标准
厕所
按照有关规定为学生设置洗手 设施
劳动强度
学校是否根据学生的年龄组织学生参加适 当 的劳动，致使学生健康受到损害 学校是否对参加劳动的学生进行安全教 育， 致使学生健康受到损害 学校是否对参加劳动的学生提供必要的安 全和卫生防护措施，致使学生健康受到损 害 学校组织学生参加劳动是否让学生接触有 毒 有害物质或者从事不安全工种的作业及参 加 供学生使用的文具、娱乐器具、保健用品 是否符合国家有关卫生标准
安全教育 四、劳动保护 卫生防护措施
接触有毒有害物质
五、学生用品
文具、娱乐器具、 保健用品
六、健康教育
普通中小学
是否开设健康教育课
检查大类
检查小类 管理制度
检查内容 是否有管理组织、制度和预案
检查结果
疫情报告人 七、传染病管理 传染病疫情报告
是否配备专（兼）职疫情报告人
是否进行传染病报告
传染病疫情监测
备注：检查结果符合规定，直接打√；不符合规定，详细注明违法事实。
2023年职业卫生监督检查表
5
通讯报警装置
在可能发生急性职业危害事故的有毒有害作业场所配备报警装置
《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
检查现场
对报警装置进行经常性的维护、检修
查检修记录
6
个人防护用品
个体防护用品是否按时发放
职业健康监护管理办法
查发放台账
劳动保护用品配备齐全，符合国家有关规定
劳动防护用品配备标准
查现场、台账
对个人防护用品进行更新
劳动防护用品监督管理规定
查防护用品更新记录
按时对个体防护用品进行检查、维护和保养
检查实物、维护记录
生产作业人员按照规定正确佩戴使用个人防护用品
查现场
7
操作规程
建立并落实职业危害防治岗位操作规程
《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
查现场、规程
作业人员遵守职业危害防治的有关法律法规，严格执行操作规程
《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
查资料、档案
10
职业健康监护
对从事接触职业病危害因素作业的劳动者，用人单位应当按照《用人单位职业健康监护监督管理办法》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《职业健康监护技术规范》（GBZ188）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）等有关规定组织上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面如实告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。
工业企业设计卫生标准/《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
检查防护设施是否在使用、有效运转
对职业危害防护设备进行经常性的维护、检修
查设备检修记录
配套的更衣间、洗浴间、休息间等卫生设施完好
查现场
应急救援设备、设施是否能够正常运行
学校卫生监督检查表
学校卫生监督检查表单位基本情况被监督单位(个人)：社会信用代码：组织机构代码：-注册地址：法定代表人(负责人)：身份证件号码：学生总数：人（其中：男生：人女生：人）住宿学生数：人教职员工数：人所在区域：（1城区2镇区3乡村）办学性质：（1公办2民办3其他）学校类别：（1小学2初级中学（包括九年一贯制学校）3高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学））一：校内辅助设施数学生集体食堂：学生宿舍（间）：公共浴室：学生厕所（蹲位总数）：游泳场所：体育馆：图书馆（阅览室）：二：饮用水（一）供水方式：（1.集中式供水( 公共供水) 2.二次供水3.分散式供水（井水）4.其他）（二）饮水类别：（ 1.开水2.桶装水3.现制现售4.分质供水5.学生自带水6.其他）三：健康管理校医院（室）、卫生室数：卫生专业技术人员数：保健室数：保健教师数：检查人员：陪同人员：被检查单位（公章）：日期：年月日注：学校卫生监督检查表填表说明1.有选项的均填写选项前面的数字代码；2.社会信用代码和组织机构代码只需选择填写一项即可；3.校内辅助设施如无则填写无，有则填写单位总数；4.饮用水供水方式可以多填，按供水主次填写，学校若有二次供水蓄水设施（水塔、水箱）也应填写；5. 校医院（室）、卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构；6.学生体检数指学生总数中，上一年度的9月1日至本年度8月30日之间接受了健康检查的学生人数，学生体检数≤学生总数；7.学生常见病防治：指上一年度的9月1日到本年度的8月31日之间，按照《学校卫生工作条例》等规定，开展近视眼、龋齿、营养不良、肥胖等学生常见病的预防和矫治工作情况；8.合理缺项指在合理许可范围内未有相应设施设备的情况。
学校卫生监督检查表
吉安初中卫生工作监督检查表学校校长（签字）： 卫生监督员（签字）：检查时间： 年 月 日 检查项目检查内容 备注 学校卫生综合管理学校卫生工作应实行校长负责制：是□ 否□； 有无设立卫生管理机构：有□ 无□； 学校卫生工作纳入学校工作计划：是□ 否□； 制定相关卫生管理制度和检查考核制度：有□ 无□； 饮用水 供水设施是否符合卫生要求： 是□ 否□ 水质符合卫生标准：是□ 否□；水质监测情况：合格□ 不合格□ 学生饮水：开水□ 纯净水□ 其它： 自带杯具：是□ 否□传染病管理 卫生室配备情况： 有□ 无□ ；保健教师配备情况： 有□ 无□ ； 卫生室设备及设施情况： 有□ 无□传染病疫情报告制度：有□ 无□； 因病缺勤病因追查与登记制度： 有□ 无□ 对传染病病愈返校情况进行管理（如要求提供病愈证明等）：有□ 无□ 学校传染病应急预案： 有□ 无□ 晨检制度：有□ 无□ 建立并有记录：是□ 否□ 查验接种证制度： 有□ 无□ 本年度是否开展学生健康检查是□ 否□：学生健康档案建立： 有□ 无□ 传染病防治宣传资料：有□ 无□本年度是否开展传染病防治知识培训： 是□ 否□学校教学环境卫生 学校是否开展教学环境监测：是□ 否□教师人均面积是否符合卫生要求：是□ 否□；（教学环境监测未开展不填该项） 课桌是否符合卫生要求：是□ 否□； （教学环境监测未开展不填该项） 黑板是否符合卫生要求：是□ 否□； （教学环境监测未开展不填该项） 教室采光、照明、微小气候是否符合卫生要求：是□ 否□； 学生宿舍是否符合卫生要求：是□ 否□； 卫生室是否符合卫生要求：是□ 否□； 学校公共环境卫生：整洁□ 不整洁□； 公共厕所：（1）水冲式厕所是□ 否□公共厕所否符合卫生要求：是□ 否□；。
学校卫生监督检查表
学校卫生监督检查表学校名称(注册全称)学校地址(注册地址)组织机构代码学校类别邮编普通高校( )中等专业学校( )市中学( )市小学( )县中学( )县小学( )市中小学( )县中小学( )民工子弟学校( )技工学校( ) 职业中学()经济类型国有全资( )集体全资( )股分合作( )私有( )中外合资( )其它办学性质公办()民办()其它主管部门法定代表人卫生负责人身份证号码联系电话教职员工总数住宿学生总数班级总数学生总数男生数女生数学生宿舍有( )间、无( ) 洗浴场所有( )户、无( )图书馆(阅览室) 有( )个、无( ) 游泳场所有( )个、无( )体育馆有( )个、无( ) 厕所有( )间( )蹲位建立学校突发公共卫生事件应急处理预案(提供材料) 是( )否( )建立校长为第一责任人制度(提供材料) 是( )否( )建立突发公共卫生事件应急处理领导小组(提供材料) 是( )否( )建立突发公共卫生事件报告制度(提供材料) 是( )否( )配备突发公共卫生事件专(兼)职报告人员(提供材料) 是(报告人名)否( )定期(每学期 1 次)开展防控突发公共卫生事件宣传教是( )否( )育活动(提供材料)每学年开展一次突发公共事件应对演练(提供照片) 是( )否( )有学校传染病暴发疫情处置内容(提供材料) 是( )否( )有学校饮用水污染事件处置内容(提供材料) 是( )否( )有学校预防接种或者预防性服药的异常反应处置内容(提是( )否( )供材料)有防实验室危（wei）险化学品等有毒有害物质伤害处置内容是( )否( ) (提供材料)熟知突发事件上报部门及联系电话(提供材料) 是( )否( )因校方责任发生的其它突发公共卫生事件(提供材料) 有( )无( )建立主要领导(校长)传染病防控负责制(有校长为第是( )否( )一责任人的传染病防控工作小组) (提供材料)将传染病防治工作纳入学校年度工作计划(提供材料) 有( )无( )建立传染病疫情发现、信息登记与报告制度(提供材料) 是( )否( )有专职或者兼职传染病疫情登记报告人员(提供材料) 有(报告人名 )无( ) 建立学生晨检制度(提供材料) 是( )否( )建立学生有学生因病缺勤登记、追踪制度和复课证明查是( )否( )验制度(提供材料)新生预防接种证查验登记及补漏种记录(提供材料) 有( )无( )定期(每学期 1 次)开展预防传染病知识的宣传活动(提是( )否( )供材料)寄宿制或者 600名学生以上非寄宿学校配备卫生专业技术是( )否( )人员(有执业资格证书)；(提供材料)600 名以下非寄宿学校配备保健教师或者卫生专业技术人是( )否( )员(有执业资格证书) (提供材料)因校方责任发生传染病暴发流行(提供材料) 有( )无( )学校有：医务室( )卫生所( )校医院( )保健室( )有医疗机构执业许可证(提供复印件) 是( )否( )医生持有《医师执业证书》 (提供复印件) 是(有人)否( )护士持有《护士执业证书》 (提供复印件) 是(有人)否( )保健教师具有教师资格的教师担任(提供复印件) 是( )否( )接受过学校卫生专业知识和急救知识培训(包括通知、是( )否( )课件、人员签到表、测试卷) (提供材料)有各类管理、卫生制度并上墙(提供材料) 有( )无( )建造面积大于 40 平方米(保健室大于 15 平方米) 是( )否( )设有诊室、处置室、治疗室(保健室除外) 是( )否( )医疗废物处置符合规定是( )否( )消毒剂和消毒器械有生产和产品卫生许可批件(提供材有( )无( )料)对发生传染病的班级、宿舍等环境及时消毒并有记录有( )无( )(提供材料)是( )否( )出诊箱、处置台、注射器、敷料缸、方盘、镊子、紫外线灯、高压灭菌设备、药品柜等制定学生常见病与多发病防治计划、措施(提供材料) 有( )无( )建立学生健康档案(提供材料) 是( )否( )每年对学生进行健康体检(提供材料) 是( )否( )建立体检异常学生登记记录(提供材料) 有( )无( )建立体检结果向家长反馈制度(提供材料) 有( )无( )开展预防近视专题宣传活动(提供材料、照片) 有( )无( )定期(每学期 1 次)开展健康生活方式、营养和慢性病有( )无( )预防知识教育和宣传活动(提供材料、照片)学校开展教学环境自身检测工作(提供材料) 是(采光、照明、噪声、弱小气候)否( )供水方式：集中式供水( )二次供水( )分质供水( )分散式供水()自备水源( )其它 ( )饮水方式：开水( )桶装水( )水处理设备净化水( )沙滤水( )其它集中式供水依法取得卫生许可证(提供复印件) 有( )无( )建立饮用水卫生管理制度(提供材料) 是( )否( )配备兼职或者专职饮用水卫生管理员(提供材料) 有( 名)无( )饮用水卫生管理员定期进行健康体检(提供材料) 是( )否( )开展饮用水卫生定期卫生检查并有记录(提供材料) 是( )否( )制定饮用水突发事件应急预案(提供材料) 是( )否( )涉水产品符合相关卫生要求(提供材料) 是( )否( )水质监测频率符合当地规定要求(提供材料) 是( )否( )供应饮用水水质符合卫生要求(提供材料) 是( )否( )因校方责任发生校内生活饮用水污染事故(提供材料) 有( )无( )水质监测必须监测的指标细菌总数： 100 CFU/mL；总大肠菌群：不得检出；消毒剂余氯量：≥ 0.05 mg/L (管网末梢水)；色度：15；浑浊度： 1；嗅和味：无异臭、异味；肉眼可见物：无； PH 值：不小于6.5 且不大于 8.5。
学校卫生监督检查表
学校卫生监督检查表学校名称：负责人：联系电话：在校学生总数：监督检查人员：（签名）、陪同人员：监督检查日期：年月日时间：填表说明：1、《传染病防治法》规定的传染病分为甲类、乙类和丙类。
甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。
乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
1、学校卫生专业技术人员：医学院校毕业或已获得医士（护士）以上职称者，以医药卫生专业技术为主要职责，在各级各类学校从事卫生保健工作人员。
（二）保健教师：非医学院校毕业的教师，因工作需要，经培训考核合格后而从事专职或兼职学校卫生保健工作的人员。
（三）学校传染病疫情报告人：负责传染病疫情报告的学校专职或者兼职卫生专业技术人员、保健教师，或经培训合格的学校其他在编人员。
4、学校供管水人员具体负责水源的卫生防护、供水设施的维护、饮水的消毒和消毒效果监测记录等工作。
采用氯化消毒的学校，应根据监测情况调整加氯量。
《四川省学校自建集中式供水卫生指导意见》1、以地下水为水源的卫生防护：（1）水井周围30m范围内不得设置厕所、渗水坑、粪坑或化粪池，不得堆放垃圾、粪便、废渣和铺设污水管道，不得使用工业废水或生活污水灌溉，不得施用持久性或剧毒的农药，并不得从事破坏深层土层的活动。
（2）取水设施的卫生要求：尽可能修建取水层在第一不透水层以下的深井，并修建符合要求的井壁、井台、井栏、井盖、排水沟和泵房等设施。
井壁：上部使用钢管、水泥、混凝土及其它符合卫生要求的不透水材料封闭严密，下部（含水层部分）为滤水管。
卫生监督员日常卫生检查表
卫生监督员日常卫生检查表检查日期：[日期]
卫生检查项目
1.厨房和食品处理区域
检查厨房和食品处理区域的清洁状况，包括地面、墙壁、天花板、橱柜、设备等。
检查食品储存区域的卫生状况，确保食品存储环境符合卫生标准。
检查食品处理工具和设备的清洁程度，包括刀具、炉灶、冰箱等。
检查食品的储存和保存方式，确保符合卫生规定。
2.餐厅和用餐区域
检查餐厅和用餐区域的卫生状况，包括桌椅、地面、墙壁、窗户等。
检查餐具和餐具清洗设备的清洁程度，确保卫生洗涤过程符合
规定。
检查食品摆放和展示的方式，确保符合卫生要求。
检查食品残渣和垃圾的处理方式，确保符合卫生要求。
3.卫生设施和卫生用品
检查洗手间和卫生间的卫生状况，包括清洁度、消毒液、手纸等。
检查卫生设施的正常运作情况，包括水龙头、马桶、洗手池等。
4.员工卫生和健康检查
检查员工的个人卫生情况，包括着装、洗手、发型等。
检查员工健康证明的有效性，确保员工符合卫生要求。
检查员工是否接受过相应的培训和教育，了解卫生相关知识。
结论
根据以上日常卫生检查项目的检查结果，总体卫生状况良好。
然而，还存在一些小问题需要改进，如一些设备清洁不彻底、食物
摆放不合规等。
请相关部门尽快采取措施加以改善，提高卫生质量，保障食品安全。
“双随机”学校卫生检查表
2019国家“双随机一公开”学校卫生监督检查表一、基本情况被监督单位(个人)：法人（负责人）：地址：联系方式：社会信用代码：经济类型：经营状况：正常关闭纳入协管：是否二、监督信息监督专业：学校卫生监督类别：幼托小学初中高中监督内容：（一）教学、生活环境卫生：1、教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户为无色透明玻璃：是否未检查合理缺项2、单侧采光从座位左侧入，双采光主采光窗设在左侧：是否未检查合理缺项3、灯管垂直黑板且为控照式灯具：是否未检查合理缺项4、黑板没有破损、眩光：是否未检查合理缺项5、每间教室至少设有2种不同高低型号的课桌椅、且每人一席：是否合理缺项6、独立设置的厕所与生活饮用水水源相距30米以上：是否未检查合理缺项7、学生宿舍一人一床并设有厕所、盥洗设施：是否未检查合理缺项（二）传染病防控：1、寄宿制或600名学生以上非寄宿制学校配备卫生专业技术人员；600名以下非寄宿制学校配备保健老师或卫生专业技术人员：是否未检查2、寄宿制学校应设立卫生室，非寄宿制学校视规模设卫生室或保健室：是否未检查3、有传染病疫情报告登记及管理制度：是否未检查4、专人负责疫情报告：是否5、有晨检记录：是否合理缺项6、有因病缺勤病因追查与登记记录：是否合理缺项7、有新生入学接种证查验登记记录：是否合理缺项（三）常见病、地方病与多发病管理：1、建立学生健康体检档案：是否合理缺项2、每年实施一次学生健康体检：是（学生体检数）否合理缺项3、开展学生常见病防治：是(全部部分) 否未检查4、开展地方病防控：是(全部部分) 否未检查合理缺项5、定期开展健康生活方式、营养和慢性病预防知识教育和宣传活动：是否未检查6、学校卫生机构有有效执业许可证：是否未检查合理缺项（四）有突发公共卫生事件应急预案：是否未检查（五）生活饮用水卫生：1、自建设施集中式供水依法取得卫生许可证：是否未检查合理缺项2、二次供水蓄水设施定期（每年一次）清洗、消毒：是否合理缺项3、分散式供水有卫生安全防护设施并对水质进行消毒：是否未检查合理缺项4、配备专（兼）职供水人员，且持有效“健康合格证明”和“卫生培训合格证明”上岗：是否未检查合理缺项5、涉水产品有有效卫生许可批件：是否未检查合理缺项6、自建设施集中式供水水源卫生防护合格：是否合理缺项7、自建设施集中式供水有水质消毒设施设备：是否合理缺项8、二次供水蓄水池周围无污染源：是否合理缺项（六）校内公共场所：1、游泳场所依法取得卫生许可证：是否未检查合理缺项2、公共浴室依法取得卫生许可证：是否未检查合理缺项1 、教室通风设施：合格不合格2 、宿舍通风设施：合格不合格3 、有传染病防控“一案八制”：合格不合格4 、采光方向：合格不合格5 、防眩光措施：合格不合格6 、装设人工照明：合格不合格7 、照明功率密度：合格不合格三、监督情况制作卫生监督意见书责令整改：有无监督员：陪同检查人（负责人）：日期：年月日。
幼儿园实用表格之班级卫生监督检查表
检查班级
检查日期
年 月 日
检查类型
□常规检查 □园长每月检查 □抽查
项目
评价标准
良好
气新鲜、温度适宜、窗明几净，光线充足
2.设备用具、玩教具整洁，布置得体，幼儿衣物摆放整齐
室内空气
1.保证每日通风换气，保证空气流通
2.保持室温18-22度
3.紫外线消毒灯（双管）照射时间至少40分钟,每周一次
每周消毒（有记录）
1.桌椅彻底清洗，消毒时使用1:200的84消毒液
2.玩教具随脏随洗，执行清-消-清, 消毒时使用1:200的84消毒液，浸泡8分钟，清洗，晒干
3.窗户、玻璃彻底清洗
每月消毒（有记录）
1.床单、被套、枕套，2次/月，洗衣粉清洗，洗衣机甩干，阳光下暴晒，如有尿床或有污物的被褥要及时清洗干净
2.被褥1次/月，阳光下暴晒4-6小时
总体评价
检查人
盥洗室
/卫生间
清洁通风，地面无积水，便池及时冲洗，无尿碱、无异味
每日
消毒
1.幼儿水杯1次/日，清洗干净后消毒柜消毒30-60分钟
2.桌椅、门及门把手、床柜、水龙头、窗台保持清洁、消毒时使用1:200的84消毒液
3.地面2次/日清洗，消毒时使用1:500的84消毒液
4.抹布、墩布2次/日，清水洗净--消毒液浸泡8分钟-清水洗净-晾干，消毒时使用1:200的84消毒液
学校卫生监督检查表
学校卫生监督检查表
被检查单位名称：学校类别：
被检查单位组织机构代码（或社会信用代码）：
地址：
法定代表人/负责人（联系电话）：
卫生监督员签名：
学校陪同检查人员签名（联系电话）：
卫生监督检查时间：月日时分至时分
附件2
2017年托幼机构卫生监督检查表托幼机构名称：托幼机构地址：
法定代表人/负责人(联系电话)：教师数：幼儿数：
（男生：女生：）卫生专业技术人员数：保健老师数：保健室数: 卫生监督员签名：陪同检查人员签名（联系电话）：
抄送：区政府办，孙洁同志。
杭州市卫生和计划生育局办公室 2017年2月22日印发。
村所卫生监督协管检查表
村卫生室（所）卫生监督（协管）检查表
单位名称：负责人：
地址：联系电话：
一、基本情况：
1、《医疗机构执业许可证》登记号：，有效期至年月日，实际开展科目：
2、人员：现有医技人员名，其中执业（助理）医师名，乡村医生名。
3、诊疗场所使用面积平方米，是否三室分设：诊室、药房、治疗室（是否）
二、执业情况：
1、是否超出诊疗科目开展诊疗活动是否
2、《医疗机构执业许可证》上年度是否校验是否
3、是否有出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》是否
4、是否使用非卫生技术人员从事医疗活动是否
5、是否非法采集血液和原料血浆，非法组织他人出卖血液
是否
6、是否违法发布医疗广告是否
7、是否开展非医学需要胎儿性别鉴定或选择性别人工终止妊娠
是否
8、是否开展实验性临床医疗是否
9、门诊日志和处方：门诊日志是否登记完整是否缺少：姓名性别年龄住址单位主要症状初诊治疗方法
被检查人签名：检查人签名：
年月日年月日。
用人单位职业卫生日常监督检查表
用人单位职业卫生日常监督检查表
被检查单位：检查时间：
单位地址：法定代表人：
联系人：联系电话：邮编：
所属行业：主要职业病危害因素：
职业病危害因素接触人数：
一、接触职业病危害因素在岗劳动者的职业健康体检抽查情况：
二、用人单位建立职业健康监护档案情况
三、目前新、改、扩建设项目相关情况
四、上次职业卫生监督检查时间及发现的问题：
根据卫生监督意见书下达的整改意见是否整改达标：本次卫生监督检查发现的新问题：
陪同检查人员：卫生监督员
检查时间：。
2022年公共场所卫生监督检查表
辖区内公共场所中使用 集中空调通风系统
1.建立集中空调通风系统卫生档案
2.பைடு நூலகம்立预防空气传播性疾病应急预案情况.
3.开展集中空调通风系统卫生检测或卫生学评价情况
4.开展集中空调通风系统清洗消毒情况
5.新风口、开放式冷却塔依标准设置情况
a.落实属地新冠疫情常态化防控措施要求即为合格。
8.公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测信息情况
9.对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁情况
10.索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料情况
11.实施卫生监督量化分级管理情况
12.游泳场所按规定设置、使用浸脚消毒池情况
13.住宿场所按照《艾滋病防治条例》放置安全套或者设 置安全套发售设施情况
14.生活美容场所违法开展医疗美容情况
2022年公共场所卫生监督检查表
监督检查对象
检查内容
辖区内纳入卫生监督 范围的公共场所
1.设置卫生管理部门或人员情况
2.建立卫生管理档案情况
3.从业人员健康体检情况
4.按规定组织从业人员进行卫生知识培训情况
5.设置禁止吸烟警语标志情况
6.设施设备和公共卫生间符合规定情况
7.对空气、水质、顾客用品用具等进行卫生检测情况
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附件1：
学校卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址： 行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
学生总数□□□□□□ 其中：男生□□□□□□ 女生□□□□□□ 住宿学生数□□□□□□ 教职员工数□□□□□ 二、学校类别
1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□ 三、办学性质
1．公办□ 2．民办□ 3．其他□ 四、校内辅助设施数
1．学生集体食堂□□ 2．学生宿舍（间）□□□□ 3．洗浴场所□□ 4．学生厕所（蹲位）□□□ 5．游泳场所□□ 6．体育馆□□ 7．图书馆（阅览室）□□ 五、饮用水
1．集中式供水□ 2．二次供水□ 3．分质供水□ 4．分散式供水□ 5．其他□ 六、健康管理
1．校医院（室）、卫生室数 □□□ 卫生专业技术人员数 □□□□
保健室数□□□ 保健教师数 □□□□ 2．学生体检数 □□□□□□ 3．学生健康档案：有□ 无□
4．学生常见病防治：开展□ 部分开展□ 未开展□ 5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□ 未开展□ 6．开设健康教育课：是□ 否□
7．突发公共卫生事件应急预案：有□ 无□
报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：
表 号：卫统14表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2010]5号
遵义市汇川区学校、托幼机构传染病防控监督检查表
学校名称：
地址：
检查人员：检查时间：年月日
遵义市汇川区学校、托幼机构生活饮用水监督检查表
学校名称：
供水方式：市政供水□二次供水□自备水源□
饮水方式：锅炉开水□ 桶装水□分质供水（直饮水）□ 其它
地址：
检查人员：检查时间：年月日
学生晨检、出勤记录
第周星期年月日
说明：1、每天由晨会课教师进行学生晨检工作；2、任课教师每堂课清点学生出勤，作好记录并签字。
3学校定期对各班晨检、出勤记录工作进行检查。
在晨检和上课过程中发现学生身体异常，要及时上报政教处。