4-早发性HAP的诊治原则
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HAP诊疗指南
HAP诊疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)(中华医学会呼吸病学分会)医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
国际上多数报道HAP发病率0.5%～1.0%，在西方国家居医院感染的第2～4位；ICU内发病率15%～20%，其中接受机械通气患者高达18%～60%，病死率超过50%。
我国HAP发病率1.3%～3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)。
HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。
本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。
1、HAP的临床诊断依据：同CAP。
但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。
2、HAP的病原学诊断：与CAP的要求与步骤相同。
必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。
HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。
呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。
HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。
培养结果意义的判断需参考细菌浓度。
此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。
在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。
医院内获得性肺炎
械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是HAP
一种常见而严重的类型。
3
一、定义
卫生保健相关肺炎（HCAP）是指以下任何一种情况出现的 社区获得性肺炎，即感染发生前90天内曾入住急性病医院2 天以上、住于疗养院或一些长期护理机构，或感染发生前30 天内接受过静脉抗生素治疗或化疗或伤口护理、在医院或血 透诊所照料患者的工作人员。
4
HAP -- 概况
常见医院获得性感染的第一位 罹患率及病死率最高40%to80% 住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺
炎有关
5
HAP 病人死亡危险性
与下列因素有关 ——————————————————————— 需氧革兰氏阴性菌感染，尤其是绿脓杆菌感染 基础疾病的严重程度 年迈 不适当的抗菌药物治疗 休克 恶性肿瘤 双侧肺部浸润性阴影 大量抗生素的应用 长期住院 接受机械通气治疗
20
3. 重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人。 (1)无危险因素 • 重度 HAP 如发生于早期且无危险因素时， 为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性 严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。 • 核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的 金葡菌 (MSSA) 。随着时间推移， EGNB 感染上升。 • 入院 ≥5天的重度 HAP，病原体：为核心致 病菌 + 高度耐药的革兰氏阴性杆菌 - 绿脓 杆菌和不动杆菌，及 MRSA。
金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外 伤、糖尿病、肾功能衰竭）
+/- 万古霉素 （直至MRSA被排 除）
红霉素 +/ 利福平（确诊时应用 军团病菌（大剂量糖皮质激素） · 加利福平） 绿脓杆菌（长期住 ICU ，大量 使用糖皮质激素和抗生素、肺 实质疾病）
2.医院获得性肺炎(HAP)的诊断和治疗_崔德建
排尿<20ml/h或4小时排尿<80ml
需透析的急性肾衰
2005年ATS指南
我国HAP标准
（1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛； （2）发热； （3）肺实变体征或/和湿罗音；
（4）白细胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移；
（5）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液； （6）起病时间、地点符合院内感染。 以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和 肺水肿、肺血栓栓塞症、ARDS等疾病者，可临床诊断HAP
※肝、肾功能正常者
院内感染的目标治疗
★绿脓杆菌
★不动杆菌 ★产ESBLs和AmpC（BushⅠ）G-杆菌 ★耐甲氧西林金葡菌 ★耐万古霉素肠球菌
★嗜麦牙窄食单胞菌
★真菌
卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)
2006-2007年度报告
13720株铜绿假单胞菌的耐药率
100 80
耐 药 60 率 (%)
严重基础病 广谱抗菌素 器官移植 类固醇激素
老年 慢性呼吸病 中枢神经病 口咽部G-菌寄 殖 胃反流 大手术 留置鼻胃管 酒精中毒 低血压 缺氧 酸中毒
免疫功能受损
呼吸器械污染 气囊上分泌物下流 气溶胶及管道冷凝水污染 介入性操作
人工气道与呼吸机械
误吸
HAP
胸腹部手术
制酸剂的使用
腹部手术后肺功能变化
仅有前3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎
2005年ATS指南
★需住ICU
严重医院获得性肺炎的定义
★呼吸衰竭（需机械通气或需>35%O2以维持SaO2≥90%）
胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成 ★低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症 收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg 需升压药超过4小时。
医院内获得性肺炎(HAP)若干问题
分类
根据发病时间，HAP可分为早发性和晚发性。早发性HAP在入院48小时内发生， 主要由细菌引起；晚发性HAP在入院48小时后发生，主要由耐药细菌和真菌引 起。
HAP的发病机制
01
02
03
细菌黏附
细菌通过黏附因子黏附于 呼吸道上皮细胞表面，进 而侵入肺部组织。
免疫抑制
长期使用免疫抑制剂、化 疗药物或激素治疗的患者， 免疫系统功能受到抑制， 容易感染细菌。
控制措施
早期诊断
对疑似HAP的病人进行早期诊断，以便及时 采取治疗措施。
隔离治疗
将确诊的HAP病人隔离治疗，以防止细菌传 播。
抗菌药物治疗
根据病原体类型和病情严重程度，选择合适 的抗菌药物进行治疗。
监测与反馈
对HAP病人进行密切监测，及时反馈病情变 化和治疗结果。
医护人员培训和教育
提高医护人员对HAP的认 识和重视程度，加强防控 意识。
误吸
患者因意识障碍、口腔分 泌物过多等原因发生误吸， 将细菌带入肺部。
HAP的流行病学特点
发病率
01
病死率
02
03
耐药性
HAP在住院患者中的发病率较高， 约为1-30%。
HAP的病死率较高，约为2050%。
HAP患者感染的细菌多为耐药菌 株，治疗难度较大。
02
HAP的病因和危险因素
病因
细菌性肺炎
心理压力
HAP会给患者和家属带来心理压力，影响患者的心理健康和家 庭关系。
患者及家属教育
预防措施
01
向患者及家属介绍预防HAP的措施，如勤洗手、戴口罩、避免
接触呼吸道感染患者等。
病情监测
02
指导患者及家属如何监测病情，如观察呼吸情况、体温变化等，
根据发病时间，HAP可分为早发性和晚发性。早发性HAP在入院48小时内发生， 主要由细菌引起；晚发性HAP在入院48小时后发生，主要由耐药细菌和真菌引 起。
HAP的发病机制
01
02
03
细菌黏附
细菌通过黏附因子黏附于 呼吸道上皮细胞表面，进 而侵入肺部组织。
免疫抑制
长期使用免疫抑制剂、化 疗药物或激素治疗的患者， 免疫系统功能受到抑制， 容易感染细菌。
控制措施
早期诊断
对疑似HAP的病人进行早期诊断，以便及时 采取治疗措施。
隔离治疗
将确诊的HAP病人隔离治疗，以防止细菌传 播。
抗菌药物治疗
根据病原体类型和病情严重程度，选择合适 的抗菌药物进行治疗。
监测与反馈
对HAP病人进行密切监测，及时反馈病情变 化和治疗结果。
医护人员培训和教育
提高医护人员对HAP的认 识和重视程度，加强防控 意识。
误吸
患者因意识障碍、口腔分 泌物过多等原因发生误吸， 将细菌带入肺部。
HAP的流行病学特点
发病率
01
病死率
02
03
耐药性
HAP在住院患者中的发病率较高， 约为1-30%。
HAP的病死率较高，约为2050%。
HAP患者感染的细菌多为耐药菌 株，治疗难度较大。
02
HAP的病因和危险因素
病因
细菌性肺炎
心理压力
HAP会给患者和家属带来心理压力，影响患者的心理健康和家 庭关系。
患者及家属教育
预防措施
01
向患者及家属介绍预防HAP的措施，如勤洗手、戴口罩、避免
接触呼吸道感染患者等。
病情监测
02
指导患者及家属如何监测病情，如观察呼吸情况、体温变化等，
《国家抗微生物治疗指南》
肠球菌
青霉素320万U iv q4h，或氨苄 西林3g iv q6h
《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.
心脏与血流感染抗菌药物经验治疗 [2]
感染 类型/伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗
头孢菌素不敏感细菌可选择：哌拉西林 /他唑巴坦 4.5g iv q8~6h，或头孢哌 酮/舒巴坦 3~4g iv q12~8h；碳青霉 烯如厄他培南 1~2g iv qd，亚胺培南/ 西司他丁 0.5g iv q6h，或美洛培南 1~2g iv q8h，或帕尼培南/倍他米隆 1.0g iv q12h，或0.5g iv q6h，或比 阿培南 0.6g iv q12~8h
内容概要
感染性疾病经验治疗
感染性疾病的病原治疗 免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 外科围手术期抗菌药物预防用药 肾功能不良/肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整
呼吸系统感染抗菌药物经验治疗 [3]
感染 类型/ 伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗
1. 有主张从HAP中另分出已医疗 (护理) 相关性肺炎 (HCAP)，主要是指患有慢性基础疾病，长期住医疗 机构，需要家庭静脉输液以及透析治疗的患者。HCAP的病情特点和病原体类似医院获得性肺炎 (HAP)，抗菌治疗参照HAP进行 2. 《亚洲国家医院获得性肺炎治疗推荐：亚洲HAP工作组第一次共识报告》认为早发性呼吸机相关性肺 炎 (VAP)也可以是多重耐药菌感染，可参照晚发性HAP选择抗菌药物 3. 抗菌治疗疗程取决于病原体、病情严重程度、基础疾病和对治疗的反应，一般为7~10d。对铜绿假单 胞菌、不动菌杆属、MRSA感染用药为14d 肺炎链球菌，流感 嗜血杆菌，金黄色 葡萄球菌，需氧革 兰阴性杆菌等 头孢曲松 2.0g iv qd；或头孢噻肟 2.0g iv q8h，左氧氟沙星 0.5g iv qd或莫西沙星 0.4g iv qd或环丙沙星 0.4g iv q12h；阿莫西林/ 克拉维酸 1.2g iv q8h或氨苄西林/舒巴坦 1.5~3.0g iv q6h；或厄 他培南 1.0g iv qd 推荐联合治疗：头孢他啶或头孢吡肟或头孢噻利 2.0g iv q8h，或 头孢哌酮/舒巴坦 3.0g iv q12~8h，或哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q8~6h，或亚胺培南/西司他丁 1.0g iv q12h或0.5g iv q6h，或美 洛培南 1.0g iv q8h，或帕尼培南/陪他米隆 1.0g iv q12h或0.2g iv q6h，或比阿培南 0.6g iv q12~8h；联合氨基糖苷类，如阿米 卡星 0.2g iv q12~8h，或联合环丙沙星 0.4g iv q12或左氧氟沙星 0.5g iv qd 怀疑MRSA感染的联合万古霉素 1.0g iv q12h或0.5g iv q6h或去 甲万古霉素 0.8g iv q12h或0.4g iv q6h或替考拉宁 0.4g iv q12h 3次，以后 0.4g iv qd或利奈唑胺 0.6g iv q12h 《国家抗微生物治疗指南》. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.
hap治疗原则
hap治疗原则HAP治疗原则HAP（医院获得性肺炎）是指患者在住院期间获得的肺部感染。
根据世界卫生组织的数据，HAP是住院患者最常见的感染类型之一，且具有较高的致病率和死亡率。
因此，正确的治疗原则对于HAP患者的康复至关重要。
下面将介绍HAP治疗的基本原则。
1. 确定诊断和病原体在治疗HAP时，首先需要明确的是确诊和病原体的检测。
临床医生需要根据患者的症状、体征和实验室检查结果来判断是否患有HAP，并进一步确定可能的病原体。
常见的病原体包括细菌、真菌和病毒等。
正确的诊断和病原体的鉴定将有助于制定相应的治疗方案。
2. 个体化治疗方案HAP的治疗应根据患者的个体情况制定个体化的治疗方案。
包括患者的年龄、性别、病史、基础疾病和病情严重程度等因素。
对于轻度病例，可以通过口服抗生素治疗。
对于重度病例，则需要静脉给药和密切监测。
3. 及时开始治疗HAP治疗的关键是早期治疗。
一旦诊断确认，应立即开始治疗，以避免病情的进一步恶化。
及时的治疗可以减轻患者的症状，降低并发症的风险，并提高康复的机会。
4. 合理使用抗生素抗生素是治疗HAP的关键药物。
在选择抗生素时，应根据病原体的敏感性和抗菌药物的特点进行合理选择。
同时，应尽量减少抗生素的使用时间，以减少抗生素耐药性的发展。
根据最新的临床指南，常见的抗生素治疗方案包括青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类等。
5. 加强支持治疗支持治疗在HAP患者的康复中起着重要的作用。
包括维持水电解质平衡、补充营养、氧疗和症状缓解等。
同时，还应加强患者的护理和监测，以及控制炎症的进展。
6. 防止并发症HAP治疗过程中需要注意预防并发症的发生。
常见的并发症包括呼吸衰竭、脓胸、血流感染和多器官功能障碍等。
在治疗过程中，应密切监测患者的病情变化，及时发现并处理并发症。
7. 监测疗效在治疗过程中，应定期监测患者的症状和体征变化，并进行相应的实验室检查。
通过监测疗效，可以及时调整治疗方案，以获得更好的治疗效果。
关注HAP的治疗
HAP的诊断治疗流程
疑似HAP/VAP
获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查 除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查LRT标本阴性， 否则要根据治疗法则 以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗
在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应： （体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）
致病菌
早发肺炎致病菌及MDR致病菌
推荐抗菌药物
亚胺培南、美罗培南 或 头孢吡肟、头孢他啶 或 哌拉西林/三唑巴坦±环丙沙星、左氧氟沙星 或 氨基糖苷类、头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮 或 氟喹诺酮+氨基糖苷类 加 利奈唑胺、万古霉素 加 阿奇霉素、氟喹诺酮
Song JH et al. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.
2011年报告，我国教学医院HAP致病原耐药情况严重，前 三位首要致病原为鲍曼不动杆菌（29.85%）、铜绿假单 胞菌（21.86%）、金黄色葡萄球菌（13.83%，其中 MRSA占87.8%）2。
1、2010年CHINET监测结果；2、 2011年中国16家大型教学医院HAP临床调查报告
5
HAP/VAP的分期（ 2005年ATS/IDSA ）
HAP治疗中的几个关键问题
关键问题一：正确的起始经验性抗菌治疗
• 初始经验抗菌治疗是决定预后的关键因素，适当的初始治疗 能明显降低病死率。选择原则：早期、恰当、充分、广谱
– 根据当地微生物学数据、医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择 具体药物 – 是否具有多药耐药菌感染的危险因素 – 初始治疗应选广谱抗生素或者联合治疗
(阴沟肠)、大肠及其它肠杆菌科，沙雷、嗜麦芽
G+球菌主要为金葡菌、表葡菌、肺炎链球菌、肠球菌等
HAP诊治
四、诊断标准
我国：
CAP的诊断标准5条 起病时间和地点符合院内感染 并除外肺水肿、肺不张、心衰、肺血栓栓塞症、ARDS等 疾病，可临床诊断
－中华医学会呼吸病学分会1999年
美国
1 体温上升>38℃ 2 咳嗽、咯脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部啰音、 叩浊等体征 3 白细胞计数升高，血氧分压降低 4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞 5 起病于住院72小时后，术后24h后，气管插管48－72h 后或拔出气管插管48h内（VAP)
具备5条者仅占48％；4、5＋1－3中的2项者可确诊
未出现新的肺浸润影者，诊断院内获得性气管支气管炎
－美国2005HAP指南
五、HAP及晚发HAP定义
早发HAP
美国2005年HAP指南和亚洲2006年HAP治疗共识 定：住院天数<5天 中国1999年HAP指南：入院≤5天，机械通气≤4天
晚发HAP
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌
或
哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星,左氧氟沙星 或 三代头孢+大环内酯类
粘质沙雷菌
或
阿米卡星,庆大霉素,妥 布霉素 + 万古霉素,利奈唑胺
MRSA 多重耐药菌株
铜绿假单胞菌 产(ESBL+)肺炎克雷伯菌
不动杆菌
嗜肺军团菌
ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92
亚洲HAP与IDSA/ATS治疗晚发VAP推荐意见比较
IDSA/ATS
亚洲HAP共识 IDSA/ATS 亚洲HAP共识
HAP及VAP诊治指南
20122012-2-2 6
ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌 MDR病原菌 关于初始治疗 抗生素应用的要点和推荐( 抗生素应用的要点和推荐(三)
经验性治疗需要使用合理剂量， 经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效 等级I) I)。 (等级I)。 适当的起始经验治疗应努力将疗程从传统的14 适当的起始经验治疗应努力将疗程从传统的141421天缩短至 天缩短至7 并具有良好治疗反应， 21天缩短至7天，并具有良好治疗反应，只要证 等级I) I)。 明病原体不是铜绿假单胞菌 (等级I)。
20122012-2-2 11
05年ATS指南与96年指南比较 05年ATS指南与96年指南比较(3) 指南与96年指南比较(3)
HAP涵盖范围扩大和界定更明确 HAP涵盖范围扩大和界定更明确
–HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后 HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后 发生的肺炎; 发生的肺炎; –VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。某些HAP VAP：气管插管48 72h后发生的肺炎 某些HAP 48后发生的肺炎。 病情加重而需要插管其处理与VAP相似; VAP相似 病情加重而需要插管其处理与VAP相似; –HCAP:下列肺炎病人 HCAP: ①最近90天在急性护理医院住过2-3天； 最近90天在急性护理医院住过2 90天在急性护理医院住过 ②居住在护理之家或长期护理机构； 居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。 在医院或门诊部接受透析治疗。
•
20122012-2-2
3
ATS关于诊断策略的评价与推荐 ATS关于诊断策略的评价与推荐(二) 关于诊断策略的评价与推荐(
•
病原学诊断如果根据定性培养而不是定量培养将会导 致针对更多病原体的抗生素使用(等级I) 致针对更多病原体的抗生素使用(等级I) 。 气管吸引物半定量培养用于肺炎诊断和决定需要抗生 素治疗不及定量培养可靠(等级I) I)。 素治疗不及定量培养可靠(等级I)。 如果不能立即采用纤支镜，则非纤支镜技术获取下呼 如果不能立即采用纤支镜， 吸道标本培养，亦能用于指导抗生素治疗决策(等级II) II)。 吸道标本培养，亦能用于指导抗生素治疗决策(等级II)。
ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌 MDR病原菌 关于初始治疗 抗生素应用的要点和推荐( 抗生素应用的要点和推荐(三)
经验性治疗需要使用合理剂量， 经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效 等级I) I)。 (等级I)。 适当的起始经验治疗应努力将疗程从传统的14 适当的起始经验治疗应努力将疗程从传统的141421天缩短至 天缩短至7 并具有良好治疗反应， 21天缩短至7天，并具有良好治疗反应，只要证 等级I) I)。 明病原体不是铜绿假单胞菌 (等级I)。
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05年ATS指南与96年指南比较 05年ATS指南与96年指南比较(3) 指南与96年指南比较(3)
HAP涵盖范围扩大和界定更明确 HAP涵盖范围扩大和界定更明确
–HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后 HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后 发生的肺炎; 发生的肺炎; –VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。某些HAP VAP：气管插管48 72h后发生的肺炎 某些HAP 48后发生的肺炎。 病情加重而需要插管其处理与VAP相似; VAP相似 病情加重而需要插管其处理与VAP相似; –HCAP:下列肺炎病人 HCAP: ①最近90天在急性护理医院住过2-3天； 最近90天在急性护理医院住过2 90天在急性护理医院住过 ②居住在护理之家或长期护理机构； 居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。 在医院或门诊部接受透析治疗。
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ATS关于诊断策略的评价与推荐 ATS关于诊断策略的评价与推荐(二) 关于诊断策略的评价与推荐(
•
病原学诊断如果根据定性培养而不是定量培养将会导 致针对更多病原体的抗生素使用(等级I) 致针对更多病原体的抗生素使用(等级I) 。 气管吸引物半定量培养用于肺炎诊断和决定需要抗生 素治疗不及定量培养可靠(等级I) I)。 素治疗不及定量培养可靠(等级I)。 如果不能立即采用纤支镜，则非纤支镜技术获取下呼 如果不能立即采用纤支镜， 吸道标本培养，亦能用于指导抗生素治疗决策(等级II) II)。 吸道标本培养，亦能用于指导抗生素治疗决策(等级II)。
4早发性HAP的诊治原则
最新指南将重点放在HAP、VAP和HCAP的流行病学、 病原学和可修正的危险因素上。
病原学回顾的重点放在MDR致病菌上 提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗生素，根据
培养结果和病人临床反应进行降阶梯治疗 抗生素疗程限制在最短有效疗程内
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416
典型及非典型病原体） 充分的证据表明单用新呼吸氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢
菌素能显著降低病死率
Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent Adults IDSA guidelines 2003
＋
环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷
利奈唑烷 或 万古霉素
新喹诺酮或新大环内酯
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
科研指南教育
指南推荐莫西沙星的理论依据
对肺炎链球菌高度敏感（包括耐药肺炎链球菌） 对严重感染，包括肺炎链球菌肺炎菌血症效果明显 抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常见致病菌（包括
科研指南教育
主要机制
Colonization （定植）
Aspiration （吸入）
科研指南教育
病原学特点
不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为：
早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。
取得LRT标本培养(定量或者半定量) &显微镜检 查
除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗 感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料
病原学回顾的重点放在MDR致病菌上 提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗生素，根据
培养结果和病人临床反应进行降阶梯治疗 抗生素疗程限制在最短有效疗程内
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416
典型及非典型病原体） 充分的证据表明单用新呼吸氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢
菌素能显著降低病死率
Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent Adults IDSA guidelines 2003
＋
环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷
利奈唑烷 或 万古霉素
新喹诺酮或新大环内酯
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
科研指南教育
指南推荐莫西沙星的理论依据
对肺炎链球菌高度敏感（包括耐药肺炎链球菌） 对严重感染，包括肺炎链球菌肺炎菌血症效果明显 抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常见致病菌（包括
科研指南教育
主要机制
Colonization （定植）
Aspiration （吸入）
科研指南教育
病原学特点
不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为：
早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。
取得LRT标本培养(定量或者半定量) &显微镜检 查
除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗 感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料
中国成人医院获得性肺炎HAP与VAP诊断和治疗指南 PPT
9
Байду номын сангаас
病情严重程度评估
评分系统
➢ 序贯器官衰竭评分(SOFA):侧重于器官功能不全或衰竭的评估,与 VAP的复发相关。
➢ 急性生理与慢性健康 II 评分(APACHE II):＞16分是VAP患者死亡的 独立预测因素。
➢ 非ICU患者,快速SOFA(qSOFA)评分更适合。
10
病情严重程度评估
HAP 符合任一项,视为危重症患者:
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、 液体管理、血糖控制、营养支持等。
✓ 白蛋白应用:液体复苏,大量输注晶体液时,可酌情输注白蛋白; ✓ 应激性溃疡:不推荐常规使用抑酸剂; ✓ 糖皮质激素:只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者; ✓ 营养支持:合并脓毒症或感染性休克患者,尽早启动肠内营养;①肠内
① 需要气管插管机械通气治疗; ② 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非
均为危重症,可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断
11
临床诊疗思路
确定临床诊断,鉴别诊断,病情严 重程度评估、估计的病原菌及其 耐药风险。
采集标本及感染指标检测,马上开 始经验性抗感染治疗。
8
病原学诊断
临床诊断基础上,满足以下1项,可确定病原菌依据
(1)合格的下呼吸道分泌物(中性粒细胞＞25,上皮细胞数＜10,或二者比 值＞2、5)、经支气管镜防污染毛刷(PSB)、支气管肺泡灌洗液(BALF)、 肺组织或无菌体液培养出病原菌,且与临床表现相符; (2)肺组织标本病理学、细胞病理学或直截了当镜检见到真菌并有组织 损害的相关证据; (3)非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期与恢复期双份 血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史,呼 吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
Байду номын сангаас
病情严重程度评估
评分系统
➢ 序贯器官衰竭评分(SOFA):侧重于器官功能不全或衰竭的评估,与 VAP的复发相关。
➢ 急性生理与慢性健康 II 评分(APACHE II):＞16分是VAP患者死亡的 独立预测因素。
➢ 非ICU患者,快速SOFA(qSOFA)评分更适合。
10
病情严重程度评估
HAP 符合任一项,视为危重症患者:
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、 液体管理、血糖控制、营养支持等。
✓ 白蛋白应用:液体复苏,大量输注晶体液时,可酌情输注白蛋白; ✓ 应激性溃疡:不推荐常规使用抑酸剂; ✓ 糖皮质激素:只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者; ✓ 营养支持:合并脓毒症或感染性休克患者,尽早启动肠内营养;①肠内
① 需要气管插管机械通气治疗; ② 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非
均为危重症,可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断
11
临床诊疗思路
确定临床诊断,鉴别诊断,病情严 重程度评估、估计的病原菌及其 耐药风险。
采集标本及感染指标检测,马上开 始经验性抗感染治疗。
8
病原学诊断
临床诊断基础上,满足以下1项,可确定病原菌依据
(1)合格的下呼吸道分泌物(中性粒细胞＞25,上皮细胞数＜10,或二者比 值＞2、5)、经支气管镜防污染毛刷(PSB)、支气管肺泡灌洗液(BALF)、 肺组织或无菌体液培养出病原菌,且与临床表现相符; (2)肺组织标本病理学、细胞病理学或直截了当镜检见到真菌并有组织 损害的相关证据; (3)非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期与恢复期双份 血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史,呼 吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识专家讲座
ATS/IDSA guideline Am J Resp Crit Care Med ; 171: 388-416
第17页
初始抗生素经验治疗
怀疑有HAP或VAP
依据以下原因评定
➢MDR高危原因 ➢发病时间(早发性或晚发性) ➢当地微生物和耐药情况 ➢患者情况 ➢下呼吸道样本革兰氏染色 ➢药品敏感性 ➢潜在并发症 ➢要求限制 ➢价格
氟喹诺酮； 第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可提供更广抗
菌谱。
亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识
第21页
目
HAP和VAP定义和分类 流行病学 亚洲HAP治疗共识制订 初始抗生素经验治疗 抗生素推荐方案
早发性HAP 迟发性HAP 早发性VAP 迟发性VAP 特殊耐药病原体
*抗生素选择须依据当地病原体资料。
亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识
第26页
早发性VAP抗生素推荐方案
以上抗生素选择不分先后次序，选择时需要依据当地微生 物学和细菌耐药情况而定；
在联适用药时，加用氟喹诺酮、氨基糖苷类、糖肽类或利 奈唑酮需要临床医师依据详细情况决定。
亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识
第5页
流行病学
发病率
VAP (每1000个呼吸机使用日)
➢ 印度
46/1000
➢ 韩国
3.5~7.1/1000
➢ 香港
10.6/1000
➢ 中国
2.9/1000
➢ 泰国
10.8/1000
亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识
Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med ;9(4):211-6.
抗生素治疗时限 抗生素控制与循环 结语与展望
小儿肺脏常见疾病的临床诊断(一)
小儿肺脏常见疾病的临床诊断（一）小儿肺脏常见疾病的临床诊断（一）（一）先天性肺发育畸形：主要包括先天性肺发育不良或不发育、先天性肺囊肿、肺隔离症、气管瘘、大叶性肺气肿等，多经过胸X线或CT等辅助检查可协助诊治。
支气管源性肺囊肿多位于纵膈内，肺泡源性肺囊肿多见，一般位于肺实质内，如压迫支气管或食管等可产生相应症状。
肺隔离症病变肺叶虽从正常肺分离出来，但没有功能，主要由主动脉分支供给营养，多为叶内型，容易反复或持续性进行性肺部感染。
先天性大叶性肺气肿比较少见，主要表现为一叶或多个肺叶气肿，多在生后一月内出现呼吸困难、喘息、紫绀甚至呼吸窘迫而危及生命，可出现纵膈移位或膈肌下降，部分病例可伴有先天性心脏病。
（二）肺炎：病程在一月内的为急性肺炎，1-3月者为迁延性肺炎，超过3个月后为慢性肺炎。
多种病原体均可导致肺炎，严重者可出现胸腔积液、脓胸、脓气胸、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭等肺部并发症以及脑（膜）炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎、溶血尿毒综合征、脓毒血症等肺外并发症。
1.病原体不同的小儿肺炎常见特点：1.1肺炎链球菌肺炎：为5岁以下儿童最常见的细菌性肺炎，多表现为支气管肺炎，年长儿则以大叶性肺炎常见，主要以纤维素渗出和肺泡炎症为主。
患儿可有发热、气促、嗜睡、咳喘等表现，可有铁锈色痰，严重者可有三凹征、呼吸困难、发绀等，甚至出现休克、心衰、抽搐（中毒性脑病）等严重表现，查体双肺多可闻及固定的细湿啰音。
如病情进展至肺实变、肺大疱、胸腔积液等，则可出现相应体征。
此文为本公众号ekcg2014独家原创文章，转载请注明来源于本公众号ekcg2014。
1.2.金葡菌肺炎：多在1岁以内发病，也可见于年长儿。
患儿全身中毒症状较重，病情进展快，发热多呈弛张热，咳脓痰，可痰中有血，偶可伴有猩红热样皮疹，双肺早期呼吸音减低，很快出现肺脓肿、脓胸或脓气胸等。
肺部体征出现较早，两肺可闻及散在中、细湿啰音；X线胸片病变轻重程度可与临床症状轻重表现不相符，且吸收较缓慢，可伴发纵膈积气、皮下气肿、支气管胸膜瘘等而出现相应体征。
cap和hap的诊断标准
CAP和HAP的诊断标准如下：
CAP的诊断标准主要包括：
1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）湿性啰音。
4.WBC>10×109/L或<4×109/L，或NE>80%。
5.呼吸频率>30次/分。
6.血压<90/60 mmHg。
7.脉搏>100次/分。
HAP的诊断标准主要包括：
1.患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。
2.具有明确潜伏期的病原体感染，在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
如需获取更多关于CAP和HAP的诊断标准，建议咨询专业医生获取帮助。
医院获得性肺炎
美国医院感染监测系统(NNIS)规定的HAP/VAP诊断标
HAP的临床诊断特点
天津市海河医院
Tianjin Haihe Hospital
当患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管 分泌物培养阳性,但影像学没有出现肺部新的浸润影, 只能诊断医院内获得性气管支气管炎 影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准 临床表现一项都不存在时, HAP的可能性很小 警惕HAP的可能： 并发 ARDS 难以解释的血流动力学不稳定 机械通气过程中动脉血氧分压的下降
VAP（呼吸机相关肺炎）
天津市海河医院
Tianjin Haihe Hospital
建立人工气道（气管插管/切开）和接受机械 通气48小时后至停用 机械通气、拔除人工气道后48小时内发生的 肺实质感染性炎症
Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
ATS指南推荐HAP起始充分治疗
─ 适当：使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符
天津市海河医院
Tianjin Haihe Hospital
对于HAP的经验性治疗，2005年ATS指南推荐早期、适当、 充分、广谱抗菌治疗
天津市海河医院
Tianjin Haihe Hospital
HAP的感染来源和途径
误吸：口咽部定植菌/胃内定植菌
天津市海河医院
Tianjin Haihe Hospital
hap诊断标准
hap诊断标准
HAP（医院获得性肺炎）的诊断标准主要包括以下三个方面：
1. 临床表现：患者出现发热、咳嗽、咳痰等症状，同时肺部可闻及湿啰音等异常呼吸音。
此外，患者还可能出现一些其他系统的表现，如心血管系统、消化系统、泌尿系统等出现异常。
2. 影像学检查：通过胸部X线或CT等影像学检查，发现肺部有炎症性病变或浸润性病变。
3. 实验室检查：患者血液中的白细胞计数和中性粒细胞比例升高，同时伴有C反应蛋白（CRP）等炎症指标的升高。
综合以上三个方面，结合患者的病史和临床表现，可以做出HAP 的诊断。
需要注意的是，HAP的诊断并不是绝对的，有时候还需要排除其他疾病的可能性，如肺结核、肺部肿瘤等。
因此，在诊断HAP 时需要综合考虑多个方面的因素。
神经外科医院感染
2021/3/12
7
神经外科医院感染总论
感染危险因素： ⑴侵入性操作； ⑵意识障碍； ⑶高龄； ⑷住院时间长。
2021/3/12
8
神经外科医院感染总论
神经外科SSI的主要危险因素还包括： ⑴手术持续时间长(>4 h)； ⑵再次手术者； ⑶国家医院感染监测(National
Nosocomial Infection Surveillance， NNIS)危险评分＞0分等。
4.手术切口污染；
5.手术持续时间长(>4 h)；
6.再次手术者；
7.伴有其他部位感染(呼吸道、泌尿道等感染)。
2021/3/12
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神经外科SSI常见病原菌
神经外科SSI中，颅内感染的病 原菌以革兰阳性菌为主，以葡萄球 菌属最为常见，手术切口感染病原 菌主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶 阴性葡萄球菌。
对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌可选苯唑西林， 如敏感，可考虑替莫西林(TMPC)。
2021/3/12
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病原菌目标治疗
球菌属： 对氨苄西林敏感的肠球菌属，选用氨苄西林单用
或联合庆大霉素；
若对氨苄西林耐药，选用万古霉素联合利福平； 对万古霉素耐药菌株(VRE)，选用利奈唑胺或替考拉 宁。
2021/3/12
2021/3/12
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神经外科医院感染总论
神经外科医院感染常见部位：神经外科医院感染 主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染 等。
一项荟萃分析对38834例神经外科住院患者的分析 显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54％，泌尿 道感染占14％，手术部位感染为13.2％，血源性感染 为2.8％。
2021/3/12
21
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对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案。
科研指南教育
HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图
怀疑HAP、VAP或HCAP
晚发(>5 days)HAP 或 MDR病原体的危险因素
否
窄谱抗菌药物
是
广谱抗菌药物－针对MDR病原体
科研指南教育
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
科研指南教育
（一）可修正的危险因素
插管和机械通气 优选非创伤性正压通气（NPPV） 避免再次插管
优选经口插管
保持气囊压力>20 mmHg 经常吸引会厌下分泌物
倾倒管路中污染的沉淀物
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
科研指南教育
家庭外伤治疗
家庭成员有耐多药病原体感染
免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗
ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388
科研指南教育
（三）HAP抗生素治疗策略
HAP初始抗生素治疗的重要性：
正确的初始经验性抗生素治疗能有效地降低患者的死亡率及 住院天数。
不恰当的抗生素治疗与HAP及VAP死亡率密切相关。
最新指南将重点放在HAP、VAP和HCAP的流行病学、 病原学和可修正的危险因素上。
病原学回顾的重点放在MDR致病菌上
பைடு நூலகம்
提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗生素，根据 培养结果和病人临床反应进行降阶梯治疗
抗生素疗程限制在最短有效疗程内
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416
迟发性HAP的致病菌主要考虑耐药致病菌
包括革兰染色阴性杆菌(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、 耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌(20-30%)，
部分为MRSA。
大多数HAP，特别是VAP，常由多种致病菌引起 无论早发或迟发性VAP，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发 HAP，同时尚要兼顾军团菌感染。
第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路感染）
HAP发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异 国外：0.5～1%，其中机械通气患者的发病率比非
通气患者高出20倍
国内：1.3～3.4% 占ICU所有感染的25%
因此使用的抗菌药物占>50%
高罹患率和病死率：归因病死率达33-50% 常为多重感染：G-杆菌为主 对抗菌药物的耐药使治疗困难
过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理
在医院或门诊进行血液透析治疗 科研指南教育
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388
HAP: 早发性/迟发性的区别
HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：
Early-onset
怀疑HAP, VAP 或HCAP
取得LRT标本培养(定量或者半定量) &显微镜检 查 除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗 感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料
策 略
(体温, WBC,胸部X线片,氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）
2 &3天:培养结果& 临床反应评估:
（hematogenous spread of infection from distant sites）
科研指南教育
主要机制
Colonization
（定植）
Aspiration
（吸入）
科研指南教育
病原学特点
不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为：
早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。
气管插管后48–72小时发生的肺炎
病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与 VAP 相同。
Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 下列任何病人发生的肺炎 过去的90天内因感染加重而紧急住院>2 d 居住于养老院 , 或一些长期护理机构
在明确感染病原菌之前进行初始适当和（或）有效的抗生素 治疗与症状的好转密切相关。
不恰当初始治疗可导致耐药菌发生。
科研指南教育
（三）HAP抗生素治疗策略
ATS-IDSA关于HAP初始治疗的建议和原则：
初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有 可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌（包括MRSA）， 以提高首次用药的成功率。 如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素。 根据下呼吸道病原学报告和/或临床反应降阶梯治疗。
科研指南教育
指南推荐莫西沙星的理论依据
对肺炎链球菌高度敏感（包括耐药肺炎链球菌） 对严重感染，包括肺炎链球菌肺炎菌血症效果明显
抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常见致病菌（包括 典型及非典型病原体）
充分的证据表明单用新呼吸氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢 菌素能显著降低病死率
Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent Adults IDSA guidelines 2003
优点
抗菌药物使用更恰当和准确
改善生存率
Baughman RP. Chest. 2000;117:203S Fagon JY,et al. Ann Intern Med 2000;132:621 Cook D, et al. Chest. 2000;117:195S
科研指南教育
ATS-IDSA关于HAP治疗指南 的重要观点
菌阳性的HAP病例
结果：早发性HAP以肺炎克雷伯菌最常见(18.3%),肺炎链球菌
(2.4%)和嗜血杆菌(4.3%)占有一定比例; 晚发性HAP以铜绿假单胞菌(24.2%)和 MRSA(19.3%)为主
胡必杰,等.中华结核和呼吸杂志 2005，28，112
科研指南教育
HAP－临床诊断
1. 2.
科研指南教育
早期HAP
中期HAP
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌
MSSA or MRSA
晚期HAP
肠杆菌属
肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌
绿脓杆菌 不动杆菌属
HAP天数
嗜麦芽窄食假单胞菌
1
3
5
10
科研指南教育
15
20
我国早发性HAP病原学特点
方法：在北京、上海和广州6所大学教学医院回顾性调查
2001年1月至2003年12月间有呼吸道标本培养致病
可能病原体
铜绿假单孢菌 ESBL (+) 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属
治疗
抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定) 或 抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南) 或 哌拉西林-他唑巴坦 ＋ 环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷 利奈唑烷 或 万古霉素 新喹诺酮或新大环内酯
MRSA 嗜肺军团菌
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
科研指南教育
科研指南教育
莫西沙星静脉/口服与头孢曲松静脉/ 头孢呋辛口服: 治疗HAP疗效比较
研究设计：
跨国，多中心，前瞻性，随机，非盲研究
给药办法：
莫西沙星静脉/口服 400mg，1次/天 头孢曲松 静脉 2g ，1次/天，后改为头孢呋辛 500 mg 2次/天 疗程 : 7-14 天
早发性HAP的诊治原则及新喹诺酮 的治疗地位
几个概念
Hospital-acquired pneumonia (HAP)
又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP），是指患者入院时不存在、 也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。
Ventilator-associated pneumonia (VAP)
科研指南教育
（二）HAP、VAP及HCAP 出现MDR病原体的危险因素
既往90天内曾经使用过抗菌药物 住院时间为5天或更长 在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高 存在HCAP相关危险因素
因感染在90天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上
家庭内输液治疗（含抗生素） 30天内有过持续透析
莫西沙星治疗HAP 临床有效率高于对照组
治疗后7-10天的临床有效率
87 86 86.2 86.7
有 效 率 （ ）
85 84 83 82 81 83.6 83.3
%
ITT人群 95%CI (-9.7-14.9)
PP人群 95%CI (-9.8~16.0)
科研指南教育
迟发性HAP －有MDR危险因素者初始经验治疗
Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867 Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36
科研指南教育
发病机制
致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入 （subclinical microaspiration） 胃肠道定植菌也起一小部分作用 其他可能机制：医源性窦道， 血行传播的感染等
HAP