药品经营企业筹建申请表

药品经营企业筹建申请表

药品经营企业筹建申请表

药品经营许可证申请审查表

企业名称：

申请人：

填报日期：年月日保山市食品药品监督管理局制

填报说明

一、申办人完成企业筹建工作后，应填写《药品经营许可证申请审查表》一份，报所在地食品药品监督管理局。

二、内容填写应准确、完整，不得涂改。

三、申办人在报送《药品经营许可证申请审查表》时，必须随附以下申报材料：

1、营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明；

2、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理员和驻店药师身份证、学历证、资格证及健康证复印件；企业负责人、质量管理员和驻店药师1吋免冠彩色照片各1张；

3、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书复印件；

4、企业质量管理文件目录；

5、主要设施设备发票复印件；

6、营业场所外观照片、布局照片各1张；

7、云南省药品经营许可证管理实施细则规定提供的其他材料。

申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企业基本情况

注：《药品管理法》第八十三条规定：违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。

营业场所照片粘贴处

现场检查表药品经营许可证审批表

药品经营企业变更申请表

企业名称：

联系人：

联系电话：

申请时间：年月日

保山市食品药品监督管理局制

药品经营企业《药品经营许可证》变更申报材料

《药品经营许可证》（零售）申报材料

受理通知书

（）受字[ ] 号

：

悉。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《云南省药品经营许可证管理实施细则》的有关规定，经审查，你们所提交的材料齐全，符合法定形式，同意受理。

特此通知。

（公章）

年月日备注：本通知书一式二联，第一联由受理部门留存，第二联交申请人。

《药品经营许可证》申报材料

不予受理通知书

（）不受字[ ] 号

：

悉。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《云南省药品经营许可证管理实施细则》的有关规定，经审查，不属本部门或本机关职权范围，不予受理。

特此通知。

（公章）

年月日备注：本通知书一式二联，第一联由受理部门留存，第二联交申请人。

《药品经营许可证》申报材料

补正材料通知书

（）补字[ ] 号

：

你（单位）报送的收悉。根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《云南省药品经营许可证管理实施细则》的有关规定，经审查你们提交的材料不齐或者不符合法定形式，请予补正。

需补正材料：

特此通知。

（公章）

年月日备注：本通知书一式二联，第一联由受理部门留存，第二联交申请人。

同意筹建药品经营企业通知书

：

你们于年月日提交的《药品经营企业筹建申请表》，申请开办药品经营企业，经按《云南省〈药品经营许可证〉管理实施细则》审核，符合筹建药品经营企业（零售、连锁门店）企业条件，现同意筹建。

拟筹建企业名称：

法定代表人：

负责人：

质量管理负责人：

经营范围：

注册地址：

仓库地址：

请按照《云南省〈药品经营许可证〉管理实施细则》和云南省开办药品零售企业验收标准进行筹建，在60天内筹建完毕向我局申请验收，并提交相关材料。

特此通知

食品药品监督管理局（盖章）

年月日

不同意筹建药品经营企业通知书

：

你们于年月日提交的《药品经营企业筹建申请表》，申请开办药品经营企业，经按《云南省〈药品经营许可证〉管理实施细则》审核，不符合筹建药品经营企业（零售、连锁门店）企业条件，现不同意筹建。

不同意筹建的理由：

特此通知

食品药品监督管理局（盖章）

年月日