病毒性肝炎程欣 2
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醛固酮分泌过多导致钠潴留 利钠激素的减少导致钠潴留 门脉高压 低蛋白血症 肝硬化结节压迫血窦
腹壁静脉曲张 脐疝
出血征象
肝炎的临床特点
急性肝炎 慢性肝炎 重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化
急性黄疸型肝炎
甲、戊型多见，总病程1～4个月
➢ 黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下 降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高
结语
谢谢大家！
➢失代偿期肝硬化(有并发症)
•中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级 •有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L， A/G＜1.0，胆红素＞35mol/L，凝血酶原活动度＜60%。 •有腹水、肝性脑病及上消化道出血
肝炎的诊断
流行病学 症状体征 辅助检查
肝炎的治疗
一般治疗 对症治疗 病因治疗
病历资料
其母HBsAg (+)，无长期服药史。 查体：T 37℃，P70次/分，BP100/70mmHg，发 育营养可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点， 蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹 软，肝在肋下1.5cm，质软，压痛，表面光滑， 脾未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。 化验结果: 血常规正常，尿常规：尿胆红素(+)， 尿胆原(-)。肝功能：TB 84μmol/L，DB 60μmol/L，ALT＞200U/L。
慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理
切断传播途径
甲、戊型：重点搞好卫生措施 乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播
保护易感人群
主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 被动免疫：甲肝人抗血清、乙肝HBIG
五种肝炎病毒的潜伏期
范围（d） 平均（d）
甲型
乙型
丙型
丁型
戊型
5～45 30～180 15～150 未定 10～70
➢ 黄疸期（2～6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴 有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升 高
➢ 恢复期（1～2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾 回缩，肝功能复常
急性无黄疸型肝炎
➢起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸 型的黄疸前期相似。
➢可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。 ➢由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高
病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、 压痛、轻度脾肿大。
肝功能指标仅1或2项轻度异常。
➢ 中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间 ➢ 重度慢性肝炎
有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛 痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。
具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝 硬化的表现。
➢ 潜伏期：4-46天，一般7-14天，2周多见 ➢ 五期经过：发热、低血压休克、少尿、多尿、恢
复期 ➢ 五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型
发热期
➢ 热退症重 ➢ 主要表现：发热、全身中毒症状、毛细血管损害、
肾损害 ➢ 三红三痛：颜面部、颈部、上胸部红
头痛、腰痛、眼眶痛 ➢ 五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型
病例分析
病历资料
女，18岁，发热４天后尿黄、皮肤巩膜黄染 6天。 患者于4天前受凉后发热, 体温39℃左右，伴头 痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛 及右上腹隐痛, 曾诊断为“上感” 及胃病，予银 翘片及胃舒平治疗，5天后热退，精神食欲稍好 转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼黄。 病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤搔痒 及咳嗽等，无出血倾向。
学习重点
病原学：乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型。 临床表现：病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点； 特殊人群肝炎的临床表现；重型肝炎的并发症。 诊断：流行病学资料、临床表现、实验室诊断。 实验室诊断及其临床意义：病原学；肝功能生化学；AFP； 肝纤维化指标；PTA检查。 鉴别：与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别。 治疗：综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗。 预防：主动免疫预防；被动免疫预防（HBIG的应用）。
风疹、登革热、疟疾
病毒性肝炎的分型
② 按照临床特点分型 ➢ 急性肝炎：
急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎 ➢ 慢性肝炎：
轻度、中度、重度 ➢ 重型肝炎：
急性、亚急性（慢加急性）、慢性；早期、中期、晚期 ➢ 淤胆型肝炎：急性、慢性 ② 肝炎肝硬化：
静止性、活动性；代偿期、失代偿期
乙肝病毒免疫学检测结果分析
思考问题
还需要问诊哪些问题？ 最可能的诊断是什么？ 为确定诊断需作什么检查？ 本例的治疗原则 (包括隔离，饮食，药物)
课外阅读资料
王贵强, 王福生, 成军, 任红, 庄辉, 孙剑, et al. 慢性乙型 肝炎防治指南(2015年版). 中国肝脏病杂志(电子版). 2015(03):1-18.
30
70
50
未定
40
肝炎常见症状
肝炎十大症状
① 纳差 ② 厌油 ③ 乏力 ④ 腹胀 ⑤ 腹痛 ⑥ 腹泻 ⑦ 黄疸 ⑧ 恶心 ⑨ 呕吐 ⑩ 发热
肝炎常见体征
慢性肝病面容 黄疸 肝掌
蜘蛛痣 脾大
腹腔积液 腹壁静脉曲张
脐疝 出血征象
慢性肝病面容
皮肤黄染
黄疸
巩膜黄染
尿色深黄
肝掌
蜘蛛痣
脾大
腹腔积液
肾综合征出血热
Etiology
汉坦病毒，布尼亚病毒科，负性单链RNA病毒
➢ I型汉坦病毒：病情较重 ➢ II型汉城病毒：病情次于I型
Epidemiology
➢ 传染源：黑线姬鼠（田鼠，乡村）； 褐家鼠：（城镇） ➢ 传播途径：几乎所有途径 ➢ 易感性：普遍乙肝 ➢ 流行特征：地区性，季节性
Clinical Manifestation
肝功能异常诊断思路
区分肝炎的临床类型
急性肝炎 慢性肝炎 重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化
寻找病因
感染性因素
病毒感染：嗜肝病毒（肝炎病毒、其他嗜肝病毒）、非 嗜肝病毒
非病毒感染：细菌、原虫、蠕虫
非感染因素
酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化 代谢：脂肪肝、血色病、Wilson、α1胰蛋白酶缺乏 药物：NSAID、中草药、抗生素、化疗、减肥、化学品 自身免疫：PBC、PSC、AIH、IgG4 遗传：Gilbert、Dubin-Johnson 血流：布加氏综合征、右心衰、休克 胆管：梗阻性黄疸
中华医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南(2015年版). 中国肝脏病杂志(电子版). 2015(03):19-35.
中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组, 中华医 学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指 南(2012年版). 实用肝脏病杂志. 2013(03):210-6.
ASSLD（美国肝病学会）
(同乙型)
较持久（产生抗HBs者）
未明
未明
(同甲型) 不持久
流行 特征
可暴发
秋冬(散发)
全球不均衡
散发/家庭集聚 不明显 全球不均衡
散发/输血流行 不明显 全球不均衡
散发 不明显 全球不均衡
可暴发 秋冬(散发) 全球不均衡
肝炎预防措施
控制传染源
急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg 阴转，丙肝HCV RNA阴转
肝炎肝硬化
根据肝脏炎症情况分为两型
➢活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现， 常有转氨酶升高、白蛋白下降。
➢静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现， 症状轻或无特异性。
肝炎肝硬化
根据肝组织病理及临床表现分为两期
➢代偿期肝硬化(无并发症)
•早期肝硬化，属Child-Pugh A级 •无明显肝功能衰竭表现 •无腹水、肝性脑病或上消化道出血
五种肝炎病毒的流行病学特点
甲型
乙型
丙型
丁型
戊型
传染源
急Baidu Nhomakorabea病人
隐性感染 者
急性病人 慢性病人 慢性病毒携带者
（同乙型）
(同乙型)
(同甲型)
传播 途径
粪-口
易 感 性 与 终身免疫 免疫力
体液（水平）： 输血/血制品 注射器/针制品/手术 皮肤黏膜损伤 性接触 母婴（垂直）！
（同乙型） （尤输血/血制 品）
病毒性肝炎程欣 2
主要内容
病毒性肝炎特点 肝炎症状及体征 肝炎临床特点 肝炎诊断治疗 肝病诊断思路 肝病病例分析
病毒性肝炎特点
病毒性肝炎概念 病毒性肝炎分型 各型肝炎病原学特点 各型肝炎流行病学特点
病毒性肝炎的分型
① 按照病原体分型 ➢ 肝炎病毒引起的肝炎 • 甲型肝炎 • 乙型肝炎 • 丙型肝炎 • 丁型肝炎 • 戊型肝炎 ➢ 其他嗜肝病毒引起的肝炎：EBV、CMV ➢ 非嗜肝病毒引起的肝炎：麻疹、水痘、流行性腮腺炎、
重型肝炎
占0.2%~0.5%，病死率高。 病因及诱因复杂: 重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度 疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。 表现一系列肝衰竭症候群： 极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状; 有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长, PTA<40％; 黄疸进行性加深，每天TB上升≥ 17.1mol/L; 可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等; 可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小; 胆酶分离，血氨升高。
于黄疸型，成为更重要的传染源。
各型急性肝炎特点
➢ 甲、戊型——常有发热，戊型易淤胆，老人及孕 妇病死率高
➢ 乙型——部分慢性化，大部分完全恢复 ➢ 丙型——病情轻，但易转慢性 ➢ 丁型——表现为Co-infection 、Superinfection
慢性肝炎
常见于乙、丙、丁型肝炎 ➢ 轻度慢性肝炎
淤胆型肝炎
亦称毛细胆管炎型肝炎。 ➢ 急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。 ➢ 慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。
有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较 轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。 肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主， γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不 明显，PT无明显延长，PTA＞60％。 应与肝外梗阻性黄疸鉴别。
腹壁静脉曲张 脐疝
出血征象
肝炎的临床特点
急性肝炎 慢性肝炎 重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化
急性黄疸型肝炎
甲、戊型多见，总病程1～4个月
➢ 黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下 降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高
结语
谢谢大家！
➢失代偿期肝硬化(有并发症)
•中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级 •有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L， A/G＜1.0，胆红素＞35mol/L，凝血酶原活动度＜60%。 •有腹水、肝性脑病及上消化道出血
肝炎的诊断
流行病学 症状体征 辅助检查
肝炎的治疗
一般治疗 对症治疗 病因治疗
病历资料
其母HBsAg (+)，无长期服药史。 查体：T 37℃，P70次/分，BP100/70mmHg，发 育营养可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点， 蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹 软，肝在肋下1.5cm，质软，压痛，表面光滑， 脾未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。 化验结果: 血常规正常，尿常规：尿胆红素(+)， 尿胆原(-)。肝功能：TB 84μmol/L，DB 60μmol/L，ALT＞200U/L。
慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理
切断传播途径
甲、戊型：重点搞好卫生措施 乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播
保护易感人群
主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 被动免疫：甲肝人抗血清、乙肝HBIG
五种肝炎病毒的潜伏期
范围（d） 平均（d）
甲型
乙型
丙型
丁型
戊型
5～45 30～180 15～150 未定 10～70
➢ 黄疸期（2～6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴 有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升 高
➢ 恢复期（1～2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾 回缩，肝功能复常
急性无黄疸型肝炎
➢起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸 型的黄疸前期相似。
➢可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。 ➢由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高
病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、 压痛、轻度脾肿大。
肝功能指标仅1或2项轻度异常。
➢ 中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间 ➢ 重度慢性肝炎
有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛 痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。
具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝 硬化的表现。
➢ 潜伏期：4-46天，一般7-14天，2周多见 ➢ 五期经过：发热、低血压休克、少尿、多尿、恢
复期 ➢ 五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型
发热期
➢ 热退症重 ➢ 主要表现：发热、全身中毒症状、毛细血管损害、
肾损害 ➢ 三红三痛：颜面部、颈部、上胸部红
头痛、腰痛、眼眶痛 ➢ 五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型
病例分析
病历资料
女，18岁，发热４天后尿黄、皮肤巩膜黄染 6天。 患者于4天前受凉后发热, 体温39℃左右，伴头 痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛 及右上腹隐痛, 曾诊断为“上感” 及胃病，予银 翘片及胃舒平治疗，5天后热退，精神食欲稍好 转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼黄。 病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤搔痒 及咳嗽等，无出血倾向。
学习重点
病原学：乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型。 临床表现：病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点； 特殊人群肝炎的临床表现；重型肝炎的并发症。 诊断：流行病学资料、临床表现、实验室诊断。 实验室诊断及其临床意义：病原学；肝功能生化学；AFP； 肝纤维化指标；PTA检查。 鉴别：与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别。 治疗：综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗。 预防：主动免疫预防；被动免疫预防（HBIG的应用）。
风疹、登革热、疟疾
病毒性肝炎的分型
② 按照临床特点分型 ➢ 急性肝炎：
急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎 ➢ 慢性肝炎：
轻度、中度、重度 ➢ 重型肝炎：
急性、亚急性（慢加急性）、慢性；早期、中期、晚期 ➢ 淤胆型肝炎：急性、慢性 ② 肝炎肝硬化：
静止性、活动性；代偿期、失代偿期
乙肝病毒免疫学检测结果分析
思考问题
还需要问诊哪些问题？ 最可能的诊断是什么？ 为确定诊断需作什么检查？ 本例的治疗原则 (包括隔离，饮食，药物)
课外阅读资料
王贵强, 王福生, 成军, 任红, 庄辉, 孙剑, et al. 慢性乙型 肝炎防治指南(2015年版). 中国肝脏病杂志(电子版). 2015(03):1-18.
30
70
50
未定
40
肝炎常见症状
肝炎十大症状
① 纳差 ② 厌油 ③ 乏力 ④ 腹胀 ⑤ 腹痛 ⑥ 腹泻 ⑦ 黄疸 ⑧ 恶心 ⑨ 呕吐 ⑩ 发热
肝炎常见体征
慢性肝病面容 黄疸 肝掌
蜘蛛痣 脾大
腹腔积液 腹壁静脉曲张
脐疝 出血征象
慢性肝病面容
皮肤黄染
黄疸
巩膜黄染
尿色深黄
肝掌
蜘蛛痣
脾大
腹腔积液
肾综合征出血热
Etiology
汉坦病毒，布尼亚病毒科，负性单链RNA病毒
➢ I型汉坦病毒：病情较重 ➢ II型汉城病毒：病情次于I型
Epidemiology
➢ 传染源：黑线姬鼠（田鼠，乡村）； 褐家鼠：（城镇） ➢ 传播途径：几乎所有途径 ➢ 易感性：普遍乙肝 ➢ 流行特征：地区性，季节性
Clinical Manifestation
肝功能异常诊断思路
区分肝炎的临床类型
急性肝炎 慢性肝炎 重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化
寻找病因
感染性因素
病毒感染：嗜肝病毒（肝炎病毒、其他嗜肝病毒）、非 嗜肝病毒
非病毒感染：细菌、原虫、蠕虫
非感染因素
酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化 代谢：脂肪肝、血色病、Wilson、α1胰蛋白酶缺乏 药物：NSAID、中草药、抗生素、化疗、减肥、化学品 自身免疫：PBC、PSC、AIH、IgG4 遗传：Gilbert、Dubin-Johnson 血流：布加氏综合征、右心衰、休克 胆管：梗阻性黄疸
中华医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南(2015年版). 中国肝脏病杂志(电子版). 2015(03):19-35.
中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组, 中华医 学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指 南(2012年版). 实用肝脏病杂志. 2013(03):210-6.
ASSLD（美国肝病学会）
(同乙型)
较持久（产生抗HBs者）
未明
未明
(同甲型) 不持久
流行 特征
可暴发
秋冬(散发)
全球不均衡
散发/家庭集聚 不明显 全球不均衡
散发/输血流行 不明显 全球不均衡
散发 不明显 全球不均衡
可暴发 秋冬(散发) 全球不均衡
肝炎预防措施
控制传染源
急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg 阴转，丙肝HCV RNA阴转
肝炎肝硬化
根据肝脏炎症情况分为两型
➢活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现， 常有转氨酶升高、白蛋白下降。
➢静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现， 症状轻或无特异性。
肝炎肝硬化
根据肝组织病理及临床表现分为两期
➢代偿期肝硬化(无并发症)
•早期肝硬化，属Child-Pugh A级 •无明显肝功能衰竭表现 •无腹水、肝性脑病或上消化道出血
五种肝炎病毒的流行病学特点
甲型
乙型
丙型
丁型
戊型
传染源
急Baidu Nhomakorabea病人
隐性感染 者
急性病人 慢性病人 慢性病毒携带者
（同乙型）
(同乙型)
(同甲型)
传播 途径
粪-口
易 感 性 与 终身免疫 免疫力
体液（水平）： 输血/血制品 注射器/针制品/手术 皮肤黏膜损伤 性接触 母婴（垂直）！
（同乙型） （尤输血/血制 品）
病毒性肝炎程欣 2
主要内容
病毒性肝炎特点 肝炎症状及体征 肝炎临床特点 肝炎诊断治疗 肝病诊断思路 肝病病例分析
病毒性肝炎特点
病毒性肝炎概念 病毒性肝炎分型 各型肝炎病原学特点 各型肝炎流行病学特点
病毒性肝炎的分型
① 按照病原体分型 ➢ 肝炎病毒引起的肝炎 • 甲型肝炎 • 乙型肝炎 • 丙型肝炎 • 丁型肝炎 • 戊型肝炎 ➢ 其他嗜肝病毒引起的肝炎：EBV、CMV ➢ 非嗜肝病毒引起的肝炎：麻疹、水痘、流行性腮腺炎、
重型肝炎
占0.2%~0.5%，病死率高。 病因及诱因复杂: 重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度 疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。 表现一系列肝衰竭症候群： 极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状; 有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长, PTA<40％; 黄疸进行性加深，每天TB上升≥ 17.1mol/L; 可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等; 可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小; 胆酶分离，血氨升高。
于黄疸型，成为更重要的传染源。
各型急性肝炎特点
➢ 甲、戊型——常有发热，戊型易淤胆，老人及孕 妇病死率高
➢ 乙型——部分慢性化，大部分完全恢复 ➢ 丙型——病情轻，但易转慢性 ➢ 丁型——表现为Co-infection 、Superinfection
慢性肝炎
常见于乙、丙、丁型肝炎 ➢ 轻度慢性肝炎
淤胆型肝炎
亦称毛细胆管炎型肝炎。 ➢ 急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。 ➢ 慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。
有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较 轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。 肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主， γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不 明显，PT无明显延长，PTA＞60％。 应与肝外梗阻性黄疸鉴别。