二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
二甲评审药剂科内容细则条款
二甲评审药剂科内容细则条款一、评审对象本细则适用于二甲评审药剂科内容的评审对象，包括但不限于以下项目：1. 药物配方设计及配制方法；2. 药物稳定性及药物品质评价；3. 药物剂型选择与评估；4. 药物剂量与给药途径研究；5. 药物贮藏与有效性评估方法；6. 药物配方中辅料选择及作用研究。
二、评审流程1. 申请评审：申请人需提交评审申请表格，并提交相关研究资料及报告。
2. 材料初审：评审委员会将对申请材料进行初步审核，确认是否符合二甲评审药剂科内容细则的要求。
3. 召开评审会议：评审委员会将根据申请材料，召集专家组成员召开评审会议，讨论评审内容。
4. 文献研究：专家组成员将对申请人提交的相关文献进行仔细研究，评估其科学性和准确性。
5. 写出评审报告：专家组成员将根据评审结果，撰写二甲评审药剂科内容细则的评审报告。
6. 反馈结果：评审报告将会反馈给申请人，申请人可以了解评审结果及相关意见。
三、评审内容本细则的评审内容主要包括以下几个方面：1. 药物配方设计及配制方法：评估药物配方的科学性、合理性，以及配制方法的操作规范性。
2. 药物稳定性及药物品质评价：评估药物在不同条件下的稳定性，以及相关的药物品质评价指标。
3. 药物剂型选择与评估：评估药物适合的剂型，并对剂型的特点和优势进行评估。
4. 药物剂量与给药途径研究：评估药物的剂量选择和不同给药途径的研究结果。
5. 药物贮藏与有效性评估方法：评估药物在贮藏条件下的稳定性，以及有效性评估的方法。
6. 药物配方中辅料选择及作用研究：评估药物配方中辅料的选择合理性，并研究其在配方中的作用。
四、评审标准1. 科学性：评审内容应符合药剂科学的基本原理和规范，且具有一定的创新性和前瞻性。
2. 准确性：评审内容需准确无误地描述所研究的药剂科内容，避免主观性和模糊性。
3. 完整性：评审内容应完整展示研究的全貌，确保评审结果的可靠性和有效性。
4. 规范性：评审内容应符合相关的法律法规和规范要求，遵循伦理道德原则。
(完整word版)二甲医院评审与评价细则
5
参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门)
参加急救任务不得力,造成不良影响1次扣3分.
3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施,有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。
5
查资料和记录。
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理(168分）
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
创建部门
部门负责人
主管领导
（一）科室设置(10分)
1。职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等.
3
查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全,每缺一科扣0.5分。
少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。
(四）组织机构和管理(20分)
1。医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子.各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
4
提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。
医院无组织架构模式扣1分；领导班子分工不明确扣1分；职能科室无计划、无总结一科扣1分.
要点1、6、8达不到扣0.5分；要点2达不到扣1。5分；要点3、5、7达不到扣1分；要点4达不到扣0。5分.
7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子病历基本规范》（2010）。
3
查看医院计算机系统,抽查10分电子病历。
无电子病历管理规范扣2分,不符合卫生部标准要求扣2分，有一份电子病历未按规范书写扣1分.
最新二甲评审药剂科内容细则条款
大城县医院二甲复审药剂科任务分解（参考）1.2.5.1 有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人员定期督查、分析及反馈。
有相应的采购、库存量。
主管职能部门定期总结分析、调整反馈。
1.4.5.1 现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量2.3.1.4 药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。
3.5.1.1 麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放区域、识别标志和贮存方法的相关制度与规定。
职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.5.1.2 高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
易混药品存放有明晰的“警示标识”。
职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
3.5.2.1 有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用药调配与使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、4.1.2.1 药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录4.2.3.1 “三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度4.5.2.1 有药物临床应用指南，进行相关培训与教育4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。
4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。
职能部门监督反馈，实施分级管理。
4.5.2.5 激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记录，有监督反馈，实施分级管理。
4.6.5.1 制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关人员进行培训。
4.10.3.1 设置规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良反应监测报告制度。
最新二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
5、有规章制度和程2.14.18、有贯彻执行《处方管理办法》的具体制度，并对药师、护士、医师进22.14.18、查资料，培训记录。
2.14.18、无制度扣序对开具处方、用行培训1分、未培训扣1分。
药医嘱与抄录，审 2.14.19、具有资格的医师开具的处方必 2.14.19、查100张处方，麻醉药品处核处方和用药交待须项目齐全、字迹清楚、使用药品通用2方50张进行规范和指导。
名，给药途径、用法和剂量正确，合理 2.14.19、处方合格用药合格率〉95%。
率低于95%每低1%扣1分，合理用药2.14.20、坚持处方点评制度，依据《处 2.14.20、查资料，抽查50张处方进合格率每低1%扣1方管理办法》定期（每月至少一次）开2行点评。
分。
展处方点评工作，并根据点评情况对有 2.14.20、无制度扣关医师进行处理。
11分；开展点评次数每少1次扣1分。
2.14.21、审核处方应有4年工作经验药有1个处方不规范师担任，发现严重不合理用药应记录。
扣0.2分。
对病人发药进行交待和安全用药指导。
2.14.21、现场观察处方审核和发药交 2.14.21、发现1处待。
做的不符合要求扣0.2 分。
6、临床医师、口腔医师、药师、护士遵照《抗菌药物临床应用指导与原则》等治疗指南，合理使用药品，选举正确的药品和用法用量，通过正确的途经，给予适宜的病人，并有可行的监督机制。
2.14.22、根据《指导原则》制定本院的《实施细则》有抗菌药物管理小组，人员结构合理，有工作记录，每年召开会议4次，对本院抗菌药物使用动态性评价。
2.14.23、医院有抗菌药物分级管理制度，对本院细菌耐药情况定期通报，有分析和对策。
（每年2次）2.14.22、查文件，会议记录。
2.14.23、查10份住院病历50张处方,查通报内容。
2.14.24、查三个手册，检查记录2.14.24、有促进合理使用胃肠外营养、激素类、细胞毒化类用药指南或手册并定期检查实施情况2.14.22、无细则扣1分，无管理小组扣1分，管理小组未进行动态性评价扣1分。
二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
2.14.5、职责、规章、 规程缺一项扣 1 分， 未进行培训扣 1 分。 4.14.6、 1 人不符合 要求扣 0.2 分，发现 非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣 1 分。
2.14.7 、药房布局 不合理、药品存放 不规范扣 1 分。
2.14.8 、无制度、 程序扣 1 分一例未 经审查核对扣 1 分， 出现误发药品 1 例 扣 2 分。
项目 5、住院诊 疗管理与 持续改进
7、价格管 理
14、药事质 量管理与 持续改进 （ 40 分）
评审标准 4、规范治疗，合理 用药， 严格执行 《抗 菌药物临床应用指 导原则》及其它药 物治疗指导原则、 指南。 6、执行国家药品、 高值耗材集中招标 采购政策和价格政 策规定。
1、医院药事工作和 药学部门设置及人 才配备均符合国家 相关法律、法规及 卫生行政部门规章 制度的要求，建立 医院药事管理组织
1
物严重不良反应
制度，建立有效的药害事件调查处理程
序，对严重药物不良反应应积极救治，
并做好医疗记录。
2.14.25 、查资料和病历。 2.14.26 、查资料，查病历。
2.14.25 、无制度扣 1 分未开展监测扣 1 分，有 1 份病历未 记录扣 0.2 分。 2.14.26 、无制度和 程序扣 1 分，发现 严重药物不良反应 记录不详细扣 1 分。
2.14.5 、药剂科人员职责明确，人员组
1
成合理。 有健全的规章制度、 操作规程。
定期（至少半年 1 次）开展临床合理用
药全员培训。
2.14.6 、科主任具备主管药师以上职
1
称，中西医调剂负责人应具备药师职
称，无非专业人员上岗工作。专科以上
二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
8、患者、医师与护
理人员对药学部门 2.14。27、建立用药错误检测报告制度， 1
服务满意
有原始记录，处理意见，改进措施
2.14。28、患者与医师、护理人员对药 2 学部门服务满意度≥90%。
2.14。27，查文件。
2。14。27、无制度 扣 1 分，监测发现 问题未处理扣 1 分。
2。14。28、满意度
2.1`4.26、建立临床安全用药管理评价 1 制度，建立有效的药害事件调查处理程 序，对严重药物不良反应应积极救治， 并做好医疗记录。
2。14。22、查文件，会议记录。
2.14。23、查 10 份住院病历 50 张处 方,查通报内容.。 2。14。24、查三个手册，检查记录 2.14.25、查资料和病历。
处方（用药医嘱)开具、抄录、审核、
调配、核发，用药交待和监督等行为。
2.14.9、发出的药品应注明患者姓名、 用法、 用量、有效期，并向患者交待用药注意 2 事项，必须实行双签字制度,处方调配 差错率<1/10000
2.14.5、查资料 2。14.6、查资格证书。 2。14.7、现场查看
2.14。5、职责、规 章、规程缺一项扣 1 分，未进行培训扣 1 分。 4。14.6、1 人不符 合要求扣 0.2 分，发 现非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣 1 分。 2.14.7 、 药 房 布 局 不合理、药品存放 不规范扣 1 分.
6、临床医师、口腔 医师、药师、护士 遵照《抗菌药物临 床应用指导与原 则》等治疗指南， 合理使用药品，选 举正确的药品和用 法用量，通过正确 的途经，给予适宜 的病人，并有可行 的监督机制。
2。14.22、根据《指导原则》制定本院 2 的《实施细则》有抗菌药物管理小组， 人员结构合理，有工作记录，每年召开 会议 4 次，对本院抗菌药物使用动态性 评价。 2。14。23、医院有抗菌药物分级管理 2 制度，对本院细菌耐药情况定期通报， 有分析和对策.(每年 2 次）
二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
方和医嘱用药有适 品处方集”和“基本用药供应目录”每
宜的储备，并能有 年修订一次，其药品有适宜的储备。 1
效控制药品质量， 2.14.11、严格实行”一品两规”，凡超
随 时 可 供 临 床 使 出”一品两规”的品规必须经过论证
1
用。
和审批，临时用药不得超过本院总品规
的 3%。 1
2.14.12、建立药品质量控制体系，有改
录。
2.14.11、超出 3%
的品规未经论证和
2.14.12、查资料。
审批 1 个品规扣 0.5
分。
2.14.13、查资料，现场审查，检查 10 种药品的入库和退药
2.14.12、无体系扣 1 分，无改进记录扣
1 分。
2.14.13、无制度扣
1 分，有一种药品不
符合规定扣 0.2 分。
可编辑
-
2.14.14、不准许有未经注册、过期、变 1
-
项目
评审标准
评价要素
分值
评分方法
扣分标准
5、住院诊 4、规范治疗，合理 2.5.11、应用合理用药监测系统，对医 1
2.5.11、现场演示，看所审查项目资 2.5.11、审查结果 1
疗 管 理 与 用药，严格执行《抗 瞩用药合理性、药物剂量、药物副作用、
料。
处不符合要求扣
持续改进 菌药物临床应用指 药物过敏史、老年人、妊娠、哺乳用药，
和配制符合相关规 据药品的分类和性质分别设立低温库、
定，保证在安全清 阴凉库、常温库，草药、西药、毒、精 1
洁或洁净的环境中 神药品分别设库储存。应有防盗、防火、
进行。
防潮、防鼠虫装置。
2.14.16、对特殊管理药品（麻醉用药、 2
二级综合医院评审简介,药剂科二甲评审部分
第十五条 医院评审周期为4年。 第二十四条 医院周期性评审包括对 医院的书面评价、医疗信息统计评价、现 场评价和社会评价等方面的综合评审。
精品课件
2.2 医院评审与复评的文件
卫生部医管司2011年1月13日发布： 《二级综合医院评审标准（2012年版）》
（卫医管发〔2012〕2号）
本标准共设置7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为 对二级综合医院实地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质 量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
肯定并适当推广、标准化;失败的教训加以总结, 引起重现, 未解决的问题放到下一个PDCA循环。
精品课件
体现全面质量管理理念
处理Act： 积累经验 全面推广 持续改进
计划Plan：
分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划
检查Check：
收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施
执行Do：
成立组织 明确分工 运行程序 记录
➢评审工作目标转换：
➢各专业技术评价
“以人财物等硬件条件达标
目的评价。
对医院人财物配置合理性、使用效率等过程项
精品课件
1.5 医院评审的方法
以病人为中心的追踪评价方法
➢对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历 进行追踪。
➢让评价者从患者视角“看”医疗服务，分析并提出工作中存在的 问题及改进方法。
精品课件
1.2 医院评审的作用
作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一 种手段； 通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持 续改进与医疗机构自身发展； 为社会公众提供可信度标志，即为社会和群 众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。
二级综合医院评审药剂科条款
涉及药剂科的条款2。
3．1。
4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责,急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
主控：急诊科【C】１.有统一规范的急诊(含抢救)服务流程。
2。
有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求.3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责.4。
连贯不间断的急诊服务,至少做到:(1）内科、外科专业能提供“24小时×７天”连贯不间断的急诊服务。
（2)药学、医学影像（普通放射)、临床检验等部门能提供“２４小时×７天”连贯不间断的急诊服务。
C1、2 、3急诊科C4 内外科、药剂科、放射科、检验科Cl 院前急救与急诊科交接制度、危重患者抢救制度及流程、急诊分诊工作流程、急诊患者入院流程、急诊患者转手术室流程、急诊患者入ICU住院流程、急诊病人与手术室病房交接制度、急诊患者留观流程、急诊科分诊病情分级标准C２现场查看和访谈C3 查看相关资料C4 现场查看内科、外科专业能提供“２4小时×7天"连贯不问断的急诊服务和药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务【B】符合“C”,并１。
设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“2４小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
2.医学影像（CＴ、超声等)、输血部门能提供“24小时×７天”连贯不间断急诊服务。
3.医疗器械部门及保障部门能提供“2４小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备,有后勤保障支持服务要求.4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价,对存在问题有持续改进措施并得到落实。
B1、3、4 急诊科B2医学影像科、输血科Ｂ３设备科Ｂ4医教科B1 妇产科、儿科专业急诊排班及抢救登记。
B２医学影像(CT、超声等）、输血部门“24小时×7天”连贯不间断急诊服务记录。
Ｂ3 保障部门“24小时×７天”心肺复苏等抢救设备支持记录。
最新二甲评审药剂科内容细则条款
最新二甲评审药剂科内容细则条款1. 评审药剂科目的确定1.1 二甲评审药剂科目的范围包括但不限于：药物治疗、药物剂型设计、药物配方设计、药物制剂及质量控制、临床药学、药理学等相关内容。
1.2 评审药剂科目的具体内容将根据最新的医药科技发展和相关规范进行调整，并在规定的时间内向评审委员会提交。
2. 评审药剂科目的要求2.1 申请人需要具备二甲评审药剂科目所要求的专业背景和知识储备，能够熟练应用各种药剂科学原理和技术方法进行相关研究和实践。
2.2 申请人需要具备对药品质量及安全性具备高度负责的态度，同时要能够充分考虑药物治疗效果与安全性之间的平衡，并善于应用药物剂量调整来达到最佳的治疗效果。
2.3 申请人需要对药物制剂、药物配方设计和药物剂型设计等方面有相应的研究和实践经验，并能够独立完成相关项目或课题的设计和实施。
3. 评审药剂科目的评分标准3.1 评审委员会将根据申请人在二甲评审药剂科目中的表现，按照以下几个方面进行评分：- 专业知识与理论水平：申请人对药剂科学相关理论的掌握程度和运用能力。
- 研究能力与实践能力：申请人在药剂科学领域的研究项目或实践经验。
- 创新能力和协作能力：申请人在药剂科学中的创新思维和团队合作精神。
3.2 每个评分方面根据具体表现进行加权，并综合计算得出最终的评分结果。
4. 评审药剂科目的通过与否4.1 申请人在二甲评审药剂科目中获得的总分将与评审委员会设定的通过分数线进行对比。
4.2 若申请人的总分高于或等于通过分数线，则该申请人成功通过二甲评审药剂科目，在评审中该药剂科目成绩有效。
4.3 若申请人的总分低于通过分数线，则该申请人未能通过二甲评审药剂科目，在评审中该药剂科目成绩无效。
4.4 申请人可以申请在未通过的药剂科目上重新评审一次，但必须在规定的时间内提出申请，并接受评审委员会的再次评审。
本细则条款将根据需要不时进行修订和调整，有关评审药剂科目的相关信息和具体细则将在评审机构官方网站或其他合适的渠道上进行公示和发布，申请人需及时关注并按要求进行准备和申请。
二甲评审实施细则(卫生部2012版)[1]
![二甲评审实施细则(卫生部2012版)[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/deede40b0740be1e650e9af3.png)
一、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评价要点4.14.1医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。
4.14.1.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。
【C】1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。
2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。
3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。
【B】符合“C”，并1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。
2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。
【A】符合“B”，并1.有药事管理工作计划和年度工作总结。
2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。
4.14.1.2医院药剂科设置符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。
【C】1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。
2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
【B】符合“C”，并麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。
【A】符合“B”，并开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部门的批准文件。
4.14.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。
【C】1.药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。
【B】符合“C”，并1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的10%。
二级甲等医院评审标准与评价细则
二级甲等医院评审标准与评价细则创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228分）科室设置（10分）1.职能科室应设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
检查人事资料和职工花名册，每缺一科扣1分，科室主任配备不齐扣0.5分。
2.临床科室应设一级和二级临床科室，一级科室每缺一科扣1分，二级科室缺科扣0.5分。
3.全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
每缺一个重点专科扣1分，每科床位数少于20张扣0.5分。
4.医技科室应设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
每缺一科扣0.2分。
5.其他科室应设图书馆（室）、病案统计室。
每缺一室扣0.5分。
人力资源（20分）1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
超过10%扣0.5分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43.听汇报、查资料，了解人员编制、学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命等情况。
二、医疗质量（372分）1.临床质量（200分）1）门急诊质量（20分）：门急诊患者满意度≥90%，门诊复诊率≤20%。
2）住院质量（80分）：住院患者满意度≥90%，住院死亡率≤1%，病房感染率≤5‰，手术感染率≤3‰。
3）医疗安全（60分）：医疗差错率≤0.1‰，药品不良反应报告率≥5‰。
4）医疗纠纷处理（40分）：医疗纠纷处理及时、公正、合理，医疗纠纷率≤0.5‰。
2.医疗设施（60分）：医疗设施、设备、仪器保持良好状态，每缺一项扣2分。
3.医疗技术（112分）1）医疗技术人员（40分）：医疗技术人员合格率≥90%，医疗技术人员配备不足扣分。
2）医疗技术设备（72分）：医疗技术设备使用率≥90%，医疗技术设备缺失或不良扣分。
三、医院服务（200分）1.医院服务质量（120分）：医院服务质量满意度≥90%，服务态度良好，服务流程合理。
二甲医院评审标准与评价细则
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
创建部门
部门负责人
主管领导
（一）科室设置(10分)
1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3
查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。
2
同上。
每缺一科扣0.2分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5
同上。
每缺一室扣0.5分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
（二）人力资源(20分)
1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1
查资料。
超过10%扣0.5分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。
3
查年度工作规划中长期发展规划文件。
①无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分；②年度计划落实不好扣1分。
3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。
5
现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。
【二级医院等级评审】药剂科工作制度-药事管理-药剂科
【二级医院等级评审】药剂科工作制度-药事管理-药剂科
药剂科工作制度
一、在分管院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有
执行药政法规和药品管理的职能性。
二、必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机
构药事管理规定》及《处方管理办法》等相关法律法规。
三、集体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。
四、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工
作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实执行。
五、应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术
人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服
务水平。
六、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合
实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。
七、牢固树立以患者为中心，面向临床的服务意识。
开展临床
药学服务。
八、按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》开展处方
点评工作。
【二级医院等级评审】药剂科工作制度-药事管理-药剂科。
二甲医院等级评审细则(药剂科部分)教学总结
方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调
配、核发，用药交待和监督等行为。
2.14.9、发出的药品应注明患者姓名、 用法、 用量、有效期，并向患者交待用药注意 2 事项，必须实行双签字制度，处方调配 差错率<1/10000
2.14.5、查资料 2.14.6、查资格证书。
2.14.5、职责、规章、 规程缺一项扣 1 分， 未进行培训扣 1 分。 4.14.6、1 人不符合 要求扣 0.2 分，发现 非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣 1 分。
项目 5、住院诊 疗管理与 持续改进
7、价格管 理
14、药事质 量管理与 持续改进 （40 分）
评审标准 4、规范治疗，合理 用药，严格执行《抗 菌药物临床应用指 导原则》及其它药 物治疗指导原则、 指南。 6、执行国家药品、 高值耗材集中招标 采购政策和价格政 策规定。
1、医院药事工作和 药学部门设置及人 才配备均符合国家 相关法律、法规及 卫生行政部门规章 制度的要求，建立 医院药事管理组织
2.14.10、.查文件，实地查看。
2.14.10 、 没 有 两 个
文件扣 1 分，药品
储备不足扣 1 分。
2.14.11、查医院 6 个月药品供应目录。 2.14.11、超出 3%的
品规未经论证和审
批 1 个品规扣 0.5
2.14.12、查资料。
分。
2.14.13、查资料，现场审查，检查 10 种药品的入库和退药
用。
证和审批，临时用药不得超过本院总品
规的 3%。
2.14.12、建立药品质量控制体系，有 1
改进制度和措施并完整记录。
2.14.13、执行药品入库验收制度，入 1 库前严格检查失效期、包装和标签，严 格退药制度，退回药品必须经 2 名药学 专业人员检查，核准。 2.14.14、不准许有未经注册、过期、 变质、失效或假药的药品，不准未经批 1 准注册的供药渠道购入药品。
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求做扣1分调配差 错率超标扣1分。
3、经合理遴选的处
2.14.10、药事委员会遴选制定本院“药
1
2.14.10、.杳文件.实地杳看。
2.14.10、没有两个
方和医嘱用药有适
品处方集”和“基本用药供应目录”每
文件扣1分，药品
宜的储备，并能有
年修订一次，其药品有适宜的储备。
储备不足扣1分。
效控制药品质里，
扣1分，四防装置
进行。
防潮、防鼠虫装置。
不全扣1分。
2.14.16、对特殊管理药品（麻醉用药、
1
2.14.16、
现场审查。
2.14.16、1处不符
精神药品、医疗毒性药品、放射性药品） 和易致毒化药品，执行三级管理和“五
合要求扣0.2分。
专”管理要求。
2.14.17、处方调剂，静脉用药调配环境
2
2.14.17、
2.14.7、医院药学部门设置的药房（门 诊、住院、急诊、中药等）必须符合医 疗流程。药品架摆放整齐，药品分类摆 放标识清楚，摆放药品间隔合理，严禁
2
2.14.7、现场查看
2.14.7、药房布局
不合理、药品存放 不规范扣1分。
及时、有效的药学 服务。
不同药品交叉、重迭、混合摆放。
2.14.8、制定规章制度与程序，规范处 方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调 配、核发，用药交待和监督等行为。
2
2.14.8、查资料，现场观察。
2.14.8、无制度、
程序扣1分一例未 经审查核对扣1分， 出现误发药品1例 扣2分。
2.14.9、发出的药品应注明患者姓名、 用法、
2.14.9、现场5名患者发药过程。
2.14.9、.1例未按要
用量、有效期，并向患者交待用药注意 事项，必须实行双签字制度，处方调配 差错率＜1/10000
现场查看、查资质证件、培
2.14.17、调剂环境
清洁安全，药学工作人员符合资质，接
训证明。
不符合要求扣1分，
受过无菌技术培训，急诊至、抢救车药
不够资质人员上岗
学历人员占药剂科人员总数的60%药
师以上人员在50%以上。
1
1
2.14.5、查资料
2.14.6、查资格证书。
2.14.5、职责、规章、 规程缺一项扣1分， 未进行培训扣1分。
4.14.6、1人不符合
要求扣0.2分，发现 非专业人员上岗1
人扣1分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣1分。
2、药学部门布局、 设施和工作流程合 理，管理规范，能 为患者提供安全、
2.14.11、严格实行”一品两规”，凡
2.14.11、查医院6个月药品供应目录。
2.14.11、超出3%的
随时可供临床使
超出”一品两规”的品规必须经过论
1
品规未经论证和审
用。
证和审批，临时用药不得超过本院总品
批1个品规扣0.5
规的3%
2.14.12、查资料。
分。
2.14.12、建立药品质量控制体系，有
项目
评审标准
评价要素
分值
评分方法
扣分标准
5、住院诊
4、规范治疗，合理
2.5.11、应用合理用药监测系统，对医瞩
1
2.5.11、现场演示，看所审查项目资料。
2.5.11、审查结果1
疗管理与
用药，严格执行《抗
用药合理性、药物剂量、药物副作用、
处不符合要求扣0.2
持续改进
菌药物临床应用指
药物过敏史、老年人、妊娠、哺乳用药，
2.14.3、查文件。
分，未优先使用基 本药物扣0.5分
2.14.3、无药事委 员会组成文件扣1
2.14.3.医院药事委员会组成人员有正
1
式任命文件，制度、职责健全。
分,制度、职责不健
r\a a a口 人/1、人rm
1
A A A口 人 人 亠、心_t =T.
全扣1分
2.14.4、少开1次
2.14.4、药事委员会母年至少开会四
米购政策和价格政
并落实。无擅自采购应招标外药品、医
不到位扣1分，一
策规定。
用耗材的情况发生。医用耗材采购与收
个医用耗材收费不
费数量相符。
符合要求扣1分。
14、药事质
1、医院药事工作和
2.14.1、有贯彻落实相关法律法规的重
1
2.14.1'、查资料.
2.14..1、无落实措施
量管理与
药学部门设置及人
点措施，制定相应的规章制度。
1
2.14.15、现场审查。
2.14.15、药库面积
存药品；药品调剂
适宜布局，温湿度、照明亮度适宜，根
低于200平方米扣1
和配制符合相关规
据药品的分类和性质分别设立低温库、
分，分别设库，分
疋，保证在安全清
阴凉库、常温库，草药、西药、毒、精
别储存不符合要求
洁或洁净的环境中
神药品分别设库储存。应有防盗、防火、
2.14.4、查药事委员会会议记录。
次，出席人数》总人数的四分之三。
会议扣1分。
2.14.5、药剂科人员职责明确，人员组 成合理。有健全的规章制度、 操作规程。 定期（至少半年1次）开展临床合理用 药全员培训。
2.14.6、科主任具备主管药师以上职 称，中西医调剂负责人应具备药师职 称，无非专业人员上岗工作。专科以上
1
改进制度和措施并完整记录。
2.14.12、无体系扣1
2.14.13、杳资料，现场审杳•检杳10
分，无改进记录扣1
2.14.13、执行药品入库验收制度，入
1
种药品的入库和退药
分。
库前严格检查失效期、包装和标签，严
2.14.13、无制度扣1
格退药制度，退回药品必须经2名药学
分，有一种药品不
专业人员检查，核准。
符合规定扣0.2分。
2.14.14、不准许有未经注册、过期、
2.14.14、抽查药库50种药品。
2.14.14、发现1种
变质、失效或假药的药品，不准未经批
1
假药药剂科不得
准注册的供药渠道购入药品。
分、有1种未经注
册、过期、变质、
失效药品扣1分。4、正确、安全储2.14.15、药库有符合标准的适宜面积与
扣0.5分，无相应
持续改进
才配备均符合国家
的规章制度扣0.5
（40分）
相关法律、法规及
分。
卫生行政部门规章
2.14.2、实施基本用药制度，做好基本
2
4.12.2、查资料，抽查处方
4.12.2、无制度扣2
制度的要求，建立
用药的采购、使用工作，实行零差价销
分，无考评办法扣1
医院药事管理组织
售，制定监督考评办法，督促医师、药 师优先合理使用基本药物
分，发现1例不合
导原则》及其它药
抗菌素应用进行审查。
理使用抗菌素扣0.2
物治疗指导原则、 指南。
分。
7、价格管
6、执行国家药品、
1.7.15、严格执行国家药品、咼质耗材
2
1.7.15、查阅有关资料，抽查5个医用
1.7.15、无招标具体
理
高值耗材集中招标
价格政策。有集中招标米购的具体措施
耗材收费情况
措施扣1分，落实