医疗技术管理督导检查表(新版)
医疗技术科住院诊断管理与持续改进督导检查表
医疗技术科住院诊断管理与持续改进督导检查表一、诊断管理情况1. 诊断标准- 是否有明确的诊断标准？- 诊断标准是否符合相关规定和指南？- 是否存在诊断标准的更新机制？2. 临床信息获取- 是否能够及时获取患者的基本信息和病史？- 是否能够获取和分析患者的相关检查和检验结果？- 是否能够获取其他科室医师的意见和建议？3. 诊断过程- 诊断过程是否规范？- 是否有明确的流程和操作规范？- 是否存在必要的诊断辅助设备和工具？4. 诊断准确性- 诊断准确性是否达到要求？- 是否存在漏诊、误诊的情况？- 诊断结果是否与实际情况相符？二、持续改进情况1. 问题识别与分析- 是否能够及时发现和识别医疗技术科住院诊断管理中的问题？- 是否能够对问题进行深入分析和评估？- 是否能够制定合理有效的改进措施？2. 改进措施执行- 是否能够按照制定的改进措施进行执行？- 改进措施是否得到相关人员的支持和配合？- 改进措施是否能够取得预期的效果和成果？3. 效果评价- 是否能够对改进措施的效果进行评价和反馈？- 改进措施是否真正改善了医疗技术科住院诊断管理？- 是否还存在其他需要改进的方面？三、督导检查结论根据对医疗技术科住院诊断管理与持续改进情况的检查和评估，结论如下：- 诊断管理情况总体较好，但仍需加强相关标准的更新和诊断准确性的监控。
- 持续改进情况较为积极，但需加强问题识别与分析的能力和改进措施执行的落实。
- 进一步完善监督检查体系，促进医疗技术科住院诊断管理的持续改进和提高。
以上结论仅供参考，并不构成最终评价，具体结果以汇报和讨论为准。
医院医疗技术临床应用管理督查表
（年）
被督查科室
督查时间
督查人员
督查项目
医疗技术临床应用有法律法规和部门规章为依据，符合本院核准的诊疗科目范围
是□/否□
科室是否存在开展未经医院批准的医疗技术
医疗技术临床应用的人员资质是否符合相关规定要求
是□/否□
医疗技术临床应用是否有质控指标
是□/否□
医疗技术临床应用是否有质控分析
年 月 日
是□/否□
有无进行医疗技术临床应用风险评估并制定相应防范预案
是□/否□
有无发生医疗技术临床应用相关的严重医疗安全不良事件
是□/否□
科室有无开展医疗技术相关培训
有□/无□
是否严格把握所开展医疗技术的适应症和禁忌症
有□/无□
督查反馈
存在问题
整改措施
科室负责人意见
科室负责人签字：
年字：
医疗质量、安全管理持续改进督查表
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
医疗质量督导检查表
医疗质量督导检查表遵义医学院附属口腔医院住院部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣0.5分。
未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。
未完成每月的质控登记记录1i扣1分3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配5分工不明确扣2分，无故缺席业合业务主管部门的各项工作。
务主管部门安排的活动1人1次扣1分4、平均住院日≦12 5 每多1天扣2分医疗质量60分1、运行病历总体评价10抽5份病历，1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。
2、归档病历总体评价151份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。
3、抗菌药物使用情况5查5份抗菌药物使用病历，1份不符合规范扣1分4、手卫生及院感10院感检查评价折算5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况10查5分手术记录，未按分级制度落实，每份扣2分6、有效投诉发生率，10 1次投诉扣2年度 季度 科室 得分及医疗差错事故发生。
分，1次医疗事故扣2分。
学习与培 养10分“三基”培训与考试 5每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 “三生”培养5 “三生”对带教科室评分满意度10分病人满意度 5病案室病历上交满意度 5遵义医学院附属口腔医院门诊部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。
未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。
未完成每月的质控登记记录扣1分2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作5无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分3、门诊流程管理 5 流程管理不畅，应急预案落实不到位，每次扣1分。
医疗质量管理与持续改进督导检查表模板
1、相关管理人员与医师均知晓缩短床位使用率的要求：□是□否。2、床位使用率达到预定考核目标：□是□否。
十一、病历书写
1、医师对病历书写基本规范知晓率为100%:□是□否。2、有科室病历质控人员:□有□无。3、有定期开展科室病历质控的工作记录：□有□无。4、甲级病历率≥90％：□是□否。5、无丙级病历。□是□否。6、科室病历书写规范培训:□有□无。
住院医疗质量管理与持续改进督查表模板
检查科室:检查日期：考核季度： 检查部门：
项目
标准与要求
一、病情评估
1、对每位患者进行病情评估：□是□否.2、病情变化时评估：□是□否。3、出院时评估:□是□否。4、病历中有病情评估记录:□有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案:□是□否。
二、合理检查、诊断、治疗、使用药物
1、诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无.2、遵循临床各种检查适应症：□是□否.3、临床治疗规范：□是□否。4、有创检查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训,有记录:□有□无。
三、抗菌药物应用
主 要
存在问题：
整改措施:
效果评价:
年 月 日
十二、质量与安全管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ小组
1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人:□是□否。2、有质量与安全管理小组工作职责和工作记录：□是□否。3、各质控组定期进行质控自查并有记录：□是□否。4、对本科室的质量与安全存在问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
十三、不良事件上报
1、知晓不良事件报告制度:□是□否。2、及时上报并记录不良事件：□是□否。3、对本科室的不良事件问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
(完整)医疗质量督导检查表
遵义医学院附属口腔医院
住院部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
门诊部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
麻醉科医疗质量督查及持续改进年度季度得分
遵义医学院附属口腔医院
放射科医疗质量督查及持续改进
年度季度得分
遵义医学
院附属口
腔医院
检验医疗
质量督查
及持续改
进
得分
遵义医学院附属口腔医院
口腔病理科医疗质量督查及持续改进
年度季
度
得分
遵义医学院附属口腔医院
住院病历归档评价表。
医疗技术督查表2
医疗安全风险督查问题反馈
1、科室质控组织不健全，质控成员未履行职责
2、文书书写不规范，护理评估表填写不完整，部分护士对相关护理评估表的内容不掌握，辩证施护能力缺乏。
3、护士执行医嘱未完全遵循医嘱时间。
4、护理人力资源不足，助理护士从事临床工作。
5、抢救车内针剂标识模糊、同一种药品批号不统一、近效期药品未及时更换；一次性物品过期现象；药品冰箱温度不适合药品储存。
6、治疗车使用未按照清洁层、污染层使用。
7、锐器盒过期、手消毒液过期、消毒登记不规范。
8、手术室过滤网清洗记录不全，2月无空气监测报告。
9、供应室湿化瓶消毒有效期错误，包装区温度登记错误，水处理系统监测重点不明，物品追溯系统使用不熟练。
10、护士超范围执业，如：血糖监测、肺功能监测、血气分析、幽门螺杆菌检测等及仪器维护。
护理部
2017年3月16日。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查
表
一、基本信息
- 医院名称：
- 科室名称：
- 检查日期：
二、诊疗管理
1. 患者信息管理
- 患者基本信息是否完整记录：
- 患者病历是否规范填写：
- 患者过敏史是否及时记录：
2. 诊疗方案制定
- 是否根据患者病情制定个性化诊疗方案：
- 是否遵循医学指南、规范制定诊疗方案：- 是否与患者沟通并取得患者同意：
3. 医疗手术管理
- 是否执行手术安全核查流程：
- 手术器械和药品使用是否遵循操作规范：- 手术操作中是否遵守无菌操作原则：
三、持续改进
1. 问题反馈与处理
- 是否及时反馈问题和意见：
- 是否对问题进行分析和整改：
- 是否追踪问题处理情况并进行总结：
2. 培训与知识更新
- 是否定期进行专业知识培训：
- 是否关注最新医学研究成果：
- 是否将研究成果应用于临床实践：
3. 绩效评价与考核
- 是否进行医务人员绩效评价：
- 是否建立科室绩效考核制度：
- 是否根据评价结果进行奖励和激励措施：
四、改进计划
1. 问题整改计划
- 待整改的问题：
- 整改措施：
- 整改期限：
2. 提升服务质量计划
- 提升目标：
- 实施措施：
- 考核评价标准：
五、督导人员意见
- 检查结果总结：
- 建议改进的方面：
- 其他意见：
以上为医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表，用于监督和指导医疗科的诊疗管理，并持续改进服务质量和绩效。
请根据实际情况填写该表格，并根据检查结果制定相关的改进计划。
(完整版)医务科督导检查表
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
门诊部
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导。
14、完善突发事件药事管理预案。
15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动。
16、药品控制比例：基药使用情况≥60%，抗生素使用情况≤40%，药占比≤40%
检验科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、报告单发放时间临检项目≤30分钟，生化、免疫≤2小时、微生物≤4日。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
医疗质量督导检查表
医疗质量督导检查表介绍医疗质量督导检查表（Medical Quality Supervision Inspection Form）是一种用于检查医疗机构质量管理情况的工具，包括医疗设施、人员、服务等多个方面。
该表格包括了多项指标，通过检查表格内容，可以全面了解医疗机构的质量管理情况。
表格内容医疗质量督导检查表通常包括以下内容：1.医疗设施检查医疗机构的基础设施是否完善，包括诊疗室、手术室、病房等，以及医疗设备的使用情况和管理情况等。
2.人员培训检查医疗机构的医护人员是否经过专业的培训，是否持证上岗，是否具备一定的救治能力，在医疗服务过程中能否服从管理制度并遵守职业道德。
3.服务质量检查医疗机构的服务质量，包括门诊、住院、急诊等服务环节中的工作流程、服务标准、服务态度、服务效果等多个方面。
4.医疗质量管理体系检查医疗机构是否建立了完善的医疗质量管理体系，管理流程是否合规、各项工作是否落实到位，并对医疗质量监管、危机处理、医疗纠纷处理等重要方面给予重点评估。
检查方式医疗机构应通过定期或不定期的医疗质量督导检查，对医院的各项管理工作进行全面评估，并评出质量排名。
医疗机构可根据医疗质量督导检查表的内容进行自我评估，也可以由相关医疗监管机构组织专业的人员开展督导检查工作。
效果医疗质量督导检查表是一种帮助医疗机构评估服务质量及建立完善医疗质量管理体系的重要手段。
对于提高医疗机构工作效率、提升医疗服务质量以及保障患者安全等方面起到了重要的促进作用。
医疗质量督导检查表的出现，使得医疗机构能够通过检查和评估，及时发现和解决问题，提高服务质量和医疗工作效率。
对于促进医疗机构的长期稳健发展具有积极的意义。
(完整版)医务科督导检查表
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
医疗质量、安全管理持续改进督查表
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
医疗组督导检查表
实行“危重程度评分”
科室内有定期质量评价
工作人员知晓相关岗位 职责和履职要求
符合率：
□有 □有 知晓率：
%
□无 □无
%
备注
新增 □有 废止 □有 淘汰 □有
□无
□无 □无 □无
4.5.2.1
4.5.3.1 4.5.3.2 4.5.4.1 4.5.5.1 4.5.5.2
按照医院现行临床诊疗指南、疾 病诊疗规范、药物临床应用指南 、临床路径，规范诊疗行为。
抽查运行重点病种病 历：
□规范 □不规范
加强住院诊疗活动质量管理。
抽查运行病历：
1.诊疗方案是否适宜：
□是
2.是否落实三级查房制度： □是
3.会诊制度落实情况： □落实
4.随访工作落实情况： □落实
5.出院小结符合规范： □规范
□否 □否 □未落实 □未落实 □不规范
4.8.2.1
重症监护患者入住、出 科符合指征
有重症医学科工作制度、岗位职 对入住重症医学科的患 责和技术规范、操作规程。重症 者实行疾病严重程度评 监护患者入住、出科符合指征， 估
福海县人民医院医疗组督导检查表
检查科室：重症医学科
检查日期：
指标
检查内容
检查记录
3.6.6.1 3.10.1.1
有临床危急值报告制度制度与工 作流程
检查人员知晓率 ：
□知道
患者及近亲属、授权委托人了解 针对病情的可选择诊疗方案
现场调查患者了解情况： □了解
□不知道 □不了解
3.10.2.1 主动邀请患者参与医疗安全活动 是否主动邀请患者： □是 □不是
4.3.1.1
1.管理人员和医务人员知晓医疗 技术管理要求
医疗质量安全管理-3-f督导检查表
板 块
项目
条款标准
4.1.3.1履行本领域质量与安全管理
ห้องสมุดไป่ตู้医疗 职责及各部门间的质量管理协调,运
一
质量 管理
1
用质量与安全指标、风险数据、重
组织 大质量缺陷等资料对质量与安全工
作实施监控，有相应措施。
检查结果（存在的问题）
4.4.1.1开展临床路径、单病种管理
措施。
与
感染
持 续
九
性疾 病管
4
4.9.2.3执行首诊负责制，及时报告 疫情协助有关部门控制传染病。
改
理
进
4.17.3.1医学影像诊断报告及时、
规范，有审核制度与流程。影像报
医学 告由具备资质的医学影像诊断专业 影像 医师出具。有提供影像报告时限要
十 七
管理 与持
16
求。每份报告书有精确的报告时 间，普通报告精确到“时”，急诊
续改 报告精确到“分”。诊断报告按照
进
流程经过审核，有审核医师签名。
科室每月对诊断报告质量进行检
查，总结分析，落实改进措施。
科室： 科室负责人签字：
时间：
年月日
医务科签字：
临床 2 情况，科室将临床路径与单病种质
路径 量管理工作纳入质量管理内容。
与单
医
病种
疗 质 量 安 全 管 理
四 质量 管理 与持
4.4.3.1建立临床路经与单病种信息 管理平台定期召开联席会议，临床
续改 进
3
科室、医技科室、药剂科及时收集 、记录实施中存在的问题与缺陷，
并进行总结分析，提出改进意见与
医疗质量、安全管理持续改进督查表
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
医务人员手卫生监测医患来自沟通告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
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查看相关 资料、现 场查看
1.院长负责指定职能部门按照相关法规要求管理全院诊疗技术的应用，对用 于临床诊疗的三类技术项目与“新技术”实施评估与再评估。
2.医务人员知晓相关医疗技术风险处置与损害处置预案和处置流程。
3.对可能影响到医疗保健质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发 生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
展医疗保健技术的安 全、质量、疗效、经
1.查看新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。
济性等情况进行全程
追踪管理和评价，及
时发现并降低医疗保 有新技术准入
健技术风险
与风险管理。
查看相关 2.查看申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案 资料、现
场查看 3.查看对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与
2.查看医疗保健科研项目中使用医疗保健技术应有充分的可行性与安全性论 查看相关 证、保障就诊者安全的措施和风险处置预案 资料、现 场查看、 3.查看医疗保健科研项目中使用医疗保健技术应有医学伦理审批资料 抽查医护
人员 4.查看充分尊重受试者的知情权和选择权，签署知情同意书
5.抽查医护人员知晓本部门、本岗位开展的医疗保健科研项目管理制度与审 批程序的管理要求
对开展母婴保
健技术服务进
行监督管理
查看病历 、查看相 关资料、 现场查看
查看相关 法》及其实施办法、《医疗机构管理条例》实行医 疗技术分级分类管理及准入管理，对二、三类技术和高风险技术，有管理制度及相关 技术规范
2.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
人员 3.医护人员知晓有复评和取消、降低操作权利的相关规定，有执行记录文件
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技术应用安全、有效 健技术伦理审
。
核工作。
查看相关 资料、现 场查看
查看病历 、查看相 关资料、 现场查看
1.查看科室医疗保健技术服务项目符合医疗机构执业许可证中诊疗科目范围 要求，与功能任务相适应。 2.明确专人负责医疗保健技术管理工作，实行分级分类管理，有统一的审批 、管理流程 1.医学伦理管理委员会承担医疗保健技术伦理审核工作，重点是三类医疗保 健技术等以及新技术、新项目的审核。
对实施手术、介入、
麻醉、腔镜诊疗等高 风险技术操作的卫生 技术人员实行“授权 ”制，定期进行技术 能力与质量绩效的再
实行高风险技 术操作的卫生 技术人员授权
制度。
评价
1.查看实施手术、麻醉与镇痛、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技 查看相关 术人员实行授权的管理制度与审批程序。 资料、现 场查看、 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录 抽查医护
医疗保健技术管理督导检查表
科室名称：
检查时间：
检查项目 检查内容 方法
检查要点
依据法律法规
提供与功能和任务相 适应的医疗保健技术 服务，符合法律、法 规、部门规章、规范
开展医疗保健 技术服务，与 功能任务相适 应。
性文件和行业规范的
要求，符合医疗机构
诊疗科目范围要求， 医学伦理委员
符合医学伦理原则， 会承担医疗保
2.查看医学伦理审核的回避程序
3.伦理委员会讨论的结论意见应记载入相关的住院病历
建立医疗技术
管理制度，实
行医疗技术分
级分类管理，
不应用未经批 医疗保健技术管理符 准或已经废止 合《中华人民共和国 和淘汰的技术
母婴保健法》及其实
施办法、《医疗机构
管理条例》等相关规
定，建立分级分类管
理、监督评价和档案
管理制度。
3.查看科室技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。
4.查看科室完整的医疗保健技术管理档案资料
1.凡开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、助产技术、施行结扎手术和终止妊 娠手术技术服务，必须经卫生计生行政部门审查批准，取得《母婴保健技术服务执业 许可证》 2.查看相关技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》，不得跨科目从 业
随访评价
4.查看新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。
1.查看医疗保健科研项目中使用医疗保健技术的相关管理制度与审批程序
开展的科研项目符合 法律、法规和医学伦 理原则，按规定审批 。在科研过程中实行 全程质量管理，充分 尊重受试者的知情权 和选择权，签署知情 同意书，保护受试者 安全
有医疗保健科 研项目中使用 医疗保健技术 的管理制度与 审批程序，充 分尊重受试者 的知情权和选 择权
3.查看有母婴保健技术分类目录，包括相应具有资质人员目录。
4.有完整的母婴保健技术管理档案资料。
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检查人员： 检查存在的问题
备注
有医疗保健技 术风险预警机 制和医疗保健 技术损害处置 有医疗保健技术风险 预案，并组织 预警机制和医疗保健 实施 技术损害处置预案， 并组织实施。对新开