复合伤的护理查房

拟诊讨论:
（1） 双肺挫裂伤并右侧血气胸：患者有明确外伤史， 因外伤致意识障碍伴右侧肢体活动受限2小时入院。入院 时体查：胸廓无畸形，右侧胸廓可见有反常呼吸，且右侧 胸廓活动度较弱，右肺腋前线以上叩诊呈鼓音，腋中线以 下呈浊音，右肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。右侧胸腔诊 断性穿刺抽出不凝血。辅助检查：2013.10.10本院加急行 胸部CT见双肺挫裂伤并双侧血气胸，右侧多发肋骨骨折。 • （2） 右侧多发肋骨骨折：患者有明确外伤史，胸部CT 见双肺挫裂伤并双侧血气胸，右侧多发肋骨骨折。 • （3） 广泛性脑挫裂伤：患者有明确外伤史，因外伤致 意识障碍伴右侧肢体活动受限2小时入院。入院时体查： 浅昏迷，明显躁动。左侧瞳孔约3.5mm，对光反射消失， 右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，2013.10.10本院
三、疼痛：与损伤，放置引流管有关
• ①疼痛：绝对卧床休息，平卧位避免过度 用力屏气及上肢伸展运动，促使破裂伤口 自行闭合；给镇咳药，防止咳嗽引起气管 内压增高使裂口加大引起疼痛。疼痛较甚 者，分别应用止痛剂，如罗通定、曲马多、 杜冷丁等。
四、有感染的危险：与气管切开及各种导管有关
1. 吸痰时严格无菌操作。 2. 保持伤口敷料清洁干燥，及时更换敷料。 3. 予口腔护理、尿道口护理、膀胱冲洗每日二次并观 察有无异常。 4. 正确掌握各种导管的操作流程和注意事项。 5. 保持病房空气新鲜，注意保暖，预防感冒。每日通 风2-3次，每次至少30分钟。
五、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁 食、昏迷等有关
1. 鼻饲高热量高维生素高蛋白流质食物，且要保证 食物的质和量如鱼汤、肉汤、蛋汤等。可经口进 食后，鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。 2. 观察皮下脂肪和皮肤有无水肿情况。 3. 定期监测生化情况，如果白蛋白偏低可遵嘱输白 蛋白或血浆蛋白。 4. 遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注。
• 入院医嘱予告病危、吸氧、心电监护、抗炎、护胃、护脑、 补液，记24小时出入量，加急加急行头部CT考虑广泛性 脑挫裂伤，左颞部硬膜外血肿（少量），胸部CT见双肺 挫裂伤并双侧血气胸（右侧较多），右侧多发肋骨骨折。 CT扫描时见右侧肱骨多节段骨折。 • 10月10日主治医师查房指示：目前患者右侧胸腔内有大 量血气胸，右肺明显受压，且右侧胸腔可见有反常呼吸， 并出现失血性休克表现，现患者病情积极危重，予右侧胸 部固定，请骨科医生会诊，予右上臂外固定，并将右髋关 节复位处理，拟急诊在局麻下行右侧胸腔闭塞引流术，予 输液消炎、护胃、止血、维持血压稳定等对症治疗，并联 系予输血治疗，注意预防急性肺水肿，密切关注病情变化。
辅助检查
• 2013.10.10本院加急行头部CT考虑广泛性 脑挫裂伤，左颞部硬膜外血肿（少量）， 胸部CT见双肺挫裂伤并双侧血气胸（右侧 较多），右侧多发肋骨骨折。CT扫描时见 右侧肱骨多节段骨折。
• 10月12，13，14日，患者浅昏迷，偶可自 行睁眼，予镇痛泵持续镇痛处理，无躁动， 已停呼吸机辅助呼吸，稍有低热，无呼吸 困难。现生命体征平稳。
六、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯 体移动障碍有关
1. 睡气垫床，保持床单清洁干燥平整。 2. 每2小时翻身一次以免骨突处受压。 3. 每天至少两次温水全身擦洗。 4. 加强肢体功能锻炼，每天2-3次，每次15-20分钟。 5. 保持会阴部及肛周清洁干燥。 6. 加强营养，以增强皮肤抵抗力。
做好胸膜腔闭式引流管的护理
1. 定时挤压胸管，维持引流管通畅，防管道扭曲、折叠、堵塞； 2. 密切观察引流液的颜色、引流量，有无气泡溢出等。如果引流液大于 100ml，如颜色较为鲜红、黏稠，待续时间3h以上者，应考虑有胸腔 内活动性出血，及时通知医生； 3. 保持胸腔闭式引流装置密封，密切观察负压水柱的波动，一般情况下 水柱上下波动4-6cm； 4. 严格执行无菌技术，并按规定及时更换引流瓶。 5. 防止肺不张及肺部感染： 按时按需拍背，鼓励患者咳嗽排痰，保持 呼吸道通畅； 6. 遵医嘱及时给消炎化痰药物治疗。 7. 严格控制输液的量及速度； 8. 伤口护理：检查伤口敷料是否干燥，如发现伤口敷料有渗血或渗液时 应报告医生及时更换。严密观察胸壁有无皮下积气。
诊疗计划
• 1、立即向患者家属告病危； • 2、继续加急完善相关检查，做好术前准备； • 3、暂输液消炎、护胃、护脑、止血、脱水、维持 血压、抗破等对症支持治疗，密切关注病情变化； • 4、请骨科医生会诊，以协助诊治； • 5、必要是手术治疗； • 6、请上级医师指导治疗。
病史简介
• 3床，廖显田患者男性，30岁，因外伤致意识障 碍伴右侧肢体活动受限2小时于2013年10月10日 20时50分入院。 • 既往史：既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“ 冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”等传染 病史，否认重大外伤手术史，否认药物及食物过 敏史，否认输血、吸毒史，预防接种不详。
二、障碍：与脑外意识伤有关
1. 严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内高压等 的变化情况。 2. 保持病房安静，减少外界刺激。 3. 加强床边防护：如使用护栏或约束带。 4. 保持呼吸道通畅，如有恶心呕吐情况予头侧一边。 5. 予2L/分吸氧和遵照医嘱使用催醒药物；借助收音机或近 距离的通话进行催醒。 6. 加强心理护理：要多讲鼓励的话，不给病人压力，不讲泄 气的话，以给病人信心。 7. 做好基础护理：如口腔护理、尿道口护理、皮肤护理2次/ 日，保持床单位平整、清洁、干燥。
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护理问题
• 1、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染 有关。 • 2、意识障碍：与脑外伤有关 • 3、疼痛：与损伤、放置引流管有关 • 4、有感染的危险：与气管切开及各种管道有关。 • 5、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷 有关。 • 6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动障 碍有关。 • 7、焦虑：与担心疾病的预后，害怕手术有关
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七、焦虑
• 对担心得不到及时有效的诊治而表现为恐惧、焦 虑的病人，护理人员要主动关心病人，倾听病人 的述说，适当解释病情，详细耐心向家属讲解有 关肾癌的疾病知识，稳定患者情绪争取患者的积 极配合；多与患者和家属沟通，建立良好的护患 关系，给予心里支持和疏导；鼓励病人和病人之 间增加沟通，教患者缓慢深呼吸，全身肌肉放松， 减轻焦虑紧张的心理压力。
多发伤的护理查房
人民医院外三科 —杨桃
课程安排
• 1、病史汇报 • 2、护理问题 • 3、护理措施
查房目标
• • • • 1、熟悉临床表现与治疗 2、熟悉管道的护理 3、了解病因 4、了解疾病相关检查
入院诊断
• • • • • • • • 1、双肺挫裂伤并双侧血气胸 2、急性失血性休克 3、右侧多发肋骨骨折 4、广泛性脑挫裂伤 5、左颞部硬膜外血肿 6、右肱骨骨折 7、右髋关节后脱落 8、右尺骨骨折
体查
• T 36.8℃，P 146次/分，R 26次/分，BP 104/62mmHg， 浅昏迷，明显躁动，查体欠合作。头部未扪及包块，颅骨 未扪及凹陷。左侧瞳孔约3.5mm，对光反射消失，右侧瞳 孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，双眼眶周无青紫，五官 端正，无畸形，外耳道及鼻腔无流血、漏液，右侧下颌部 可见一长约3cm的斜行裂口，伴少量渗血，口唇见渗血痕 迹。颈软，右上臂畸形、肿胀，皮下未见瘀斑，并有假关 节活动，可扪及骨擦感，右上肢活动受限。右腕关节肿胀， 皮下可见瘀斑，并有多处挫裂伤，伴有活动性渗血。右髋 关节呈屈曲、内收、内旋畸形，右下肢较左下肢缩短，活 动受限，四肢均可见多处皮肤挫伤痕迹。胸廓无畸形，右 侧胸廓可见有反常呼吸，且右侧胸廓活动度较弱，右肺腋 前线以上叩诊呈鼓音，腋中线以下呈浊音，右肺呼吸音低， 未闻及干湿啰音。右侧胸腔诊断性穿刺抽出不凝血。腹平 坦，未见明显胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肠鸣音 正常，诊断性腹腔穿刺未抽出液体及气体。脑膜刺激征（），病理反射未引出。Glasgow评分E3+V3+M4=10分。
• 10月11日05时10分，患者出现呼吸困难， 持续呻吟，稍有躁动，血氧持续偏低，呼 吸急促，可闻及明显痰鸣音，从口腔内未 能将痰液吸出，05时20分患者在局麻下行 气管切开术，术后患者痰鸣音减少，但血 氧仍持续偏低，患者呼吸急促，呼吸困难 症状未见明显改善，决定行双侧胸腔闭塞 引流术，术后患者呼吸困难症状有所改善， 血氧饱和度主要波动于90％左右，予呼吸 机辅助呼吸后血氧波动于95％以上。
一、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸 系统感染有关
1.观察病人的呼吸和血氧饱和度情况。 2.观察痰液的性状、颜色和量。 3.每1-2小时翻身、拍背、吸痰一次或prn吸 痰。 4.按医嘱予Q8h雾化吸入和使用抗生素。 5.加强营养以增强抵抗力。 6.微泵持续静推%0.9生理盐水气道湿化，35ML/小时。