复合伤的护理查房

六、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯 体移动障碍有关
1. 睡气垫床，保持床单清洁干燥平整。 2. 每2小时翻身一次以免骨突处受压。 3. 每天至少两次温水全身擦洗。 4. 加强肢体功能锻炼，每天2-3次，每次15-20分钟。 5. 保持会阴部及肛周清洁干燥。 6. 加强营养，以增强皮肤抵抗力。
三、疼痛：与损伤，放置引流管有关
• ①疼痛：绝对卧床休息，平卧位避免过度 用力屏气及上肢伸展运动，促使破裂伤口 自行闭合；给镇咳药，防止咳嗽引起气管 内压增高使裂口加大引起疼痛。疼痛较甚 者，分别应用止痛剂，如罗通定、曲马多、 杜冷丁等。
ห้องสมุดไป่ตู้
四、有感染的危险：与气管切开及各种导管有关
1. 吸痰时严格无菌操作。 2. 保持伤口敷料清洁干燥，及时更换敷料。 3. 予口腔护理、尿道口护理、膀胱冲洗每日二次并观 察有无异常。 4. 正确掌握各种导管的操作流程和注意事项。 5. 保持病房空气新鲜，注意保暖，预防感冒。每日通 风2-3次，每次至少30分钟。
辅助检查
• 2013.10.10本院加急行头部CT考虑广泛性 脑挫裂伤，左颞部硬膜外血肿（少量）， 胸部CT见双肺挫裂伤并双侧血气胸（右侧 较多），右侧多发肋骨骨折。CT扫描时见 右侧肱骨多节段骨折。
• 10月12，13，14日，患者浅昏迷，偶可自 行睁眼，予镇痛泵持续镇痛处理，无躁动， 已停呼吸机辅助呼吸，稍有低热，无呼吸 困难。现生命体征平稳。
体查
• T 36.8℃，P 146次/分，R 26次/分，BP 104/62mmHg， 浅昏迷，明显躁动，查体欠合作。头部未扪及包块，颅骨 未扪及凹陷。左侧瞳孔约3.5mm，对光反射消失，右侧瞳 孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，双眼眶周无青紫，五官 端正，无畸形，外耳道及鼻腔无流血、漏液，右侧下颌部 可见一长约3cm的斜行裂口，伴少量渗血，口唇见渗血痕 迹。颈软，右上臂畸形、肿胀，皮下未见瘀斑，并有假关 节活动，可扪及骨擦感，右上肢活动受限。右腕关节肿胀， 皮下可见瘀斑，并有多处挫裂伤，伴有活动性渗血。右髋 关节呈屈曲、内收、内旋畸形，右下肢较左下肢缩短，活 动受限，四肢均可见多处皮肤挫伤痕迹。胸廓无畸形，右 侧胸廓可见有反常呼吸，且右侧胸廓活动度较弱，右肺腋 前线以上叩诊呈鼓音，腋中线以下呈浊音，右肺呼吸音低， 未闻及干湿啰音。右侧胸腔诊断性穿刺抽出不凝血。腹平 坦，未见明显胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肠鸣音 正常，诊断性腹腔穿刺未抽出液体及气体。脑膜刺激征（），病理反射未引出。Glasgow评分E3+V3+M4=10分。
• 入院医嘱予告病危、吸氧、心电监护、抗炎、护胃、护脑、 补液，记24小时出入量，加急加急行头部CT考虑广泛性 脑挫裂伤，左颞部硬膜外血肿（少量），胸部CT见双肺 挫裂伤并双侧血气胸（右侧较多），右侧多发肋骨骨折。 CT扫描时见右侧肱骨多节段骨折。 • 10月10日主治医师查房指示：目前患者右侧胸腔内有大 量血气胸，右肺明显受压，且右侧胸腔可见有反常呼吸， 并出现失血性休克表现，现患者病情积极危重，予右侧胸 部固定，请骨科医生会诊，予右上臂外固定，并将右髋关 节复位处理，拟急诊在局麻下行右侧胸腔闭塞引流术，予 输液消炎、护胃、止血、维持血压稳定等对症治疗，并联 系予输血治疗，注意预防急性肺水肿，密切关注病情变化。
做好胸膜腔闭式引流管的护理
1. 定时挤压胸管，维持引流管通畅，防管道扭曲、折叠、堵塞； 2. 密切观察引流液的颜色、引流量，有无气泡溢出等。如果引流液大于 100ml，如颜色较为鲜红、黏稠，待续时间3h以上者，应考虑有胸腔 内活动性出血，及时通知医生； 3. 保持胸腔闭式引流装置密封，密切观察负压水柱的波动，一般情况下 水柱上下波动4-6cm； 4. 严格执行无菌技术，并按规定及时更换引流瓶。 5. 防止肺不张及肺部感染： 按时按需拍背，鼓励患者咳嗽排痰，保持 呼吸道通畅； 6. 遵医嘱及时给消炎化痰药物治疗。 7. 严格控制输液的量及速度； 8. 伤口护理：检查伤口敷料是否干燥，如发现伤口敷料有渗血或渗液时 应报告医生及时更换。严密观察胸壁有无皮下积气。
拟诊讨论:
（1） 双肺挫裂伤并右侧血气胸：患者有明确外伤史， 因外伤致意识障碍伴右侧肢体活动受限2小时入院。入院 时体查：胸廓无畸形，右侧胸廓可见有反常呼吸，且右侧 胸廓活动度较弱，右肺腋前线以上叩诊呈鼓音，腋中线以 下呈浊音，右肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。右侧胸腔诊 断性穿刺抽出不凝血。辅助检查：2013.10.10本院加急行 胸部CT见双肺挫裂伤并双侧血气胸，右侧多发肋骨骨折。 • （2） 右侧多发肋骨骨折：患者有明确外伤史，胸部CT 见双肺挫裂伤并双侧血气胸，右侧多发肋骨骨折。 • （3） 广泛性脑挫裂伤：患者有明确外伤史，因外伤致 意识障碍伴右侧肢体活动受限2小时入院。入院时体查： 浅昏迷，明显躁动。左侧瞳孔约3.5mm，对光反射消失， 右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，2013.10.10本院
诊疗计划
• 1、立即向患者家属告病危； • 2、继续加急完善相关检查，做好术前准备； • 3、暂输液消炎、护胃、护脑、止血、脱水、维持 血压、抗破等对症支持治疗，密切关注病情变化； • 4、请骨科医生会诊，以协助诊治； • 5、必要是手术治疗； • 6、请上级医师指导治疗。
病史简介
• 3床，廖显田患者男性，30岁，因外伤致意识障 碍伴右侧肢体活动受限2小时于2013年10月10日 20时50分入院。 • 既往史：既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“ 冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”等传染 病史，否认重大外伤手术史，否认药物及食物过 敏史，否认输血、吸毒史，预防接种不详。
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护理问题
• 1、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染 有关。 • 2、意识障碍：与脑外伤有关 • 3、疼痛：与损伤、放置引流管有关 • 4、有感染的危险：与气管切开及各种管道有关。 • 5、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷 有关。 • 6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动障 碍有关。 • 7、焦虑：与担心疾病的预后，害怕手术有关
一、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸 系统感染有关
1.观察病人的呼吸和血氧饱和度情况。 2.观察痰液的性状、颜色和量。 3.每1-2小时翻身、拍背、吸痰一次或prn吸 痰。 4.按医嘱予Q8h雾化吸入和使用抗生素。 5.加强营养以增强抵抗力。 6.微泵持续静推%0.9生理盐水气道湿化，35ML/小时。
• 10月11日05时10分，患者出现呼吸困难， 持续呻吟，稍有躁动，血氧持续偏低，呼 吸急促，可闻及明显痰鸣音，从口腔内未 能将痰液吸出，05时20分患者在局麻下行 气管切开术，术后患者痰鸣音减少，但血 氧仍持续偏低，患者呼吸急促，呼吸困难 症状未见明显改善，决定行双侧胸腔闭塞 引流术，术后患者呼吸困难症状有所改善， 血氧饱和度主要波动于90％左右，予呼吸 机辅助呼吸后血氧波动于95％以上。
多发伤的护理查房
人民医院外三科 —杨桃
课程安排
• 1、病史汇报 • 2、护理问题 • 3、护理措施
查房目标
• • • • 1、熟悉临床表现与治疗 2、熟悉管道的护理 3、了解病因 4、了解疾病相关检查
入院诊断
• • • • • • • • 1、双肺挫裂伤并双侧血气胸 2、急性失血性休克 3、右侧多发肋骨骨折 4、广泛性脑挫裂伤 5、左颞部硬膜外血肿 6、右肱骨骨折 7、右髋关节后脱落 8、右尺骨骨折
七、焦虑
• 对担心得不到及时有效的诊治而表现为恐惧、焦 虑的病人，护理人员要主动关心病人，倾听病人 的述说，适当解释病情，详细耐心向家属讲解有 关肾癌的疾病知识，稳定患者情绪争取患者的积 极配合；多与患者和家属沟通，建立良好的护患 关系，给予心里支持和疏导；鼓励病人和病人之 间增加沟通，教患者缓慢深呼吸，全身肌肉放松， 减轻焦虑紧张的心理压力。
五、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁 食、昏迷等有关
1. 鼻饲高热量高维生素高蛋白流质食物，且要保证 食物的质和量如鱼汤、肉汤、蛋汤等。可经口进 食后，鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。 2. 观察皮下脂肪和皮肤有无水肿情况。 3. 定期监测生化情况，如果白蛋白偏低可遵嘱输白 蛋白或血浆蛋白。 4. 遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注。
二、障碍：与脑外意识伤有关
1. 严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内高压等 的变化情况。 2. 保持病房安静，减少外界刺激。 3. 加强床边防护：如使用护栏或约束带。 4. 保持呼吸道通畅，如有恶心呕吐情况予头侧一边。 5. 予2L/分吸氧和遵照医嘱使用催醒药物；借助收音机或近 距离的通话进行催醒。 6. 加强心理护理：要多讲鼓励的话，不给病人压力，不讲泄 气的话，以给病人信心。 7. 做好基础护理：如口腔护理、尿道口护理、皮肤护理2次/ 日，保持床单位平整、清洁、干燥。