住院病历书写范例

住院病历书写范例

住院病历三种形式：1、住院病历

2、入院记录

3、表格式住院病历

住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。

例1：住院病历

住院病历

姓名：张××出生地：上海市

性别：女民族：汉族

年龄：40岁入院日期：2008年8月6日

婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日

职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人

现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠

工作单位：无电话：0431-××××××××

病史

主诉劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。

现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神差，有时失眠。

既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。

系统回顾

头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。

循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。

内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛病史。

神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障

碍病史。

肌肉与骨关节系统：3年前于天冷或气候变化时，两膝关节发作痛，无游走性，局部无红肿及活动障碍，无肌肉萎缩及肢体乏力史。

精神状态： 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史 原籍上海，5年前来长春。此外未到过其他地方，文化程度初中，毕业后未再升学，婚后理家，喜欢文学小说，个性较沉稳，无烟酒嗜好，无不洁性交史，无结核病患者密切接触史。

月经史 15 30

~285~4 LMP7月26日，无血块及痛经史，白带量不多，无异味。 婚姻史 结婚已9年，爱人现年39岁，体健，夫妻关系和睦。否认爱人有性病史。 生育史 婚后从未怀孕。

家族史 父母均健在，有2姊姐及2弟，除大姐有膝关节痛外余均健康，家族中无同样患者。

体 格 检 查

体温38℃，脉搏70次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg 。

一般状况 发育正常，营养不良，体型瘦长，呈慢性病容，神智清楚，但表情淡漠，懒于答言，半坐位，呼吸短促。

皮肤黏膜 温度较高，稍干燥，两臂部及后背有脱屑，未见皮疹及出血点。

淋巴结 两颌下均可触及一个直径约1.5cm 淋巴结，质软、活动可，轻度压痛。其他部位浅表淋巴结无肿大。

头部 头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无瘢痕，双颊潮红。

眼：眼睑无水肿，睑结合膜未见出血点，轻度充血，巩膜轻度黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆对光反射存在，集合反射存在。

耳：听力尚佳，无流脓，乳突无压痛。

鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口腔：唇色发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体Ⅱ度肿大，轻度充血，小窝清晰可见，右侧可见3~4个针尖大小白色渗出物。咽喉部稍发红，声音无嘶哑。

颈部 无抵抗，两侧对称，颈静脉怒张并可见颈静脉搏动，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺不肿大。

胸部

胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸较浅促，节律规整，乳房扁平、松弛，无硬结。 肺脏

视诊：呼吸运动两侧相等。

触诊：两侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛下角线第9肋间，左侧肩胛下第10肋间，移动度约4cm 。

听诊：双肺有散在干性啰音，两肺底部可听到湿性罗音，以右侧为著，无病理性呼吸音。 心脏

视诊：心尖搏动弥散，以左侧第5肋间锁骨中线外3cm 处最明显。

触诊：心尖搏动位置同上，未触及震颤。

叩诊：心脏相对浊音界如下。

心脏相对浊音界

右侧（cm）肋间左侧（cm）2Ⅱ 5

4 5Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

7.5

9.5

11

注：左锁骨中线距前正中线8.5cm

心界向两侧扩大。

听诊：心率100次/分，与脉搏不一致，心律绝对不齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可听到收缩期5/6级吹风样及舒张中期隆隆样杂音，向左下腋传导。

周围血管征脉搏短绌，无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。

腹部

视诊：稍隆起，腹壁静脉怒张，血流上行，未见肠型或蠕动波。

触诊：腹软，无压痛，肝脏在右侧锁骨中线肋缘下5cm可触及，边缘清楚，表面光滑，轻度压痛。脾未触及。

叩诊：腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音及液波震颤均阳性。

听诊：肠鸣音可听到，但较弱。

外生殖器及肛门阴毛分布正常，外阴发育正常，无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。

脊柱弯度正常，未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。

四肢指端轻度发绀，双下肢轻度凹陷性水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，关节活动不受限。

神经系统腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Hoffmann征、Babinski征（—）、Oppenheim征（—）、Kernig征、Brudzinski征（—）。

实验室检查

血象：红细胞3.9×1012 /L，血红蛋白110ｇ/L，白细胞14.0×109/L，中性分叶核粒细胞82%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴细胞16%，单核细胞1%。

尿常规：深黄色，微浊，酸性，比重1.019，蛋白（+），糖（—）。沉渣，白细胞3~5个/高倍。透明管型（+）/低倍。

摘要

患者张××，女，40岁。家庭主妇，因劳累后心悸气促7年，近1个月来症状加重，夜间不能平卧，近3～4天来下肢水肿，尿少而于1997年8月6日入院。病程中从未用过“洋地黄”治疗。

体检：Ｔ38℃，Ｐ70次/分，Ｒ30次/分，ＢＰ100/70mmHg。一般状况较差，半坐位，呼吸短促，巩膜轻度黄染，口唇发绀，指端轻度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，心向双侧扩大，心尖部闻及5/6级吹风样收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，心率快速，心律绝对不整，有短绌脉，双肺散在干性罗音，肺底部可闻及湿性罗音，肝肿大肋下5cm、轻压痛，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。

门诊检查：红细胞3.9×1012/L, 血红蛋白110ｇ/L，白细胞14.0×109/L，中性分叶核粒细胞82%，尿常规除蛋白质（+），沉渣中可见少量白细胞及透明管型外余无异常。

初步诊断：

1..风湿性心瓣膜病