住院病历书写范例
(2021年整理)中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例
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历书写规范格式以及范例入院记录姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气可靠程度:主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录。
1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。
2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度。
3。
病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素。
4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程。
5。
诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经历书写规范格式以及范例治医疗机构,科室名称等。
6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。
既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史。
[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例
[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例篇一 : 住院病历书写规范及范例一、病历的组成、病历包括门诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门诊病历及住院病历。
1、门诊病历,是病人在门诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
、门诊病历有以下内容组成:1、门诊病历首页;2、门诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
、住院病历有以下内容组成;1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录,住院病历。
3、病程记录班记录、阶段小结、转出记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写。
血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。
、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录。
首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写;手术记录原则上应由第一手术者书写,如有特殊情况可由第一助手书写,但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。
中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式以及范例
入院记录姓名 :出生地:性别 :常住地点:年纪 :单位:民族 :住院时间:年月日时婚况 :病史收集时间:年月日时职业 :病史陈说者:发病节气靠谱程度:主诉 :有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:依据主诉剖析 ,疾病发生 ,发展及诊断过程,自此次生病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,准时间先后记录.1. 起病状况 :包含起病时的环境及详细时间 ,发病急缓,原由或诱因 ,如无明确诱因时 ,应该描绘患者发病时的状态 ,如看武打片刻 , 特别应注意病人的心理状况和病前精神要素 .2.主要症状:包含主要症状的部位 ,性质,连续时间及程度.3.病情的发展与演变:包含起病后病情呈连续性仍是间歇性发生, 是进行性加重仍是渐渐好转或缓解 ,以及加重的要素 .4.陪伴症状:包含陪伴症状出现的时间,特色及演变过程 .5. 诊断过程:包含发病后治疗的主要经过,做过何种检查, 检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称 ,剂量 ,用法 ,时间及药效反响 : 经治医疗机构,科室名称等 .6.一般状况:发病后的精神与体力状态,体重 ,饮食 ,大小便等变化 ,对有鉴识诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,特别是与本次疾病诊断有亲密关系的病史应详尽咨询,并准时间的先后次序记录 .感染性疾病史:有无肝炎,结核 ,伤寒 ,麻疹 ,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化状况,有无营养阻碍,多饮, 多食,多汗,有无消瘦史 .有无血脂异样状况 .内分泌系统 :有无发育畸形 ,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史 .循环系统:有没心慌 ,胸闷 ,心前区压痛 ,头晕及晕厥病史,有无高血压史 .呼吸系统 :有无慢性咳嗽,喘气 ,咳痰,咯血 ,胸痛,发热 ,盗汗史.消化系统 :有无食欲不振,反酸 ,嗳气,吞咽困难 ,呕吐 ,腹痛,腹胀 , 腹泻及黑便史.泌尿系统 :有无尿急 ,尿频,尿痛,血尿,夜尿增加及颜面浮肿史 .血液系统 :有无苍白 ,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史 .免疫系统 :季节性喘促 ,过敏史,能否常常出现过敏性皮疹 ,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统 :有没关节及肌肉的红 ,肿,热,痛和活动阻碍史.神经系统 :有无心识阻碍 ,肢体痉挛 ,感觉异样及运动异样史 .能否常常出现失眠,紧张 ,多虑,不悦,惧怕,压迫.外伤及手术史:有无手术及外伤史,有无食品及药物过敏史 .药过物敏史 :应该记录惹起过敏的药物名称,用法 ,过敏的表现形式,治疗方式等 .输血史:记录输血原由,量,次数等 .预防接种史 .个人史:(1)患者的出生地及经历地域,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2) 居住环境和条件 .(3) 生活及饮食习惯 ,烟酒喜好程度 ,性格特色.(4) 过去及当前的职业及其工作状况 ,粉尘 ,毒物,放射性物质 ,传得病接触史等.(5)其余重要个人史.婚育史:记录成婚年纪 ,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原由实时间 .女性患者要记录经带胎产状况.月经史记录格式为:月经生育史 :初潮年纪末次月经时间( 或绝经年纪 ) .月经周期 ( 天)3 ~6 天、间隔天数 28 ~ 30 天生育史:应包含妊娠次数 ,生产次数及生产状况( 包含流产 ,引产 ), 避孕药的使用状况及绝育手术等.家族史:记录直系家属和与自己生活亲密有关的家属健康状况 .病故者应写明死亡年纪及死亡原由.家族中有无近似患者 ,注意家族中有无肿瘤 ,高血压病 ,心脏病,糖尿病 ,精神阻碍及遗传性疾病等病史应详尽咨询记录 .不赞同只写" 无特别记录 " . 体格检查T: ℃, P: 次/ 分, R: 次/ 分 , BP: / m m H g ,H : cm ,W : k g .一般状况 :发育 ( 正常 ,不正常) 与体型 ( 均匀型 ,矮胖型,瘦长型 ),营养状态(优秀,中等 ,不良 ),意识状态( 清醒,模糊,谵妄 ,嗜睡 ,昏睡 ,昏倒 ),面貌与表情 (急性 ,慢性 ,贫血,肝病 ,肾病,甲亢 ,病危 ,满月等 ), 望神 ,望色,体位( 自动,被动,逼迫,展转),步态(走路时的频率,节律, 方式和姿态).望形 ,望态 ,面貌与表情 ,神志 ,可否配合查体 .小儿指纹.听声音,闻气味 .皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉稳,色素脱失); 湿度与出汗 ;皮疹 (斑疹 ,玫瑰疹 ,丘疹 ,斑丘疹 ,荨麻疹 );皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度, 有无压痛),皮下气肿 ,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态 ; 毛发 .淋奉承:浑身或局部浅表淋奉承 (耳前 ,耳后 ,乳突区 ,枕骨下,颌下 , 颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝) 数量,大小,质地,挪动度,表面能否圆滑,有无红肿,压痛和颠簸, 能否有瘢痕 ,溃疡和瘘管等 .头颅五官:头发 (颜色 ,色彩,疏密度,有无脱发 ,脱发的种类),头颅大小,形态 ,压痛 ,肿块.眼:眉毛 ,睫毛 ,眼睑( 水肿,运动 ,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球( 凸出,凹陷 ,运动 ,震颤 ,斜视),结膜 (充血 ,水肿 ,苍白,出血 ,滤泡 ),巩膜,黄疸 ,角膜 (浑浊,瘢痕,反射 ),瞳孔( 大小,形态 ,对称 ,对光及调理反响 ),眼球( 外型和运动 ) .耳:耳郭 ,中耳 ,听力,分泌物,乳突压痛 .鼻:外形 ,鼻翼扇动 ,畸形,堵塞,鼻窦压痛,分泌物 ,出血 .口腔 :口唇( 颜色,疱疹 ,皲裂 ,溃疡),气味 ,牙 ,牙龈,舌体 ,舌质,舌苔 ,口腔黏膜 ,扁桃体 ( 大小 ,充血 ,分泌物,假膜 ),咽 (色彩 ,分泌物,反射 ),喉(发音).颈部 :对称 ,强直,颈静脉怒张 ,颈动脉异样搏动 ,气管地点 , 甲状腺 ( 大小,能否对称,硬度,有无压痛,能否圆滑 ,有无结节 ,震颤和血管杂音 ). 胸部 :胸廓( 对称,畸形 ,局部隆起 ,弹性 ,压痛),呼吸 (频率 ,节律,深度 ),胸壁( 静脉 ,皮下气肿,压痛 ,肋空隙回缩或膨隆 ),乳房( 大小 , 对称,表面,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等 ) .肺部 :望 :呼吸种类,呼吸频率,深度及节律 ,运动( 双侧对照),肋空隙增宽或变窄 .触:语颤 ,胸膜摩擦感,皮下捻发感 .叩:叩诊音( 清音,浊音 ,实音 ,鼓音,过清音 ,空瓮音,破壶音 ,浊鼓音),肺上界,肺下界挪动度.听:呼吸音( 性质,强弱 ,异样呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支气管呼吸音, 病理性支气管肺泡呼吸音 ,干啰音 (鼾音 ,哨笛音),湿啰音,听觉语音 ,胸膜摩擦音,语音传导.心脏 :望:心前区隆起 ,心尖搏动或心脏搏动地点 ,范围及强度 ,负性心尖搏动 .触:心尖搏动的性质及地点 ,范围,节律,频率及强度,震颤 (部位 ,期间 ,如舒张期 ,缩短期 ),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界 ,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm ) 肋间左(cm )2- 3Ⅱ2- 32- 3Ⅲ3.5 - 4 .53- 4Ⅳ5- 6Ⅴ7 - 9M CL= 8 - 10 (cm )(锁骨中线居正中线)听:心率 (快 ,缓),心律 (不齐 ,绝对不齐 ,早搏 ),心音( 强度 ,第三心音 , 第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替代术后异样音等,杂音( 舒张期,缩短期),杂音应记录出现的期间,最响部位,性质 ,传导方向 ,强度和杂音与呼吸体位的关系等 .血管 :望 :手背浅静脉充盈状况 ,肝 - 颈静脉反流征,毛细血管搏动征 . 触 :脉象 ,桡动脉的频率,节律 ( 规则,不规则 ,脉搏短促),有无奇脉 , 左右桡动脉搏动的比较 ,动脉壁的性质 ,紧张度 ,硬度.听:枪击音与杜氏两重杂音 ,血管杂音.四周血管征 .腹部 :望 :外形 (腹平,膨隆,凹陷 ,瘢痕 ),呼吸运动 ,腹壁静脉(怒张 ,曲张),腹壁皮肤 (皮疹 ,腹纹),脐的状态 ,疝 ,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按 ,拒按,压痛 ,反跳痛,液波震颤 ,腹部肿块(部位 , 大小 ,表面形态 ,边沿,硬度 ,压痛 ,挪动度) .肝脏 :大小( 测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离 ),质地 ( 质软 ,质韧,质硬 ),表面形态及边缘,压痛 ,搏动 ,肝区摩擦感 .胆囊 : 大小 , 形态 , 压痛 , 墨菲征 (M u rp h y sig n), 库瓦西耶征(Co u r v o isier sig n ) .脾脏 :大小 ( 以左肋缘下多少厘米(cm ) 表示 ,巨脾能够绘图表示 ), 质地 ,表面形态 ,有无压痛及摩擦感.肾脏 :大小,形状 ,质地 ,表面状态 ,敏感性和挪动度 .输尿管:压痛点 (季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点 ,肋腰点 );膀胱,胰脏触诊 ;麦氏点压痛;腹部包块 (部位 ,大小 ,形态,质地 , 压痛 ,搏动,挪动度及与周边器官的关系 ).叩:肝浊音界 ( 上,下界 ),肝区叩击痛,胃泡鼓音区 ,脾脏叩击痛 , 肾脏叩击痛 ,膀胱叩诊,挪动性浊音,高度鼓音,Traub cs 鼓音区.听:肠鸣音( 4 - 5 次 / 分钟)( 正常,增强,减弱或消逝),振水音,血管杂音 ,摩擦音 ,搔弹音.脊柱 :侧凸,后凸 ,活动度,运动等 ,压痛与叩击痛.四肢与关节 :关节变形 (梭形关节 ,爪形手 ,膝内翻,膝外翻 ),形态异常[ 杵状指 (趾 ),匙状甲] ,静脉曲张 ,骨折 ,关节 (红肿 ,痛苦 ,压痛,积液,脱臼,活动受限 ,畸形 ,强直),水肿 ,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指( 趾 )甲( 荣枯,色彩 ,形状) 等 .外生殖器 ,肛门和直肠 :直肠,痔 ,肛裂,肛瘘 ,直肠指检,外生殖器( 依据病情需要作相应的检查) .神经系统:脑神经:嗅神经 ,视神经(视线 ,眼底 ),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经 ,面神经,位听神经 ,舌咽神经和迷走神经 ,副神经,舌下神经 .感觉功能 :浅感觉( 痛觉,温度觉,触觉),深感觉( 运动感觉,地点感觉 ,振动感觉 ),复合感觉( 定位觉 ,立体觉,两点鉴识觉,图形觉).运动功能 :任意运动 ,被动运动 ,不任意运动 .神经反射 :浅反射 (角膜反射 ,腹壁反射 ,提睾反射),深反射 ( 肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射 ),病理反射 [ 巴彬斯基征 (Bab i nsk i sig n ), 奥本海姆征(O p p enh ei m sig n), 戈登征 (Go rd o n sig n), 查多克征(Ch ad d o ck sig n ), 贡达征 (Gon d a sig n ), 霍夫曼征(H of f m ann sig n ),肌阵挛(m yo cl on us,髌阵挛,踝阵挛 )] 。
大病历书写模板范例
住院病历姓名:舒达光性别:女年纪:59 岁职业:农民民族:汉婚姻:已婚籍贯:上海地址:浦东新区机场镇滨四村 2 队住院日期:2015 年 8 月 1 日 11: 00:00记录日期:2015 年 8 月 1 日 11:10: 00病史陈说者:曙晓光靠谱程度:靠谱主诉:口干多饮多尿20 日现病史: 20 日前患者无显然诱因下出现口干多饮,饮水量日,渴喜冷饮,伴多尿,白天8-10 次,夜尿3-4次,小溲色黄,无显然纳强消瘦,无乏力,无恶心呕吐腹痛,忽视物模糊,无泡沫尿,无肢体麻痹痛苦,无夜间静息痛,无间歇性跛行等不适。
症情连续无好转,今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L ,尿惯例:尿葡萄糖 ++++,尿酮体 -,尿白细胞 -,尿蛋白质 -,今为求进一步诊治,由门诊拟“糖尿病(未分型)”收治住院。
刻下:口干多饮,多尿,纳可,寐安,大便调。
既往史:否定高血压病、冠芥蒂、脑堵塞等其余内科慢性疾病史。
否定肝炎、结核等传得病史。
否定手术外伤史。
预防接种史不详。
系统回首呼吸系统:否定咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。
循环系统:否定心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压高升、晕厥等病史。
消化系统:否定食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。
泌尿生殖系统:否定腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异样、夜尿增加、水肿、阴部瘙痒、阴部腐烂等病史。
造血系统:否定乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。
神经系统:否定头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力阻碍、失眠、意识阻碍、抖动、抽出、瘫痪、感觉异样。
内分泌系统:有口干多饮、多尿病史20 日。
否定食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增加、毛发零落、色素沉稳、性功能改变、闭经等病史。
运动系统:否定关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写典范妇产科尺度病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年纪:45岁婚姻:已婚平易近族:汉族职业:人员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历收集日期:2002,1,10病史陈述者:本身靠得住程度:靠得住主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平昔月经纪律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开端月经量增多,经期延伸,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发明子宫肌瘤5*6厘米,之后按期复查,1年前自发尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者谢绝.1年来本身可于下腹部触及包块,自发逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精力,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变更.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空肚血糖7.0mmol/L.23年前怀胎时患怀胎高血压分解征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否定肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.体系回想:头颅五官:无目力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.轮回体系:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸艰苦,发烧,胸痛,盗汗.轮回体系:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤惨白,粘膜出血,黄疸,淋凑趣肿大,骨骼痛苦悲伤.消化体系:无嗳气,反酸,吞咽艰苦,腹痛,腹泻,吐逆,黄疸或黑便.泌尿体系:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量平常,排尿艰苦,血压增高,颜面水肿.内排泄体系:无怕热,多汗,乏力,头痛,目力障碍,烦渴,多尿,水肿,明显肥胖或明显瘦削,无毛发增多或脱落,无色素惊慌,性功效转变.肌肉关节体系:无痛苦悲伤,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经体系:无头痛,头晕,记忆力减退,说话障碍,掉眠,意识障碍,皮肤感到平常,瘫痪,抽搐.精力状况:无幻觉,妄图,定向力障碍,情感平常.小我史:原籍北京,从过后勤工作,否定烟酒癖好及疫区居留史.否定药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁娶亲,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体魄检讨一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,养分优越,体型均匀,神志清晰,神色天然,自立体位,查体合作.皮肤粘膜淋凑趣:色彩正常,富有光泽,弹性优越,无黄染,惨白,皮疹或出血.全身浅表淋凑趣未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,散布平均.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无惨白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射敏锐,聚合反射消失.耳:听力正常,耳廓无畸形,外耳道无平常排泄物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通行,中隔无曲折,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无惨白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿分列整洁,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜色彩正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部腻滑,无充血,红肿,脓性排泄物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉平常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房饱满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸活动对称.触诊:胸廓扩大度对称,未触及肋膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分离为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动规模约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.四周血管征:(-)腹部:视诊:腹部平展,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音消失,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,活动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经体系:腹壁反射消失,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检讨:外阴已婚已产型,阴道畅,排泄物不久不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及帮助检讨:血通例:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿通例正常抗沾染疾病筛查阴性;凝血功效:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常规模;肝肾功效正常;空肚血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波转变;胸片:双肺及纵隔未见平常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).提醒:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检讨:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming------初次病程记录一,病例特色:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检讨:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).二.诊断与辨别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延伸,周期缩短,尿频1年,按期检讨子宫逐渐增大,查体及超声检讨均提醒有肌瘤,故斟酌该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理成果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检讨提醒有低反响区,应斟酌该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提醒子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.怀胎子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外怀胎可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支撑该诊断.可进一步查尿HCG明白诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经转变,盆腔检讨在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经由多,检讨子宫本身增大,且B超提醒子宫外形不规矩,宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未掏出,超声示宫内节育器地位正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空肚血糖7.34mmol/L,诊断明白.三,检讨筹划:1,完美术前化验,复查赤色素,血糖.2,监测血压变更.3,黑色B超.4,治疗筹划:1,予以降糖药及降压药,掌握血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,筹划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的成果,斟酌子宫多发肌瘤诊断根本明白,今朝子宫大小如孕14周,并有榨取症状,是以有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育请求,手术规模可斟酌行全子宫切除术.先掌握高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳固后择期行手术治疗.签ming:上级医师/ 主管住院医师二. 异位怀胎住院志姓名:XXX 性别:女年纪:25岁职业:人员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.中病院检讨尿怀胎实验(+).B超陈述:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状反响,未赐与治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检讨,查尿怀胎实验(+),B超陈述:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.斟酌宫外孕不除外,嘱周密监测自发症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血削减,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B 超陈述:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发烧,食欲好,二便正常,精力睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否定肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.小我史:原籍北京,从事文秘工作,否定烟酒癖好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁娶亲,爱人体健,否定性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg一般情形优越,发育正常,养分中等,神色天然,神清语利,自立体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无惨白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋凑趣无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无惨白,双瞳孔等大正圆,对光反响敏锐.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,饱满,无肿物触及.双肺呼吸活动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及肋膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平展,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检讨:外阴正常,阴道通行,有少量血性排泄物,宫颈滑腻,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及帮助检讨:2001.11.5 尿怀胎实验 (+);赤色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,外形尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm 不均质反响团,内反射混乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管怀胎签ming初次病程记录一.病例特色:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无平常,妇科检讨:外阴正常,阴道通行,有少量血性排泄物,宫颈滑腻,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及帮助检讨: 尿怀胎实验(+);赤色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,外形尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质反响团,内反射混乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及辨别诊断:1. 异位怀胎:患者育龄妇女,月经纪律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿怀胎实验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质反响团,内反射混乱,后陷凹有少量液区.是以异位怀胎诊断可能性大,可中断监测血HCG及B超以明白诊断.2.预兆流产:患者怀胎诊断明白,消失阴道出血及腹痛,应起首斟酌流产可能.但患者B超宫内未见孕囊,而在左附件区见一小包块,血HCG不高,2天内未成倍增加,不支撑宫内孕,是以预兆流产可能性不大.3.慢性盆腔炎:患者半年前有人流术,现有阴道出血,腹痛,查体左附件区有压痛之包块,应斟酌有无炎症.但患者无发烧,血象不高,查体子宫体及右附件均无平常,故不支撑此诊断.根据,且出血在先,腹痛在后,故此诊断可消除.5.巢囊肿蒂扭转:患者查体及B超提醒左附件有肿物,消失腹痛,应斟酌.卵巢囊肿蒂转.但蒂扭转不伴随阴道出血,且直径3cm肿物扭转可能性不大,是以根本可除外此诊断.三,检讨筹划:HCG.2.监测B超.3.血尿通例,血型,抗沾染筛查,生化全项,凝血功效,心电图.四,治疗筹划:1.予以清宫术,除外宫内孕.2.如确诊为宫外孕,根据今朝血HCG可予以MTX肌注保守治疗.3.如保守治疗掉败,则可行开腹探查术.五,筹划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体,血HCG及B超的成果,斟酌左输卵管怀胎诊断根本明白,今朝患者阴道出血不久不多,无明显腹痛,血HCG不高,是以今朝无急诊开腹手术指征.患者25岁,未生育,可先行清宫术以尽快明白诊断.确诊为异位怀胎后可保守治疗.但应亲密监测血HCG和B超,如保守掉败,应实时开腹探查.签ming:上级医师 / 主管医师〖产科尺度病历示教〗一,重度子痫前期住院病历住院病历姓名 XXX 性别女年纪 21 婚姻已婚平易近族汉族职业干部籍贯宁夏现住址宁夏病史论述者患者家眷靠得住程度靠得住主诉:停经33周,视物不清4天,抽搐2次,急诊入院.现病史:患者平昔月经纪律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,预产期2005年2月8日.停径40余天查尿妊反阳性,孕期无明显早孕反响,停经3个月始感胎动,活泼至今.按期在当地银川市妇幼保健院产前检讨,最后一次就诊时光为12月1日,诉无平常发明,1个月前消失双下肢水肿,歇息后有时能有所缓解,4天前无明显诱因消失视物不清,左眼较重,当地病院诊断为"左视网膜剥脱",建议到北京来我院眼科就诊,我院眼科支撑该诊断,赐与血沉检讨(成果23mm/h),头颅MRI检讨(成果尚未出),12月18日凌晨又消失右眼视物不清,下昼消失头痛,恶心,吐逆,情感不佳,于23时40分阁下忽然消失抽搐,家眷诉当时四肢强直,眼上吊,大约中断4分钟,然后昏睡,急请888急救,当时血压170/110mmHg,赐与压宁定(具体量不详)降压同时,送我院急诊科.在我院急诊科测量血压的进程中(19日1时15分阁下),先消失双上肢细微发抖,很快成长为四肢强直,两眼上翻,牙关紧闭,面部紫绀,约中断30秒落后入昏睡状况,立刻赐与压舌板,上启齿器预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml,20%甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60ml静脉点滴,同时心电监测,吸氧,当时血压185/125mmHg,血压逐渐降至125/82mmHg,于2时转入产科病房进一步治疗.孕早期无发烧,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量削减,无大小便掉禁,偏瘫等.基本血压不详,诉110/80mmHg,孕期增重15余公斤.既往史:否定日常平凡有高血压,否定肝炎,结核等传染病史,否定心脏病,糖尿病等慢性病史,否定药敏史,否定类似抽搐发生发火史.否定食物药物过敏史.体系回想:呼吸体系:无慢性咳嗽,咯痰,咯血,胸痛,发烧,胸闷,气喘,憋气,盗汗,结核病史等.轮回体系:无心悸,气短,紫绀,心前区痛,晕厥,下肢水肿,高血压史及心脏病史.消化体系:无食欲减退,返酸,嗳气,腹痛,腹胀,腹泻,呕血,黑便,黄疸皮肤搔痒史.泌尿生殖体系:无尿急,尿频,尿痛,血尿,脓尿,尿路不畅,孕晚期夜尿较多,无颜面浮肿史.血液体系:无惨白,乏力,皮下瘀血,紫斑,紫癜及出血点,无牙龈出血,鼻出血等出血偏向.内排泄与代谢体系:无多食,多饮,多尿,多汗,畏寒,双手震颤,瘦削,毛发增多,色素惊慌史.肌肉骨骼体系:无游走性关节痛,关节红肿,变形,肌肉痛,肌肉萎缩史.神经体系:无头痛,眩晕,昏厥,记忆力减退,意识障碍,抽搐,瘫痪,感到平常史.免疫体系:无皮疹,发烧,关节痛,肌无力,怕光,口干,眼干,粘膜多发溃疡等.月经婚育史:14岁初潮,4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,经量中等,稍微痛经.妊3产0,02年打胎2次,顺遂.2003年娶亲,男方体健.未避孕.小我史:生于原籍,无外埠久居史,大专毕业,从事信贷营业员,无烟酒等特别不良癖好,无放射线及毒物接触史.无疫区及风行病区栖身史,无疫水接触史,无烟酒癖好.家族史:母亲孕期曾归并妊高征,现患高血压多年.无家族遗传病史记录.否定家族中肾病,心脏病等病史.否定恶性肿瘤病史.否定家族中类似疾病及其他遗传病史.体格检查体温:36.5℃ 脉搏:64次/分呼吸:19次/分血压150/100mmHg一般状况发育正常,养分中等,昏睡状况,呼之能应,推入病房.皮肤粘膜光彩正常,无潮红,惨白,发绀,黄染和色素惊慌.无皮疹.无皮下出血.毛发散布正常.温度和湿度正常.无水肿.无蜘蛛痣.淋凑趣全身浅表淋凑趣未触及.头部头形正常,头发色黑,有光泽,散布平均.眼眼睑无水肿.结膜无出血点.巩膜无黄染.角膜透明.双侧瞳孔等大等圆,直径3mm.双侧对光反射和聚集反射敏锐.耳耳廓外形正常,外耳道无平常排泄物.双侧乳突无压痛.双侧听力正常.鼻外形正常,无鼻翼鼓动.各鼻旁窦无压痛.口腔下唇粘膜有表浅毁伤,嘴边有血迹.因昏睡中,口腔检讨未能实行.颈部无抵抗.颈动脉无平常搏动.颈静脉无充盈怒张.气管居中.双侧甲状腺Ι度,未闻及血管杂音.胸部胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整.肺脏视诊:双侧呼吸活动一致.触诊:双侧语颤因昏睡未能合营检讨.无肋膜摩擦感.叩诊:双侧叩诊清音.右肺下界位于锁骨中线第6 肋间,腋中线第8 肋间,肩胛线第10 肋间.双肺移动度因不克不及合营未行检讨 .心脏:视诊:心前区无隆起.心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm .触诊:心前区无平常搏动.无震颤.无心包摩擦感.叩诊:心界不大右(cm) 肋间左(cm)2 Ⅱ 22 Ⅲ 43 Ⅳ 5Ⅴ 8左锁骨中线距正中线8cm听诊:心率112次/分 ,律齐.未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音.未闻及心包摩擦音.四周血管征:无毛细血管摇动征和Duroziez征.腹部视诊:腹部膨隆.腹式呼吸消失.无腹壁静脉曲张.无胃肠型和蠕动波.触诊:无肌重要,无压痛和反跳痛.无振水音和液波震颤.肝肋下和剑下未及.胆囊和脾未触及.Murphy征不满足.产科情形详见专科检讨.叩诊:胃泡鼓音区消失.移动性浊音阴性.肝区和脾区无叩痛.听诊:肠鸣音4/分,未闻及血管杂音.脊柱:无畸形,无压痛和叩击痛.活动度正常.四肢:无畸形,无杵状指.无下肢静脉曲张.双膝关节肿胀压痛明显,浮髌实验(+).双手近侧掌指关节压痛,双手近端及远端关节肿胀,双下肢浮肿(+).神经反射:腹壁反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,跟腱反射双侧对称正常引出.Hoffman 征,Babinski征,Oppenheim征,Kernig征,Brudzinski征阴性.专科检查腹部:宫高/腹围:27/90cm,先露头,浮,胎心156次/分,无宫缩.肛查:未查骨盆测量:未查外阴:已婚未产型.阴道:未查辅助检查血通例(04.12-19):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT [url=][/url]血型(04.12-19):B型葡萄糖6.35mmol/L(输液中),血钙,钠,钾正常病历摘要初步诊断:1.宫内怀胎32周,妊3产0,头位2.怀胎高血压疾病,产前子癎3.慢性高血压归并产前子癎大夫签ming病程日志2004.12.19 [url=mailto:3Am@/5n*[;W%05A]3Am[/url]患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心吐逆半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一,病例特色:1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.2,按期在当地银川市妇幼保健院产前检讨,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因消失视物不清,左眼较重,当地病院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又消失右眼视物不清,头痛,恶心,吐逆,继而消失抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次消失抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否定高血压史及抽搐史.4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,养分中等,昏睡状况,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射消失.下唇粘膜有表浅毁伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检讨:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测血通例:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B型二,诊断与辨别诊断:1,宫内怀胎33周,妊3产0,头位:患者平昔月经纪律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,是以预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经由,腹部检讨,胎心听诊152次/分,既往打胎2次,故该诊断根本成立.2,重度怀胎高血压疾病,产前子癎:停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心吐逆,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否定既往抽搐史.本次抽搐表示为子癎样抽搐.患者否定平昔有高血压史,基本血压诉110/80mmHg,根据国际尺度可诊断为子癎,因产生在临产前,故诊为产前子癎.3,慢性高血压归并产前子癎:患者既往血压不十分清晰,其母亲患高血压(具体不详).患者年纪不大,否定平昔有高血压史,基本血压诉110/80mmHg,孕期一向在银川体系保健至12.1,未发明血压增高.下肢水肿一个月,歇息后可恢复.4天前无明显诱因消失视物不清,左眼较重,当地病院诊断为"左视网膜剥脱",并来我院眼科确诊,同时接踵消失右眼网膜脱落的症状.但缺少血压升高的变更记录进程,也无血压升高响应的不适主诉.而以抽搐发生发火作为第二个重要症状表示出来.故该诊断不克不及完整消除,进一步确诊有待于完美各项检讨及眼底检讨是否有慢性高血压动脉硬化转变以及产后12周血压复查情形肯定.4,怀胎归并癫痫:患者既往无类似抽搐发生发火史,不支撑此诊断.但是是否并发脑部病变,。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开场月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10屡次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者回绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,连续口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回忆:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其别人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳:听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无部分隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房饱满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底挪动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,挪动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,外表不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规那么宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,外表不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规那么宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,外表不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规那么宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断. 卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规那么,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查方案:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗中医HCG.肉骨骼系统:无游走性关节痛,关节红肿,变形,肌肉痛,肌肉萎缩史.神经系统:无头痛,眩晕,昏厥,记忆力减退,意识障碍,抽搐,瘫痪,感觉异常史.免疫系统:无皮疹,发热,关节痛,肌无力,怕光,口干,眼干,粘膜多发溃疡等.月经婚育史:14岁初潮,4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,经量中等,细微痛经.妊3产0,02年人工流产2次,顺利.2003年结婚,男方体健.未避孕.个人史:生于原籍,无外地久居史,大专毕业,从事信贷业务员,无烟酒等特殊不良嗜好,无放射线及毒物接触史.无疫区及流行病区居住史,无疫水接触史,无烟酒嗜好.家族史:母亲孕期曾合并妊高征,现患高血压多年.无家族遗传病史记载.否认家族中肾病,心脏病等病史.否认恶性肿瘤病史.否认家族中相似疾病及其他遗传病史.体格检查体温:36.5℃ 脉搏:64次/分呼吸:19次/分血压150/100mmHg一般状况发育正常,营养中等,昏睡状态,呼之能应,推入病房.皮肤粘膜色泽正常,无潮红,苍白,发绀,黄染和色素沉着.无皮疹.无皮下出血.毛发分布正常.温度和湿度正常.无水肿.无蜘蛛痣.淋巴结全身浅表淋巴结未触及.头部头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀.眼眼睑无水肿.结膜无出血点.巩膜无黄染.角膜透明.双侧瞳孔等大等圆,直径3mm.双侧对光反射和集合反射灵敏.耳耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物.双侧乳突无压痛.双侧听力正常.鼻外形正常,无鼻翼煽动.各鼻旁窦无压痛.口腔下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.因昏睡中,口腔检查未能施行.颈部无抵抗.颈动脉无异常搏动.颈静脉无充盈怒张.气管居中.双侧甲状腺Ι度,未闻及血管杂音.胸部胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整.肺脏视诊:双侧呼吸运动一致.触诊:双侧语颤因昏睡未能配合检查.无胸膜摩擦感.叩诊:双侧叩诊清音.右肺下界位于锁骨中线第6 肋间,腋中线第8 肋间,肩胛线第10 肋间.双肺挪动度因不能配合未行检查 .心脏:视诊:心前区无隆起.心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm .触诊:心前区无异常搏动.无震颤.无心包摩擦感.叩诊:心界不大右(cm) 肋间左(cm)2 Ⅱ 22 Ⅲ 43 Ⅳ 5Ⅴ8左锁骨中线距正中线8cm听诊:心率112次/分 ,律齐.未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音.未闻及心包摩擦音.周围血管征:无毛细血管波动征和Duroziez征.腹部视诊:腹部膨隆.腹式呼吸存在.无腹壁静脉曲张.无胃肠型和蠕动波.触诊:无肌紧张,无压痛和反跳痛.无振水音和液波震颤.肝肋下和剑下未及.胆囊和脾未触及.Murphy征不满意.产科情况详见专科检查.叩诊:胃泡鼓音区存在.挪动性浊音阴性.肝区和脾区无叩痛.听诊:肠鸣音4/分,未闻及血管杂音.脊柱:无畸形,无压痛和叩击痛.活动度正常.四肢:无畸形,无杵状指.无下肢静脉曲张.双膝关节肿胀压痛明显,浮髌试验(+).双手近侧掌指关节压痛,双手近端及远端关节肿胀,双下肢浮肿(+).神经反射:腹壁反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,跟腱反射双侧对称正常引出.Hoffman 征,Babinski征,Oppenheim征,Kernig征,Brudzinski征阴性.专科检查腹部:宫高/腹围:27/90cm,先露头,浮,胎心156次/分,无宫缩.肛查:未查骨盆测量:未查外阴:已婚未产型.阴道:未查辅助检查尿常规(04.12-19):比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规(04.12-19):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT [url=][/url] 血型(04.12-19):B型凝血全项(04.12-19):FDP>5ug/ml,D2 500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s急诊八项(04.12-19);尿素氮7.1mmol/L,肌酐88umol/L,二氧化碳结合力11.7mmol/L葡萄糖6.35mmol/L(输液中),血钙,钠,钾正常病历摘要患者XXX,女,21岁,汉族,已婚,宁夏籍,患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,预产期2005年2月8日.停径40余天查尿妊反阳性,孕期无明显早孕反响,停经3个月始感胎动,活泼至今.定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,最后一次就诊时间为12月1日,诉无异常发现.1个月前出现双下肢水肿,休息后有时能有所缓解,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为"左视网膜剥脱",建议来我院眼科就诊,我院眼科支持该诊断,给予血沉检查(结果23mm/h),头颅MRI检查(结果尚未出),12月18日早晨又出现右眼视物不清,下午出现头痛,恶心,呕吐,情绪不佳,于23时40分左右突然出现抽搐,家属描绘当时四肢强直,眼上吊,大约持续4分钟,然后昏睡,急请888急救,当时血压170/110mmHg,给予压宁定(详细量不详)降压同时,送我院急诊科.在我院急诊科测量血压的过程中(19日1时15分左右),先出现双上肢细微颤抖,很快开展为四肢强直,两眼上翻,牙关紧闭,伴面部紫绀,约持续30秒后进入昏睡状态,立即给予压舌板,上开口期预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml,20%甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60ml 静脉点滴,同时心电监测,吸氧,当时血压185/125mmHg,血压逐渐降至125/82mmHg,于2时准入产科病房进一步治疗.孕早期无发热,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量减少,无大小便失禁,偏瘫等.根底血压不详,诉110/80mmHg,孕期增重15公斤余.外阴:已婚未产型.阴道:未查.肛查未查.尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT, 0.426,血型:B型.凝血全项:FDP>5ug/ml,D2 500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位2.妊娠高血压疾病,产前子癎3.慢性高血压合并产前子癎4.双测视网膜脱落医生签ming病程日志2004.12.19 [url=mailto:3Am@/5n*[;W%05A]3Am[/url]患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一,病例特点:1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否认高血压史及抽搐史.4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),挪动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B型二,诊断与鉴别诊断:1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过,腹部检查,胎心听诊152次/分,既往人工流产2次,故该诊断根本成立.2,重度妊娠高血压疾病,产前子癎:停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心呕吐,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史,根底血压诉110/80mmHg,根据国际标准可诊断为子癎,因发生在临产前,故诊为产前子癎.3,慢性高血压合并产前子癎:患者既往血压不非常清楚,其母亲患高血压(详细不详).患者年龄不大,否认平素有高血压史,根底血压诉110/80mmHg,孕期一直在银川系统保健至12.1,未发现血压增高.下肢水肿一个月,休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为"左视网膜剥脱",并来我院眼科确诊,同时相继出现右眼网膜脱落的病症.但缺乏血压升高的变化记录过程,也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要病症表现出来.故该诊断不能完全排除,进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.4,妊娠合并癫痫:患者既往无类似抽搐发作史,不支持此诊断.但是是否并发脑部病变,表现为抽搐,尚不能完全排除,有待于CT或核磁进一步检查,排除脑部病变引发的抽搐;并可请神经内科共同会诊协助诊治.三,诊疗方案:特级护理,防止声,光刺激,安置尿管,记出入量,记录每小时尿量,连续吸氧,心电监测,胎心监护.宫底划线监测宫高变化,警觉胎盘早剥.第二天B超检查,理解胎儿发育情况.全面理解孕妇各脏器功能状态:急查血常规,血型,凝血全项,急诊八项,24小时尿蛋白定量,甲已丙病毒性肝炎检测,梅毒抗体,抗HIV,抗HCV检测及生化20等.硫酸镁解痉应用足量25-30g/日,监测中毒体征;柳胺苄心定降压治疗;4-6小时交替镇静;降颅压,预防子癎再次发作;同时监测神经反射,警觉脑血管意外的发生;监测心功能,予以地塞米松10mgIV,QDx2,促进胎肺成熟.积极治疗控制子癎4-6小时后可考虑终止妊娠.向患者及家属交待病情,说明母儿均较危险,母亲随时可出现心脑血管意外,肝肾功能衰竭,胎盘早剥,DIC等,胎儿宫内死亡,治疗性早产新生儿存活率低,转儿科可能性大,远期预后不良结局等.并下书面病危通知.与二线值班XXX主治医师同查病人,并指导上述诊治意见. 签字上级医师/住院医师二,前置胎盘标准住院志住院志患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因"宫内妊娠33+5周,反复无痛性阴道出血2个月"于2004年11月2日10Am入院.现病史:患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0,停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现严重早孕反响,滴水不入,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转,稍能进食,每日3两粮食.自孕三个月后逐渐好转.可以进普通饮食,不再呕吐.早孕无感冒,发热,无毒物,放射线接触史.孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检在海淀妇幼保健院,行唐氏风险筛查为低风险.停经24周50g 葡萄糖筛查试验7.6mmol/l,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,孕25周开场口服多力玛5mgTid至今,孕期经过顺利,无头晕,眼花,水肿.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.B超提示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.根底血压120/80mmHg,孕期体重增长13kg.既往史:体健.否认心脏病,高血压,糖尿病,肾病,否认结核病史;否认外伤史,药物过敏史.月经婚育史:患者平素月经规律,13岁7/30天,痛经(-),月经量中等.23岁结婚,未避孕.爱人体健.末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0.个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无烟酒嗜好.家族史:无肿瘤病史,传染病史,无糖尿病家族史.体格检查体温36.5℃ 脉搏80次/分呼吸18次/分血压120/70mmHg 体重68Kg 身高159cm发育正常,营养中等,自主体位,步态自如,神志清楚,语言流利,查体合作.全身粘膜皮肤无苍白,无黄染,无肝掌,蜘蛛痣;全身浅表淋巴结无肿大.头颅无畸形,眼睑水肿,球结膜无出血,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射灵敏.外耳无畸形,乳突无压痛.鼻无畸形,鼻腔无异常分泌物,副鼻窦无压痛.口腔粘膜无腐败,无溃疡,牙龈无红肿,牙列齐,伸舌居中,无细颤,咽无充血,双侧扁桃体不大.颈静脉无充盈,未见颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未及.胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,双侧触及语颤对称,无胸膜摩擦感.双乳对称,乳头无凹陷.双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处,心前区未及震颤及心包摩擦感.心界叩诊不大,心率60次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音.肝脾触及不满意.腹部情况详见产科检查.脊椎四肢无畸形,水肿(-).四肢肌力,肌张力正常,生理反射正常对称引出,病理反射未引出.产科检查腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.阴道检查:未查骨盆测量,肛查:未查辅助检查B超(2004-10-14):单活胎头位,双顶径8.0cm,腹围8.3×8.6cm,股骨长5.6cm,胎盘I度,羊水5.2cm,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈1周.初步诊断:1宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位2.边缘性前置胎盘3妊娠合并子宫肌瘤4胎儿脐带绕颈1周上级医师签字/住院医师签字病程日志2004.11.2 10AM患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因"宫内妊娠33+5周,反复无痛性阴道出血2个月"于2004年11月2日10Am入院.一,病例特点:1,已婚未产育龄女性,反复无痛性阴道出血.2,患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0,停经40+天出现严重早孕反响,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转;孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检,唐氏风险筛查低风险,孕24周50g葡萄糖筛查7.6mmol/l,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,口服多力玛5mgTid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.查B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.对青霉素过敏.3,查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情况好,心肺(-),肝脾触及不满意.产科查体:腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.骨盆测量,肛查:未查.4,辅助检查:B超:单活胎头位,双顶径8.0cm,腹围8.3×8.6cm,股骨长5.6cm,胎盘I度,羊水5.2cm,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈1周.二,诊断与鉴别诊断:1. 宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位:患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现重度早孕反响.孕5月感胎动至今;查先露头,浮,胎心152次/分,考虑此诊断较明确.2,边缘性前置胎盘:患者现宫内妊娠33+5周,孕期反复无痛性阴道出血,孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经.故考虑此诊断较明确.B超提示胎盘下缘达宫颈内口,故考虑为边缘性前置胎盘.3,胎盘早剥:患者1个半小时前出现阴道出血,量多于月经,故应与本诊断鉴别.但患者无妊高病,无外伤史,出血呈现反复无痛性的阴道出血,查体未见明显活动性阴道出血;腹部子宫放松好,未见宫底升高.经B超提示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见异常影像.故考虑本诊断目前可除外.必要时可复查B超或待手术后进一步证实.4妊娠合并子宫肌瘤:孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.支持本诊断的成立.5,胎儿脐带绕颈1周:患者B超提示胎儿脐带绕颈1周.故考虑本诊断可能.待产后明确本诊断.三,诊疗方案:完善各项入院常规检查,急查血尿常规,凝血全套,心电图检查.膀胱充盈下复查B超注意胎盘位置.。
住院病例书写范本大全
住院病例书写范本大全1. 病案首页:病案首页是住院病例的首要部分,包含了病患的个人基本信息、住院信息和医疗保险相关内容。
具体包括姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、主要诊断、入院途径、费用支付方式等。
2. 病史陈述:病史陈述是对病患的详细病史进行记录,包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
主诉是病患自述的病情描述,现病史是当前病情的详细描述,既往史是病患过去的疾病史和手术史,家族史是病患家族中与疾病相关的情况,个人史是病患的生活习惯、饮食、吸烟、饮酒等方面的记录。
3. 体格检查:体格检查是医务人员对病患进行的系统性检查,包括一般情况、意识状态、体温、血压、心率、呼吸、皮肤、头颈、胸部、腹部、四肢等方面的观察和记录。
4. 辅助检查:辅助检查是为了进一步明确病情而进行的各种检验和检查,包括血液检查、尿液检查、影像学检查(如X光、CT、MRI等)、心电图、超声检查等。
在住院病例中,需要记录具体的检查项目、结果和医生的分析判断。
5. 诊断与治疗:诊断与治疗是住院病例的核心部分,包括初步诊断、鉴别诊断、治疗方案和治疗过程的记录。
初步诊断是医生根据病患的症状和检查结果进行的初步判断,鉴别诊断是在初步诊断的基础上进一步排除其他可能疾病的诊断。
治疗方案包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等,需要详细记录药物的名称、剂量和使用频率。
治疗过程的记录包括手术操作步骤、术后恢复情况、药物的疗效评估等。
6. 病程记录:病程记录是对病患住院期间的病情变化和治疗过程进行详细记录,包括体温、血压、心率、呼吸、疼痛评分、药物使用情况、特殊治疗措施等。
病程记录应该及时、准确地反映病患的病情变化,有助于医务人员及时调整治疗方案。
以上是住院病例书写范本大全的一些内容,医务人员在书写住院病例时应该根据具体情况进行详细记录,确保书写内容全面、准确、规范。
这样可以为医生提供重要的参考依据,促进医疗质量的提高。
病历范例及书写要点和规范
病历范例住院病历姓名:张××职业:工人性别:男工作单位:哈尔滨黎明建筑公司年龄:66 岁常住地址:哈尔滨市动力区文政街12 号婚姻:已婚病史陈述者:患者本人(可靠)籍贯:河北入院时间:2001 年4 月8 日1:30pm民族:汉记录日期:2001 年4 月8 日2:00pm主诉:发作性心前区疼痛四年余,加重3.5 小时。
现病史:患者于四年前(1997 年12 月)上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛,呈烧灼痛,范围约手掌大小,向左肩背部放散,伴出冷汗,恶心、呕吐一次。
无气短、心悸、晕厥等。
胸痛持续二十分钟不缓解,遂往哈医大二院,经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗,给予静脉用药(药物不详),但未行“溶栓”治疗。
疼痛持续约2 小时后缓解,住院治疗四十余天(具体治疗不详)出院。
住院期间未再有心前区疼痛发作,亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。
未行冠状动脉造影。
出院后一直口服阿司匹林100mg/日,间断口服消心痛10mg/次,3 次/日,无心前区疼痛发作,一般体力活动不受限。
一年前自行停药,亦无胸痛发作及其它不适。
一周前,开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛,其性质、部位、范围,及向左肩背部放散与前相似,但无恶心、出汗等,休息或含硝酸甘油1 片可缓解,每次持续3-10 分钟,均于白天发作,约2-3 次/天。
无夜间发作和憋醒。
3.5 小时前(4 月8 日上午10 时许),无明显诱因,再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心,未呕吐。
自含硝酸甘油2 片症状不缓解,疼痛持续约2.0 小时于12:20 来到我院急诊,心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV,Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV,拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注,疼痛略有缓解。
复查心电图,上述导联ST 段仍抬高0.1mV,遂急诊住院行静脉溶栓治疗。
病案书写范例
中医内科住院病历范例姓名:胡×× 性别:男病案号:29321年龄:45岁婚况:已婚职业:工人出生地:北京民族:汉国籍:中国家庭住址:××区××街2号邮政编码:100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间:1989年3月21日16时病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠发病节气:春分后1天主诉:发热、恶寒、咳嗽2天,右胸掣痛半天。
现病史:1989年3月17日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。
自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作。
次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊。
查体温39℃,诊为“上感”,予“感冒冲剂、复方新诺明”口服,并肌注“安痛定”1支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚。
今晨觉右胸掣痛,咳则痛剧不敢深息,痰色转"暗红色",来我院急诊。
急查T38 ℃, WBC28900/mm3(2.8×1010/L),N 97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987年患过“急性胃肠炎”,经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史。
个人史:出生于北京,曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可。
喜食辛辣,吸烟十余年,10支/日,少量饮酒。
婚育史:25岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健。
过敏史:否认过敏史。
家族史:母亲年过七旬,尚健。
父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊:神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。
中医院住院病历规范及范例完全版
中医院住院病历规范及范例完全版1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
(六)中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
(七)体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时,应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十一)书写入院记录的医师签名。
样式:XXX中医院住院病历第次住院记录门诊号持续时间}余,伴{伴随症状}{伴随症状持续时间}加重{症状加重持续时间}。
现病史:患者{发病持续时间}前后{诱因}后出现{发病时症状},伴{伴随症状},就诊于{初诊诊地},{发病时主要检查检验情况},诊断为“{初诊诊断}”,给予{初诊治疗方法}治疗,{初诊疗效},{初诊后病情演变发展情况},{本次发病持续时间}前因{本次发病诱因}后出现{本次发病症状},{本次发病主要检查检验及治疗情况},故于今日来我院门诊求治,为求系统治疗收住院治疗。
现症见:{主要不适}、{伴随症状}、{寒热情况}、{有无出汗}、{有无头面不适}、{有无胸闷气喘咳嗽等}、{有无心悸胸痛}、{有无乏力}、{饮食情况}、{睡眠情况}、{小便描述}、{大便描述}。
中医住院病历书写
中医住院病历书写中医住院病历书写范例:姓名:张三性别:男年龄: 40岁住院号: 123456 入院日期: 2021年1月1日出院日期: 2021年1月10日主诉:头晕、乏力、食欲减退现病史:患者于近1个月前出现头晕、乏力、食欲减退等症状,初时轻微,后逐渐加重,以前一周为最重。
患者平时精神不振,容易疲劳,食欲较差,大便规律。
无明显发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状。
既往史:患者平时体质较弱,易感冒,无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史、输血史及过敏史。
个人史:患者平时生活规律,饮食清淡,无熬夜、酗酒等不良生活习惯。
无吸烟史,无药物过敏史。
家族史:父亲患有高血压,无其他明确遗传疾病史。
体格检查:一般情况:患者平卧床上,面色稍白,呼吸平稳,神志清楚。
体温:36.5℃,脉搏:80次/分,呼吸:18次/分,血压:120/80 mmHg。
头颈部:头颅无畸形,颈软,甲状腺未触及明显异常。
心肺听诊:心率规整,心音清晰,肺呼吸音正常。
腹部:腹平坦,无压痛、反跳痛及包块。
辅助检查:血常规:白细胞计数7.5×10^9/L,红细胞计数4.5×10^12/L,血红蛋白130g/L,血小板计数180×10^9/L。
肝功能:ALT 30 U/L,AST 25 U/L,TB 12 umol/L。
肾功能:Scr 80 umol/L,BUN 5.0 mmol/L。
心电图:窦性心律,正常ST-T改变。
诊断:1. 头晕、乏力、食欲减退(症状)2. 体虚(辨证)治疗方案:1. 中药方剂:补益心气汤组成:人参10g,黄芪15g,白术12g,茯苓12g,炙甘草6g,大枣10枚,蜜枣10枚。
方法:水煎服,每日1剂,分2次服用。
注意事项:遵医嘱规律服药。
2. 保持良好的饮食习惯,适量增加营养摄入。
3. 休息调理,避免过度疲劳。
4. 每日记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
随访及转归:患者入院后,按照治疗方案给予中药治疗,症状逐渐缓解,头晕、乏力、食欲减退明显改善。
入院病历书写范文
入院病历书写范文病历。
姓名,张三性别,男年龄,45岁职业,教师住院号,1234567。
主诉,右侧胸痛伴有气促、咳嗽、发热1周。
现病史,患者1周前开始出现右侧胸痛,疼痛性质为刺痛,伴有气促、咳嗽,有时咳出黄色痰液,伴有发热,最高体温达到38.5℃。
未就诊前自行服用抗生素和止咳药物,症状未见明显改善。
因疼痛加重及呼吸困难,遂来我院就诊。
既往史,患者有高血压病史10年,长期口服降压药物控制血压。
无手术史、外伤史、输血史。
无过敏史。
个人史,患者平素体重增加,饮食习惯不规律,吸烟史20年,每天吸烟20支,饮酒史10年,每周饮酒3次。
家族史,父母健在,无遗传病史。
体格检查,患者神志清楚,面色苍白,呼吸急促,呼吸音减低,右侧胸廓活动度减弱,叩诊右侧胸部浊音,听诊右侧呼吸音减弱,心率100次/分,心律齐,心音有力,无杂音。
腹部平软,未扪及明显包块,肝、脾未及大。
四肢无浮肿。
辅助检查,血常规,白细胞计数15×10^9/L,中性粒细胞比例80%,C-反应蛋白升高;血生化,肝功能、肾功能正常;胸部X线片,右侧肺部见模糊阴影;胸部CT,右侧肺下叶实变;心电图,窦性心律,T波低平。
诊断,1.右侧下肺炎;2.高血压病。
治疗经过,患者入院后,立即给予氧疗、抗生素、止咳药物、祛痰药物治疗,同时调整降压药物。
患者症状逐渐好转,体温恢复正常,胸痛、咳嗽明显减轻。
入院第3天,患者胸部X线片示右侧肺下叶实变明显吸收。
患者自觉症状好转,无明显不适。
出院医嘱,1.继续口服抗生素、止咳药物、祛痰药物治疗,定期复查胸部X线片;2.戒烟限酒,规律饮食;3.定期监测血压,按时服药;4.注意休息,避免劳累。
随访计划,患者出院后1周内复诊,定期复查肺部影像学检查及心电图。
以上为患者入院病历,望周知。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳:听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B 型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签名:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签名首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
中医院住院病历规范及范例完全版
1.XXX 中医院 住院病历书写规范 说明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要 求,提高住院病历书写质量,防范医疗纠纷与差错事故的发生,加强 住院病历管理,经院委会研究决定,特制订本规定。
本规定自即日起 新入院患者均应按照此规定书写,并与 3 月份开始按新标准检查运行 病历,及抽查住院归档病历,并按奖惩办法进行奖惩,对于不能按本 办法书写病历者第一次予以通报批评,仍不能按本办法执行者停职学 习本法并考核后方可重新上岗,停职期间无工资奖金。
本办法参照1、中华人民共和国《执业医师法》 ;《中医病历书写基本规范》 (国中 医药医政发〔 2010〕29 号)2、 X XX 中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版3、 《病历书写基本规范(试行) 》卫医发( 2002)19号4、 河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》5、 中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》住院病历目录 住院病历 2上级医师查房及病历修改要求 转科记录 术前小结 抢救记录 1、 3、5、 7、 9、 8 10 11 、阶段小结13、医嘱书写要求及规范附录 附录 附录12、首次病程记录4 、 24 小时出入院记录样式 、转入记录、术后首次病程记录 、出院记录 、死亡记录2. 3. XXX 中医院住院病历质量考评细则 运行病历质量考评标准(试行) 住院病历考评奖惩办法初稿要求:可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。
入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
病历书写及病程记录书写范例
病历书写及病程记录书写范例病历书写及病程记录书写范例病例1入院记录住院号:200552姓名:李旺锋性别: 女年龄 8个月民族: 汉籍贯:湖南住址:广州昌岗路怀德大街13号电话:00000入院日期:2003年1月1日病历申述者:病儿母亲病理可靠度:可靠代主诉:误咽花生米后阵发性呼吸困难一天现病史:患儿昨天下午3时许,误咽花生米后突发阵发性呛咳,呼吸困难,但当时咳嗽剧烈,面色及口唇发紫,咳嗽持续约2分钟后缓解,面色由紫变红.夜间睡眠时,其母发现其呼吸音较粗.今来我院急诊,给予作胸片检查,报告诊断意见:考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.即以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热,畏纳尚好,二便正常.过去史:否认有肝炎及结核病史.否认有药物过敏史及输血史.个人史:第一胎,足月顺产,出生时无窒息缺氧史,无食物中毒史.家族史:否认有精神病,遗传病及传染病家族史.体格检查:T36.6℃,P130次/分 R28次/分体重:10KG,神情,营养良好,自动体位,头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.颈软,气管居中,近距离可闻粗糙呼吸音,略有气促,右肺呼吸音粗,可闻干罗音,左肺呼吸音明显减弱,心率130次/分,律整,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.耳道洁,鼓膜完整,无充血,无穿孔.鼻粘膜稍红,双鼻道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体I度大.鼻咽下咽未查.初步诊断:支气管异物(左,花生)医生签名:肖琪2003年1月1日首次病程记录2003-1-1 13.00李旺锋, 女, 8个月因"误咽花生米后阵发性呛咳,呼吸困难一天"入院.患儿昨天下午3时许,邻居小孩给花生米吃,突然面色发绀,呛咳,吐出部分花生米,呼吸困难,数分钟后缓解,面色由紫变红.呼吸平顺,夜间睡眠时,其母发现其呼吸音较粗,有喘息.今来我院急诊,给予作胸片检查,报告诊断意见:考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.马上以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热,吐血,抽搐等.体格检查:T36.6℃,P130次/分 R28次/分体重:10KG,神情,营养良好,平静时呼吸平顺,无唇甲发绀,无三凹征,颈部未闻拍击音,左肺呼吸音明显减弱,心率130次/分,律整,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.入院诊断:支气管异物(花生) 治疗措施:1,注意呼吸情况,密切观察生命体征,2,积极抗感染治疗,3,行常规检查,4,做好支气管镜检查的准备.诊断依据:1,右明显异物误咽史2,阵发性呛咳及呼吸困难3,检查:左肺呼吸音减弱4,胸片检查诊断提示:透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.鉴别诊断:1,急性支气管炎2,支气管哮喘3,食管异物刘绮明患儿仍阵发性气紧,平静时呼吸平顺,活动如常,昨晚12时后禁食,注意呼吸情况,待支气管镜检查. 刘绮明2003-1-2 9.00患儿呼吸略促,无呼吸困难及三凹征,刚胸透发现纵隔呼气时明显向右侧摆动,右肺肺气肿征.准备马上送手术室行支气管镜检查,术前已同病儿家属谈话,谈及手术中,手术后可能发生的事,家属表示理解,并同意手术,已签名. 肖琪手术记录手术日期:2003年1月2日10.30时急诊手术手术前诊断:支气管异物手术后诊断:支气管异物(左,花生米碎)手术名称:支气管镜检查手术者:张建国助手:翁盛贤,肖琪器械士:李艳芳麻醉方法:全麻麻醉师:黄坚,陈金生全麻后,常规消毒铺巾,喉部用利多卡因喷雾数次,用直达喉镜道引挑起会厌,暴露喉腔,将支气管镜插入,见左支气管内有粘稠状痰液,内有微小颗粒状物,用吸引器抽吸干净,再检查右支气管,未见明显异物,听诊双肺呼吸音基本对称,左肺呼吸音明显改善.手术完成.手术中麻醉效果好,术后车监护室.记录者:肖琪2003年 1月2日术后记录2003-1-2患儿今天上午在手术室全麻下行支气管镜检查,手术顺利,术中见左支气管有粘稠分泌物,可见微小颗粒,术后送恢复室,清醒后返病房,现患儿呼吸平顺,无发绀,无呼吸困难,静滴头孢噻钠治疗,注意患儿呼吸情况. 肖琪2003-1-3术后第一天,患儿发热,呼吸平顺,唇红润,安静入睡.无喉鸣音.左肺呼吸音较术前明显增强,仍用上述治疗. 肖琪2003-1-4术后第二天,患儿无发热,无呼吸困难及咳嗽,听诊双肺呼吸音对称,今停补液,并复查胸片. 肖琪2003-1-5手术后第三天,患儿精神好,双肺呼吸音清,复查胸片报告:双肺未见异常.予以明天出院肖琪病历2入院记录住院号:197779姓名:植美琼性别: 南年龄 15岁民族: 汉籍贯:广东封开住址:广州石溪村毛壳洲新七巷七号电话:130****6440入院日期:2002年10月8日病历申述者:病者病理可靠度:可靠主诉:左颈部痛性肿物一个月现病史:患者一个月前,无明显诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛,于当地医院治疗,用"消炎药"后症状稍有好转,疼痛减轻,但肿块缩小不明显,今为进一步治疗收入院,患者无头痛头晕,无发热畏寒史,无长期午后低热,盗汗和消瘦,无咽痛,咳嗽史,无鼻衂,牙龈出血等,一般情况好,精神,睡眠好,二便无异常.过去史:既往体健,否认有肝炎及结核病史.无外伤手术史,否认有食物,药物过敏史及输血史.个人史:出生成长于原籍,无烟酒等嗜好,无疫水接触史.家族史:家族中无类似病人,无肿瘤病史,否认有精神病,遗传病及传染病家族史. 体格检查:37℃,P85次/分,R20次/分,BP14/8Kpa, 神情,营养中等,发育良好,自动体位,检查合作.皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,气管居中,左侧颈部中上部可及肿物,大小约3×3CM,质中,可活动,轻压痛,无波动性及搏动感,体表温度不高,甲状腺无肿大.双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.耳道洁,鼓膜完整,无充血,无穿孔,乳突无压痛.外鼻无畸形,鼻粘膜稍红,双鼻道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体I度大.鼻咽光滑,未见新生物,会厌不肿,声带洁白,光滑,活动闭合好,下咽,喉部粘膜光滑,未见新生物.初步诊断:左侧颈部肿物性质待查:1,颈淋巴结炎 2,颈淋巴结结核 3,淋巴瘤医生签名:陈观贵2002年10月8日首次病程记录2002-10-8患者植美琼,男 15岁因"左侧颈部痛性肿物一个月"入院.患者一个月前,无明显诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛,于当地医院治疗,用"消炎药"3天后症状稍有好转,疼痛减轻,但肿块缩小不明显,今为进一步治疗收入院,体格检查:37℃,P85次/分,R20次/分,BP14/8Kpa, 神情,皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.颈软,气管居中,左侧颈部中上部可及肿物,大小约3×3CM,质中,可活动,轻压痛,无波动性及搏动感,体表温度双肺呼吸音清,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,生理反射存在,未引出病理反射.入院诊断:左侧颈部肿物性质待查:1,颈淋巴结炎诊断依据:1,左侧颈部痛性肿一个月,2,体查:肿物轻压痛,可活动,3,消炎后症状能减轻.治疗措施:1,择期手术 2,行手术前检查:三大常规,肝功八项,凝血四项,胸片,心电图等.2002-10-9严小玲副主任查房:患者无发热,一般情况良好,起病急,伴疼痛,消炎后症状稍有好转,但不显著,肿物质中,轻压痛,可活动,支持急性淋巴结炎,但病史已一个月,肿物无明显缩小,病人没有明显的原发感染灶,虽然没有明显的结核病史,但不能排除颈淋巴结核的可能,年轻人淋巴瘤的可能性也不排除,其他恶性肿瘤的几率较小.手术切除可作为确诊和治疗手段之一,根据病理再做进一步治疗.严小玲主任查房安排明天送手术室在局+基础麻下行颈部肿物切除术.手术前准备已充分,有关检查结果已回报,均未见异常.手术前后的有关情况,已和病人及家属谈及,同意手术并签名.陈观贵手术记录手术日期:2002年10月10日9.30时择期手术手术前诊断:左侧颈部肿物性质待查手术后诊断:左侧颈淋巴结结核手术名称:左侧颈部肿物切除术手术者:陈观贵助手:严小玲器械士:邓莲贞麻醉师:陈倍林麻醉方法:患者平卧右侧头位,常规消毒铺巾,以1%利多卡因作颈部局部浸润麻醉,并用静脉麻醉辅助.与颈横纹平衡作肿物表面皮肤切开,长约3cm,分离皮下组织,达肿物,见肿物无明显边界,与周围组织粘连明显,中央为脓性分泌物,周围有数个细小淋巴结相连,清除肿物及肿物淋巴结,清洗术腔,并放胶片引流条一条.缝合伤口,加压包扎.手术顺利,出血约30ml,麻醉一般.切出物送病理.记录者:陈观贵2002年 10月10日手术后病程记录2002-10-10今天上午在手术室静脉+局麻下行左侧颈部肿物切除术,手术中见肿物无织粘连明显,中央有脓性分泌物及干酪样物,周围有数个细小淋巴结,同时予以清除,术后清洗伤口,放胶片引流,;伤口,加压包扎.手术过程顺利,出血不多,麻醉一般,摘除物送病理.车返病房执行手术后医嘱.2002-10-11手术后第一天,病人无发热,诉伤口轻疼痛不适,伤口换药见局部无红肿,引流条引出分泌物不多,予以拔出,伤口包扎,其他治疗同前.严小玲2002-10-12术后第二天,患者无发热,伤口疼痛缓解,食欲好,无头痛头晕等,伤口无渗液,渗血,对齐好,局部无红肿,继续消炎.陈观贵2002-10-13术后第三天,一般情况好,未诉特殊不适,伤口敷料干净,无渗液,无红肿,予换药,注意追踪病理.陈观贵2002-10-14患者因"左颈痛性肿物一个月"入院,入院喉常规检查未见明显异常,左侧颈部肿物大小约3×3cm,轻压痛,于10月10日在手术室健明+局麻下行"左侧颈部肿物切除术",术程顺利,术后用予以消炎和换药处理,现一般情况好,病理结果回复为"颈淋巴结结核,干酪坏死型".予以今天出院,10月17日回院拆线,嘱出院后到结核病院继续治疗,并上报结核病疫情卡.陈观贵病历3入院记录住院号:195132姓名:黄永性别: 南年龄 53岁民族: 汉籍贯:广州住址:广州市槟江路逸民里17号701 电话:34290125入院日期:2002年7月16日病历申述者:病者病理可靠度:可靠主诉:误咽鱼骨后颈前疼痛10+小时现病史:患者于昨天晚饭时不深误咽鱼头骨后颈前疼痛,吞咽受阻,即来我院急诊检查,经食管吞钡透视视为"食管上段异物"即表麻下行食管镜检查取异物,检查时取出钡绵,但未见异物,术后病人症状未明显改善,予以抗炎,禁食处理,今上午复查食管吞钡透视+点片,示异物存在,即收住院进一步治疗,目前患者仍颈前疼痛,误发热,出血及其他不适,未进食,二便正常.过去史:发现血压偏高两年,低压在90mmHg,间服药治疗,否认有心脏病,肾病及结核病史,有HAA阳性,否认有肝功能异常.无外伤手术史,否认有食物,药物过敏史及输血史.个人史:出生成长于广州,无烟酒及其他不良嗜好,无疫水接触史.家族史:家族中,否认有精神病,遗传病,出血性疾病及传染病家族史.体格检查:37.2℃,P80次/分,R20次/分,BP16/12Kpa, 神情,营养中等,发育良好,自动体位,检查合作.皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈前部无明显肿胀和压痛,无皮下气肿.表温度不高.双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.双耳耳道洁,鼓膜完整,无充血,无穿孔,乳突无压痛.外鼻无畸形,鼻粘膜稍红,双鼻道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体II度大,咽部粘膜轻淤斑.鼻咽光滑,未见新生物,会厌不肿,声带洁白,光滑,活动闭合好,下咽,喉部粘膜光滑,未见新生物及异物.2002-7-16X线报告:食管上段约T1水平见一长条高密影,其左侧旁见一小团状密影,吞钡后,平片所见密影未见移动,外形予前片大致相同,造影剂有分流,部分少量溢入其旁小团状密影内,余段食管未见异常.意见:食管上段异物并小瘘管形成.初步诊断:食管上段异物(鱼骨)并食管上段小瘘管形成.医生签名严小玲2002年7月16日首次病程记录2002-7-16患者黄永,男 53岁因"误咽鱼骨10+小时,颈前疼痛"以食管上段异物收入院处理.患者于昨天晚饭时不慎误咽鱼头骨后吞咽疼痛,颈前疼痛,吞咽受阻,即来我院急诊检查,经食管吞钡透视视为"食管上段异物"即表麻下行食管镜检查取异物,检查时取出钡绵,但未见异物,术后病人症状未明显改善,予以抗炎,禁食处理,今上午复查食管吞钡透视+点片,示"食管上段异物存并小瘘管形成",即收住院进一步治疗,目前患者仍颈前疼痛,未进食.入院体格检查:37.2℃,P80次/分,R20次/分,BP16/12Kpa,颈软,气管居中,甲状腺不大,颈前无明显肿胀/无皮下气肿.,双肺呼吸音清,心率80次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,生理反射存在,未引出病理反射.入院诊断:食管上段异物(鱼骨)并食管上段小瘘管形成.诊断依据:1,有明确异物史2,颈前疼痛伴吞咽加重3,食管钡透+点片示:食管上段异物存留并小瘘管形成治疗计划:1,禁食消炎 2,即全麻下行食管镜检查取异物3,手术中停留胃管.严小玲手术记录手术日期:2002年7月16日16.00时急诊手术手术前诊断:食管异物手术后诊断:食管异物手术名称:食管镜检查+异物取出术手术者:翁盛贤助手:丘理子器械士:陈美玲麻醉师:谢广晰等麻醉方法:经鼻气管插管全麻由麻醉师施行全麻.患者仰卧位,常规消毒铺巾,用40cm食管镜经右侧梨状窝进入食管口,行至19cm处,见左前方有钡绵及少许血,钡绵下6~9点组织肿胀,表面糜烂,取出钡绵后见有薄骨片显露,从9点处横出腔内,用鳄咀钳取出,见为小鱼头扁骨片,长约2.2cm,两端甚尖,9点钟处之插入点,可能就是食管损伤(刺穿)处.食管镜至19~20cm 处左侧食管粘膜有损伤.21cm以下粘膜正常.进境至35cm,未见异常,即退镜,退镜前插入胃管并固定.手术结束送恢复室.记录者:翁盛贤2002年 7月16日手术后记录2002-7-16今天下午在手术室全麻下行食管镜检查+异物取出术,进境20cm处取出2.2cm长鱼头扁长骨异物,一头插入食管壁9点钟处,19~20cm处粘膜损伤糜烂,插入胃管后退镜车送恢复室,醒后送病房,予抗炎和禁食处理.7-17日,第二天予以高蛋白鼻饲和抗炎治疗.7-24日复查食管碘油造影,回复报告:食管上段T1水平仍可见一小团状密影,吞造影剂后,造影剂油分流,少量造影剂仍溢入其旁小瘘管之内,余食管未见异常.继续予以鼻饲,病人期间无发热及其他如何不适,停静脉输液,加强营养.至8-10日,再行食管造影,见造影剂呈极细小管状流入瘘管内.拔出胃管,进食流质-半流,观察两天病人没有如何不适,无发热,无胸前不适,无进食困难等.两天后予以出院,后追踪半年无异常.丘理子陈观贵病例4急性会厌炎男性,45岁,主诉:咽喉部阻塞感1天,呼吸不畅1小时.病人于发病前一天因休息不好,当天中午感咽喉部有异物感,晚上开始疼痛,饮水感困难,夜间睡眠很差,次日晨6时左右即感呼吸不畅,静卧后稍好转,8时左右呼吸有窒息感,即来就诊.过去史无特殊.一般检查:呈急性面容,体温37.1℃.P100次/分,R24次/分,BP136/80mmHg,神志清,口唇部发绀,呼吸急速,言语含糊,心,肺,腹无异常发现.专科检查:耳正常,鼻粘膜及咽部明显充血,间接喉镜检查见会厌红肿增厚,不能窥清喉内部.诊断:急性会厌炎治疗经过:消炎治疗后6天出院.男,47岁,咽喉疼痛,吞咽困难2天.元旦日中午进食时,吃下一片带鱼,及感咽喉部异物感.干痛不适,逐渐加重,晚间体温37.5℃,整夜不能入睡,次日自服消炎药,症状不能好转,进食困难,唾液潴流,吐不出来,但无呼吸困难.一般检查:发育,营养良好,无急病容,体温36.9℃,BP170/100mmHg,心脏听诊有二级收缩期杂音,肺及腹检查无特殊.专科检查:耳正常,两下鼻甲肿大,咽部充血,扁桃体不大,间接喉镜检查见喉上部普遍水肿,会厌较正常增厚3~4倍.会厌谷淋巴组织增生,可见一黄白色球形突起直径约4mm,声门未能窥视.诊断:1,急性会厌炎 2,高血压治疗经过:积极抗炎治疗和消肿对证治疗后5天出院.男,38岁,主诉:咽喉疼痛,阻塞感,发热一日患者于入院前2~3日前有轻"感冒",入院当天上午9时始觉咽喉疼痛,发热,后喉有异物感,呼吸尚好.近年来曾有多次急性扁桃体炎,一般健康情况良好.一般检查:呈急性病容,发育营养良好.体温39℃,语音含糊,无呼吸困难.心,肺,腹检查无特殊.专科检查:耳正常,鼻内清洁,鼻中隔偏右,咽充血,扁桃体II度大.间接喉镜:会厌红肿,右侧更甚,呈球状,声门未显露.实验室检查:WBC:11900 中性78% 淋巴21% 嗜酸性细胞 10%.诊断:急性会厌炎治疗四天后痊愈出院.女,29岁,主诉:喉痛,呼吸不畅8小时患者于入院当天晨突然发生咽喉疼痛,不发热,渐感呼吸不畅,吞咽困难.过去史无特别.一般检查:全身情况佳,无急性病容,颈,心,肺,腹检查无重要发现.专科检查:耳,鼻,咽无特殊发现间接喉镜:会厌红肿,喉内不能窥见.初步诊断:急性会厌炎治疗经过:床边备气管切开包,予以吸氧;马上用抗菌素和激素治疗,2天后,体温下降,但喉痛加重,间接喉镜见会厌充血减轻,肿胀消退不明显,局部可见一小黄点.疑会厌脓肿,粘膜表麻后,在间接喉镜下,于会厌肿胀处作纵行切口,放出粘稠脓液2ml,并用血管钳插入切口内扩张.排脓后病人已能进食,径数日后痊愈出院.最后诊断:会厌脓肿思考题:什么情况下,映警惕有急性会厌炎的可能如何减少误诊,漏诊急性会厌炎诊治中,应注意哪些方面讨论:急性会厌炎实为什么声门上的急性喉炎,病变不仅局限在会厌部,亦可侵及室带,妁状软骨和妁会厌皱襞,但声带和声门下组织很少被侵及.其特点为会厌红肿,增厚,甚至为球状,可导致急性喉阻塞,窒息甚至危及生命;也可转变为会厌脓肿.此病的发生,发展较快,多突然发病,多有比较剧烈的咽痛,渐进性的咽喉异物感-喉阻塞感-呼吸不畅-呼吸困难等,可有发热,吞咽困难等.此病的诊断并不困难,凡遇有喉痛,吞咽困难,呼吸不畅者,(特别是口咽部检查体征不符者),成人一定要做间接喉镜检查,儿童可根据症状诊断,颈侧位片可明确诊断.急性会厌炎发展很快,无论儿童,成人患者均有窒息的危险,一经确诊,应严密观察,及时治疗.治疗要点:1,抗感染:迅速,大量抗生素和激素;2,密切观察呼吸情况和改善缺氧状况:3,做好器械准备,解除呼吸道阻塞(气管插管或气管切开术)病例5:入院记录住院号:193712姓名:陈松庆性别: 南年龄61岁民族: 汉籍贯:广东肇庆入院日期:2002年5月31日病历申述者:病者病理可靠度:可靠主诉:渐进性声嘶一年多.现病史:患者一年多前无明显诱因开始声嘶,没有在意,声嘶呈渐进性加重,无伴咽痛,发热,无呼吸及吞咽困难,无咯血,曾两次在当地医院就诊,拟"声带息肉"予以抗炎对证处理,(具体不祥),效果欠佳,近两个月声嘶加重明显,到我院诊治,行纤维鼻咽喉镜检查,发现病变,活检病理报告:"左侧声带高分化鳞状细胞癌",收入院治疗.起病以来精神好,胃纳佳,睡眠可,大小二便正常.过去史:发现血压偏高两年,低压在90mmHg,间服药治疗,否认有心脏病,肾病及结核病史,有HAA阳性,否认有肝功能异常.无外伤手术史,否认有食物,药物过敏史及输血史.个人史:出生成长于广州,无烟酒及其他不良嗜好,无疫水接触史.家族史:家族中,否认有精神病,遗传病,出血性疾病及传染病家族史.体格检查:37.2℃,P80次/分,R20次/分,BP16/12Kpa, 神情,营养中等,发育良好,自动体位,检查合作.皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈前部无明显肿胀和压痛,无皮下气肿.表温度不高.双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.双耳耳道洁,鼓膜完整,标志清.双侧粘膜淡红,鼻腔通畅,未见分泌物.鼻咽光滑,未见新生物.咽稍红,双侧扁桃体I度大,会厌未见新生物.左侧声带稍红,表明欠光滑,中段呈颗粒状隆起,双声带活动好.声门下未见新生物.纤维喉镜检查及病理报告:左侧声带高分化鳞状细胞癌.初步诊断:左侧声带高分化鳞状细胞癌(T1N0M0)2002-5-31~2002-6-5 手术前检查2002-6-6 气管切开术+喉裂开左侧声带癌切除术2002-6-7 体温37.2℃,气管套管通畅,在位.予以抗炎,伤口换药,鼻饲高蛋白全流.2002-6-13 偶有咳嗽,气管套管分泌物不多,今伤口拆线,一期愈合.2002-6-17 予以试进食,无呛咳,拔胃管,纤维喉镜检查,声门裂足够宽,由声带获得好,气管套管堵管,注意呼吸情况.2002-6-18 拔管,蝶型胶布封口.2002-6-21 出院,定期复查.病例6入院记录住院号:199771姓名:徐昭英性别: 南年龄57岁民族: 汉籍贯:广东入院日期:2003年1月21日病历申述者:病者病理可靠度:可靠主诉:卡鱼刺后咽痛8小时.现病史:患者今天中午吃饭时不慎卡大鱼尾骨,当即觉下咽部疼痛,异物感,无呛咳,吐血及呼吸困难等,自行以饭团,裁团强行咽下,并饮酸醋,咽痛及异物感加重,今天下午来我门诊检查,食管吞钡点片示:"胸一水平挂绵",急诊表麻下行食管镜检查,,因病人较紧张,未能完成,收入院拟全麻下食管镜检查取异物.平时精神好,胃纳佳,睡眠可,大小二便正常.过去史:有慢性胆囊炎史5年,间有右上腹通,10年前曾有"左侧面瘫",已治愈,否认有结核,肝炎等病史,无颈椎病,糖尿病史.无外伤手术史,否认有食物,药物过敏史及输血史.个人史:出生成长于广州,为电工,无烟酒及其他不良嗜好,无疫水接触史.家族史:家族中,否认有精神病,遗传病,出血性疾病及传染病家族史.体格检查:37.4℃,P80次/分,R20次/分,BP120/90mmHg, 神情,营养中等,发育良好,自动体位,检查合作.皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈前部无明显肿胀和压痛,无皮下气肿.表温度不高.双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率80次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.双耳耳道洁,鼓膜完整,标志清.双侧粘膜淡红,鼻腔通畅,未见分泌物.鼻咽光滑,未见新生物.咽稍红,双侧扁桃体II度大,会厌未见新生物及异物.双侧声带稍红,表面光滑,双声带活动好.声门下未见新生物.初步诊断:食管上段异物(鱼刺)治疗计划:1,全麻手术前准备:即查急诊九项,血常规,血型及胸片.2,明天复查颈。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写X例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯: 住址:市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳:听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物. 颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒X或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲X,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块. 肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩X度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动X围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲X,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲X,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常X围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF 低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断. 卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术X 围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签ming:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签ming首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
痛风病历模板范文
痛风病历模板范文
病历模板
患者姓名:xxx 性别:男年龄:54岁
主诉:右足疼痛1周,红肿热,不能负重行走
现病史:患者1周前右足起病,起初出现疼痛,随后出现红肿热,不能负重行走,于当天到当地医院就诊,被诊断为痛风,给予秋水仙碱口服治疗,但未见好转。
现病情加重,转诊到我院就诊。
既往史:无
个人史:饮酒史20年,每日饮酒量约为500ml啤酒,无吸烟史
家族史:无痛风或风湿病史
体格检查:右足跖屈畸形,肿胀,皮肤红热,压痛明显,不能负重
辅助检查:血尿酸:550umol/L(正常范围:200-420umol/L)
诊断:痛风
治疗过程:予以秋水仙碱联合非甾体抗炎药口服治疗,控制疼痛和炎症反应,同时给予病情宣教,提示患者控制饮酒,避免高嘌呤食物,加强锻炼。
随访情况:患者在住院期间疼痛逐渐缓解,红肿热明显消退,能够负重行走。
出院前进行病情宣教,提醒患者定期复查和随访。
医生签名:XXX 日期:XXXX年XX月XX日
以上病历仅为范例,具体病例请以医生实际情况为准。
对于痛风患者,
饮食控制和生活习惯的调整非常重要,希望患者能够积极配合治疗,避免病情反复出现。
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住院病历书写范例住院病历三种形式:1、住院病历2、入院记录3、表格式住院病历住院医师规范化培训要求学员手写住院病历,现将住院病历书写范例举例如下,供参考。
例1:住院病历住院病历姓名:张××出生地:上海市性别:女民族:汉族年龄:40岁入院日期:2008年8月6日婚姻:已婚记录日期:2008年8月6日职业:家庭妇女病史陈述者:患者本人现住址:长春市供电局宿舍可靠程度:可靠工作单位:无电话:0431-××××××××病史主诉劳累后心悸、气促7年,下肢水肿4天。
现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短,休息后可减轻。
当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”,因症状并不严重故未治疗。
5年前来长春,因天气寒冷经常“感冒”,咳嗽较剧,休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕,曾因发热入市一医院,经注射“青霉素”、“葡糖糖”,卧床休息两周治疗,症状消失。
近两年来自觉腹部逐渐胀大,但从无下肢水肿。
1月前因劳累和受凉,感咽痛、咳嗽、痰中带血,心悸、气促、不能平卧,在本单位卫生所治疗,经服“止咳剂”并注射“青霉素”,无效。
近3~4天下肢出现水肿,尿少色深,大便每日1次,成形,食欲下降,有恶心感。
病程中从未用过“洋地黄”。
精神差,有时失眠。
既往史患者一向体质较弱,自幼经常有咽痛发作。
11年前曾患“疟疾”,隔日发冷、发热、头痛。
服“奎宁”一周后症状消失,以后不久又复发1次,经同样治疗痊愈,无游走性关节痛史。
无药物和食物过敏史,无输血史,无外伤及手术史。
系统回顾头颅五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统:除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外,无胸痛、盗汗。
循环系统:见现病史,余无血压增高、晕厥史。
消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。
内分泌系统与代谢:无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。
造血系统:无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛病史。
神经系统:无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障碍病史。
肌肉与骨关节系统:3年前于天冷或气候变化时,两膝关节发作痛,无游走性,局部无红肿及活动障碍,无肌肉萎缩及肢体乏力史。
精神状态: 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史 原籍上海,5年前来长春。
此外未到过其他地方,文化程度初中,毕业后未再升学,婚后理家,喜欢文学小说,个性较沉稳,无烟酒嗜好,无不洁性交史,无结核病患者密切接触史。
月经史 15 30~285~4 LMP7月26日,无血块及痛经史,白带量不多,无异味。
婚姻史 结婚已9年,爱人现年39岁,体健,夫妻关系和睦。
否认爱人有性病史。
生育史 婚后从未怀孕。
家族史 父母均健在,有2姊姐及2弟,除大姐有膝关节痛外余均健康,家族中无同样患者。
体 格 检 查体温38℃,脉搏70次/分,呼吸30次/分,血压100/70mmHg 。
一般状况 发育正常,营养不良,体型瘦长,呈慢性病容,神智清楚,但表情淡漠,懒于答言,半坐位,呼吸短促。
皮肤黏膜 温度较高,稍干燥,两臂部及后背有脱屑,未见皮疹及出血点。
淋巴结 两颌下均可触及一个直径约1.5cm 淋巴结,质软、活动可,轻度压痛。
其他部位浅表淋巴结无肿大。
头部 头形如常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无瘢痕,双颊潮红。
眼:眼睑无水肿,睑结合膜未见出血点,轻度充血,巩膜轻度黄染,角膜透明,瞳孔等大同圆对光反射存在,集合反射存在。
耳:听力尚佳,无流脓,乳突无压痛。
鼻:通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。
口腔:唇色发绀,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿溢脓。
两侧扁桃体Ⅱ度肿大,轻度充血,小窝清晰可见,右侧可见3~4个针尖大小白色渗出物。
咽喉部稍发红,声音无嘶哑。
颈部 无抵抗,两侧对称,颈静脉怒张并可见颈静脉搏动,肝颈静脉回流征阳性,气管居中,甲状腺不肿大。
胸部胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸较浅促,节律规整,乳房扁平、松弛,无硬结。
肺脏视诊:呼吸运动两侧相等。
触诊:两侧呼吸动度均等,双侧语音震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。
叩诊:呈清音,肺下缘位于右侧锁骨中线上第5肋间,肩胛下角线第9肋间,左侧肩胛下第10肋间,移动度约4cm 。
听诊:双肺有散在干性啰音,两肺底部可听到湿性罗音,以右侧为著,无病理性呼吸音。
心脏视诊:心尖搏动弥散,以左侧第5肋间锁骨中线外3cm 处最明显。
触诊:心尖搏动位置同上,未触及震颤。
叩诊:心脏相对浊音界如下。
心脏相对浊音界右侧(cm)肋间左侧(cm)2Ⅱ 54 5ⅢⅣⅤ7.59.511注:左锁骨中线距前正中线8.5cm心界向两侧扩大。
听诊:心率100次/分,与脉搏不一致,心律绝对不齐,肺动脉瓣区第二心音亢进,心尖部可听到收缩期5/6级吹风样及舒张中期隆隆样杂音,向左下腋传导。
周围血管征脉搏短绌,无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。
腹部视诊:稍隆起,腹壁静脉怒张,血流上行,未见肠型或蠕动波。
触诊:腹软,无压痛,肝脏在右侧锁骨中线肋缘下5cm可触及,边缘清楚,表面光滑,轻度压痛。
脾未触及。
叩诊:腹中部呈鼓音,两侧叩诊呈浊音,移动性浊音及液波震颤均阳性。
听诊:肠鸣音可听到,但较弱。
外生殖器及肛门阴毛分布正常,外阴发育正常,无瘢痕及溃疡,无脱肛及痔核。
脊柱弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛。
四肢指端轻度发绀,双下肢轻度凹陷性水肿。
未见杵状指(趾)、肌肉萎缩及静脉曲张,关节无红肿、压痛及畸形,运动功能正常,关节活动不受限。
神经系统腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Hoffmann征、Babinski征(—)、Oppenheim征(—)、Kernig征、Brudzinski征(—)。
实验室检查血象:红细胞3.9×1012 /L,血红蛋白110g/L,白细胞14.0×109/L,中性分叶核粒细胞82%,嗜酸性粒细胞1%,淋巴细胞16%,单核细胞1%。
尿常规:深黄色,微浊,酸性,比重1.019,蛋白(+),糖(—)。
沉渣,白细胞3~5个/高倍。
透明管型(+)/低倍。
摘要患者张××,女,40岁。
家庭主妇,因劳累后心悸气促7年,近1个月来症状加重,夜间不能平卧,近3~4天来下肢水肿,尿少而于1997年8月6日入院。
病程中从未用过“洋地黄”治疗。
体检:T38℃,P70次/分,R30次/分,BP100/70mmHg。
一般状况较差,半坐位,呼吸短促,巩膜轻度黄染,口唇发绀,指端轻度发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,心向双侧扩大,心尖部闻及5/6级吹风样收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音,肺动脉瓣区第二音亢进,心率快速,心律绝对不整,有短绌脉,双肺散在干性罗音,肺底部可闻及湿性罗音,肝肿大肋下5cm、轻压痛,移动性浊音阳性,双下肢凹陷性水肿。
门诊检查:红细胞3.9×1012/L, 血红蛋白110g/L,白细胞14.0×109/L,中性分叶核粒细胞82%,尿常规除蛋白质(+),沉渣中可见少量白细胞及透明管型外余无异常。
初步诊断:1..风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄和关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级2..慢性扁桃体炎急性发作医师签名:XXX例2:入院记录入 院 记 录姓名:张×× 出生地:上海市性别:女 民族:汉族年龄:40岁 入院日期:2008年8月6日婚姻:已婚 记录日期:2008年8月6日职业:家庭妇女 病史陈述者:患者本人现住址:长春市供电局宿舍 可靠程度:可靠工作单位:无 电话:0431-××××××××主 诉:劳累后心悸、气促7年,下肢水肿4天现病史:患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气促休息后可减轻,未治疗。
5年强天气寒冷经常“感冒”,咳嗽较剧,休息时亦心悸、气促,夜间喜睡高枕,曾因发热入市医院,经注射“青霉素”及卧床休息两周治疗症状消失。
近两年来自觉腹部逐渐胀大,但从无下肢水肿。
1月前因劳累、受凉,感咽痛、咳嗽、痰中带血,心悸、气促、不能平卧,在本单位卫生所治疗无效。
近3~4天下肢出现水肿,尿少色深,食欲下降,有恶心感。
病程中从未用过“洋地黄”。
精神差,有时失眠。
既往史 自幼体弱,经常有咽痛发作。
11年前曾两次患“疟疾”,隔日发冷、服“奎宁”后痊愈,无游走性关节痛史。
无药物和食物过敏史,无输血史,无外伤及手术史。
个人史 原籍上海,5年前来长春。
无烟酒嗜好,无结核病病史及结核病患者密切接触史。
月经史 15 30~285~4 LMP7月26日,无血块及痛经史。
婚育史 结婚已9年,爱人体健,婚后从未怀孕。
否认爱人有性病史。
家族史 父母均健在,有2姊姐及2弟,除大姐有膝关节痛外余均健康,家族中无同样患者。
体 格 检 查体温38℃, 脉搏70次/分, 呼吸30次/分, 血压100/70mmHg 。
一般状况差,半坐位,呼吸短促,皮肤温度较高,稍干燥,两臂部及后背有脱屑,未见皮疹及出血点。
两颌下均可触及一个直径约1.5cm 淋巴结,质软、活动可,轻度压痛。
口唇色发绀,指端轻度发绀,巩膜轻度黄染。
眼睑无水肿,睑结合膜未见出血点,颈无抵抗,颈静脉怒张并可见颈动脉搏动,肝颈静脉回流征阳性,气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓对称,呼吸较浅促,节律规整,呼吸运动两侧相等,双侧语音震颤正常,无胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音,听诊有散在干性啰音,两肺底部可听到湿性罗音,以右侧为著。
心尖搏动弥散,以左侧第5肋间锁骨中线外3cm处最明显,心界向两侧扩大,未触及震颤,心率100次/分,与脉搏不一致,心律绝对不齐,有脉搏短绌,心尖部可闻及5/6级吹风样收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音,向左下腋传导。
肺动脉瓣区第二心音亢进。
腹软,稍隆起,肝脏在右侧锁骨中线肋缘下5cm可触及,质较硬,边缘清楚,表面光滑,轻度压痛。
脾未触及,移动性浊音阳性。
肛门及外生殖器及正常。
双下肢轻度凹陷性水肿,关节无红肿,活动不受限。
膝反射正常。
Kernig征及Babinski征为阴性。
实验室及器械检查:红细胞3.9×1012/L,血红蛋白110g/L,白细胞14.0×109/L,中性分叶核粒细胞82%,尿常规检查除蛋白(+),沉渣中可见少量白细胞和透明管型外余无异常。
初步诊断:1.风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄和关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级2.慢性扁桃体炎急性发作医师签名 XXX。