重大手术报告分析汇总制度2017.10.01

峨眉山东区医院

重大手术报告分析汇总制度

为确保我院重大手术运行安全得到规范、有效控制，根据我院《重大、疑难手术报告制度》管理规定，对临床手术科室的重大手术报告行为，以及《重大手术报告审批单》质量实施监督管理工作，并规定如下：

一、此项工作归医务科管理，质控办负责督查考评。医务科要制定医院《重大手术报告工作质量评价标准》，严格审核临床科室重大手术报告行为，以及《重大手术报告审批单》质量，以切实保障各项重大手术安全运行。

二、医院质控办遵照《重大手术报告工作质量评价标准》，每季度汇总各临床科室《重大手术报告审批单》、医务科《重大手术报告工作质量考评表》，作出《重大手术报告工作质量季度评价报告》，提出整改意见，反馈临床科室落实整改。

三、医院学术管理委员会定期召开例会，审核医院各项重大手术的质量监管情况，修订新的制度和质控标准、工作流程与规范，使得医院重大手术安全控制纳入常态监管体系。

四、各手术科室及全体医护人员应严格遵守《重大、疑难手术报告制度》、各项医疗核心制度、围手术期管理制度，以及与医疗技术规范、流程，共同协作，保证我院的各项重大手术科学、安全、顺利实施。

五、凡申请重大手术报告审批出现★单否”项目者，必须即刻整改到合格为止。科室必须对其不规范行为进行考核，以保证科室医疗质量与手术安全。如有科室不作为，监管不到位者，质控办将据其事实，以及所致严重后果，对科室负责人及当事人予以50-500元处罚。

六、凡有违反《围手术期管理制度》、医疗技术操作规程，发生严重不良后果，并同时术前未报告者，医院将按相关责任大小，由科室与个人共同分担分摊由此造成的部分经济赔偿。

以上规定，望各有关部门、科室认真遵照执行。

附件一、《重大手术报告工作质量评价标准》

附件二、《重大手术报告工作质量考评表》

附件三、《重大手术报告工作质量考评季度汇总表》

医院学术管理委员会

二〇一七年六月十日

重大手术报告工作质量评价标准

医务科

2017年6月10日

重大手术报告工作质量考评表

科别：

科室《术前讨论记录》，在医务科存档。

医务科考评负责人：年月日

峨眉山东区医院

重大手术审批登记表

注：1、重大择期手术，必须完成科内或院内术前讨论同意手术后，由手术医生提前一天申报；申报表经审批后，其复印件交医教科附于此表后备查。

峨眉山东区医院

重大手术报告工作质量考评季度汇总表

峨眉山东区医院

质控办关于重大手术报告工作

评价意见汇总

质控办负责人：年月日