吉林宝源丰火灾事故案例

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“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告

中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。

《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。

1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。

没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。

未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。

2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。

没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。

(二)司法机关已采取措施人员。

1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。

严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。

在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。

6月14日被批准逮捕。

2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。

吉林宝源丰“13.6.3”重大火灾事故

事故的直接原因
• 位于一车间女更衣室西侧的二车间配电室上部的电气线路发生短路，引燃了周围的可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量的氨气泄漏后迅速扩散，相继发生爆炸并燃烧，几分钟后，浓烟与烈火将整个厂房吞没。
火势迅ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ蔓延的主要原因
1、主厂房大量采用聚氨酯泡沫保温材料，其燃点低，燃烧速度快。墙体为聚苯乙烯泡沫夹芯板，为B2级，具有可燃性。 2、起火点是生产厂房的附属区，有许多衣柜、衣物及办公用具，极易燃烧。 3、厂房吊顶内的空间大部分是相通的，起火后，形成烟囱效应，导致火灾由南向北迅速蔓延。
事故的间接原因
《吉林省消防安全重点单位界定标准》，将宝源丰公司列为二级消防安全重点单位，实施重点监控；未指导米沙子镇派出所对宝源丰公司定期进行消防安全教育培训；对宝源丰公司二起火灾事故没有严肃进行查处，致使该企业没有及时吸取事故教训，加强消防安全管理。 4）德惠市公安局对辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查整理工作督促指导不力；
事故的间接原因
对消防安全重点单位界定工作不力；对米沙子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监管。 9、建设部门在工程项目建设中监管缺失。 10、安全监管部门综合监管不到位。 11、地方政府安全生产监管职责落实不力。
事故处理
• 根据调查事实和有关法律规章，对长春市公安消防支队净月消防大队长吕彦东，德惠市公安消防大队防火参谋高伟，德惠市米沙子镇党委副书记、镇长刘真祥，宝源丰公司董事长贾玉山，宝源丰公司总经理张玉申等19人移送司法机关处理。给予吉林省副省长兼公安厅厅长黄关春记大过处分，长春市市委副书记、市长姜治莹( 副省级)记大过处分。

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故案例.ppt

屠宰、分割、速冻、加工及销售。
图2
2019年8月29
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2.主厂房建筑情况。（1）主厂房功能分区。（2）生产工艺流程情况。（3）主厂房安全出口等情况。（4）主厂房结构情况。（5）厂房内的配电情况。 3.氨制冷系统情况。 4.特种设备管理及作业人员资质情况。
下面结合图3，把主厂房建筑情况和氨制冷系统情况，介绍一下。
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其中，安监部门5人，分别是:
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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4.陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、副局长。其分管科室领导发现宝源丰公司危险化学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷工持证情况并要求培训；对米沙子镇安监站的安全生产监督管理工作指导监督不得力；对德惠市人民政府相关部门履行安全生产职责情况监督检查不到位；对安全生产监管过程中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，给予党内严重警告、降级处分。
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造成重大人员伤亡的主要原因
1.燃烧产生有毒烟气，泄漏的氨气等毒害物质
2.逃生通道复杂，部分安全出口被锁闭，人员无法及时逃生
3.没有报警装置，丧失了最佳逃生时机
4.未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工乏逃生自救互知识和能力。
2019年8月29
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（二）间接原因。 1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不

6.3吉林德惠火灾事故

6.3吉林德惠火灾事故小隐患引发的大事故——6·3吉林德惠火灾事故安全经验分享材料大家都知道，6月3日发生在吉林省德惠市宝源丰禽业公司的一起火灾事故，导致上百人死亡。

目前事故直接原因已经查明，就是一个员工更衣室的电气线路短路，引发的火灾。

谁曾想到这样的一起重大事故，起因是和生产业务毫无关系的更衣室电路问题。

这充分说明了“只有小事故，没有小隐患”的真理。

下面，我为大家介绍这起事故情况，共同吸取事故教训。

一、事故经过2013年6月3日清晨，吉林宝源丰禽业公司发生火灾，到上午10时火势基本被控制住。

事故共造成121人遇难，77人受伤的严重后果。

事故发生后，企业法人代表已被控制。

由国务院成立特别调查组负责事故原因的调查工作。

二、事故原因据中央电视台新闻报道，吉林宝源丰禽业火灾事故直接是该公司厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物，火势蔓延和燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

目前调查组正对相关责任展开深入调查。

三、事故教训通过这起事故，提示我们在组织生产过程中要注意以下几个方面：1.强化风险辨识，必须对生产过程中存在的风险进行充分评估，特别是，不能放松生产辅助和生活用电的管理，现在好多电气元件老化严重，线路超负荷工作，都是严重的事故隐患，必须采取有效的消除或消减措施，真正使安全环保风险实现可控、受控。

2.落实监管责任，加大对生产过程的监督力度。

这次吉林德惠的事故之所以能造成如此多的人员死亡，主要原因是氨气泄漏助燃，部分人员就是因为直接吸入氨气导致死亡的。

置业公司下属的炼油厂和轻烃厂也使用氨气做冷却剂，相关单位一定要做好氨气使用过程中的管理，及时消除不安全隐患，采取多种有效的防护措施，避免生产过程中出现事故。

3.狠抓关键环节、要害部位、特殊时段管控，要加大对炼油厂、轻烃厂、特石集输站，以及多种经营企业、外部施工队伍等重点部位的安全监管力度，确保万无一失；要认真落实要害部位的安全防范措施，坚决杜绝事故发生。

2013年吉林宝源丰禽业公司液氨泄漏爆炸事故世界

2013年吉林宝源丰禽业公司液氨泄漏爆炸事故（另附百人死亡特大事故清单）(2013-06-04 13:15:03)转载▼分类：事故案例标签：安全生产特大事故2013年6月3日清晨6点06分，位于吉林省德惠市米沙子镇的宝源丰禽业有限公司，突然发生火灾，当班人员被困。

截至6月4日10时，已造成120人遇难，60名伤员被送往医院，其中15位是重症，8位属危重。

吉林省消防等部门说，事故是因厂房液氨泄漏引发爆炸起火（最新消息说，官方对先起火还是先爆炸还没有定论）。

据专业人士介绍，国内甚至国际上工业制冷普遍采用液氨作为制冷剂，液氨无论是在成本还是转换效率方面都是相对最优的选择，但液氨的危险性也相当大，有毒而且易爆，运行维护过程中需要加倍小心。

这起事故作为一次死亡白人以上的非煤矿事故，在我国HSE管理发展史上书写了沉重的一笔。

以下为全球近60年来一次死亡百人以上的火灾事故，另附我国建国以来一次死亡百人以上的煤矿事故，经济发展的同时务必重视安全生产是创建和谐社会的具体实践，企业做好HSE管理工作是对员工的最基本承诺。

最近50年全球一次百人以上死亡火灾事故：1、1942年11月28日，美国波士顿市椰林夜总会火灾，死亡492人；2、1943年3月6日，日本北海道电影院火灾，死亡200人；3、1946年12月7日，美国佐治亚州亚特兰大市温克夫饭店火灾，死亡223人；4、1955年4月，日本神奈川县樱花街车站电气火灾，死亡106人；5、1955年，日本横滨市圣母园养老院火灾，死亡100人；6、1961年12月17日，巴西尼泰罗伊市大剧院北美大马戏团在演出中失火，死亡223人；7、1963年11月9日，日本横滨市火车站火灾，死亡126人；8、1967年5月22日，西班牙布鲁塞尔市伊诺巴西温百货店火灾，死亡325人；9、1971年12月25日，南朝鲜汉城市大然阁饭店火灾，死亡163人；10、1972年5月13日，日本大皈市南区千日百货商场火灾，死亡118人；11、1973年2月2日，巴西圣保罗市焦鲁玛大楼火灾，死亡179人；12、1973年11月19日，日本熊本市大洋百货店火灾，死亡103人。

近年安全事故案例分析

随后爆炸点上空被火光染红现场附近火焰四截止2015年8月13日晨事故已致17人死亡32人危重283人入院已有4名消防官员牺吉林宝源丰禽业有限公司发生重大火灾限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故共造成121人死亡76人受伤17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁直接经济损失182亿元
天津爆炸事件
吉林宝源丰禽业有限公司发生重大火灾
2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失 1.82亿元。
上海外滩踩踏事件
上海外滩踩踏事件
2014年12月31日23时35分许，正值跨年夜活动，因很多游客市民聚集在上海外滩迎接新年，黄浦区外滩陈毅广场进入和退出的人流对冲，致使有人摔倒，发生踩踏事件。截至2015年1月23日11点，事件造成36人死亡49人受伤，已有47 人经诊治后出院，2名重伤员继续在院治疗，其中1名生命体征还不平稳。
事故的发生与处理的大概过程
事故核心区周围500米范围内的居民必须紧急撤离。江北区抢险疏散指挥部按照市委的指示，精心研究疏散安置方案，确定了疏散范围、路线和安置点。启动事先制订的城市应急预案，迅速制定了疏散居民的安置方案。18个安置点陆续住满了群众，有关部门紧急调集被褥及大批食品，及时发放到居民手中。 4月18日，为彻底消除事故隐患，对剩余的3个氯气贮槽罐实施远距离武器摧毁。4月18日中午12时15分，重庆市现场指挥部发出指令，驻渝某集团军使用高射炮机枪对尚未爆炸的3个液氯贮槽罐实施销毁，指挥部决定改用重武器。
中毒事故现场处置措施
4、现场急救（1）、迅速将染毒者迅速撤离现场，转移到上风或侧上风方向空气无污染地区；有条件时应立即进行呼吸道及全身防护，防止继续吸入染毒。（2）、立即脱去被污染者的服装；皮肤污染者，用流动清水或肥皂水彻底冲洗；眼睛污染者，用大量流动清水彻底冲洗。（3）、对呼吸、心跳停止者，应立即进行人工呼吸和心脏挤压，采取心肺复苏措施，并给予吸氧气。（4）、严重者立即送往医院观察治疗。

安全生产事故案例、特种设备安全管理

有期徒刑3年
有期徒刑5年有期徒刑5年6个月有期徒刑5年免于刑事处罚有期徒刑4年有期徒刑4年6个月
冯天明
孙中光
米沙子镇公安派出所消防员
米沙子镇公安派出所消防员
有期徒刑3年缓刑4年
有期徒刑4年
安全生产事故案例
2013.5.21常州红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故
事故概况： 2013年5月21日上午6时35分左右，江苏省常州市新北区薛家镇吕墅街，红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故，造成1人死亡，经济损失82万元。
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安全生产事故案例
2012年6月30日天津蓟县莱德商厦火灾事故系商厦一层东南角中转库房内空调电源线发生短路，引燃周围可燃物所致。
死亡10人！直接经济损失 4926万元。
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安全生产事故案例
2012年6月30日天津蓟县莱德商厦火灾 6人涉重大劳动安全事故罪（一审判决）
姚海利商厦实际控制人有期徒刑6年姚学良商厦法定代表人有期徒刑4年
特种设备安全检查条例
（一）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和（二）特种设备的定期检验和定期自行检查的记录（三）特种设备的日常使用状况记录（四）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录（五）特种设备运行故障和事故记录（六）高耗能特种设备的能效测试报告、能耗状况记录以及节能改造技术资料。
高卓海
刘学良王芳宗福群商厦电工判3缓3 6人均涉重大劳动安全事故罪对莱德商厦罚款90万元人民币。对姚海利处以上一年年收入60%的罚款。
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9人给予行政处分
关于特种设备的安全管理

6·3”特别重大火灾爆炸事故案例.pptx

造成火势迅速蔓延的
主要原因
2.起火点，衣服等可燃性物品较多，且与
人员密集车间分割板
材为可燃性材料。
3.吊顶内的空间大部分连通，火势由南
向北迅速蔓延。
4.燃烧高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，
氨气泄漏，介入燃烧。
2019-7-1
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1.燃烧产生有毒烟气，泄漏的氨气等毒害物质
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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2.宋衍昌，德惠市安全生产监督管理局危险化学品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗专项整治期间包片负责米沙子镇。发现宝源丰公司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查；未要求液氨制冷工进行培训；未督促企业对重大危险源进行监控。对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告、撤职处分。
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3.李振伍。2003年12月至2013年5月任德惠市安全生产监督管理局监察科长，2013年5月至今任德惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分管范围内的项目底数不清；未督促对宝源丰公司特种作业人员进行培训；未督促企业和相关部门开展安全生产应急演练；未认真开展相关安全生产执法监察工作。对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告、撤职处分。
屠宰、分割、速冻、加工及销售。
图2
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宝源丰禽业火灾事故案例分析

宝源丰禽业火灾事故案例分析一、事故概述宝源丰禽业是一家位于中国的大型禽业公司，主要从事家禽饲养、加工和销售业务。

在过去几年中，公司一直在积极扩大规模并提升生产能力，以满足市场对禽肉产品的需求。

然而，今年发生了一起严重的火灾事故，导致公司遭受了巨大的损失，并对员工和当地社区造成了严重影响。

事故发生在一天的夜晚，当时公司的饲养场和加工厂都在正常运营。

据目击者称，火灾是在深夜时分爆发的，火势蔓延迅速并对公司的主要生产设施造成了严重损毁。

消防队员迅速到达现场并展开救援，但由于火势过大，他们很难控制住整个事态，直到几个小时之后才将火势完全扑灭。

尽管在事故中没有人员伤亡，但公司的生产设施和工作场所遭受了严重损毁，导致数百名员工失去了工作。

二、事故原因分析在事故发生后，宝源丰禽业迅速展开了内部调查，并联合当地政府和公安机关一起进行了详细的现场勘查和调查取证。

最终，他们确定了火灾的起因是由于公司加工厂的一个电气设备故障引发了火灾。

据初步调查结果显示，事发之前，加工厂的一个老化的电气线路出现了短路，导致火花冒出并点燃了周围的可燃物质。

由于当时加工厂内的环境湿度较高，加之禽类加工过程中产生大量的脂肪油和脂肪酸，这些可燃物质迅速引起了火势蔓延，最终形成了大火。

除了电气设备老化引发的故障外，宝源丰禽业的内部调查团队还发现了一些其他潜在的事故原因。

首先，公司的防火设施和灭火设备存在一定的缺陷，没有能够及时有效地控制事故发生后的火势蔓延。

其次，公司的员工安全意识较弱，并且在火灾发生时并没有按照应急预案进行逃生和疏散。

三、灾后处置及救济工作面对这场严重的火灾事故，宝源丰禽业的管理层迅速展开了全面的灾后处置和救济工作。

首先，他们成立了一个专门的灾后救援指挥部，负责全面协调和组织灾后处置和救援工作。

同时，公司还积极与保险公司和相关部门进行了联系，争取了一定的保险理赔和政府的救济资金。

除了对公司自身的灾后处置，宝源丰禽业还积极向员工和当地社区提供了帮助。

宝源丰禽业火灾事故案例

根据医学上的解释，氨气一旦被呼入肺后容易通过肺泡进入血液，与血红蛋白结合，破坏运氧功能。短期内吸入大量氨气后可出现流泪、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，严重者可发生肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。
3.液氨凶猛：氨气中毒成为致死主因
该公司拥有容量为10000立方米的现代化冷冻冷藏保鲜库，可以储存肉鸡产品达12个月之久。液氨正是该公司制冷的主要冷媒。
此外液氨在禽业中还可以有以下使用环节——液氨能用多种方式与饲料混合，作为饲料添加剂，能有效地增加饲料中粗蛋白的含量，提高喂饲效果。
事故现场使用液氨
现场液氨发生了泄漏，且共发生了三次爆炸
据说火灾现场一共有13个液氨罐，里面有50吨液氨。火灾发生时，有一只液氨罐发生泄漏，剩余的12个液氨罐中还有47吨液氨。泄漏的液氨从六点多点开始发生爆炸，每次间隔约20分钟共发生了三次。
事故直接原因
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和相连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。
事故教训一
1
对危险品回避管理——企业没有尽到安全生产的主体责任
2
现场有三大十小共13个液氨罐，里面有50吨液氨。
3
按《化学品重大危险源辨识GB18218-2009》法规，液氨存储、使用，超过10吨即为重大危险源，需要强化管理并向政府备案。
4
但2009年11月16日，这家公司经网上消防设计备案未被定为抽查对象。同年12月16日，经网上竣工验收消防备案未被确定为抽查对象，为非消防安全重点单位。

吉林宝源丰禽业有限公司特大火灾事故

工厂大院紧邻102国道，在米沙子镇中心往东约2公里处，坐北朝南，主要有三处建筑——办公大楼、职工宿舍和厂房。

食堂位于办公楼和宿舍中间，每天早上5点钟准时供餐。

住宿的工人大多早晨4点半起床。

通勤工人则可乘坐工厂班车过来——他们大都是附近村民，近的两三里地，远的二三十里路。

由于生鲜产品要及早供应给市场，屠宰行业的工作时间比较特殊。

凌晨5点半左右工人们便陆续进入厂房。

在更衣室换上工作服后，打卡，进入操作车间。

班长点名，安排好当日的任务后，一天的劳作就此开始。

工人们站立在生产流水线两旁，将传送过来的肉鸡屠宰、分解、包装。

两个车间内分别有循环链条，上面挂着鸡。

一车间负责杀鸡、脱鸡毛、刨内脏、洗鸡血；然后，链条转到预冷池，宰杀好的鸡从链条上卸下，预冷后重新挂到转往二车间的链条上。

二车间工人负责分割，分为脖架班、链条班、腿班和翅班。

车允武因为在二车间工作已近两年，熟悉地形，反应也迅速，破窗后成功逃生。

但大部分二车间员工没有他那么幸运。

就在车允武逃出去不久，二车间连接安全通道的三个门便因火势太大无法通过。

人们只能向北，经冷库逃难。

大火同时导致了停电，摸黑出来的工人们，也在拥挤中引发踩踏。

25岁的袁岳平刚来不足十天，还不熟悉出口位置，他很幸运地尾随同事经冷库逃出，稍作镇定后，和车允武跑到被封的安全门边，准备救人，“肯定好多人就在门口堵着呢”。

一位目击者告诉财新记者，发现失火后，保安队长冷雪飞拿着一把大锤过来，把安全门打开。

车允武等人刚把门口的五六个人拉出来，火势和浓烟让他们无法继续入内救人。

“肯定有什么东西着起来了，如果只是纸啊、被褥啊衣服什么的，肯定没有那么快。

我当时知道，再稍微往里面一点儿，就能多拉出来几个人，都在通道里堵着呢，就是进不去。

”车允武说。

事后，有目击者告诉媒体，更衣室的柜子都是木制的，厂房各个工作区域之间用苯板和玻璃框隔开。

苯板外层是铁皮，里面是泡沫，属于易燃品。

工厂里用来制冷的液氨也在火灾中泄漏、燃烧并引发爆炸。

6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故

参考《建筑电气工程是施工质量验收规范》
制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进行系统工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质给吕文成完成安装施工。
规范规定情况
主厂房屋顶在设计中应采用岩棉(不燃材料A级) 作保温材料
参考《建筑设计防火规范》 3.2.16
冷库屋顶及墙体使用保温材料燃烧性能不低于
B1级
参考《冻库设计规范规范》 4.3.1
主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外
处置经过
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到报警，第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预案，在施救过程中，共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。
厂房实际情况
实际使用聚氨酯泡沫(燃烧性能为B3级)作保温材料
冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料 (燃烧性能为B3级)
事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常缆明敷，二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
氨气泄漏
少量泄漏
撤退区域内所有人员。处置人员应使用呼吸器。禁止进入氨气可能汇集的局限空间，并加强通风。只能在保证安全的情况下堵漏。泄漏的容器应转移到安全地带，并且仅在确保安全的情况下才能打开阀门泄压。
大量泄漏
疏散场所内所有未防护人员，向上风向转移。泄漏处置人员应穿上全封闭重型防化服，佩戴呼吸器，用喷雾水流对泄漏区域进行稀释。通过水枪的稀释，使现场的氨气渐渐散去，利用无火花工具对泄漏点进行封堵。

20130826-事故案例-宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故

直接原因。宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
（5）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。
（6）企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。
（7）未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。
事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线。
事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨30吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15 吨。
制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进行系统工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质给吕文成完成安装施工。安装完成后，由大连雪山冷冻设备制造有限公司原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥补充设计图纸和设计文件，大连市化工设计院办公室主任杨宪伟未经单位批准，擅自加盖大连市化工设计院的出图章。

宝源丰火灾事故案例

【以人为本聚焦安全】吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司特别重大火灾爆炸事故案例2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

一、事故发生经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响，该企业通常每天早6时上班)，当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人(其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。

6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。

部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。

火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。

燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。

当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

二、事故原因造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。

二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。

三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。

四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

危险化学品企业典型事故案例

第五章危险化学品企业典型事故案例案例一吉林宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

一、事故原因和性质(一）直接原因。

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。

当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。

二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。

三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。

四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介人了燃烧。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。

二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。

三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。

四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

(二）间接原因。

1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。

(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。

吉林德惠禽业事故

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
吉林德惠禽业公司火灾事故
苯板易燃缺陷
吉林德惠禽业公司火灾事故
地方政府安全生产监管职责落实不力
➢德惠市米沙子镇党委副书记、镇长刘真祥移送司法机关处理。 ➢吉林省人民政府副省长谷春立记过处分。长春市市委副书记、市长姜治莹（副省级）记大过处分。给予德惠市委书记张德祥撤职处分，市长刘长春撤职、撤销党内职务处分，市委常委、副市长王涛降级、党内严重警告处分，副市长兼公安局长王华安撤职、撤销党内职务处分。 ➢同时，国务院决定对吉林省人民政府予以通报批评，并责成吉林省人民政府向国务院作出深刻检查。
养回收、屠宰加工、深加工、销售为一体的农业产业化企业。董事长:贾玉山
吉林宝源丰禽业有限公司主要是一家屠宰加工肉食鸡的企业，该公司一共有两个大车间，每个车间有工人150人左右，工人主要从事肉食鸡的屠宰、分割、包装、冷冻等工作，每年屠宰、分割肉鸡100万只。
吉林德惠禽业公司火灾事故
现场搜救
吉林德惠禽业公司火灾事故
宝源丰公司安全生产主体责任不落实
1.宝源丰公司董事长贾玉山、宝源丰公司总经理张玉申移送司法机关处理。 2.吉林省人民政府依法对宝源丰公司予以取缔。
吉林德惠禽业公司火灾事故
地方消防部门安全监督管理不力
1.检察机关已对德惠市公安消防大队原大队长吕彦东、原副大队长刘贵才、参谋蓝天、消防验收员高伟，米沙子镇公安派出所原所长赵震、消防员冯天明、消防员孙中光等7人立案侦查并刑事拘留。
2.吉林省公安消防总队总队长李树田记大过处分，副总队长刘军降级、党内严重警告处分；长春市公安消防支队党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警告处分，长春市公安消防支队支队长王喜春撤职、撤销党内职务处分；给予德惠市副市长兼公安局长王华安撤职、撤销党内职务处分。

吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故

消防部队按照“确保液氨储罐不发生爆炸，坚决防止次生灾害事故发生”的原则，采取喷雾稀释泄漏氨气、水枪冷却贮氨器、破拆主厂房排烟排氨气等技战术措施，关闭了相关阀门。
历经8天昼夜处置，导出剩余全部30吨液氨并运送至安全地点。
对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类产品进行了无害化处理，并对现场反复消毒杀菌，避免疫情发生及二次污染。
禁止接触或跨越泄漏的液氨，防止泄漏物进入沟渠和排水道，增强通风。场所内禁止吸烟和明火。要喷雾状水抑制蒸气或改变蒸气云的流向，但禁止用水直接冲击泄漏的液氨或泄漏源。
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
没发生事故不等于不会发生事故。根据著名的安全管理金字塔理论（海因里析法则）的概率统计，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起事故中，必然有1起重伤、死亡或重大事故。
主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题
参考《建筑电气工程是施工质量验收规范》
冷库屋顶及墙体使用保温材料燃烧性能不低于 B1级
参考《冻库设计规范规范》 4.3.1
主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
事故原因
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
造成火势迅速蔓延的主要原因
起火点，衣服等可燃性物品较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔
火势蔓延到氨设备和氨管道区域，高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，氨气泄漏，介入燃烧。
一
二
三
四

吉林宝源丰禽业有限公司氨气爆炸事故

氨气爆炸引发火灾吉林禽业公司事故图为2013年6月3日早上7时03分许吉林省宝源丰禽业有限公司厂区发生爆炸后引发大火时着火点上空冒出浓浓的烟尘。

这是火灾现场被烧毁的板房。

收治伤者的福阳医院贴出伤者名单大批工人家属来到医院打探消息吉林宝源丰禽业有限公司2009年9月建成投产，公司资产总额6227.02万元，2010年底实现销售收入2.3亿元，共有职工1200余人。

该公司是以饲料、种鸡养殖、鸡雏孵化；肉鸡放养回收、屠宰加工、深加工、销售为一体的农业产业化企业。

该公司拥有容量为10000立方米的现代化冷冻冷藏保鲜库，可以储存肉鸡产品达12个月之久。

液氨正是该公司制冷的主要冷媒。

受伤致死的原因有烧伤、氨气中毒等，最主要的原因是氨气中毒引发呼吸道水肿。

氨气一旦被呼入肺后容易通过肺泡进入血液，与血红蛋白结合，破坏运氧功能。

短期内吸入大量氨气后可出现流泪、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，严重者可发生肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。

事故地点为宝源丰禽业有限公司的二车间，主要负责禽鸟解体氨气泄露的原因分析为：1、氨制冷的冷库大多由大管道连接，如果制冷设备陈旧老化或维护不佳，阀门连接处密封性不好就极容易产生泄漏。

具体来说，冷库的制冷机轴封、液氨储罐和蒸发器的液面计接口等都比较容易发生氨泄漏事故。

2、因制冷工在岗人数不足导致超负荷工作增加的操作失误也很难杜绝。

3、维修期后对冷库巡检保养不到位也会导致氨气泄漏结合工厂作业环境综合分析：1、企业属于家禽屠宰行业，不属于高危行业，对危险气体储存装置管理不够重视。

没有设立相关的事故应急措施及防范。

车间人员密集劳动程度高，厂房安全设计不到位，建设中采用了易燃的物料。

2、事故发生时，照明装置失效。

工厂未置消防应急通道。

3、车间密闭化作业，没有应急逃生出口。

车间安全出口员工上班后，部分被上锁，影响了人员逃生。

4、缺少应急预案，没有应急指挥系统，人员逃生混乱，逃生过程中，发生踩踏事故。