吉林宝源丰火灾事故案例

6·3吉林德惠禽业公司火灾事故

1 事故介绍

2013年6月3日6时，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故。该事故造成121人死亡，77人受伤。直接经济损失1.82亿元。

2 事故原因

该事故直接原因已初步查明：该公司厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物，火势蔓延和燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄露，介入了燃烧。

2.1致死原因

据现场医护人员介绍，受伤致死的原因有烧伤、氨气中毒等，其中致死最主要的原因是氨气中毒引发的呼吸道水肿。

轻度吸入氨中毒表现有鼻炎、咽炎、气管炎、支气管炎。严重吸入中毒可出现喉头水肿、声门狭窄以及呼吸道黏膜脱落，可造成气管阻塞，引起窒息。吸入高浓度可直接影响肺毛细血管通透性而引起肺水肿。

5.1 组织调查

事故发生后高检院立即派员赶赴德惠特别重大火灾事故现场,吉林省、长春市、德惠市三级检察院也介入事故调查,相关责任人已被控制。

5.2 调查结果

经调查认定，事故发生的直接原因是：宝源丰公司主厂房部分电气线路短路，引燃周围可燃物，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸。管理上的原因是：吉林德惠市宝源丰禽业有限公司存在安全生产管理上极其混乱、安全生产责任严重不落实、安全生产规章制度不健全、安全隐患排查治理不认真不扎实不彻底等问题，且没有开展应急演练和安全宣传教育。事故初期，该公司紧急疏散不力、车间安全出口不畅等问题也十分突出。地方消防部门安全监督管理不力，建设部门在工程项目建设中监管缺失，安全监管部门综合监管不到位，地方政府安全生产监管职责落实不力。6．处理结果

长春市公安消防支队净月消防大队长吕彦东，德惠市公安消防大队防火参谋高伟，德惠市米沙子镇党委副书记、镇长刘真祥，宝源丰公司董事长贾玉山，宝源丰公司总经理张玉申等19人移送司法机关处理。

给予吉林省副省长兼公安厅厅长黄关春记大过处分。

给予长春市市委副书记、市长姜治莹（副省级）记大过处分。

给予吉林省公安消防总队总队长李树田记大过处分。

给予吉林省公安消防副总队长刘军降级、党内严重警告处分。

给予长春市副市长李祥降级、党内严重警告处分。

给予长春市公安消防支队党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警告处分。

给予长春市公安消防支队支队长王喜春撤职、撤销党内职务处分。

给予德惠市委书记张德祥撤职处分。

给予德惠市长刘长春撤职、撤销党内职务处分。

给予德惠市委常委、副市长王涛降级、党内严重警告处分。

给予德惠副市长兼公安局长王华安撤职、撤销党内职务处分。

为什么该企业发生事故后造成如此众多的人员伤亡：

该企业1万多平米的全封闭厂房居然没有完善的消防设施，全厂房有六座大门，火灾时仅有更衣室和冷冻车间的门能开启，其余的门全被锁死，堵死了员工逃生之路。上班后几乎把所有的大门都锁上，据说是为了防止工人外出、顺手牵羊。据幸存者说，事发车间仅一个侧门打开，其他被反锁。

蔓延迅速：3分钟便烧遍整个车间

据现场工人讲述，事故发生时，车间仅有一个侧门打开，而其他出入口均被反锁。据悉，事发工厂平时为方便管理，上班时间会将大部分车间门关闭，以防止随意走动扰乱工作秩序。生还者封岩说，她来到宝源丰禽业有限公司一个多月了，负责禽类产品的分割、包装。“平时大家就走更衣室一个通道。见过消防通道，但是从来没走过。”

同时，由于发生爆炸，火势蔓延迅速。有工人告诉记者：“大火仅用了3分钟便烧遍了整个车间。”疏散混乱：逃生者漆黑中互相踩踏

44岁的夏维刚在厂房外做搬运工作，听说着火了就和工友一起去厂房门口救人，后来因脸部灼伤被送到长春市中心医院治疗。他在医院对记者说：“厂子很少做安全方面的教育和培训。”他告诉记者，新来的员工根本不知道逃生路线,所以这次逃出来的多为老员工。

事发时，39岁的该公司女工国燕听到“咔吧”一声，有人大喊“着火了”，看到前面的车间通红一片，灯随即灭了，漆黑一片，逃生者互相踩踏。

已在该公司工作3年多的国燕说：“我立即往外跑，由于知道起火门被堵死，我就向羽毛粉车间方向跑，人都往这涌，人挤人、人压人，我摔倒了，只能摸着拼命往前爬，靴子被踩丢了，也顾不上了，好不容易，最终从车间东面逃了出来……”出来后，她跑到了离公司不远的102国道米沙子收费站附近。她在等她的伙伴们，但目前一个也没找到。

幸运逃生的王秀娟回忆：“在通道里大家都摔倒了，你压我我压你的，乱成一片，全是爬出来的，强(撑着)爬出来的。”

液氨凶猛：主要致死原因是氨气中毒

据现场医护人员介绍，受伤致死的原因有烧伤、氨气中毒等，其中致死最主要的原因是氨气中毒引发的呼吸道水肿。

轻度吸入氨中毒表现有鼻炎、咽炎、气管炎、支气管炎。严重吸入中毒可出现喉头水肿、声门狭窄以及呼吸道黏膜脱落，可造成气管阻塞，引起窒息。吸入高浓度可直接影响肺毛细血管通透性而引起肺水肿。

管理不善：液氨查漏是否到位值得怀疑

液氨，又称为无水氨，是一种无色液体，有强烈刺激性气味，极易气化为气氨。因为氨的临界温度为132.4℃，低于此温度只要予以适当压力即可将其液化。氨作为一种重要的化工原料，应用广泛，为运输及储存便利，通常将气态的氨气通过加压或冷却得到液态氨。但液氨具有腐蚀性，且容易挥发。

按照规定，大型液氨制冷设备须24小时巡视，使用查漏设备检查的，工厂须1小时查漏1次并记录。据报道，发生氨泄漏的常见原因有管理不善，工人违章操作，设备、容器陈旧，管道破裂，阀门损漏，钢瓶或贮槽、贮罐爆炸，运输不当，贮罐暴晒等。

吉林宝源丰禽业有限公司火灾事故发生后，人们不禁要问，该公司液氨查漏工作做到位了吗?