当代名老中医治疗心衰的临床经验总结

参考文献
张琪认为心衰病机以心肾阳虚为本，血瘀水停为标。心阳鼓 动无力，心气不能正常推动血液运行为病之本；瘀血、水饮等病 理产物阻滞为病之标。心阳虚衰、血络瘀阻证治以益气温阳、活 血通络，方子调心饮子加减，药用人参１５９，黄芪２５９，甘草２０９， 小麦５０９，红枣５枚。附子（先煎）、桂枝、麦冬、五味子、红花各 １５９，丹参２０９，鸡血藤３０９，赤芍１５９。心肾阳衰、水气凌心、血络 瘀阻证治以益气温阳利水，方予温阳益心饮加减，药用人参、附 子各１５９，茯苓２０９，白术１５９，白芍２０９，桂枝、生姜各１５９，泽泻、 丹参各２０９，红花１５９，葶苈子２０９，甘草１５９Ｉ“。 柯雪帆以气喘、水肿与怔忡为心衰的辨证主要依据，并重视 舌象和脉象的辨证。治疗重点为温阳益气、利水化饮，在此基础 上灵活应用活血化瘀，宣通气机，化痰。疏肝、健脾和胃，纳气，宁 心安神，宣肃肺气等法。认为心衰温阳要达到温振元阳目的，必 用附子，代表方为四逆汤。心衰大补元气，用药首推人参。红参、 白参随宜使用。剂量平时调理，每日３—５９，病情较重者８—１０９， 严重时１５～２０９，危急抢救时３０９。气脱是心衰致死主要原因，可 用参附龙牡汤，益气温阳固脱同用；亦可用生脉散，取五味子纳 气固脱。利水分通阳利水与泻水逐饮两类，其中通阳利水药物首 推桂枝，方剂选五苓散与真武汤。泻水逐饮用于水肿严重或痰涎 壅盛时，主方为己椒苈黄丸，主药当推葶苈子。活血化瘀只是辅 助治法。活血药中偏温的有川芎、红花、当归；偏凉的有丹皮、丹 参、赤芍、桃仁，其中以川芎、桃仁效果较佳１９１。 周仲瑛认为心衰属于本虚标实，气（阳）虚而瘀，水饮上犯心 肺。由于气（阳）虚血滞，脏腑气化功能障碍，水液输布失常，使体 内水湿痰饮潴留，以致本虚与标实互为因果。且尤以血瘀为其 主要病理因素。确立以“益阴助阳、活血通脉”，血行则痰化、饮祛、水 行ｔｌｏｌ。 查玉明认为慢性心衰的发展系正虚邪实、心肺两损，最终精 气被夺，出现心阳衰竭之重证。心衰病机，其标在心，其本在肾。 温肾阳、益心气是治疗慢性心衰的最佳法则，以真武汤为基础加 减化裁…】。 林沛湘认为心衰本虚为气虚、阳虚、气阴两虚．标实为瘀血、 痰饮。气虚与阳虚，主要是心肺肾气虚与心肾阳虚。气虚者宜养 心补肺益肾，常用养心汤合补肺汤化裁。阳虚内寒，水湿泛滥者，
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中国中医急症２０１０年６月第１９卷第６期
ＪＥＴＣＭ．Ｊｕｎ．２０１０，Ｖ０１．１９，Ｎｏ．６
・名医精粹・
当代名老中医治疗心衰的临床经验总结半
潘光明 邹 旭 盛小刚
中图分类号：Ｒ２４９ 【摘要】 文献标志码：Ａ文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１０）０６—０９７８—０３
笔者收集并简要概括施今墨、邓铁涛等１３位名老中医治疗慢性心力衰竭的一些临床经验，认为名
广东省中医院（广州５１０１２０）
・国家中医药管理局公益性行业科研专项项目（Ｎｏ．２００７０７００４）
万方数据
中国中医急症２０１０年６月第１９卷第６期
ＪＥＴＣＭ．Ｊｕｎ．２０１０，Ｖ０１．１９，Ｎｏ．６
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主在和血通络，温化水湿。治疗常以参附汤与生脉散为基本方 药‘“。 颜德馨认为心衰是本虚标实之证，病机关键点是心气阳虚， 心血瘀阻，提出“有一分阳气，便有一分生机”、“瘀血乃一身之大 敌”的观点。在临床上将心衰分为心气阳虚、心血瘀阻即可基本 把握心衰的辨治规律。心气阳虚为主者，以温运阳气为重要法 则。心血瘀阻为主者，行气活血是关键。据此制定温运阳气方、行 气活血方【温运阳气方药物组成为熟附子６９，炙麻黄９９，细辛 ４．５９，生蒲黄９９（包煎），丹参１５９，葛根１５９。行气活血方药物组 成为桃仁９９，红花９９，赤芍９９，当归９９，川芎９９，生地黄１２９，柴 胡４．５９，枳壳６９，牛膝９９，桔梗６９，降香２．４９，黄芪１５９】，每于辨 证论治基础上加以下药对（１）附子配半夏：两药合用，同气相求， 具温阳化饮，降逆散结之效。（２）黄苠配葶苈子：攻补相兼，一升 一降，升则补宗气以扶正，降则泻肺气以消水，用治心水证有固 本清源之效。（３）泽兰配益母草：两药相配，相须而施，活血利 水，瘀水同治，用治“血不利则为水”之证，有“菀陈则除之”之功
效【６．７Ｉ。
常用金匮肾气丸合真武汤加减。若为格阳戴阳者，则须回阳救 逆，可用四逆汤合独参汤加味治之。气阴两虚又可表现为心肺气 阴两虚、心脾气阴两虚及心肾气阴两虚。以心肺气阴两虚为主 者，用生脉散合补肺汤化裁。以心脾气阴两虚为主者，方用归脾 汤合补中益气汤或参苓白术散化裁。心肾气阴两虚者，方用参芪 地黄丸加味。瘀血阻滞宜活血化瘀，用血府逐瘀汤化裁。痰湿者 治宜燥湿化痰，可用二陈汤、平胃散为主治疗。若痰饮甚者，治宜 化痰逐饮，方用五皮饮或葶苈大枣泻肺汤化裁¨２）。 李可擅于运用破格救心汤救治心衰垂危重症，该方以附子 ３０—２００—３００９，干姜６０９，炙甘草６０９，高丽参１０～３０９。山茱萸 净肉６０。１２０９，生龙骨粉、生牡蛎粉、活磁石粉各３０９，麝香０．５９ 组成。本方以四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤重用 附子、山茱萸肉加麝香而成。方中使用大剂量附子，以大剂量甘 草监制附子的毒性。重用山茱萸肉、生龙骨、生牡蛎，认为山茱萸 肉一味，“大能收敛元气，固涩滑脱。收涩之中，兼条畅之性，故又 通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气”【ｌ“。 郭维琴认为气虚血瘀、阳虚水泛是心衰的主要病机。心气 虚、心阳虚是其病理基础，血脉瘀滞为其中心环节，瘀血、痰浊、 水饮乃其标实之候。益气活血、温阳利水是心衰的重要治法。强 调扶正固本，绝不可本末倒置，一味攻逐，以伤正气。常用基本方 为黄芪１５—３０９，党参１５—３异，益母草１０—１５９，泽兰１０９，桂枝 ６一ｌＯｇ，制半夏１０９，北五加皮４—１０９。咳嗽喘息不得卧者加紫 苏子、葶苈子、桑皮、白果等；水肿明显伴咳吐稀白沫痰者加白 术、茯苓、猪苓、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品；若阳虚明 显、畏寒肢冷者加附子、菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳；久服 桂枝者加麦冬以免温燥；有阴虚表现者去桂枝加麦冬、五味子； 顽固性心衰而心脏扩大者，北五加皮用量减少；有呕吐者加用竹 茹、生姜；若见阳脱用生脉、四逆合方以益气固阳救逆，并配合相 应的西药急救，以图转危为安““。 总之，名老中医均认为心衰多属本虚标实，本虚以气虚、阳 虚为主；标实以瘀血、水饮、痰浊居多。本虚（心阳气亏虚）是心衰 发病的关键，是心衰发作的始动因素，并贯穿整个病理过程始 终。气虚及阴，可表现为气阴两虚。但气虚、阳虚、血瘀是心衰中 医辨证的纲领。标实乃因本虚所致．是在本虚的基础上形成的， 标实为心衰发展过程中某一阶段的兼证；主要表现为血瘀、水停 及水邪上泛、痰浊。急性发作期是在气虚、阳虚基础上偏于标实 （水饮、瘀血、痰浊），缓解期偏于本虚（气虚、阳虚、阴虚）。治疗上 均认为益气温阳、活血利水是心衰的重要治则，同时需要兼顾养 阴。以补虚扶正为本，祛除实邪为辅，补虚重在益气温阳，驱邪重 在活血化瘀，化痰利水。
府”、“去菀陈荃”、“治水三法”，方能奏效１２１。
李介鸣认为心衰若以心悸气短为主症，多以气阴两虚为主， 当以益气养阴，方以生脉散为主方。以呼吸困难为主症，多以温 补肺肾为主，方以右归饮加减。心衰若以水肿为主症，治疗宜用 抑阴扶阳、温阳化气利水法，方以苓桂术甘汤加味。其对Ｉ临床常 见症状的处理也具有经验。（１）尿量减少：利尿为治疗心衰之关 键。最常用的利尿中药有：获苓、猪苓、车前子、冬瓜仁、冬瓜皮、 泽泻等。对水肿较重的患者，尤其是腹水者多用牵牛子末；腹水 肝大者可加三棱、莪术。胸水与心包积液者可在辨证基础上加 己椒苈黄汤治疗。（２）心律失常：心衰患者往往心率偏快，多伴 有房性早搏、心房纤颤或室性早搏等等，可加琥珀末、紫石英、珍 珠母以加强镇心安神作用。心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功 能低下，可加独参汤或保元汤合麻黄附子细辛汤加用补肾阳药， 如仙茅根、淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等以温肾阳促心阳。对缓慢 性心律失常的治疗强调用温药。（３）感冒与感染：本着先表后里
老中医大都认同心衰属本虚标实，本虚以气虚、阳虚为主，标实以瘀血、水饮、痰浊居多。气虚及阴，可表现为 气阴两虚。治疗上均认为益气温阳、活血利水是心衰的重要治则，同时需要兼顾养阴。 【关键词】慢性心力衰竭名老中医经验 慢性心力衰竭属中医“心衰”范畴，中医药治疗心衰取得较 好的效果。为建立慢性心力衰竭的中医最佳诊疗方案，我们通 过查阅文献对名老中医治疗心衰的经验进行了总结，这些经验 对于临床治疗急心衰有很好的学习和借鉴作用，对制订心衰的 中医诊疗方案有重要的参考价值。现报告如下。 施今墨认为本病以心气心阳不足为多，或有心气心阴（血） 虚亏者。其临床发作症状，则呈气逆（滞）血瘀（郁）、水气泛滥为 要。若以心脾两虚之证为主，而呈心悸气短、纳差肢肿、失眠神 疲者，则用归脾汤、柏子养心丸以益气养血、补心健脾。若以水 肿为主，当判断证候虚实。虚证为心气（阳）不足，。肾阳虚衰。轻 则益气强心、通阳利水，药如黄芪、党参、桂枝、茯苓，只从心阳治 疗即可收效；重则宜温。肾壮阳、利水消肿，以附子、白术、桂枝、黄 芪、防己为主，并用金匮肾气丸、滋肾通关丸，必须心肾同治，方 有作用。水肿重症，拟活血、行气、利水之法，以气滞血瘀、水气 泛滥为标实图治；若水道通利，腹水见消，即改用桂附八味丸缓 补脾肾而效…Ｉ。 赵锡武认为本病证属心肾阳衰，水气上逆，凌心犯肺。肺满、 喘促、心悸诸症较为常见。其心悸之治非补益气血、养心复脉之所 能，当取强心扶阳、宣痹利水之真武汤为主，辅佐“开鬼门”、“洁净 的原则，先纠正感冒再治心衰。（４）咳血问题：心衰患者因肺动脉 高压或肺瘀血易出现咳血或痰中带血丝的症状，在辨证基础上加 入代赭石、旋复花、紫苏子霜等降气止血药，同时还可加大小蓟、 侧柏叶、血余炭、藕节炭等。（５）胃肠症状：心衰患者多有胃肠道瘀 血，又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物，易出现胃肠 功紊乱，如恶心纳呆、胃脘胀满等症状，又常可加重心衰，可加砂 仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物，调和胃肠功能，以助后天之 本。（６）口干渴：心衰患者长期服用利尿剂而损伤阴液，常表现为 口干渴，可用生地黄、石斛、元参、沙参等养阴生津的药物１３１。 邓铁涛认为心衰为本虚标实之证，以心阳亏虚为本，瘀血水 停为标。五脏相关，以心为本，他脏为标。治疗上阴阳分治，以温 补阳气为上。心衰主要可分为两大类型，即心阳虚型与心阴虚 型，故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则，代表方为暖心 方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红等）与养心方（生晒参、麦冬、法半 夏、茯苓、田三七等）。在此基础上，血瘀者加用桃红饮（桃仁、红 花、当归尾、川芎、威灵仙）或失笑散，或选用丹参、三七、鸡血藤 等；水肿甚者加用五苓散、五皮饮；兼外感咳嗽者加稀莶草、北杏 仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加紫苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、 海浮石；湿重苔厚者加薏苡仁。喘咳欲脱之危症则用高丽参合真 武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参针、参附针、或参麦针，以补气 固脱。在心衰用药方面，邓老补气除用参、芪、术、草之外，喜用五 爪龙，且用量多在３０９以上。对于心衰的辨治，强调病证结合，灵 活变通。根据心衰的不同病因，适当调整治疗方案。病因为冠心 病者，多见气虚夹痰、痰瘀互结，可用温胆汤加人参、白术、稀莶 草、田三七等，以益气祛痰、温阳通脉。若属阴虚，则多用温胆汤 合生脉散加减。病因为风湿性心脏病者，每有风寒湿邪伏留，易 反复发作，治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、稀莶草、防 己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿。病因为肺源性心脏病者，可 配合三子养亲汤、猴枣散，鹅管石、海浮石等温肾纳气，降气平 喘。病因为高血压性心脏病者，大多数肝阳偏亢，则需配合平肝 潜阳法，常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤 等。原有糖尿病或甲亢的患者，证候多属气阴两虚，治疗一般以 生脉散加味。糖尿病患者可加山茱萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤 草、淮山药等，淮山药用量宜大，一般６０—９０９；甲亢者则加用浙 贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等，以化痰软坚、散结…。 顾景琰认为心衰乃五脏同病。治疗原则当以扶正补虚为本， 祛除实邪为辅。补虚主在培补心肺肾脾，调和气血阴阳；祛邪