门诊处方点评工作表(空表)
（完整版）门诊处方点评工作表（空表）
（完整版）门诊处方点评工作表（空表）处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数= A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11. 单张门急诊处方超过五种药品的；12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
总结门诊处方点评表格
文件编号： D1-DC -9F -BE -55整理人 尼克门诊处方点评表格文件编号：D1-DC-9F-BE-55处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表(完整版)
处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；B：平均每处方用药品种数= A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规处方：1-1.处方的前记、正文、后记容缺项，书写不规或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表(完整新版)
处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号本药物调配发药合理存在问题（代号诊断品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师( 岁 )品种数药师药师（ 0/1 ）码）1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617 - 1 - / 718序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号诊断本药物调配发药合理存在问题（代号( 岁 ) 品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师品种数药师药师（ 0/1 ）码）192021222324252627282930313233343536373839 - 2 - / 740序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号诊断本药物调配发药合理存在问题（代号( 岁 ) 品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师品种数药师药师（ 0/1 ）码）414243444546474849505152535455565758596061 - 3 - / 762序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号诊断本药物调配发药合理存在问题（代号( 岁 ) 品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师品种数药师药师（ 0/1 ）码）636465666768697071727374757677787980818283 - 4 - / 784序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号诊断本药物调配发药合理存在问题（代号( 岁 ) 品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师品种数药师药师（ 0/1 ）码）858687888990919293949596979899 100总A= C= E= G= I= K= O =计平B= L= P=均- 5 - / 7％D= F= H= J= - 6 - / 7注：1.有＝ 1 无＝ 0；结果保留小数点后一位。
处方点评工作表
处方点评工作表处方点评是医院药学工作者的一项重要工作，通过对医生开具的处方进行审核和点评，可以有效地提高药物使用的合理性和安全性。
为了更好地开展处方点评工作，我们制定了以下工作表，以便对处方进行系统化、全面化的点评，提高药学服务质量，确保患者用药安全。
一、患者信息。
1. 患者姓名，____________________。
2. 年龄，____________________。
3. 性别，____________________。
4. 诊断，____________________。
二、处方信息。
1. 处方编号，____________________。
2. 开具医生，____________________。
3. 处方日期，____________________。
4. 药物名称及用量，____________________。
5. 用药途径，____________________。
6. 用药频次，____________________。
7. 用药周期，____________________。
三、药物点评。
1. 药物名称是否准确，____________________。
2. 药物剂量是否合理，____________________。
3. 药物配伍是否合理，____________________。
4. 药物不良反应风险评估，____________________。
5. 药物相互作用评估，____________________。
6. 药物禁忌症评估，____________________。
四、用药指导。
1. 用药时间，____________________。
2. 用药方法，____________________。
3. 不良反应及处理，____________________。
4. 注意事项，____________________。
五、其他。
1. 处方审核人，____________________。
处方点评工作表(完整版)
处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表
处方点评工作表医疗机构名称：点评人：张三李四王五赵六填表日期：序号处方日期（年月日）年龄(岁)诊断药品品种抗菌药（0/1）注射剂（0/1）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1）存在问题（代码）1 1月19日2 1月19日3 1月19日4 1月19日5 1月19日6 1月19日7 1月19日8 1月19日9 1月19日10 1月19日11 1月19日12 1月19日13 1月19日14 1月19日15 1月19日18 1月19日19 1月19日20 1月19日21 1月19日22 1月19日23 1月19日24 1月19日25 1月19日26 1月19日27 1月19日28 1月19日29 1月19日30 1月19日31 1月19日32 1月19日33 1月19日34 1月19日35 1月19日36 1月19日37 1月19日38 1月19日40 1月19日41 1月19日42 1月19日43 1月19日44 1月19日45 1月19日46 1月19日47 1月19日48 1月19日49 1月19日50 1月19日51 1月19日52 1月19日53 1月19日54 1月19日55 1月19日56 1月19日57 1月19日58 1月19日59 1月19日60 1月19日62 1月19日63 1月19日64 1月19日65 1月19日66 1月19日67 1月19日68 1月19日69 1月19日70 1月19日71 1月19日72 1月19日73 1月19日74 1月19日75 1月19日76 1月19日77 1月19日78 1月19日79 1月19日80 1月19日81 1月19日82 1月19日83 1月19日84 1月19日85 1月19日86 1月19日87 1月19日88 1月19日89 1月19日90 1月19日91 1月19日92 1月19日93 1月19日94 1月19日95 1月19日96 1月19日97 1月19日98 1月19日99 1月19日1001月19日总计A=262C=30 E=32 G=148 I=148 K=8171.08O=87平均B=2.62L=81.71P=87%％D=30% F=32% H=56% J=56%注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
处方点评工作表(完整新版)
处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：序号处方号年龄( 岁)诊断药品品种抗菌药（0/1 ）注射剂（0/1 ）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1 ）存在问题问题（代码）1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718序号处方号年龄( 岁)诊断药品品种抗菌药（0/1 ）注射剂（0/1 ）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1 ）存在问题问题（代码）19202122232425262728293031323334353637383940序号处方号年龄( 岁)诊断药品品种抗菌药（0/1 ）注射剂（0/1 ）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1 ）存在问题问题（代码）41424344454647484950515253545556575859606162序号处方号年龄( 岁)诊断药品品种抗菌药（0/1 ）注射剂（0/1 ）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1 ）存在问题问题（代码）63646566676869707172737475767778798081828384序号处方号年龄( 岁)诊断药品品种抗菌药（0/1 ）注射剂（0/1 ）国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理（0/1 ）存在问题问题（代码）858687888990919293949596979899100A= C= E= G= I= K= O= 总计B= L= P= 平均％D= F= H= J=注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
1-10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7 日用量，急诊处方超过 3 日用A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数= A/ 处方总量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率= C/的；处方总数；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率= E/ 处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A ；1-15 ．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未I：处方中使用药品通用名总数；按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表
附件处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期:注：1.有=1无=0;结果保留小数点后一位。
A ：用药品种总数;B:平均每张处方用药品种数二A/ 处方总数;D :抗菌药使用百分率二C/处C:使用抗菌药的处方数；方总数;F:注射剂使用百分率二E/处方E：使用注射剂的处方数；总数；H :国家基本药物占处方用药G:处方中基本药物品种总数；的百分率= G/A ；I :处方中使用药品通用名总数；J:药品通用名占处方用药的百分率=I/A ；K:处方总金额；方总数。
L:平均每张处方金额=K/处P:合理处方百分率：0/处方0:合理处方总数总数2. 存在问题代码（1 ）不规范处方：1-1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6. 未使用药品规范名称开具处方的；1-7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7 日用量，急诊处方超过3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的1-15 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表(模板)
处方点评工作表填表说明
1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数； C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数； G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A； I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。 O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数 2.存在问题代码 （1）不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调 配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或 特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执 行国家有关规定的； 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂 、煎煮等特殊要求的（2）用药不适宜处方： 2-1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不适宜的； 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的； 2-7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用药不适宜情况的。 （3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 3-1.无适应证用药； 3-2.无正当理由开具高价药的； 3-3.无正当理由超说明书用药的； 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
处方点评工作表
处方点评工作表 Prepared on 22 November 2020处方点评工作表医疗机构名称：佐坝乡中心卫生院点评人：填表日期：注：1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表模板
处方点评工作表模板(总3页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除附件处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数= A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表(完整版)
处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额；L：平均每处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规处方：1-1.处方的前记、正文、后记容缺项，书写不规或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表
处方点评工作表医疗机构名称：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
门、急诊处方点评表
总合计 平均数 ％ 发药人 药 品 品 处方正文内容数据统计 抗 注 菌 射 药 剂
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
点评 数据 统计
统计 填表 备注 项目 处方 序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
结 卫材处方、有、不合理＝1 果 药品处方、无、合理＝0 填 结果保留小数点后一位 写 原处方内容 年 诊断 医师 调剂人 龄
镇原县中医医院处方点评工作表
处方月份 处方分类 处方页数 ％ 抽样页数 抽样% 不合格处方 ％ 存 按医院处方点评管 在 理规范（试行）的 问 存存问题代码填写 题 处 方 性 标 处方日期 别 识 月 总处方 年 月 日至 月 日 不 合 格 处 方 统 计
卫材处方 药品处方 饮片处方 中成处方 西药处方
64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127
方点评工作表
点评时间 项目 不规范 不适宜 ％ 超常 ％ 合计
饮片处方 中成处方 西药处方
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处方点评工作表
医疗机构名称：
点评人：填表日期：
页脚内容
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注：
1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数= A/处方总数；
C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；
E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率= E/处方总数；
G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；
I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；
K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数
2.存在问题代码
（1）不规范处方：
1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
页脚内容
5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
6.未使用药品规范名称开具处方的；
7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
11. 单张门急诊处方超过五种药品的；
12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜处方：
16.适应证不适宜的；
17.遴选的药品不适宜的；
18.药品剂型或给药途径不适宜的；
19.无正当理由不首选国家基本药物的；
20.用法、用量不适宜的；
21.联合用药不适宜的；
22.重复给药的；
23.有配伍禁忌或者不良相互作用的；
24.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：
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25.无适应证用药；
26.无正当理由开具高价药的；
27.无正当理由超说明书用药的；
28.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
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