二尖瓣狭窄球囊扩张术

经皮二尖瓣球囊扩张术适应症及并发症防治

近年来随着国内卫生条件逐年改善，国内风湿性心脏病患病率有所下降，但仍有较多二尖瓣狭窄患者。经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）成功率高，并发症少，即刻疗效与外科手术相当，远期结果疗效确切，目前经皮二尖瓣球囊成形术已成为目前国内治疗二尖瓣狭窄的重要方法之一。

美国AHA/ACC于1998年首次发布了美国瓣膜性心脏病治疗指南，并分别于2006年和2008年作了部分更新。ESC指南关于经皮二尖瓣球囊成形术适应症部分与AHA/ACC指南相似。

美国AHA/ACC 瓣膜性心脏病治疗指南（2008）经皮二尖瓣球囊成形术的建议

适应症类别

1、有症状的(NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级)中、重度二尖瓣狭窄(二

尖瓣面积≤1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。

2、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)，有肺

动脉高压(休息时肺动脉收缩压>50mmHg或运动时60mmHg)但无左房血栓及中、重度关闭不全且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。

3、有症状(NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)中、重度二尖瓣狭窄(二尖瓣

面积≤1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，有非柔软化瓣膜却对外科手术有高度危险者。

4、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2),无左房

血栓及中、重度关闭不全，瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术，但患者有新的房颤发作。

5、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级中、重度二尖瓣狭窄 (二尖瓣面积≤

1.5cm2) 患者，有非柔软化瓣膜却对外科手术有低度危险者。

6、轻度二尖瓣狭窄患者。

ⅠⅡa Ⅱa Ⅱb Ⅱb Ⅲ

目前国内尚无统一的瓣膜性心脏病诊疗指南，根据大多数中心及相关专家的意见，目前国内认为经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）的适应症主要有：

1.中、重度单纯心脏二尖瓣膜狭窄，瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，瓣膜下结构无明显异常（Wilkins超声计分＜8min），左心房无血栓，瓣口面积≤1.5cm2，，窦性心律。

2.心脏二尖瓣膜交界分离手术后再狭窄，心房纤颤，心脏二尖瓣膜钙化，合并轻度心脏二尖瓣膜或主动脉瓣关闭不全，可作为相对适应证。

3.心脏二尖瓣膜狭窄伴重度肺动脉高压，手术治疗危险性很大者，不宜换瓣者，也可作为PBMV的选择对象。

禁忌症主要包括：

1.合并左心房血栓者。

2.有活动性风湿病者。

3.未控制的感染性心内膜炎或有其他部位感染疾患者。

4.合并中度以上的二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全及狭窄者。

5.瓣膜条件极差，合并瓣下狭窄，Wilkins超声计分＞12分者。

6.有体循环栓塞史及严重心律失常者。

7.房间隔穿剌禁忌者。

PBMV临床成功的指标是：

1.心尖部舒张期杂音消失或明显减弱。心功能提高一级以上。

2.左心房平均压≤1.5kPa（11mmHg），二尖瓣压差≤18mmHg（2.4kPa）。

3.心排出量增加，全肺阻力下降。

4.二尖瓣口面积为。≥2cm2。

5.无重要并发症发生。

手术并发症及防治：

1.急性心包填塞：发生率：1994年前文献报道为1.66％～3.66％，近年来随着该技术的普及及改进，发生率有所降低，约0.2％-

2.2％。发生原因：主要由房间隔穿刺失误引起，包括房间隔穿刺定位不准确、房间隔穿刺针及套管推进过深；部分由于导丝或导管穿破心房或肺静脉。预防方法包括：1. 在熟悉心脏解剖特别是房间隔解剖的基础上，准确选择穿刺点。2. 穿刺成功后切忌过快过猛推送穿刺针及其套管，同步监测压力曲线或均匀推入造影剂显示穿刺针推进深度，可有效减少该并发症。目前公认的穿刺针推进深度为<2cm。

3. 严格遵守心导管检查的操作规程，严禁暴力操作，是避免或减少心包填塞的关键，特别是球囊导管头端较硬，易损伤房壁。一旦发生心包填塞应及时行心包穿刺，同时用低分子右旋糖苷、血浆适当扩容，必要时使用多巴胺等提高血压保证重要脏器供血。如心包积液继续增多、血压难以维持，应及早手术治疗。

2.重度二尖瓣关闭不全（MR）：发生率为1.16-12.4％。产生的主要原因包括：1.瓣膜条件不理想，国内有学者提出，前瓣活动度是决定是否造成MR的重要因素。2.球囊直径选择过大。

3.扩张次数过多。

4.操作不当，如扩张时球囊伸入乳头肌或腱索，导致乳头肌或腱索断裂。预防方法包括：1.严格掌握适应症，研究表明Wilkins超声评分法，对选择病例有一定意义。2.选择合适的球囊导管型号及扩张直径。3. 明确治疗目标：以改善临床症状为第一目标，不过分追求瓣口面积的大小，特别对于瓣膜条件不理想者。4.避免球囊导管伸入乳头肌或腱索。一旦发生重度二尖瓣关闭不全，应积极强心利尿治疗，在保守治疗无效情况下，需行外科二尖瓣替换术。

3.急性肺水肿：常见原因：重度二尖瓣狭窄、左房压过高、术中精神紧张、导管刺激诱发心律失常，球囊扩张导致重度MR二尖瓣关闭不全等。预防措施：1.做好充分术前准备：淤血重者，应给予强心利尿；快心室率房颤者予地高辛(和) 受体阻滞剂，再行PBMV。另外尽量缩短手术时闻、避免重度二尖瓣关闭不全的产生。

4.心源性休克：发生率为1.1％，但半数以上死亡，多数为高龄患者，伴重度二尖瓣损害(超声二尖瓣形态学积分>13分)，重度左室动能不全。预防措施：严格选择适应症。

5.体循环栓塞：体循环栓塞主要原因：左心血栓脱落、术中操作不当形成血栓或气栓。术前心房纤颤者易发生左房血栓。预防：所有心房纤颤患者术前均应行食道超声检查除外左房血栓；并常规服华法令抗凝治疗至少1个月。术中操作正规，操作导丝导管应避开左房心耳部，房闻隔穿刺成动后给适量肝素。

6.急性心肌梗塞：多发生于年龄较大有高血压、心绞痛史，尤其是心电图有缺血型ST- T 改变者。预防：术前应予适当药物治疗后再行PBMV。必要时行冠状动脉造影以观察有无冠心病。有心绞痛史或高血压、高脂血症、糖尿病，年龄在5O岁以上者，尤其是心电图有ST-T缺血性改变者应行冠脉造影，明确冠脉病变，给予适当治疗，PBMV术中严密观察心电图改变，常规给予镇静及扩冠脉药物，争取在最短时间内完成PBMV。

7.死亡：围手术期死亡率：0.12 -1.9％。围手术期死亡原因：急性肺水肿、心源性休克、AMI、脑栓塞及重度MR等。

8.再狭窄：PBMV术后再狭窄的发生率为0％-51％，多数为15％- 20％。发生率差异与术前患者基本条件包括年龄、病程、二尖瓣超声评分、有无房颤及围手术期有无其它并发症、随访时间等众多因素有关。影响再狭窄及远期疗效的因素有：年龄、不理想的瓣膜条件、高NYHA 分级、心房颤动和术后二尖瓣跨瓣压、二尖瓣口面积、二尖瓣反流