肺移植进展
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
临床肺移植进展
国内、外肺移植现状
2009年国际心肺移植协会报告：肺移植总例数超过 29732例 肺移植手术死亡率在0-20%之间，1年生存率79%， 5年生存率52% 国内肺移植状况：开展单位多，例数少，共约100 余例，成功率较低
不同年份的肺移植数量
成人肺移植主要原发疾病的分布情况
常见疾病肺移植术式选择的变化
慢性排斥反应
慢性排斥反应发生于术后晚期，病程呈隐伏状，主要表现为 闭塞性细支气管炎（OB），肺功能渐进性破坏，最终导致 死亡 发生率30-50%，死亡率21.4% 术后肺功能随访很重要：FEV1/FVC<70%持续1个月，表示 有OB存在 TBLB检查很重要，能早期确诊 慢性排斥反应和急性排斥反应同时存在
肺移植受体选择标准
心理稳定 近期无酗酒，戒烟超过6个月 强的松已减量至20mg/月
肺移植的禁忌症
活动性肺部或肺外感染 其它脏器尤其肝肾功能损害，冠心病或左室 功能不全 恶病质 酗酒、吸毒、嗜烟未戒及精神病等 有恶性病史者，无瘤生存期>5年 对侧有明显肺大泡应视为单肺移植禁忌症
气胸
阻塞性肺疾病单侧肺移植后可引起自体肺过 度膨胀，PEEP进一步加重，从而引起已有的 肺大泡破裂，形成气胸 支气管吻合口、肺粗面漏气、机械通气及 PEEP应用均可能引起术后气胸，80%是支气 管吻合口，肺粗面漏气，20%是供肺偏小
胃肠道并发症
当病情稳定进入恢复期阶段，消化道并发症 即可能暴露出来 术后常见胃肠道主诉：腹饱满，厌食，恶心， 呕吐，发生率约占10-26%，死亡率占肺移植 死亡率的22% 消化道大出血
双肺移植适应症
从广义上讲，凡合并肺部感染的各种晚期肺 实质或肺血管疾病，只要心功能尚好，或右 心功能可能恢复，不合并严重的冠心病或心 瓣膜病等，都是双肺移植的适应症
肺移植受体选择标准
内科保守治疗不能有效控制病情进展的终末 期患者 单肺移植年龄<65岁，双肺移植年龄<60岁 无其他系统性疾病，肝肾功能正常，右心射 血分数>25% 无免疫抑制禁忌
病原体：细菌、病毒、原虫、真菌 治疗：舒普深，伊曲康唑或威凡、更昔洛韦
抗感染治疗方案
先经验性治疗，随后选择敏感抗生素 预防性抗真菌治疗：雾化吸入两性霉素B和伊 曲康唑全身应用1月 预防性抗病毒治疗：更昔洛韦 250mg/q12h*14天
肺栓塞
高危因素 1、血流瘀滞：长期卧床，长期服用激素 2、血液高凝状态：长期缺氧，血液呈高凝状 态 3、血管壁损伤：手术对血管的损伤
供体选择
年龄<40岁，性别无特殊，无明显心肺疾病 史，无肺内感染或全身感染，无严重胸部外 伤史 胸廓大小应尽量与受体相近，避免相差悬殊， 一般供受体体重及表面积差应小于20kg或 0.5m2，最小胸围差小于10cm ABO血型完全相同
供体选择
HLA配型：在可能条件下应查HLA配型，尽 量选择最佳供体，以减少术后急、慢性排斥 反应发生率 脑死亡时间越短越好，每小时尿量30ml即可， 限制补液以防肺水肿 机械通气时间越短越好，以不超过60小时为 宜
术中注意点
供体心包及受体支气管周围组织包裹吻合口 肺动脉、左房袖吻合时不能扭曲 一般术中不需应用肝素 术前或术中肺动脉压偏高（>45mmHg）； 短时内不能开放循环；循环情况不稳定时， 应及时建立体外循环，确保手术安全
围手术期处理经验
延长呼吸支持指征：早期肺移植排斥，感染 尽早停用呼吸机械通气，停机指征：
急性排斥反应
术后早期的急性排斥反应：呼吸困难，焦虑不安， 血氧饱和度下降，胸部X线浸润影等 不能区别术后早期排异与感染，TBLB是金标准 临床高度怀疑时，可给予冲击剂量甲强龙15mg/kg， 症状、胸片、SaQ2 常在8-12小时内改善
急性排斥反应
术后三月内平均1.7-2.5次，甲强龙500mg冲击后812小时症状缓解，应用2-3天 急性排斥反应不是术后的主要致死原因
供体选择
胸部X线检查肺野完全清晰，肺听诊无干湿罗 音 痰、气管分泌物或气管冲洗液涂片培养应无 明显致病菌及真菌感染 ABC型肝炎、HIV均阴性 CMV应与受体相配，阴性受体最好用阴性供 体，术后基本可排除CMV感染的危险
供体选择
器官移植供者可分为死亡供者和活体供者， 前者又可根据死亡情况分为脑死亡后捐献以 及心脏死亡后捐献 供者可分为 理想供者（标准供者） 边缘供者（延伸供者）
1、术后24-48小时，原发性肺动脉高压者可适当延 长 2、35%的氧浓度即可获得满意的A-血气分析指标 3、体质恢复良好 4、血电解质正常
围手术期处理经验
再灌注肺水肿：术后8-12小时最严重 1、PEEP应维持36-72小时 2、严格限制术后输液量，滴速≤70ml/h，总量 ≤1500ml，尤其对低体重，心肺功能差的受体 术后2-3天，多巴胺3-4ug/kg/min维持，减低左室后 负荷，扩张肾血管
适应症选择问题
感染性肺部终末期疾病，不行单肺移植 对侧有明显肺大泡的受体，应视为单肺移植 的相对禁忌症。但国内采用自体肺减容或大 泡切除，近期疗效尚好，并发症和死亡率待 进一步随访 不能随访的病人不行肺移植
适应症选择问题
体质衰弱的病人手术死亡率很高，超过50% 风险比指 受体体重应为标准体重的80-130%，低体重 受体手术死亡率高，1年存活率很低（<60%） 心理状况：选择心理准备良好，并主动要求 手术的受体
支气管吻合口并发症
约占12%，包括出血、漏气、裂开、狭窄及 软化等 吻合口裂开多因呼吸衰竭或腐蚀血管大出血 死亡，再植或支架是主要治疗方法
肺部感染
移植肺的感染率明显高于其它移植器官 肺是与外界相通，易受感染 无神经支配，缺乏咳嗽反射，支气管粘膜纤 毛上皮功能受损 免疫抑制
肺移植术后感染
术中监测系统
肺动脉导管 经右颈内静脉臵入四腔静脉导管 桡动脉和股动脉导管 Foley导尿管 经食道心超声探头臵入
术后早期（≤30天）处理重点
血流动力学管理 通气支持 免疫抑制治疗 预防性抗感染治疗 术后近期并发症的监测与处理
术后远期（30天后）医疗重点
远期并发症的监测与处理
肺灌洗与保存方案
吸气时氧浓度（FiO2）：≤50% 肺充气程度（气道压力）：15-20cmH2O 保存温度：4-8℃
术前准备
重视术前呼吸康复训练，手术成功率提高2030%，并发症降低40-50% 细菌学及病毒学检查：受体连续三次痰培养 阴性，CMV血清学检查（阳性者术后用更昔 洛韦）
成人肺移植后生存率பைடு நூலகம்
按年龄分层成人肺移植生存率
成人肺移植术后无BOS的发生率
单肺移植适应症
凡心功能良好，或移植后心功能可以恢复的 各种晚期疾病 无论先天的或后天的，无论肺实质病或是肺 血管病，只要不合并肺部感染，均可行单肺 移植
双肺移植适应症
双肺移植能最大限度的改善肺功能，避免 V/Q失衡 如患者能够耐受双肺移植手术，同时又能得 到合适的供体，应行双肺移植
并发症的处理方法
供肺过大
术前无法知道供肺大小，过大易引起通气/血 流比例失衡，造成分流 胸腔小的受体，供肺减容（1/4-2/5）或肺叶 移植（右肺中下叶，左肺下叶） 减容方法：适当复张移植肺，倒“U”型减容 使供肺适当小于移植胸腔
急性肺水肿
急性肺水肿是肺移植术后早期最常见的并发 症之一 严格控制液体入量，量出为入，70ml/h 适当给予PEEP
美国器官共享网络（VNOS）
肺灌洗液
EC液（Euro-Collins液） UW液（威斯康星大学液） LPD液（低价右旋糖酐液） 1000ml液体中加PGE1 250ug
肺灌洗与保存方案
保存液：Perfadex液 顺向灌洗液量：50-60ml/kg 逆向灌洗液量：每支肺静脉250ml 灌洗时的肺动脉压：10-15mmHg 灌洗液温度：4-8℃ 灌洗时肺机械通气的参数：VT 10ml/kg PEEP 5cmH2O
国内、外肺移植现状
2009年国际心肺移植协会报告：肺移植总例数超过 29732例 肺移植手术死亡率在0-20%之间，1年生存率79%， 5年生存率52% 国内肺移植状况：开展单位多，例数少，共约100 余例，成功率较低
不同年份的肺移植数量
成人肺移植主要原发疾病的分布情况
常见疾病肺移植术式选择的变化
慢性排斥反应
慢性排斥反应发生于术后晚期，病程呈隐伏状，主要表现为 闭塞性细支气管炎（OB），肺功能渐进性破坏，最终导致 死亡 发生率30-50%，死亡率21.4% 术后肺功能随访很重要：FEV1/FVC<70%持续1个月，表示 有OB存在 TBLB检查很重要，能早期确诊 慢性排斥反应和急性排斥反应同时存在
肺移植受体选择标准
心理稳定 近期无酗酒，戒烟超过6个月 强的松已减量至20mg/月
肺移植的禁忌症
活动性肺部或肺外感染 其它脏器尤其肝肾功能损害，冠心病或左室 功能不全 恶病质 酗酒、吸毒、嗜烟未戒及精神病等 有恶性病史者，无瘤生存期>5年 对侧有明显肺大泡应视为单肺移植禁忌症
气胸
阻塞性肺疾病单侧肺移植后可引起自体肺过 度膨胀，PEEP进一步加重，从而引起已有的 肺大泡破裂，形成气胸 支气管吻合口、肺粗面漏气、机械通气及 PEEP应用均可能引起术后气胸，80%是支气 管吻合口，肺粗面漏气，20%是供肺偏小
胃肠道并发症
当病情稳定进入恢复期阶段，消化道并发症 即可能暴露出来 术后常见胃肠道主诉：腹饱满，厌食，恶心， 呕吐，发生率约占10-26%，死亡率占肺移植 死亡率的22% 消化道大出血
双肺移植适应症
从广义上讲，凡合并肺部感染的各种晚期肺 实质或肺血管疾病，只要心功能尚好，或右 心功能可能恢复，不合并严重的冠心病或心 瓣膜病等，都是双肺移植的适应症
肺移植受体选择标准
内科保守治疗不能有效控制病情进展的终末 期患者 单肺移植年龄<65岁，双肺移植年龄<60岁 无其他系统性疾病，肝肾功能正常，右心射 血分数>25% 无免疫抑制禁忌
病原体：细菌、病毒、原虫、真菌 治疗：舒普深，伊曲康唑或威凡、更昔洛韦
抗感染治疗方案
先经验性治疗，随后选择敏感抗生素 预防性抗真菌治疗：雾化吸入两性霉素B和伊 曲康唑全身应用1月 预防性抗病毒治疗：更昔洛韦 250mg/q12h*14天
肺栓塞
高危因素 1、血流瘀滞：长期卧床，长期服用激素 2、血液高凝状态：长期缺氧，血液呈高凝状 态 3、血管壁损伤：手术对血管的损伤
供体选择
年龄<40岁，性别无特殊，无明显心肺疾病 史，无肺内感染或全身感染，无严重胸部外 伤史 胸廓大小应尽量与受体相近，避免相差悬殊， 一般供受体体重及表面积差应小于20kg或 0.5m2，最小胸围差小于10cm ABO血型完全相同
供体选择
HLA配型：在可能条件下应查HLA配型，尽 量选择最佳供体，以减少术后急、慢性排斥 反应发生率 脑死亡时间越短越好，每小时尿量30ml即可， 限制补液以防肺水肿 机械通气时间越短越好，以不超过60小时为 宜
术中注意点
供体心包及受体支气管周围组织包裹吻合口 肺动脉、左房袖吻合时不能扭曲 一般术中不需应用肝素 术前或术中肺动脉压偏高（>45mmHg）； 短时内不能开放循环；循环情况不稳定时， 应及时建立体外循环，确保手术安全
围手术期处理经验
延长呼吸支持指征：早期肺移植排斥，感染 尽早停用呼吸机械通气，停机指征：
急性排斥反应
术后早期的急性排斥反应：呼吸困难，焦虑不安， 血氧饱和度下降，胸部X线浸润影等 不能区别术后早期排异与感染，TBLB是金标准 临床高度怀疑时，可给予冲击剂量甲强龙15mg/kg， 症状、胸片、SaQ2 常在8-12小时内改善
急性排斥反应
术后三月内平均1.7-2.5次，甲强龙500mg冲击后812小时症状缓解，应用2-3天 急性排斥反应不是术后的主要致死原因
供体选择
胸部X线检查肺野完全清晰，肺听诊无干湿罗 音 痰、气管分泌物或气管冲洗液涂片培养应无 明显致病菌及真菌感染 ABC型肝炎、HIV均阴性 CMV应与受体相配，阴性受体最好用阴性供 体，术后基本可排除CMV感染的危险
供体选择
器官移植供者可分为死亡供者和活体供者， 前者又可根据死亡情况分为脑死亡后捐献以 及心脏死亡后捐献 供者可分为 理想供者（标准供者） 边缘供者（延伸供者）
1、术后24-48小时，原发性肺动脉高压者可适当延 长 2、35%的氧浓度即可获得满意的A-血气分析指标 3、体质恢复良好 4、血电解质正常
围手术期处理经验
再灌注肺水肿：术后8-12小时最严重 1、PEEP应维持36-72小时 2、严格限制术后输液量，滴速≤70ml/h，总量 ≤1500ml，尤其对低体重，心肺功能差的受体 术后2-3天，多巴胺3-4ug/kg/min维持，减低左室后 负荷，扩张肾血管
适应症选择问题
感染性肺部终末期疾病，不行单肺移植 对侧有明显肺大泡的受体，应视为单肺移植 的相对禁忌症。但国内采用自体肺减容或大 泡切除，近期疗效尚好，并发症和死亡率待 进一步随访 不能随访的病人不行肺移植
适应症选择问题
体质衰弱的病人手术死亡率很高，超过50% 风险比指 受体体重应为标准体重的80-130%，低体重 受体手术死亡率高，1年存活率很低（<60%） 心理状况：选择心理准备良好，并主动要求 手术的受体
支气管吻合口并发症
约占12%，包括出血、漏气、裂开、狭窄及 软化等 吻合口裂开多因呼吸衰竭或腐蚀血管大出血 死亡，再植或支架是主要治疗方法
肺部感染
移植肺的感染率明显高于其它移植器官 肺是与外界相通，易受感染 无神经支配，缺乏咳嗽反射，支气管粘膜纤 毛上皮功能受损 免疫抑制
肺移植术后感染
术中监测系统
肺动脉导管 经右颈内静脉臵入四腔静脉导管 桡动脉和股动脉导管 Foley导尿管 经食道心超声探头臵入
术后早期（≤30天）处理重点
血流动力学管理 通气支持 免疫抑制治疗 预防性抗感染治疗 术后近期并发症的监测与处理
术后远期（30天后）医疗重点
远期并发症的监测与处理
肺灌洗与保存方案
吸气时氧浓度（FiO2）：≤50% 肺充气程度（气道压力）：15-20cmH2O 保存温度：4-8℃
术前准备
重视术前呼吸康复训练，手术成功率提高2030%，并发症降低40-50% 细菌学及病毒学检查：受体连续三次痰培养 阴性，CMV血清学检查（阳性者术后用更昔 洛韦）
成人肺移植后生存率பைடு நூலகம்
按年龄分层成人肺移植生存率
成人肺移植术后无BOS的发生率
单肺移植适应症
凡心功能良好，或移植后心功能可以恢复的 各种晚期疾病 无论先天的或后天的，无论肺实质病或是肺 血管病，只要不合并肺部感染，均可行单肺 移植
双肺移植适应症
双肺移植能最大限度的改善肺功能，避免 V/Q失衡 如患者能够耐受双肺移植手术，同时又能得 到合适的供体，应行双肺移植
并发症的处理方法
供肺过大
术前无法知道供肺大小，过大易引起通气/血 流比例失衡，造成分流 胸腔小的受体，供肺减容（1/4-2/5）或肺叶 移植（右肺中下叶，左肺下叶） 减容方法：适当复张移植肺，倒“U”型减容 使供肺适当小于移植胸腔
急性肺水肿
急性肺水肿是肺移植术后早期最常见的并发 症之一 严格控制液体入量，量出为入，70ml/h 适当给予PEEP
美国器官共享网络（VNOS）
肺灌洗液
EC液（Euro-Collins液） UW液（威斯康星大学液） LPD液（低价右旋糖酐液） 1000ml液体中加PGE1 250ug
肺灌洗与保存方案
保存液：Perfadex液 顺向灌洗液量：50-60ml/kg 逆向灌洗液量：每支肺静脉250ml 灌洗时的肺动脉压：10-15mmHg 灌洗液温度：4-8℃ 灌洗时肺机械通气的参数：VT 10ml/kg PEEP 5cmH2O