肺移植术后注意事项

二、维持治疗
注意点
1 关注监测药物浓度和目标值作用 2 最大限度降低感染风险 3 最大限度减少药物副作用 4 P450 3A酶抑制剂药物影响
二、维持治疗--免疫抑制方案组成
环孢霉素+硫唑嘌呤/霉酚酸酯+皮质类固醇激素 经典三联方案
他克莫司+霉酚酸酯/硫唑嘌呤+皮质类固醇激素
三联方案应用情况
术后1年（%） 术后5年（%）
➢ 静脉为0.04mg/kg/day，既口服量1/3在连续 24hr的静脉输注
• 包装：胶囊 0.5-1mg/粒，注射液 5mg/1mL
1.1、钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)-他克莫司
剂量调整（不和雷帕霉素合用时）
血清肌酐 • ≤1.5 • 1.5 – 2 • 2 - 2.5 • ≥2.5
移植后他克莫司浓度ng/ml 4 -10 3-8 3 -6 3-6
环孢霉素
根据排异反应病史和血清肌酐调整
血清肌酐
• <1.5 • 1.5-2 • 2-2.5 • >2.5
目标值（ng/ml）
<1年
>1年
125-200 100-175
75-150
75-150
75-150
75-150
75-150
75-150
他克莫司、环孢霉素用药监测
• 术后一周应每天监测血药浓度 • 二周后改为Biw，以后每周一次至稳定 • 术后一月内定期监测心电图、血压和视
• 作用机制 选择性阻断已激活的T细胞，也阻断了它的增殖和分化
• 使用方法 20mg术后当天和术后第4天静脉应用
• 会出现便秘、恶心、外周性水肿等，一般无需特殊处理
诱导治疗应用趋势
二、维持治疗
1 移植患者需终身接受免疫抑制药物治疗 2 预防急慢性排异反应，控制术后器官排斥反应发生 3 改善移植肺功能
主要免疫抑制 剂种类
主要免疫抑制药物
• 钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)—降低T淋巴细胞活性 环孢霉素 或 他克莫司（二选一）
• 嘌呤合成拮抗剂—抑制淋巴细胞增殖 硫唑嘌呤 或 霉酚酸酯（二选一）
• 类固醇激素--抑制淋巴细胞增殖 静脉甲泼尼龙或口服泼尼松
各类免疫抑制剂作用靶位
1.1、钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)-他克莫司
1.1、钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)-他克莫司
• 用法
➢ 口服给药：空腹或进食前1hr或进食后2-3hr服 用（因中等脂肪含量食物会影响药物吸收）
➢ 静脉给药：5%GS或0.9%NS250mL稀释后缓 慢输注（24hr内），尽早（7天内）改为口服）
• 用量
➢ 成人口服为0.1-0.3mg/kg/day，Bid
环孢霉素+硫唑嘌呤+激素
12
16
环孢霉素+酶酚酸酯
13
14
他克莫司+硫唑嘌呤
20
18
他克莫司+酶酚酸酯
33
26
西罗莫司+环孢霉素或他克莫司 6
7
西罗莫司+硫唑嘌呤或酶酚酸酯 1
2
他克莫司
8
10
维持治疗方案趋势
• 首次方案环孢霉素 逐年下降↓
1993年91% 1995年77% 2002年43%
• 首次方案他克莫司 逐年上升↑
9%
57%
• 硫唑嘌呤
逐年下降↓
90%
88%
46%
• 酶酚酸酯
逐年上升↑
3%
45%
2004年30% 70% 44% 46%
用药情况
J Heart Lung Transplant 2007;26:769–81
免疫抑制药物分类
Baidu Nhomakorabea类固醇 激素
TOR 抑制剂
嘌呤合成 拮抗剂
钙调神经磷酸酶 抑制剂(CNI)
肺移植术后注意事项
第一节 肺移植术后免疫抑制治疗
1
2
3
肺移植术后免疫 抑制治疗，对防 止移植器官排斥 反应，延长受者 生存期具有非常 重要的作用
1976年环孢霉素 的发现和应用极 大的推动了临床 器官移植的成功 和发展
免疫抑制治疗是 肺移植术后最关 键的治疗环节 （免疫抑制不足 增加移植肺功能 下降，过度抑制 增加机会感染和 肿瘤等风险）
第一节 肺移植术后免疫抑制治疗
现代免疫抑制治疗
诱导治疗 移植后头几周、排异反 应最高时使用最强效免 疫抑制药物治疗，清除 T 淋巴细胞效应，预防 术后早期排异反应发生
维持治疗 预防急慢性排异反应， 控制术后器官排斥反 应发生。
一、诱导治疗
抗淋巴细胞/胸腺细胞球蛋白 （ALG/ATG） 强效免疫抑制剂
觉状况血糖、电解质浓度、肝肾功能等
用法用量
• 口服于移植前4～12小时起每日服15mg／kg， • 到手术后1～2周，每日减量2mg／kg，达到每日6～
8mg／kg的维持量。 • 静脉滴注仅用于不能口服的患者，于移植前4～12小
时每日给予5～6mg／kg，以5％葡萄糖或生理盐水稀 释成120至1100的浓度于2～6小时内滴完，手术后可 改为口服
抗白介素-2受体单克隆抗体 Daclizumab, Basiliximab
单克隆抗CD3/CD52抗体
诱导治疗
一、诱导治疗
1. 抗淋巴细胞/胸腺细胞球蛋白强效免疫抑制剂 • 作用机制--与循环中的淋巴细胞形成复合物产生细胞溶解，可
快速，强效减少淋巴细胞尤其T细胞数量。出现短时粒细胞和 血小板减少，易发生感染 • 使用方法：ALG/ATG 5-15mg/kg/d。用5-7天。 • 初次使用会发热、寒战、过敏及肺水肿等 • 注意
他克莫司—不良反应
• 心血管系统--高血压 • 神经系统--头痛、震颤、失眠和视觉失常 • 肾脏--肾功能异常，肌肝、尿素氮升高，尿量少 • 消化系统--便秘、腹泻、恶心 • 代谢电解质--高血糖、高血钾 • 血液--白细胞增生，偶有减少 • 易对病毒、细菌、霉菌等感染
1.2、钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)— 环孢霉素
➢ 使用前30min口服解热镇痛药和法莫替丁， 甲泼尼龙 1mg/kg或氢化考的松100mg注射， 同时盐酸异丙嗪25mg肌注
➢ 用药初时一定慢5-6滴/分，观察15分钟，如无 明显输注反应，余量在6-8h缓慢输注。
一、诱导治疗
2. 抗白介素-2受体单克隆抗体Daclizumab，Basiliximab
• 药理作用
钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)，抑制T淋巴细胞的活化 作用和B淋巴细胞的增生，减低T细胞增殖和生成
• 药代学
➢ 吸收位置：口服吸收主要在上消化道（胃肠），1-3 小时达血中最高浓度，3天后，其血浓度可达稳定
➢ 代谢和排泄：主要由肝脏代谢，经胆汁由粪便排除。 约2%由尿液排除
➢ 肝功能异常要调整剂量，肾功能异常，一般不须改变 剂量