手术讲解模板：肺移植术

手术资料：肺移植术
手术步骤：
肺门的准备。 3.肺的植入
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手术步骤：
（1）修整供肺：仔细比较供者与受者之间心房袖和肺动脉的大小，适当 修整使两者相适应。于上叶支气管开口近端2个软骨环处切断供肺主支气 管（图5.4.10.1-7）。 （2）吻合心房袖：用湿冷纱布包裹供肺，置于受者胸腔后部，局部用冰 屑降温。首先吻合心房袖。用
术前准备：
1.受者术前检查包括心导管检查、冠状动 脉造影、放射性核素右心室造影、组织分 型、病毒培养和定量通气-灌注扫描等， 并请心脏内科、肺内科、精神病科和牙科 医师会诊。然后把资料注册登记，寻找合 适的供肺。术前康复训练包括在经皮氧饱 和度监测下骑固定自行车和踩踏车。
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术前准备：
肺移植术
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肺移植术
部位：肺 麻醉：全身麻醉
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概述：
肺移植的实验研究可追溯到20世纪初期。 人体肺移植开始于1963年。但在1963～ 1983年近40例手术患者最长生存时间未超 过10个月。随着20世纪70年代环孢素A的 问世和移植技术的进步，1981年美国斯坦 福大学医院首先获得心肺联合移植的成功； 1983年和1986年加拿大多伦多肺移
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术后处理：
应用强利尿剂速尿利尿。用胶体而不用晶 体来补充血容量的短缺。再灌注肺水肿于 术后8～12h达到顶峰，以后逐渐减轻。肺 动脉高压患者则移植肺的水肿更为明显。
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术后处理： 留置Swan-Ganz导管2～3d，有助于调节心 血管功能。
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术后处理：
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适应证： 3. 20世纪90年代以来，对原发性或继发 性肺动脉高压者也有施行单肺移植的。这 些病人的肺动脉压＞8kPa（60mmHg）。
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适应证：
至于做哪一侧肺移植，可以受几个因素的 影响：①取决于供肺的来源；②如果患者 有一侧开胸史，移植应选择对侧；③当一 侧肺的通气或灌注明显减少时，移植应选 在该侧；④如果预计需要体外循环，移植 应选在右侧；⑤慢性阻塞性肺病患者，选 择右肺移植较佳，因为保留的过大的左肺 可藉左侧膈肌的下降而膨胀，不
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手术步骤：
断奇静脉，于上腔静脉后解剖右肺动脉； 在左侧，切断动脉导管韧带，可使肺动脉 显露较好（图5.4.10.1-5）。暂时阻断肺 动脉，观察对侧肺动脉压、体动脉压、心 率和动脉血氧饱和饱和度的变化。阻断肺 动脉前，根据肺动脉压的水平和术前测定 的肺血管对硝普钠的反应，可酌情静滴硝 普钠。应用经食管超
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手术步骤： 1.供者肺的采取
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手术步骤：
（1）供肺的保护：供者仰卧位，取正中 胸骨劈开切口，游离主动脉和上下腔静脉， 解剖供侧肺动静脉。肺动脉注入0.5mg血 管扩张药前列腺素E1，以消除肺血管对冷 灌注的收缩反应，使灌注更为有效。在阻 断主动脉前，结扎上腔静脉，切断下腔静 脉，切除左心耳尖，以便灌注液外溢，防 止左右心膨胀，减轻肺
手术步骤：
1-9（1）］，再结扎第二根牵引线［图 5.4.10.1-9（2）］。围绕支气管软骨环 行间断8字缝合［图5.4.10.1-9（3）］， 结扎缝线，使支气管残端两个软骨环相套 叠［图5.4.10.1-9（4）］。也有作者报 道毋需行支气管套叠吻合，仅作间断端端 吻合即可。缝合支气管周围组织，
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适应证：
4.单肺移植的受者标准应该是无其他系统 的严重疾病，无明显的社会心理紊乱，年 龄最好在65岁以下，肺疾病进行性加重， 估计寿命不超过12～24个月，无恶性肿瘤 病史。
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手术禁忌： 1.双侧肺化脓症、严重的冠心病、左心功 能不全、不可逆的右心衰竭和肝肾衰竭等， 是单肺移植的禁忌证。
手术步骤：
心包外切断肺静脉。分别切断肺动脉的第 一分支和降支，保留较长的肺动脉，以便 随后可酌情修整。尽量不解剖主支气管周 围的组织，在上叶开口的近端切断主支气 管。移除肺脏后，于肺静脉近侧钳夹左心 房。拆除肺静脉残端结扎线，连接上、下 肺静脉开口，形成一个宽大的左房袖。图 5.4.10.1-6示受者左
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手术步骤：
主张5～10℃。灌注压为2.94kPa （30cmH2O）。在上述顺行的肺灌注基础 上，增加自肺静脉的逆行灌注，可使灌注 液的分布更加均匀。此外，如果肺动脉内 有血栓，亦可予以清除。灌注期间肺处于 中度膨胀状态，心肺表面放置盐水冰屑。
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手术步骤：
（2）供肺的摘取：抬起心脏，显露供侧肺静脉，距肺静脉前方5mm处切 开左心房，自心脏上分离肺静脉，保留5mm宽的左房袖在肺静脉上。在总 肺动脉分叉处切断供侧肺动脉，常规移除心脏。近隆嵴处切断主支气管， 摘取肺脏（图5.4.10.1-3），以中度膨胀状态，置
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手术禁忌：
2.供者的标准是ABO血型相符，胸片清晰， 吸入纯氧、呼末压0.49kPa（5cmH2O）时 动脉氧分分压超过40kPa（300mmHg），气 管镜检查无脓性分泌物，供肺大小与受者 胸腔相接近，年龄小于55岁，符合脑死亡 标准。反之，则不适于用作供肺。
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手术步骤：
于冷晶体溶液内。 2.受者肺的切除
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手术步骤：
（1）切口：取后外侧切口，限制性肺疾病患者经第4肋间；慢性阻塞性肺 疾病患者经第5肋间进胸（图5.4.10.1-4）。近年来也有报道采用前腋下损 伤肌肉少的切口，亦可获得良好的显露。 （2）游离肺动静脉：围绕肺静脉打开心包，游离肺静脉和肺动脉。在右 侧，切
应用广谱抗生素预防感染，术后早期可用 氟氯西林和第三代头孢菌素，以后根据供 肺和受者痰培养和药敏试验再酌情调整。 尽可能不用肾毒性抗生素，以免和环孢素 一起加重肾功能损害。
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术后处理：
现在推荐的免疫抑制法如下：①术后静滴 甲泼尼龙（甲基强的松龙）0.5～1mg/ （kg·d）数日，然后口服泼尼松0.5mg/ （kg·d），逐渐减量以减少其长期使用 的并发症；②硫唑嘌呤1～2mg/（kg·d）， 维持白细胞计数＞3.5×109/L；③术后第 2天开始口服环孢素5mg/（kg
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手术步骤：
水肿。于升主动脉插灌注针灌入心停跳液， 同时总肺动脉灌入3L冷灌注液（图 5.4.10.1-2）。常用的灌注液为细胞内液， 如改良的Euro-Collins液（4mg MgSO4）、 3%葡萄糖或威斯康星大学（UW）液。但也 有用细胞外液的，如低钾右旋糖酐。灌注 温度大多为0～5℃，但也有人
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适应证：
1.末期肺纤维化（功能Ⅲ或Ⅳ级）是单肺 移植最理想的适应证。因为保留的自体肺 顺应性差，血管阻力高，这就促使通气和 灌注二者都更多的转向移植肺。而且纤维 化患者无慢性肺部感染，保留一侧自体肺 也就无内在感染的风险。
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适应证：
末期肺纤维化的指标是：患者的生活质量 因呼吸疾病而严重受损，如果不做移植手 术估计寿命不超过12～24个月。①第1秒 用力呼气量（FEV1）小于30%；②12min走 路距离小于500m；③休息时心动过速、动 脉血氧饱和饱和度减低、两次疾病加重期 间体重不能恢复、频繁住院且住院时间延 长、充血性心力衰竭等。
手术步骤：
移除血管夹。 移植肺予以通气，并给予1kPa（10cmH2O）呼末正压，以预防再灌注肺 水肿。
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注意事项：
受者手术的时机应与供肺的获得密切配合， 以尽量缩短肺缺血的时间。肺缺血的时间 以少于6h为宜。供肺采取时要注意肺保护， 如肺灌注前注射前列腺素E1，可使灌注更 为有效；切断下腔静脉和左心耳，切实防 止心脏膨胀，减轻肺水肿。
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概述：
植组又相继成功地施行了单肺移植和双肺 移植，开创了肺移植的新纪元。此后肺移 植工作迅速发展。到1997年，手术例数已 达6639例，3年生存率达50%以上，5年生 存率超过40%。肺移植术后患者的生活质 量良好，能恢复正常生活，有的已从事以 往的工作。肺移植已成为治疗末期肺疾病 的惟一有效方法。
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适应证：
2.随着肺移植的发展，目前慢性阻塞性肺 疾病（包括特发性肺气肿和继发于α1-抗 胰蛋白酶缺缺乏的肺气肿等）已成为单肺 移植的主要适应证。尤其在年龄较大（＞ 50岁）者，若接受双肺移植则风险较大。 虽然由于空气囿于自体肺，存在着一定程 度的通气-灌注失衡，但移植后病人的肺 功能和生活质量仍可明显的改善。
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适应证：
致于疝入对侧；而限制性肺病，如供肺明 显大于受者胸腔，则左肺移植优于右侧， 因为左侧膈肌的下降和纵隔移位较右侧容 易；⑥如果无上述特殊情况，可考虑左肺 移植。因为左侧支气管较长，同时左肺静 脉与左心房内缘之间的距离较大，于其间 切断后可分别在左肺和心脏上留下较宽的 心房袖，所以左肺移植在技术上较为方便。
2.脑死亡、气管内插管的供者容易罹患肺 部感染、肺水肿及其他异常，因此在准备 中应该：①用定容呼吸机、40%O2和 0.49kPa（5cmH2O）呼末正压通气；②控 制液体的输入，维持中心静脉压小于 0.98kPa（10cmH2O）、平均动脉压9.33～ 10.7kPa（70～80mmHg）；③经常吸痰； ④胃肠减压。
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术后处理： ·12h），以维持血浆浓度250～300ng/ml 为度，可减少肾毒性。
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并发症： 肺移植后主要的并发症是肺功能不全、排 斥、感染和支气管吻合口瘘或狭窄等。
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术后护理： 补充营养。
谢谢！
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手术步骤：
4-0 Prolene线先从内面连续缝合心房袖吻合口的后壁，再从外面缝合其前 壁（图5.4.10.1-8）。 （3）接着用4-0不可吸收的Prolene线吻合支气管：于支气管膜部的两侧各 放置一条牵引缝线，结扎第一根牵引线，连续缝合膜部［图5.4.10.