合经区建筑业工伤认定申请表
工伤认定申请表填表范本
工伤认定申请表填表范本编号：工伤认定申请表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）受伤害职工：XXX申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码：55XXX联系电话：13XXXXXXXX填表日期：20XX年X月XX日劳动和社会保障部制填表说明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
工伤认定申请表三篇.doc
工伤认定申请表三篇第1条工伤认定申请表申请人企业名称(以工商执照为准)工伤职工申请人与工伤职工关系职工填写表格日期Xxxx xx xx xx xx xx xx xx xx员工姓名性别男性出生日期1966 x x x身份证号码联系电话家庭住址a&m省农民县好人街11号邮政编码工作单位xx公司(以工商执照为准) 联系电话号码地址详细地址邮政编码职业、工作类型或工作上的操作人员的工作时间是从工作时间到公司时间，事故时间、地点和主要原因，事故时间xxxx年xxx，地点xxx，受伤的主要原因，诊断时间xxxx年xx到什么。
Xxx受伤部位的职业病名称为职业病危害岗位。
简述接触职业病危害岗位的时间(附页)。
李老四在xxxX年某月某日在xxxX(公司、企业、工厂)工作。
职称xxx(工种)为XXX元(平均月工资为xxxx 元)。
在××年××月××日约×时，××在操作××时，因××而意外伤害了某物(零件)。
去哪里治疗(先去那里治疗，然后再去那里诊断)。
(受伤时最好有目击者在场)如果申请受伤员工或亲属意见的信息是真实的，申请工伤认定。
申请人在xx、xxx、xxx上签署了雇主意见，并同意申请工伤认定。
经办人签署xxx(公司法人或人事主管)xxx公司(公章)xxx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx1、用钢笔或签字笔填写，字体整洁清晰。
2、如果申请人是雇主，应在首页申请人处加盖雇主公章。
3、在受伤部分栏中填写具体受伤部分。
4、诊断时间栏，对于职业病，根据职业病的诊断时间填写；受伤或死亡，按首次就诊时间计算。
5、在对伤害进行简要描述后，应清楚说明事故发生的时间、地点、当时完成的工作、伤害的原因以及伤害的位置和程度。
建筑业认定工伤法律规定(3篇)
第1篇一、引言建筑业是我国国民经济的重要组成部分，建筑业工人是建筑业的基石。
随着我国经济的快速发展，建筑业在国民经济中的地位日益重要。
然而，建筑业工作环境复杂，劳动强度大，安全事故频发，工伤事故也时有发生。
为了保障建筑业工人的合法权益，我国制定了相关的工伤法律规定，对建筑业认定工伤的范围、程序和赔偿等方面进行了明确规定。
二、建筑业认定工伤的范围根据《工伤保险条例》的规定，建筑业工伤认定范围主要包括以下几类：1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；5.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；6.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的；7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
三、建筑业认定工伤的程序1.提出工伤认定申请发生工伤事故后，用人单位或者工伤职工或者其近亲属应当自事故发生之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属可以自行向社会保险行政部门提出工伤认定申请。
2.工伤认定申请材料工伤认定申请应当提交以下材料：（1）工伤认定申请表；（2）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（3）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；（4）其他与工伤认定有关材料。
3.工伤认定调查社会保险行政部门收到工伤认定申请后，应当对申请人提交的材料进行审查，必要时可以进行调查核实。
调查核实时，用人单位、职工、工会组织、医疗机构等有关单位和个人应当予以协助。
4.工伤认定决定社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，并书面通知申请人和用人单位。
工地工伤认定申请表填写范文
工地工伤认定申请表填写范文一、申请人信息。
1. 职工姓名：[你的名字]我就是那个在工地打拼的[你的名字]，平常大家都喊我[你的小名或者工友对你的昵称]呢。
2. 性别：[男/女]这就不用多说啦，明眼人一看就知道我是[男/女]的啦。
3. 出生日期：[具体日期]我出生在一个美好的日子，[具体日期]，那时候还不知道以后会在工地上摸爬滚打呢。
4. 民族：[具体民族]咱可是[具体民族]的一员，带着我们民族特有的勤劳和坚韧在工地干活呢。
5. 身份证号码：[18位号码]这个可重要啦，就像我的专属密码一样，[18位号码]，可不能乱填哦。
6. 联系电话：[你的电话号码]这就是我的专线啦，要是有啥关于我工伤的事，就打这个电话找我。
7. 地址：[详细地址]我就住在[详细地址]，虽然不是啥豪华的地方，但那是我每天下班后休息的小窝。
8. 邮编：[具体邮编]这个邮编就像我家地址的小尾巴，[具体邮编]，方便信件啥的能准确找到我家。
9. 工作单位：[单位名称]我在[单位名称]的工地干活，这可是我赚钱养家的地方，不过这次工伤也是在这出的事。
10. 单位地址：[单位详细地址]单位就在[单位详细地址]，那一片都是我们工地的范围，每天都热热闹闹的，各种机器轰鸣声。
11. 邮编：[单位邮编]单位的邮编是[单位邮编]，方便和外界联系啥的。
12. 职业/工种：[具体工种，比如泥瓦工、架子工等]我就是个[具体工种]，每天干的都是力气活，和砖头、架子打交道。
13. 参加工作时间：[具体日期]我是从[具体日期]开始在这个工地干活的，到现在也有一段时间了，本以为能顺顺利利的，谁知道出了这档子事。
14. 事故发生时间：[具体日期和时间]那天啊，就在[具体日期]，大概[具体时间]的时候，突然就发生意外了，就像晴天霹雳一样。
15. 事故发生地点：[详细地点，如工地某号楼某层]就在我们工地的[详细地点]，当时我正在[描述你当时正在做的工作内容]，突然就受伤了。
工伤认定申请表(参保建筑项目)
工伤认定申请表（参保建筑项目）申请人：联系电话：受伤害人姓名：参保建设项目名称:填表日期：填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在名称处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请须知及常见问题解答
工伤认定申请须知一、工伤认定申请时效职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的，所在单位应当自事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区人力资源保障行政部门提出工伤认定申请。
用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向统筹地区人力资源保障行政部门提出工伤认定申请。
特别提醒：1、请注意申请时效，以免您的权益受到损害。
2、用人单位应在事故伤害发生之日起2日内以书面形式报统筹地区人力资源保障行政部门。
二、工伤认定申请受理部门市属及其以上用人单位发生工伤事故后，工伤认定申请报市人力资源保障行政部门；区属及其以下用人单位发生工伤事故后，工伤认定申请报区人力资源保障行政部门。
三、工伤认定申请所需提供材料（一）职工个人或单位的工伤认定申请书；（抬头写“莱芜市（或**区）人力资源社会保障局”；主体写明个人信息、工作单位、岗位，受伤的时间、地点及详细经过、受伤部位；治疗医院及诊断）（二）提交用人单位的营业执照副本及复印件或者工商行政管理部门出具的查询证明；（三）申报材料清单及申报人签名，单位申报的需单位加盖公章（四）工伤认定申请表；（五）劳动合同文本或与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料；（六）用人单位事故调查报告书；（七）两人以上的证人证言及身份证复印件；（八）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历等有效病历复印件，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书；（九）受伤害职工的身份证复印件；（十）工伤事故发生月该职工的考勤表；（十一）个人写事故详细经过（可口述，别人代笔，本人摁手印）。
（十二）单位工作人员申报的需提供单位授权委托书注意：以上二、十二条红色部分均是公司医保科提供，第三条中二级单位只需要在申报材料清单上填写材料份数，打“√”即可，签名及盖章由公司医保科完成。
工伤认定申请表模板
工伤认定申请表模板申请人基本信息。
姓名，______________________ 性别，______________________ 年龄，______________________。
身份证号，______________________ 联系电话，______________________ 住址，______________________。
工伤事故基本情况。
工伤发生时间，______________________ 工伤发生地点，______________________。
工伤事故经过，（详细描述工伤事故的经过，包括时间、地点、事故原因等）______________________。
____________________________________________________________________ ______。
____________________________________________________________________ ______。
____________________________________________________________________ ______。
受伤部位及伤情描述。
受伤部位，______________________ 伤情描述，______________________。
____________________________________________________________________ ______。
____________________________________________________________________ ______。
____________________________________________________________________ ______。
工伤认定申请表
编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期：年月曰记录人：调查记录如下:编号：2022年号工伤认定调查询问笔录（首页）调查时间：年月0调查地点：询问人姓名（不少于两人）：被询问人姓名：被询问人职务（岗位）：被询问人电话：调查询问记录人：调查询问内容：询问人（提问）：您好！我们是XXX师人力资源和社会保障局的工作人员，请看我们的证件（出示证件）。
因申请人申请工伤认定一案，现依法对你调查了解（受伤害职工姓名）受伤（死亡）一案，请将详细情况如实介绍，你听明白了吗？被询问人（回答）：我听明白了。
（如被询问人是工伤认定案件当事人的，需提问以下内容：询问人（提问）：对本案从事工伤认定的工作人员，您是否申请回避的？被询问人（回答）：询问人（提问）：请你如实提供证据、证言，有意作伪证或者隐匿相关证据将承担相应的法律责任，听明白了吗？被询问人（回答）：我听明白了。
询问人（提问）：你的姓名、年龄、文化程度、职业？被询问人（回答）：询问人（提问）：以上记录内容是否与您陈述一致？被询问人（回答）：（可加页）相关人员签字：询问人:记录人: 被询问人:第X师XXX市工伤举字［2022） X号工伤认定举证通知书单位名称:申请人（姓名）于—年—月一日向本机关提出（受伤害职工姓名）的工伤认定申请,并提交了工伤认定申请相关材料, 工伤职工受伤害经过，根据《工伤保险条例》第十九条第二款规定，请你单位自收到本通知之日起10日内向本机关提交如下证据。
逾期未提交或者拒不举证的，你单位将承担举证不能责任，本机关将依法作出工伤认定结论。
需提交证据：12第XX师XX市人力资源和社会保障局（盖章）注：本通知书一式两份，社会保险行政部门、用人单位各留存一份。
第X师XXX市工伤中字［2022） X号工伤认定时限中止通知书（申请人）：我局于—年—月一日受理（受伤职工姓名）的工伤认定申请，因（中止原因）,根据《工伤保险条例》第二十条规定, 决定中止（受伤职工姓名）的工伤认定，待有关部门作出结论生效后重新启动工伤认定程序。
2021版本工伤认定申请表(范本)
口头形式和 他形式 但 避免履约纠 ，最好选择书面形式订立合 ，白 黑字把权利义务约定清楚 对于时间紧迫而达成的口头 议，
也应当在 及时补签书面合 第 ，合 条款要清楚全面 体 尽量参照 类合 的示范文本
订立合 ，没 示范文本的，应当在合 书中写明当 人的 称或者 和住所，标的，数量，质量，价款或者 酬，履行期限 地点和
方式，违约责任和解决争议的方法等 项 合 签订的法律依据 中 人民共和国合 法 第十 条 合 的内容由当 人约定，一般包括以 条款 一 当 人的 称或者 和住所 标的 数量 四 质量 五 价款或者 酬 履行期限 地点和方式 七 违约责任 解决争议的方法
合 / 议模板
害岗位 职业病 称
合 / 议模板
家庭详 地 址 受伤害经过简述 可 页 受伤害职工或亲属意见
签字
合 / 议模板
用人单位意见
年日
法定代表人签字
合 / 议模板
章
年日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见
年
Hale Waihona Puke 日备注合 / 议模板
合 签订的注意 项 预防和减少合 争议，在合 订立过程中应当注意以 个方
面的问题 第一，对对方当 人的资信审查 要审查对方的身份证明 授
合 / 议模板
7．受伤害经过简述，应写清 故时间 地点，当时所从 的工作， 受伤害的原因以及伤害部位和程度 职业病患者应写清在何单位从 何种 害作业，起 时间，确诊结 果 属于 列情况应提供相关的证明材料
1 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交 安机关或人民法院的 判决书或 他 效证明
2 由于机动车 故引起的伤亡 故提出工伤认定的，提交 安交 通管理等部门的责任认定书或 他 效证明
工伤认定申请表
工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•工作单位及地址：
•家庭成员姓名及联系电话：
二、事故基本情况
•事故发生时间：
•事故地点：
•事故经过及伤情情况：
三、证据材料清单
•医院诊断证明书（原件及复印件）；
•外伤打击或切割伤照片（照片必须清晰）；
•其他支持你工伤申请的材料，如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等（复印件）。
四、申请书
我，申请人，因工作需要，于（时间）在（地点）发生工伤事故，经（医院名称）诊断，被诊断为（伤情诊断）。
现根据国家《工伤保险条例》的规定，申请工伤认定，具体如下：
1.申请认定为工伤事故；
2.申请工伤保险待遇，待遇项目包括：1）暂停工作留薪期间
生活费补助；2）治疗期间的伤残津贴；3）因伤致残的一次性伤残补偿金。
特此申请！
申请人签名：_______________ 日期：_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况；
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件，申请书
必须原件；
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式；
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内，对工伤认定做
出决定并通知申请人。
如需要补充调查材料，时间可适当延长。
深圳市工伤认定申请表(附填写说明)
编号：工伤认定申请表申请人：XXX有限公司（需加盖公章）受伤害职工：李XX申请人与受伤害职工关系：劳动关系填表日期：XX 年XX月XX日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
2021版的工伤认定申请表
合同编号：2021-xx-xx 合同/协议(模板)合同名称：甲方：乙方：签订时间：签订地点：工伤认定申请表工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
工伤鉴定申请表格式（通用23篇）
工伤鉴定申请表格式（通用23篇）工伤鉴定申请表格式篇1以下就是工伤鉴定申请表格式工伤等级鉴定申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。
联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________职务：_________________请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订(建立劳动关系)，在__________岗位工作。
在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致__________县(市)劳动和社会保障局附：_________________相关证据材料申请人(签字)：______________________________年__________月__________日工伤鉴定申请表格式篇2申请人：______________，性别：_________________男，年龄：_________________43岁，民族：_________________汉，籍贯：_________________河北，住址：_________________。
工伤认定申请表
五、用人单位意见栏，应写明受伤害的基本经过，是否同意申请工伤，领导签字并加盖单位公章。
六、人力资源社会保障行政部门意见栏，应填写申请接件时间、是否补正材料或是否受理的意见。
七、本表一式两份，双面打印。
工伤认定申请表
申请人姓名（单位名称）:联系电话：
与受伤害职工关系：申请时间：年月日
受伤害职工姓名
性别
出生日期
身份证号码
联系电话
座机：
手机：
家庭地址
省市县（区）乡镇（街道）村（社区）
邮政编码
职业、工种
或工作岗位
参加工作时间
年月
受伤时间
年月日时分
诊断时间
年月日
受伤害部位
诊断结论
（含职业病）
工作单位
（全称）
联系电话
座机：
手机：
单位详细地址
邮政编码
受伤害
经过简述
（可附页）
受伤害
职工或
亲属意见
以上情况属实，现申请工伤认定。签字（捺源自印）：年月日用人单位
意见
我单位职工于年月日时分许，在
，致其受伤，情况属实。同意申请（工伤或视同工伤）。
经办人签字：联系电话：
负责人签字：用人单位公章
年月日
区县人力
资源和社会
保障行政
三、提交工伤认定申请表时，应同时提供以下材料：
（一）受伤害职工、申请人的身份证复印件；（二）用人单位营业执照复印件或企业工商登记信息；（三）受伤害职工与用人单位签订的劳动合同或人事聘用合同复印件或其他证明劳动、人事聘用关系的书面材料；（四）医疗诊断证明书或职业病诊断证明书；（五）三人以上证人证言；（六）工伤职工和用人单位的文书送达地址确认书；（七）需要提供的其他材料。
工伤认定申请表最新)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工 伤 认 定 申 请 表
***有限公司—Biblioteka 安全生产标准化工伤认定申请表
申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 日
人力资源和社会保障部 制
职工姓名
身份证号码
家庭地址
工作单位
单位地址 职业、工种或工作
岗位
事故时间、地点及 主要原因
受伤害部位 接触职病 危害岗位
***有限公司——安全生产标准化
经办人签字： （公章） 年月日
经办人签字： 年 月日
负责人签字：
年
月日
附工伤保险缴费证明
***有限公司——安全生产标准化
工伤认定申请表
性别
出生日期 联系电话 邮政编码 联系电话 邮政编码 参加工作
时间
诊断时间
年月日
职业病名称
接触职业病 危害时间
受伤害经过 简述
（可附页）
申请事项：
用人单位意见：
社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见
备注：
***有限公司——安全生产标准化
申请人签字： 年月日
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
合肥市工伤认定办事指南及相关表格最新版
合肥市工伤认定办事指南及相关表格发布时间：2012 年12 月10 日信息来源：一、法律依据：1. 《工伤保险条例》（国务院第586 号令）2. 《安徽省实施＜工伤保险条例＞办法》（省政府169 号令）3. 《工伤认定办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第8 号）4．《关于委托市工伤保险经办机构和各县区劳动保障行政部门进行工伤认定工作的通知》5. 《关于建筑业农民工工伤认定有关问题的处理意见》二、收费标准及依据：不收费。
三、办理时限：自受理工伤认定申请之日起60 日内作出工伤认定的决定；对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，15 日内作出工伤认定的决定。
四、所需材料：（1 ）《工伤认定申请表》一式两份（表样在 网站可以下载）；（2）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料（如单位的有效工作证（卡）、单位盖章的工资表、单位盖章的从事本职工作的证明、身份明确的单位同事的证明等，附证人劳动关系证明、身份证复印件和联系方式）；（3）职工《居民身份证》复印件（因特殊原因无法提交身份证的，可以提交户口簿）；（4）工伤职工的直系亲属申请的，应当提交直系亲属关系证明（户口簿）；（5）医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明和相关医疗救治材料复印件（验原件），患职业病的应当提交确诊的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书复印件（验原件）；（6）未参保职工还需提供用人单位营业执照或者登记注册基本情况（可到工商局查询打印）；（7）因工作遭受事故伤害的证明（如相关证人证言，并附证人身份证复印件和联系方式；或者其他物证、书证、视听资料等）；（8）因特殊原因受到伤害的证明材料；①受到交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当提交上下班时间证明、公安机关或者居委会出具的家庭住址证明、公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或司法机关，以及法律、行政法规授权组织出具的对事故责任定性的相关法律文书等；②因工外出期间，发生事故下落不明的，应当提交因工外出证明和人民法院宣告失踪的裁决；③因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，应当提交公安机关或人民法院针对暴力伤害所作的证明材料或法律文书；④从事抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，应当提交民政部门或其他有关部门针对抢险救灾等维护国家利益、公共利益行为受到伤害所作的证明材料；⑤职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，到用人单位后旧伤复发的，应当提交《革命伤残军人证》和旧伤复发后医院的诊断证明；（9）劳务派遣人员应当提供派遣单位和实际用工单位的派遣协议、受派员工和派遣单位的劳动合同、实际用工单位的事故调查材料；（10）工伤职工或其直系亲属委托他人代为申请的，应当提交授权委托书；（11）其它特殊情况，需提供能够证明情况的相关材料。
工伤申请表
工伤申请表第一篇：工伤申请表工伤认定申请表申请单位、申请人：联系电话：受伤害职工：联系电话：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：福鼎市劳动和社会保障局制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和受伤害过程。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应分别提供相关的证明材料：⑴因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
⑸属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
⑺未参加保险的，提交用人单位工营业执照复印件或工商部门出具的查询证明。
⑻个人申请提交与用人单位存在劳动关系的相关证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
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（公章）
年月日
工程安全监督机构意见
经办人签字：
（公章）
年月日
社会保险行政部门
意见
经办人签字：
（公章）
年月日
备注：
1、受伤经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
2、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；事故受伤证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
4、此表一式三份，社会保险行政部门、建设管理部门、申请人各留存一份。
合经区建筑业工伤认定申请表
申请人
与受伤职工关系
受伤职工姓名
性别
出生日期
身份证号码
联系电话
家庭地址
工种
工程总承包单位
联系人
联系电话
实际用人单位
联系人
联系电话
工程项目名称
工程项目地址
受伤时间
诊断时间
受伤经过简述及伤情诊断
受伤职工意见
受伤职签字：
（公章）
年月日
工程总承包单位意见
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
3、受伤职工意见栏，应写明受伤职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字，若工伤职工无法签字由其近亲属代签并注明之间关系。