医疗机构基本情况

医疗机构基本情况

医疗机构名称

医疗机构代码

地址邮政编码电话床位数平均日门诊量

医疗机构负责人姓名

医

疗

管

理

部

门

负

责

人

姓名

药

学

部

门

负

责

人

姓名签名签名签名

印鉴印鉴印鉴

药学部门负责人于年月毕业于现职称

采购人员姓名

身份证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名

印鉴

医

疗

机

构

公

章年月日

批准单位意见

批准单位意见

年月日

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表

医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 电 话 号 码 邮政编码 床 位 数

平均日门诊量

具有麻醉药品、第一

类精神药品

处方权执业医师数量

医疗机构公章：

年 月 日

药学部门 负责人签章

医疗机构 法定代表人（负责人）

签章

批准单

位意见

审核人签字： （公章）

年 月 日

注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

河北省医疗机构

麻醉药品和第一类精神药品采购明晰表

购用单位名称：印鉴卡编号：

地址：采购日期：年月日

品名规格单

位

数量

上期

购入

支出结存

本期

购入

本期

核售

医疗机构医疗机构负责人印章及签字核受单位

（公章）

（盖章）医疗管理部门负责人印章及签字

药学部门负责人印章及签字

供应日期：

年月日

备注1、采购明晰表上的印章及签字要与印鉴卡上的印鉴及签字相符。

2、此表一式两份在医药经营单位供应并盖间后一份留存经营单位，一份留存医疗机构。

3、此表留存2年备查。