癫痫持续状态治疗总则备课讲稿

癫痫持续状态治疗总则

(一)准确的诊断和分型．选用相应的抗癫痫药物抽搐型癫痫持续状态宜用对意识、呼吸和循环抑制较小的苯妥英钠静脉点滴作为基础，临时加用其他作用时间短的抗癫痫药物。

(二)抗癫痫药物首剂应当用足量若有条件应测抗癫痫药物血浓度，以供其后用药之参考。

(三)合并其他治疗方法当用一、二剂抗癫痫药物无效时，应加用脱水剂，并注意去除癫痫持续状态的诱因。

(四)尽快控制SE 持续抽搐不亡超过20min，若超过30min应全身麻醉，若有条件则应转入加强病房(ICU)行加强医疗。

（五）病因和诱因治疗①在癫痫病人中，由药物中毒所致的癫痫和癫痫持续状态分别占1．8％和0．25％。癫痢持续状态的常见诱因为骤然停药或换药过快，感染、戒毒或戒酒、和药物中毒。②应维持正常的心肺功能，把血糖，水电解质，酸碱度及体温应尽可能调节到正常水平，感染用抗生素，肿瘤用化疗或手术等。

癫痫持续状态诊疗程序

（一)常规检查。若病人由外院转来，并已用过抗癫痫药物，且无发作，则不急于用抗癫痫药物。急诊取耳血查血常规，取静脉血查血糖、非蛋白氮、肌酐，电解质、抗癫痫药物浓度，取股动脉血作血气分析。静脉输液维持静脉通道，以备抢救时急用。

(二)控制发作若为抽搐性癫痫持续状态，应静脉脉注射安定并同时静脉点滴苯妥英钠。若仍抽搐．则用苯巴比妥类药物或安定，加脱水剂，同时气管管插管。

(三)消除诱因、试行麻醉了解有关化验结果，若不正常，应予纠正。若仍无效，应请麻醉科医生用2溴—2氯—1．1．1三氟乙烷和肌肉松弛剂作全身麻醉，硫苯妥钠0.3—0.6g肌内或静脉注射。在等麻醉科医生期间可试用静脉注射利多卡因。配合人工冬眠(慎用或忌用氯丙嗪，因据报道它可诱发癫痫)降低脑细胞代谢，给予能量合剂(辅酶A、三磷酸腺苷和细胞色素C)提高脑细胞对缺氧的耐受力，注意人工通气、供氧，以减少脑损伤。

(四)给予维持量于发作被控制直至清醒前，一般由鼻饲给维持量抗癫痫药，因有时病人烦躁很难鉴别是病人将醒还是又要发作，常用鲁米那0.03g和苯妥英钠0.1g各每日3次。若鼻饲有禁忌，则可每6—8h肌注苯巴比妥钠0.1g，直至病人完全清醒能口服为止。

(五)检查原因当发作控制后，尤为无家族史，成年起病，有先兆、发作后有Todd麻痹

者，应详查病因。

以上诊疗程疗需因人而异，如头部外伤等病人，意识观察颇为重要，应尽可能单用苯妥英钠。复杂性部分型癫痫持续状态也可用上述程序处理，小发作持续状态最好是静注安定，继以口服乙琥胺，或丙戊酸，或两者同用，也可静注苯妥英钠，静注或口服三甲双酮，因过度换气可诱发癫痫，故应吸入含10％-20％二氧化碳的混合氧气。

癫痫持续状态的临床治疗

除一般处理(如保持呼吸道通畅,给氧,降低颅内压,抗感染,保温,纠正酸中毒,维持水与电解质的平衡,防止褥疮等)外,抗痉挛药物的应用乃是重要一环,其方法如下:

①对意识不清者,入院即给予安定10～20ｍｇ肌注。若不能控制发作者,与鲁米那每隔半小时交替各使用1次。

②10%的水合氯醛10～30ｍｌ,保留灌肠,同时给鲁米那0.1肌注。

③上述处理仍不能控制发作时,可给予阿米妥钠0.25～0.5ｇ,加注射用水10ｍｌ稀释后,按1～2ｍｌ/ｍｉｎ,缓慢静脉注射,或安定静脉推注,至抽搐缓解安静入睡为止。

用药过程须密切注意病人呼吸情况,因该类药具有较强抑制呼吸作用,一旦出现呼吸停止,立即给予人工呼吸,可使呼吸恢复正常,控制后还要给予鲁米那肌注,按40～50ｍｇ/ｋｇ,每8ｈ1次,对老年人血压较高者,静脉注射阿米妥钠后可使血压下降,往往不易纠正,故要特别小心。

④在抢救过程中,除给肌注药外,还要定时口服或鼻饲苯妥英钠,卡马西平等抗痉药。对小发作持续状态给予丙戊酸钠1～2ｇ,鼻饲效果较好,大发作后应给予甘露醇或地塞米松。

⑤控制发作后,应维持口服一段时间,同时要尽快明确诊断,作病因治疗。不能作病因根治的要长期服药,如需要停药或换药,应采取逐步过度,而不可突然停药或换药,以防诱发癫痫。

⑥大发作持续状态时应防止摔伤:上下臼齿间置以牙垫防止舌咬伤,解开衣领并将头偏向一侧防止呼吸道阻塞,抽搐后严重发绀者可以短时施以人工呼吸或吸氧。

治疗体会:

1.对癫痫发作和持续状态的处理,对顽固性发作要定时重复给药,剂量要大,但不要超过中毒量,且要注意呼吸,对幼儿的大发作持续状态给10%水合氯醛保留灌肠,同时给肌注鲁米那有效,临床经验证明,大发作如持续时间超过1ｈ以上,中脑即可有器质性损伤,持续时间越长,越难控制,病死率也越高,大发作如能在1ｈ以内得以控制,可以完全恢复;如持续10ｈ以上,则可有后遗症,其病死率虽有降低,但仍达5%～12%,脑中如有进行性疾患或占位性病变等器质性疾病,如炎症、脑挫伤软化灶、血肿、肿瘤等,发作最不易控制,撤药或停药发作会再度出现,故原则上要进行病因治疗。

2.关于调换药物的问题原则上是逐渐过度新旧药同时用,待新药发挥作用,控制发作旧药方可逐渐撤掉,以达到换药目的,值得强调的是坚持正规用药。

3.发烧病人的停药问题发烧病人因发烧引起持续状态,可能是发烧时体内代谢旺盛,抗痉药物的排出量增加,血内药物有效浓度降低,而导致癫痫持续状态的再发,另外,发烧会加重脑水肿,更会促进癫痫,所以发烧病人坚持服药。

几点体会：

1、关于安定：静点维持时，如果限于教科书上的剂量，仍有相当多的病例得不到控制。只要注意观察呼吸，做好插管准备，可以超出这个剂量。实际上我们观察由安定抑制呼吸的情况并不多见。在取证倒置的今天，文献上规定的极量我们认为过于保守，使得临床操作变得相

当被动。

2、关于利多卡因：60年代中期以来，苯妥英钠和安定静注可使95％的大发作和65％的部分性发作状态获得迅速控制，但仍有部分病例要静注苯巴比妥钠或全麻才能控制，这些都难免引起或加重肺部感染、影响肺通气和换气功能，特别是老年患者。而利多卡因无呼吸抑制作用，通过动物试验和临床已证实有抗惊作用。有人推荐利多卡因可作为安定代替剂，单独与苯妥英钠合用。可首先用于有阻塞性肺气肿或安定静注无效的癫痛持续状态的病人，特别在有呼吸抑制而缺乏有效处理条件的情况下更有意义。利多卡因100mg稀释于10％葡萄溶液20ml中，在2分钟内静注，如有效后复发可重复同样剂量，然后根据病情给予利多卡因每小时3.5mg/kg,静滴，6小时时内可用2％利多卡因1200mg。本剂对心脏窦房结、房室传导及心室收缩能力有抑制作用，但治疗量抑制作用较弱，对确诊心脏传导阻滞或心动过缓者应慎用或禁用。

3、关于硫喷妥钠：指征：经一般处理60分钟后仍不能控制发作者。方法：开始用硫喷妥钠250~500mg+生理盐水20ml缓慢静注，直至发作停止，然后再以1000mg+生理盐水500ml 静滴，速度为每分钟1ml，维持不发作12小时，随后12小时渐减量到停止。Paztinen认为对顽固性癫痫持续状态用低剂量硫喷妥钠静注疗效较好，他们报道了5例，方法是开始用硫喷妥钠100～250mg静注，间隔2～5分钟再注射50mg，直至癫病发作停止，注射速度按动脉压来调整，然后再以2500mg＋500mg生理盐水静滴，速度0.5～1.5ml／分，维持不发作达12小时，随后12小时逐渐减量到停止。在麻醉期间可安定协同维持之。

注意事项：注射速度过快可引起呼吸抑制或停止，故必要时给予呼吸兴奋剂，重者应行机械通气。但并不是每一例静脉麻醉的的病人都需要插管的。主要还是要做好插管的准备。

以下内容引自实用全科医师药物手册对于癫痫持续状态的治疗一节：

对于癫痫持续状态在加强护理和监护的同时应使用药物终止其发作：

1.安定：【首选】

a.剂量：成人10-20mg 缓慢静脉注射速度不超过2mg/分

儿童总量不超过5-10mg 婴儿2-5mg/kg

注：以上药物无效时则应改用其他药物

b.药代、药动：1-3分钟生效20分钟血清浓度即降低50％以上，故有效而复发者可在半小时后重复注射。（疑问：那么总量控制在多少？？）

c.或者可用安定100-200mg＋5％GS/NS 500ml 维持12h小时

d.安定有呼吸抑制作用，特别是与巴比妥钠或水合氯醛联用时，因此应密切观察。

e.安定肌肉注射吸收不稳定，不宜采用。