《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》要点
变应性支气管肺曲霉菌病不同影像分型的临床特征
㊃论 著㊃变应性支气管肺曲霉菌病不同影像分型的临床特征高媛1 张薇1 周妍1 周新佳2 郑锐11中国医科大学附属盛京医院呼吸与危重症科,沈阳110004;2中国医科大学附属盛京医院耳鼻咽喉科,沈阳110004通信作者:郑锐,E m a i l z h e n g r @s j -h o s p i t a l o r gʌ摘要ɔ 目的 分析变应性支气管肺曲霉菌病(A B P A )不同影像分型患者的临床表现㊁血清学㊁肺功能等特点,提高A B P A 早期诊断与治疗㊂方法 对2006年1月至2020年6月中国医科大学附属盛京医院确诊的影像学不同分型的A B P A 患者的临床㊁血清学㊁肺功能等资料进行回顾性分析比较㊂结果 44例影像学不同分型的A B P A 患者主要临床表现为喘息㊁咳嗽㊁咯痰,伴有咯血㊂11 4%的患者误诊结核或肿瘤,6 8%的患者过去曾接受过不适当的抗结核治疗㊂A B P A 伴高衰减黏液栓型(A B P A -HAM )组较A B P A 伴支气管扩张型(A B P A -B )组及A B P A 血清型(A B P A -S )组患者血清总I g E ㊁外周血嗜酸粒细胞计数及嗜酸粒细胞百分比均明显升高(P 值均<0 05)㊂A B P A -HAM 组曲霉特异性I g E 较A B P A -S 组明显升高(P <0 05)㊂A B P A -HAM 组较A B P A -B 组及A B P A -S 组患者第1秒用力呼气容积占预计值百分比下降明显,受累的肺段明显增多(P 值均<0 05)㊂结论 A B P A -HAM 组患者病情更加严重,外周血嗜酸粒细胞计数㊁血清总I g E 和曲霉特异性I gE 水平更高,第1秒用力呼气容积占预计值百分比下降明显㊂早期对哮喘患者进行A B P A 特异性检查的筛查,加强哮喘患者的随访,有助于早期诊断㊂ʌ关键词ɔ 曲霉菌病,变应性支气管肺;曲霉菌属;I g E ;支气管扩张症;高密度黏液栓基金项目:辽宁省科学技术基金(2020J H 2/10300125)D O I 10 3760 c m a jc n 131368-20200717-00622C l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s i nd i f fe r e n t i m a g e t y p e s of a l l e rg i c b r o n ch o p u l m o n a r y a s p e r gi l l o s i s G a oY u a n 1 Z h a n g W e i 1 Z h o uY a n 1 Z h o uX i n j i a 2 Z h e n g R u i 11D e p a r t m e n t o f P u l m o n a r y a n dC r i t i c a lC a r e M e d i c i n e S h e n g j i n g H o s p i t a l o f Ch i n a M e d i c a l U n i v e r s i t y S h e n y a n g 110004 C h i n a 2D e p a r t m e n to f O t o l a r y n g o l o g y S h e n g j i n g H o s p i t a lo fC h i n a M e d i c a lU n i v e r s i t y S h e n y a n g 110004 C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r Z h e n g R u i E m a i l z h e n g r @s j -h o s p i t a l o r gʌA b s t r a c t ɔ O b je c t i v e T o a n a l y z et h e c l i n i c a l m a n if e s t a t i o n s s e r o l og y a n d p u l m o n a r y f u n c t i o no f p a t i e n t sw i t hd i f f e r e n t s u b t y p e s o f a l l e r g i c b r o n ch o p u l m o n a r y a s p e r gi l l o s i s A B P A a n d t o i m p r o v e e a r l y d i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fA B P A M e t h o d s T h ec l i n i c a l s e r o l o g i c a l p u l m o n a r yf u n c t i o no fA B P A p a t i e n t sw i t hd i f f e r e n t i m ag i n g t y p e sd i a g n o s e d i nSh e n g ji n g H o s pi t a l o fC h i n a M e d i c a lU n i v e r s i t y f r o mJ a n u a r y 2006t oJ u n e2020w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d R e s u l t s F o r t y-f o u r p a t i e n t sw i t hA B P Ao f d i f f e r e n t i m a g i n g t y p e s s h o w e dw h e e z e c o u g h p h l e g ma n d h e m o p t y s i s 11 4%o f p a t i e n t s w e r e m i s d i a gn o s e d w i t h t u b e r c u l o s i s o r t u m o r a n d 6 8%h a d r e c e i v e d i n a p p r o p r i a t ea n t i -t u b e r c u l o s i s t r e a t m e n ti n t h e p a s t T h e s e r u m t o t a lI g E p e r i p h e r a l b l o o d e o s i n o p h i l c o u n t a n d p e r c e n t a g e o f e o s i n o p h i l c e l l s i nA B P A w i t hh i g h -a t t e n u a t i o n m u c u s A B P A -HAM g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a nt h a t i n A B P A -B g r o u p a n d A B P A -S g r o u p a l l P <0 05 T h ea s p e r g i l l u ss p e c i f i cI g El e v e l i n A B P A -HAM g r o u p w a sh i gh e r t h a nt h a t i n A B P A -S g r o u p P <0 05 A B P A -HAM g r o u p h a d d e c r e a s e d F E V 1%p r e d a n d m o r e a f f e c t e dl u n g s e g m e n t s c o m p a r e dw i t hA B P A -B g r o u p a n dA B P A -S g r o u pa l l P <0 05 C o n c l u s i o n s P a t i e n t s w i t hA B P A -HAMh a v em o r e s e v e r e s y m p t o m s a n d h i g h e r p e r i p h e r a lb l o o d e o s i n o p h i lc o u n t h i gh e r ㊃798㊃国际呼吸杂志2021年6月第41卷第12期 I n t JR e s pi r ,J u n e 2021,V o l .41,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.s e r u m t o t a lI g E a n d a s p e r g i l l u s s p e c i f i c I g E a n d s i g n i f i c a n t l y d e c r e a s e d F E V1%p r e d E a r l y c o m b i n a t i o n o f a s p e r g i l l u s s p e c i f i c e x a m i n a t i o n f o r a s t h m a a n d f o l l o w-u p a r e h e l p f u l f o r e a r l y d i a g n o s i sʌK e y w o r d sɔA s p e r g i l l o s i s a l l e r g i c b r o n c h o p u l m o n a r y A s p e r g i l l u s I g E B r o n c h i e c t a s i s H i g h-a t t e n u a t i o nm u c u sF u n d p r o g r a m S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y F u n do fL i a o n i n g P r o v i n c e2020J H210300125D O I103760c m a j c n131368-20200717-00622变应性支气管肺曲霉菌病(a l l e r g i c b r o n c h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s,A B P A)是一种对烟曲霉释放的抗原超敏反应引起的变态反应性肺部炎性疾病㊂其特征是机体对寄生在支气管分支内的烟曲霉真菌抗原出现免疫应答,并引起肺浸润和近端支气管扩张[1]㊂由于气道持续真菌定植导致的反复接触曲霉抗原,A B P A的特征表现为早期过敏反应和晚期肺损伤[2]㊂A B P A常见的肺C T征象包括黏液栓塞㊁中央性支气管扩张和肺部实变/肺不张㊂高衰减黏液栓是A B P A最具特异性的C T征象,并且研究表明高衰减黏液栓的表征可提高早期诊断A B P A的准确性[3]㊂2008年美国感染病学会的曲霉菌病诊治指南根据A B P A影像学有无肺部中心性支气管扩张,将A B P A分为2种类型, A B P A-血清反应阳性型和A B P A-中心性支气管扩张型㊂结合近年来的研究,2013年国际人类和动物真菌学会A B P A专家组提出了新的影像学分类[4]㊂(1)A B P A血清型(A B P A-S):符合A B P A诊断标准,但胸部高分辨率C T无A B P A 导致异常改变;(2)A B P A伴支气管扩张型(A B P A-B):胸部高分辨率C T可见支气管扩张;(3)A B P A伴高衰减黏液栓型(A B P A-HAM):胸部高分辨率C T可见高密度黏液嵌塞征象;(4) A B P A伴有慢性胸膜肺纤维化型(A B P A-C P F): A B P A具有至少2~3种其他放射学特征,如肺纤维化㊁实质瘢痕形成㊁纤维空洞病变㊁曲菌球和胸膜增厚㊂本研究比较了不同影像分型患者的临床表现㊁嗜酸粒细胞计数及百分比㊁总I g E㊁烟曲霉特异性I g E以及肺功能的特点,以进一步提高A B P A 患者的早期发现㊁诊断和治疗㊂1对象与方法11研究对象选取2006年1月至2020年6月中国医科大学附属盛京医院确诊的44例A B P A患者㊂以我国2017版‘变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识“为诊断标准㊂(1)相关疾病(至少符合1条):哮喘;其他,如支气管扩张症㊁C O P D㊁肺囊性纤维化等㊂(2)必需条件(2条均需符合):血清烟曲霉特异性I g E水平升高(>035k U A/L)或烟曲霉皮试速发反应阳性;血清总I g E水平升高(>1000I U/m l)㊂(3)其他条件(至少符合2条):外周血嗜酸粒细胞>05ˑ109/L(使用激素者可正常,以往的数据可作为诊断条件);影像学与A B P A一致的肺部阴影(一过性病变包括实变㊁结节㊁牙膏征或指套征㊁游走性阴影等,持久性病变包括支气管扩张㊁胸膜肺纤维化等);血清烟曲霉特异性I g G或沉淀素阳性㊂12研究方法121收集患者资料收集患者基本信息㊁临床表现㊁影像学特点㊁实验室检查和肺功能检查等结果㊂122研究分组由3名不同的研究者进行盲法分组,将患者根据影像学特点分为A B P A-S组㊁A B P A-B组㊁A B P A-H AM组和A B P A-C P F组,在此基础上比较不同组患者临床表现㊁血清学指标㊁肺功能改变㊁肺段的受累情况㊂123影像诊断标准胸部高分辨率C T(h i g h r e s o l u t i o nc o m p u t e dt o m o g r a p h y,H R C T)评估支气管㊁肺实质㊁胸膜和纵隔异常㊂支气管内径/伴随肺动脉外径>1,认定存在支气管扩张㊂支气管扩张位于肺实质的内侧2/3,认定存在中心性支气管扩张㊂观察存在或不存在衰减高于骨骼肌的高衰减黏液栓,其C T值为70~90HU㊂寻找其他支气管异常㊁肺实质变化,评估肺叶/节段的塌陷/实变㊁小叶中心结节㊁纤维化㊁胸膜增厚等㊂13统计学分析采用P r i s m70软件对计量资料统计分析,正态分布数据以x-ʃs表示,非正态分布数据以中位数(四分位数)表示㊂正态分布各个组间比较采用单因素方差分析,多组样本均数进行两两比较,事后两两比较采用T u k e y's检验;非正态分布数据,各个组间比较采用K r u s k a l-W a l l i s 秩和检验,事后各组间两两比较采用B o n f e r r o n i c o r r e c t i o n检验㊂P<005为差异有统计学意义㊂2结果21 A B P A患者基线及影像学特征44例患者,其中男21例,女23例,年龄(596ʃ123)岁㊂33例患者(750%)既往有哮喘病史,4例患者㊃898㊃国际呼吸杂志2021年6月第41卷第12期I n t JR e s p i r,J u n e2021,V o l.41,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.(9 1%)既往诊断C O P D ,7例患者(15 9%)既往诊断支气管扩张㊂5例患者(11 4%)误诊结核或肿瘤,3例患者(6 8%)过去曾接受过不适当的抗结核治疗㊂患者的临床表现包括喘息44例(100 0%)㊁咳嗽咳痰42例(95 5%)㊁咳棕色痰栓15例(34 1%)㊁咯血8例(18 2%)等㊂11例(25 0%)A B P A -H AM 患者胸部H R C T 被鉴定为高衰减黏液栓嵌塞(图1A ㊁1B ),而6例(13 6%)A B P A -C P F 患者胸部H R C T 有肺纤维化,实质瘢痕形成,纤维空洞病变,胸膜增厚(图1C ㊁1D )㊂20例(45 5%)A B P A -B 患者胸部H R C T 示支气管扩张改变,多以中心性支气管扩张改变(图1E ㊁1F )㊂7例(15 9%)A B P A -S 患者胸部C T 未见明显异常改变㊂注:A B P A 为变应性支气管肺曲霉菌病图1 A B P A 典型C T 影像结果 A (肺窗)㊁B (纵隔窗):A B P A 伴高密度黏液嵌塞型;C (肺窗)㊁D (纵隔窗):A B P A 伴有慢性胸膜肺纤维化型;E (肺窗)㊁F (纵隔窗):A B P A 伴支气管扩张型2 2 4组A B P A 患者外周血嗜酸粒细胞㊁总I g E ㊁曲霉菌特异性I g E 比较 4组患者嗜酸粒细胞计数比较差异有统计学意义(P <0 001)㊂与A B P A -B 组㊁A B P A -S 组和A B P A -C P F 组相比,A B P A -H AM 组患者嗜酸粒细胞计数更高㊂4组患者嗜酸粒细胞百分比相比差异有统计学意义(P =0 003)㊂A B P A -H AM 组患者嗜酸粒细胞百分比较A B P A -B 组及A B P A -S 组更高㊂4组患者总I g E 及烟曲霉特异性I gE 比较差异有统计学意义(P 值分别为0 001㊁0 031)㊂与A B P A -B 及A B P A -S 组相比,A B P A -H AM 组患者的总I gE 水平明显升高;A B P A -H AM 组烟曲霉特异性I g E 较A B P A -S 组升高,与其他两组差异无统计学意义㊂见图2~5㊂2 3 4组患者肺功能及受累肺段比较 4组患者第1秒用力呼气容积占预计值百分比比较差异有统计学意义(P =0 002)㊂与A B P A -S 组及A B P A -B 组相比,A B P A -H AM 组第1秒用力呼气容积占预计值百分比更低㊂与A B P A -S 组㊁A B P A -B 组㊁A B P A -C P F 组相比,A B P A -HAM 组受累肺段数量更高(P <0 001)㊂见图6㊁7㊂3 讨论迄今为止,A B P A 的发病机制尚不完全清楚㊂A B P A 发病机制的第一步是曲霉菌超敏反应,由曲霉特异性I g E 介导的Ⅰ型超敏反应及特异性I g G 介导的Ⅲ型超敏反应,其后是宿主免疫反应过度增加,导致嗜酸粒细胞性肺部炎症和肺损伤[5],其临床和病理特征在于黏液堵塞㊂通过与烟曲霉的直接相互作用,腔内嗜酸粒细胞通过细胞溶解性细胞外诱捕释放丝状染色质纤维导致细胞诱捕死亡[2]㊂嗜酸粒细胞细胞外诱捕是对抗非吞噬性病原体(烟曲霉)的使用 诱捕和杀死 机制先天免疫反应,由稳定和浓缩的染色质纤维组成,从而增加嗜酸性黏液的黏度[6]㊂本研究显示A B P A 患者嗜酸粒细胞绝对计数及百分比明显增高,免疫学指标增高,其中A B P A -H AM 组嗜酸粒细胞明显高于A B P A -B㊃998㊃国际呼吸杂志2021年6月第41卷第12期 I n t JR e s pi r ,J u n e 2021,V o l .41,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.注:A B P A为变应性支气管肺曲霉菌病;F E V1%p r e d为第1秒用力呼气容积占预计值百分比;A组为A B P A伴高衰减黏液栓型;B 组为A B P A伴支气管扩张型;C组为A B P A伴有慢性胸膜肺纤维化型;D组为A B P A血清型图24组A B P A患者血清嗜酸粒细胞计数比较图34组A B P A患者血清嗜酸粒细胞百分比比较图44组A B P A患者血清总I g E比较图54组A B P A患者血清烟曲霉特异性I g E比较图6 4组A B P A患者F E V1%p r e d比较图7 4组A B P A患者受累肺段数量比较组㊁A B P A-C P F组㊁A B P A-S组,A B P A-H AM 组嗜酸粒细胞百分比明显高于A B P A-B组㊁A B P A-S组㊂气道中大量积累的嗜酸粒细胞主要命运是细胞诱捕死亡,其潜在地诱导有毒颗粒蛋白的释放和损伤相关的分子模式以及上皮损伤,并进一步减少黏液清除,可以导致黏液栓的形成[7]㊂A B P A患者影像表现多样,胸部C T可出现中心性支气管扩张㊁支气管黏液栓塞㊁实变影㊁肺不张㊁指套样及牙膏状阴影㊁小叶中心结节㊁树芽征等表现,而影像上胸腔积液比较少见[8]㊂A g a r w a l 等[9]报道高衰减黏液栓的患者占确诊为A B P A的患者的187%,高衰减黏液栓与发病初始患者的嗜酸粒细胞计数㊁血清总I g E水平及患者的反复复发有相关性,但是并不影响A B P A的完全缓解㊂A B P A伴中心性支气管扩张及高衰减黏液栓型患者的病情最为严重,容易反复发作[10]㊂A B P A伴有慢性胸膜肺纤维化型提示病情进入晚期阶段㊂后续P h u y a l等[11]进一步进行临床研究比较A B P A伴或不伴高衰减黏液栓的患者,发现A B P A-HAM组病情更加严重,外周血嗜酸粒细胞计数㊁血清总I g E和曲霉特异性I g E水平更高,更容易复发㊂笔者分析发现,A B P A-HAM组患者血清总I g E㊁嗜酸粒细胞㊁嗜酸粒细胞百分比较A B P A-B组及A B P A-S组明显增高;A B P A-H AM组患者烟曲霉特异性I g E较A B P A-S组明显增高㊂A B P A-H AM 组受累肺段较A B P A-B组㊁A B P A-C P F组及A B P A-S组明显增多,A B P A-H AM组F E V1较A B P A-S组及A B P A-B组有明显减低㊂A B P A-H AM组表现为更严重过敏反应及肺损伤的表现㊂A B P A临床表现多样,多表现为反复发作性喘息伴咳嗽㊁咳痰㊁咳棕色痰栓等㊂临床研究显示褐色㊁黑色痰栓可作为A B P A的次要诊断标准[12]㊂对曲霉抗原速发型皮肤超敏反应是A B P A特征性表现,结果阳性用来诊断A B P A的敏感度为90%[13]㊂但目前研究报道特异性I g E诊断A B P A 比皮肤测试更佳[14]㊂有研究回顾了2014年至2016年浙江大学第一附属医院1842例哮喘患者中烟曲霉的检出率和A B P A的诊断率,联合使用总I g E㊁烟曲霉特异性I g E诊断A B P A阳性率明显增高[15]㊂M u t h u等[16]将41项研究(n=2825)进行系统评价和荟萃分析,结果表明重组烟曲霉抗原特异性I g E可能对A B P A早期诊断有重要的作用㊂笔者回顾分析44例病例,确诊病例大多有肺部影像的改变,而且部分影像改变在诊断A B P A前已经存在㊂114%的患者误诊结核或肿瘤,68%的患者过去曾接受过不适当的抗结核治疗,大多数患者存在诊断的延迟,提示需要提高A B P A的诊断意识以及对哮喘患者曲霉菌特异性检查的联合筛查㊂A B P A患者的临床症状无明显特异性,容易误诊和漏诊,需要临床早期发现及诊断A B P A㊂对于临床反复咳嗽㊁咳痰㊁喘息等临床症状的患者,应积极进行血清总I g E检测㊁曲霉皮肤点刺试验㊁曲㊃009㊃国际呼吸杂志2021年6月第41卷第12期I n t JR e s p i r,J u n e2021,V o l.41,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.霉菌特异性抗体I g E检查以及胸部H R C T检查㊂胸部H R C T表现为高衰减黏液栓与A B P A患者免疫学指标严重程度相关,肺功能F E V1下降明显,有助于诊断A B P A㊂临床应积极开展重组烟曲霉抗原特异性I g E,有助于早期诊断及早期治疗A B P A,从而减轻A B P A的过敏反应及晚期肺损伤发生㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1 G r e e n b e r g e r P A A l l e r g i c b r o n c h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i sJ JA l l e r g y C l i n I mm u n o l20021105685-692D O I101067m a i20021301792 U e k i S H e b i s a w a A K i t a n i M e t a l A l l e r g i cb r o nc h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s-al u m i n a l h y p e r e o s i n o p h i l i cd i se a s ew i t he x t r a c e l l u l a r t r a p c e l l d e a t h J F r o n t I mm u n o l201892346D O I103389f i mm u2018023463 R e f a i t J M a c e y J B u i S e t a l C T e v a l u a t i o n o fh y p e r a t t e n u a t i n g m u c u s t o d i a g n o s e a l l e r g i cb r o nc h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i si n t h es p e c i a lc o nd i t i o n o fc y s t i c f i b r o s i s J JC y s tF i b r o s2019184e31-e36D O I101016j j c f2019020024 A g a r w a l R C h a k r a b a r t i A S h a h A e t a l A l l e r g i cb r o nc h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s r e v i e w o f l i t e r a t u r e a n dp r o p o s a l o f n e wd i a g n o s t i ca n dc l a s s i f i c a t i o nc r i t e r i a J C l i nE x p A l l e r g y2013438850-873D O I101111c e a121415 G r e e n b e r g e r P A B u s h R K D e m a i n J G e t a l A l l e r g i cb r o nc h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s J J A l l e r g y C l i nI mm u n o lP r a c t201426703-708D O I101016j j a i p2014080076 M u n i z V S S i l v a J C B r a g a Y e t a l E o s i n o p h i l s r e l e a s ee x t r a c e l l u l a rD N At r a p s i n r e s p o n s e t oA s p e r g i l l u sf u m ig a t u sJ JA l l e r g y C l i n I mm u n o l20181412571-585e7D O I101016j j a c i2017070487 Y a m a u c h iY U e k i S K o n n oY e t a l T h e e f f e c t o f h e p a t o c y t eg r o w t hf a c t o ro ns e c r e t o r y f u n c t i o n si n h u m a ne o s i n o p h i l sJ C y t o k i n e20168845-50D O I101016j c y t o2016080138 O'C o n n o r T M O'D o n n e l l A H u r l e y M e t a l A l l e r g i cb r o nc h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s a r a r e c a u s e o f p l e u r a le f f u s i o n J R e s p i r o l o g y200164361-363D O I101046j1440-1843200100342x9 A g a r w a lR G u p t aD A g g a r w a lA N e t a l C l i n i c a l s i g n i f i c a n c eo f h y p e r a t t e n u a t i n g m u c o i d i m p a c t i o n i n a l l e r g i cb r o nc h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s a na n a l y s i so f155p a t i e n t sJ C h e s t200713241183-1190D O I101378c h e s t07-080810 A g a r w a lR K h a n A G u p t aD e ta l A na l t e r n a t e m e t h o do fc l a s s i f y i n g a l l e r g i cb r o n c h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i sb a s e do nh i g h-a t t e n u a t i o nm u c u s J P L o S O n e2010512e15346D O I101371j o u r n a l p o n e001534611 P h u y a lS G a r g MK A g a r w a l R 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o.12Copyright©博看网. 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变应性支气管肺曲霉菌病诊治
• (1)血清烟曲霉slgE水平升高(>0．35 kUA／L)或烟曲霉皮试速发反应阳性 • (2)血清TIgE水平升高(>1 000 U／m1)，如果满足其他条件，<1 000 U／
ml也可考虑诊断。
4、诊断和鉴别诊断
博学 厚德 求精 奉献
• 3．其他条件：
• (I)外周血嗜酸粒细胞>0.5×109个／L；使用激素者可正常，以往的数据
• 肺功能检查可以评估患者肺通气功能受损程度，建议每年至少复查1 次。
感谢聆听
5、自然病史和分期
博学 厚德 求精 奉献
• Ⅰ期：新发的、活动性ABPA • Ⅱ期：临床和血清学缓解期 • Ⅲ期：复发性活动性ABPA • Ⅳ期：慢性激素依赖性哮喘 • Ⅴ期：进行性炎症和气道扩张引起的纤维空洞病变，可导致进展性呼
吸衰竭和死亡。
6、治疗
博学 厚德 求精 奉献
避免 变应 原接
触
口服 激素 治疗
• 如无支气管扩张，则诊断为血清型ABPA(ABPA-B)。
4、诊断和鉴别诊断
博学 厚德 求精 奉献
• 鉴别诊断： • 真菌过敏性支气管炎、气道定植、真菌致敏性重症哮喘(severe asthma with fungal sensitization，SAFS)、ABPA／ABPM、侵 袭性肺真菌病等。 • 过敏性肺炎(外源性变应性肺泡炎)、变应性血管炎性肉芽肿、伴发 哮喘的肺嗜酸粒细胞浸润症等。
变应性支气管肺曲霉菌病诊治 专家共识
保定第二中心医院呼吸内科
目录页
博学 厚德 求精 奉献
1、定义
博学 厚德 求精 奉献
• 变应性支气管肺曲霉菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosis， ABPA）
儿童变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识解读PPT课件
与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，破坏细胞膜通透性，导致真菌死 亡。
棘白菌素类抗真菌药物
通过抑制真菌细胞壁β-1,3-葡聚糖合成酶，破坏真菌细胞壁完整性 ，发挥抗真菌作用。
个体化治疗方案设计思路
根据患者年龄、病情 严重程度、合并症等 因素，制定个体化治 疗方案。
对于重症患者，可采 用联合用药方案，提 高治疗效果。
02
03
发病率上升
近年来，儿童变应性支气 管肺曲霉病的发病率呈上 升趋势，成为全球关注的 公共卫生问题。
临床表现多样
该病临床表现多样，包括 咳嗽、喘息、胸闷等症状 ，易被误诊为其他呼吸道 疾病。
严重影响生活质量
患儿及其家庭面临长期治 疗、心理负担及经济压力 等多重困扰，严重影响生 活质量。
诊治中存在问题及挑战
通过收集、整理和分析国内外相 关领域专家的意见和建议，形成
共识。
规范诊治流程
制定统一的诊断标准和治疗方案， 规范诊治流程，提高诊治水平。
改善患儿预后
通过规范诊治和改善患儿依从性， 降低误诊率和漏诊率，提高治疗效 果和预后。
02
病原学特点及危险因素分 析
病原菌种类与生物学特性
曲霉菌种类
主要包括烟曲霉、黄曲霉、黑曲 霉等，其中烟曲霉是最常见的致 病菌。
助于诊断。
诊断标准和鉴别诊断
诊断标准
根据临床表现、真菌学检查、血清学检查和影像学检查结果 进行综合判断。
鉴别诊断
需要与支气管哮喘、肺炎、肺结核等疾病进行鉴别，通过详 细询问病史、体格检查和实验室检查等方法进行鉴别。
04
治疗方案制定及药物选择 原则
抗真菌药物种类与作用机制
唑类抗真菌药物
通过抑制真菌细胞膜合成，影响真菌细胞壁完整性，从而发挥抗 真菌作用。
2024慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识(完整版)
2024慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识（完整版）摘要在慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）人群中，肺曲霉病的发病率不断上升，可表现为侵袭性感染、慢性肺曲霉病、变应性支气管肺曲霉病等多种形式；随着免疫功能等个体状态的变化，各种形式之间可互相转换甚至并存。
同时，慢阻肺伴侵袭性肺曲霉病多缺乏典型表现，且部分患者有创检查受限，给诊断和治疗带来了挑战。
为此，本共识基千循证证据和我国临床实践情况，对慢阻肺伴肺曲霉病诊治中的重要问题提出推荐意见，构建临床诊疗路径，期待为改善疾病管理提供参考和指引。
感染并发症是慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者面临的巨大挑战。
由千患者上皮屏障破坏、广谱抗菌药物和糖皮质激素应用等危险因素的叠加，慢阻肺（尤其是疾病终末期）患者已经成为侵袭性肺真菌病的潜在高危人群[1]，其中曲霉是最常见的致病真菌[2]。
曲霉能以定植的形式存在千下呼吸道，也可引起肺曲霉病（又称“支气管肺曲霉病”)。
不同千粒细胞减少、器官移植、重症病毒性肺炎等人群，肺曲霉病在慢阻肺患者的表现涵盖了全部临床类型，包括侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis, IPA),'慢性肺曲霉病(chronic pulmonary aspergillosis, CPA)、变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)等（图1)[3]。
诊治不当将影响患者预后[4]。
随着研究的不断深入，对慢阻肺和肺曲霉病的认知都在发生变化，其定义、分型、诊治策略也历经数次更新。
为此，中华医学会呼吸病学分会感染学组和慢阻肺学组发起，梳理慢阻肺伴肺曲霉病临床诊治中广受关注的问题，综合现有国内外流行病学和临床研究数据，提出共识意见，构建慢阻肺人群罹患肺曲霉病的风险评估体系和临床诊疗路径，期待为改善疾病管理提供参考和指引。
本共识参照«牛津循证医学中心分级2001版〉〉（附件1)对临床证据进行评判，结合医疗干预的利弊平衡、证据质量、价值观和偏好、成本与资源消耗等因素对推荐强度进行分级（附件2)。
变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)
目前这些方法仍处于研究阶段，需要进一步的技术发展和临床试验来验证 其疗效和安全性。
THANKS
感谢观看
症状
ABPA的症状包括咳嗽、咳痰、喘 息、胸闷、呼吸困难等，可能伴 随发热、体重减轻和疲劳等症状 。
病因和发病机制
病因
ABPA通常是由对曲霉菌的免疫过敏 反应引起的，特别是烟曲霉。
发病机制
曲霉菌的孢子和菌丝被吸入肺部后， 免疫系统产生IgE抗体，引发过敏反应 ，导致支气管和肺部炎症。
诊断标准
临床诊断
ABPA的预防
提高公众意识
公众教育
通过媒体、宣传册、讲座等形式，向公众普及ABPA的发病机制、症状和预防措施，提高公众对该病的认识和警 惕性。
建立信息平台
建立专门的信息平台，提供ABPA相关的知识和资源，方便公众获取准确、全面的信息。
早期诊断和治疗
早期筛查
对高危人群进行定期筛查，以便早期发现ABPA，及时采取治疗措施，降低病情恶化的 风险。
பைடு நூலகம்
05
CATALOGUE
ABPA的最新研究进展
ABPA的免疫治疗
01
免疫治疗是针对ABPA的重要治疗手段，通过调节免疫系统来控 制疾病进展。
02
免疫治疗包括使用免疫抑制剂、免疫调节剂和生物制剂等，以
降低炎症反应和过敏反应，缓解症状。
目前的研究表明，免疫治疗对于ABPA的疗效显著，能够显著改
03
善患者的生活质量和肺功能。
糖皮质激素治疗
对于症状严重的患者，可能需要使用糖皮质激素来减 轻炎症反应和改善症状。
变应性支气管肺曲霉菌病的影像学特点分析
一
果
Ａ Ｂ Ｐ Ａ多见 于青 年人 ， 无性 别差 异 ， 临床 多表现 为咳 嗽 、
、
支气管异 常 ９例 患者 均可见到 中心性 支气管扩 张 ，
咳痰 、 胸 闷、 低热， 咳痰 ， 可有黄 色脓性 或黑褐 色粘液 痰栓 ， 部 分患者出现咯血。随着 病程 的延 长 ， 可 出现肺纤维化 、 肺动脉 高压 和呼吸衰竭 。 目前 Ａ Ｂ Ｐ Ａ 的诊断并 无统 一标 准 ， １ ９ ７ ７
也有关 。当曲霉被 遗传 易感 个 体 吸人后 ， 释 放抗 原 、 蛋白
水解酶和其他毒性 物 质 ， 激 活 Ｔ淋 巴细胞 ， 释 放 白细胞 介 素 （ Ｉ Ｌ ） － ４ 、 Ｉ Ｌ － ５及 Ｉ Ｌ 一 １ ３ ， 并分 泌 Ｉ ｇ Ｅ和 Ｉ ｇ Ｇ抗体 ， 作 用 于肥大 细
四、 图像 分析
患者 ９例 ， 其 中男 性 ５例 ， 女性 ４例 ， 年龄 ３ Ｏ一７ ８岁 ， 平均 ４ ９ 岁 。４例最初误诊 为肺 结核 ， ２例误 诊 为支气 管 扩 张， ２例误
诊为肺部感染 。所 有病例均符合 美 国感染 学会 制定 的 Ａ Ｂ Ｐ Ａ 诊断标准 Ｊ ， 同时符 合 中华 医学 会制 定 的“ 肺真 菌病 诊 断和
疗， 病情 往往会反复发作 ， 最终导致肺纤维化及 呼吸衰竭。因 此通过胸部 Ｃ Ｔ图像 早 期发 现对 临床 早期 诊 断有 较大 意 义。 本文分析 了我 院诊 治 的 ９例 Ａ Ｂ Ｐ患者 的胸部 ｃ Ｔ图像 ， 增 强
对该病影像学认识 ， 为临床 Ａ Ｂ Ｐ Ａ的诊断提供 帮助。
除功能和肺泡 巨噬细胞 的吞噬作 用 ， 很 少会引起 Ａ Ｂ Ｐ Ａ。Ａ Ｂ — Ｐ Ａ常见于哮喘或囊性纤维化 的病人 ， 同时与宿主 的基 因表 型
变应性支气管肺曲霉病诊断指标探讨
变应性支气管肺曲霉病诊断指标探讨变应性支气管肺曲霉病是烟曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，哮喘患者中ABPA发生率约为2.5%。
1977年Rosenberg及Patterson首次提出了ABPA的7条主要诊断标准。
2013年国际人类及动物真菌学会对既往诊断标准进行了梳理，确定了主要诊断标准和次要诊断标准。
2016年Agarwal又在ISHAM标准的基础上，提出了新的ABPA诊断评分系统，对不同的诊断条目赋予了相应的权重。
2017年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组结合我国实际情况，制定了《变应性支气管肺曲霉病诊诊治专家共识》，并于2022年进行更新，提高了我国ABPA的诊治水平。
目前多数诊断标准中包括基础疾病、免疫检测、影像学、病理学检查四方面内容，本文就上述ABPA诊断指标临床意义进行探讨，了解其变迁有助于提高对ABPA诊断的认识，减少误诊和漏诊。
一、基础疾病基础疾病是ABPA诊断的基石，ABPA最早见于对曲霉菌过敏的支管哮喘患者。
后来发现类似的临床表现也可见于囊性纤维化患者，因此目前多数ABPA诊断标准中将支气管哮喘及CF列为ABPA 的主要基础疾病。
然而Ishguro等发现符合ABPA病理诊断的患者中约41%不伴有CF及哮喘，公丕平等统计国内病例报道的ABPA 患者中20%无哮喘病史，其他结构性肺病如慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）、非CF支气管扩张均可继发ABPA，气道清除能力下降所致曲霉菌定植生长可能是此类患者继发ABPA的机制。
2016年Agarwal等提出的诊断标准及2017、2022年中国专家共识中将慢阻肺、纤维空洞性肺结核、支气管扩张等结构性肺病列入诊断标准。
对于原发病控制不佳的慢阻肺、支扩等患者应定期监测血常规、IgE，及时筛查ABPA相关指标，避免延误诊断。
二、免疫检测1. 血清总IgE：tIgE升高是ABPA患者的重要特征，tIgE水平在ABPA、真菌致敏性严重哮喘以及慢性空洞性肺曲霉菌病患者中存在明显差别，因此tIgE是诊断ABPA的重要指标。
泼尼松联合伊曲康唑治疗变应性支气管肺曲霉病的临床效果
D0I ：10. 3760/cma. j. issn. 1673-436X. 2014. 20.009.
较分析[ J ] . 中西医结合心血管病电子杂志，2〇17,5(32) :31，34.
[ 5 ] 张 湘 君 ，王 同 海 ，马嘉.右美托咪定对老年颌面手术患者清醒经
D0I ：10. 3969/j. issn. 2095-6681.2017. 32.020.
1 473.15 ±431.10 14.38 ±4.22
316.83 ±104.54 3. 12 ±0.75
8.487/0.000
6.952/0.000
12.226/0.000 12.322/0.000
8.824/0.000
6.929/0.000
2 . 3 治 疗 前 后 肺 功 能 指 标 比 较 治 疗 前 ，2 组患者肺功能指 标比较差异均无统计学意义（P > 〇.05) ;治疗后，2组患者肺功 能指标均高于治疗前，且试验组更高（P < 〇.01)。 见 表 3 。
[ 1 0 ] 于健 ，单 士 强 ，孙 宗 建 ，等 .右 美 托咪定不同给药方式对患者经
志 ，2019,36(2) :135-136.
鼻清醒气管插管应激反应的对比研究[J ] . 中国现代医学杂志，
[ 7 ] 秦北宁，宋永辉，孙永利，等.细支气管镜引导经鼻气管插管在清
2017,27(30) ：103-108. D0I：10. 3969/j. issn. 1005-8982. 2017.
纤 维 化 、不可逆性气道阻塞及支气管扩张等病变[6'7 。
泼 尼 松 具 有 抗 过 敏 、抗 炎 效 果 ,可 抑 制 结 缔 组 织 增 生 ，降低 细胞膜与毛细血管壁的通透性，从 而 减 少 炎 性 渗 出 ，抑制组胺 与 其 他 毒 性 物 质 的 释 放 和 形 成 [8]。泼 尼 松 还 可 促 进 蛋 白 质 分 解 转 变 为 糖 ，降 低 葡 萄 糖 的 利 用 ，从 而 增 加 肝 糖 原 与 血 糖 ，增加 胃液分泌，提高患者食欲。当患者 发 生 中 毒 性 严 重 感 染 时 ，泼 尼 松 还 可 与 抗 菌 药 物 联 合 使 用 ，具 有 较 好 的 抗 休 克 、抗 炎 、抗 毒 、降温及缓解临床症状等作用[91。泼 尼 松 抗 过 敏 、抗炎作用 较 强 ，且不良反应较少，因此在临床治疗中较常用。伊曲康唑 是三唑类高效广谱抗真菌药物,伊曲康唑可与真菌细胞色素 P4 5 0 同工酶相结合, 抑 制 麦 角 留 醇 的 合 成 。伊曲康唑对皮炎 芽 生 菌 、枝 孢 霉 属 、着 色 真 菌 属 、申克孢子丝菌、巴西副球孢子 菌 、组织胞浆菌属、曲霉菌属及念球菌属等感染效果极佳。联 用 伊 曲 康 唑 和 泼 尼 松 可 发 挥 药 物 间 的 协 同 作 用 ，更 好 地 达 到 抗 菌 效 果 ，治 疗 变 应 性 支 气 管 肺 曲 霉 病 具 有 显 著 疗 效 ^~]。本 研 究 表 明 ，试 验 组 临 床 治 疗 总 有 效 率 明 显 高 于 常 规 组 ;治 疗 后 ， 2 组患者血液学指标均低于治疗前，且试验组患者的血液学指 标相较于常规组明显更低;治疗后，2 组患者肺功能指标均高 于 治 疗 前 ，且 试 验 组 患 者 相 较 于 常 规 组 明 显 更 高 。
变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)
原因可能与 ABPA 的支扩主要由于支气管腔内黏液栓充填、阻塞引起,且病程反复、漫长,除非到晚期一般无管壁破坏、纤维组织增生；而普通支扩及继发牵拉性支扩的发病过程中支气管壁平滑肌、 弹性纤维破坏,周围组织牵拉等因素明显不同。
黏液栓：
辅助检查
辅助检查
树芽征是小叶中心分布结节的一种特殊形式。
树芽征反映扩张的小叶中心性细支气管管腔被黏液、 脓液或其他炎性物质等填塞且常伴有细支气管周围炎的一种病理状态。
2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南
2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南
治疗
06
04
01
03
05
02
ABPA患者接受治疗后，应每6周随访1次，进行临床症状及体征评估并检测血清总IgE抗体水平和胸部影像学。
血清总IgE抗体水平下降说明接受治疗有效，治疗2个月时，如治疗后患者血清总IgE抗体水平较治疗前下降35% ～ 50%预示疗效好，血清总 IgE 若下降未达到 35%以上，则需检查诊断的正确性和治疗的依从性。
01
其特征为对存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫应答，并引起肺浸润和近端支气管扩张。
02
定义
最常见于哮喘和囊性纤维化的患者中，在支气管哮喘病人中约占1 ~20%，在难治性哮喘病人占的构成比可达7-14%，而入住ICU的重症支气管哮喘患者中ABPA的患病率为38.6%。在肺囊性纤维化(CF)病人中约占2 ~15%。
伏立康唑对囊性纤维化合并ABPA有效，可减少激素用量并降低IgE抗体水平，但肺功能改善不明显。
伏立康唑可作为治疗ABPA的二线抗真菌药物
有报道采用重组抗IgE抗体治疗ABPA可获得良好效果
治疗
治疗
最新：变应性支气管肺曲霉病的诊断和治疗全文
最新：变应性支气管肺曲霉病的诊断和治疗（全文）变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病,表现为支气管哮喘和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。
《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（2023年修订版）》是对2017年《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》的更新。
一、诊断诊断ABPA应根据相应的临床特征、影像学表现和血清学检查结果,主要包括：（1）哮喘或慢性咳喘病史X2）血清总IgE升高,通常›1000∪∕m1;（3）血清曲霉S1gE升高,或皮肤试验曲霉速发反应阳性；（4）血清曲霉S1gG 升高；（5）胸部影像学检查显示支气管扩张。
其他有助于诊断的临床特征或辅助检查还包括咳黏液栓、外周血嗜酸性粒细胞增多、胸部影像学检查显示片状游走性阴影和（或）黏液嵌塞征、痰培养曲霉阳性等[38,43z44z45]02013年国际人类和动物真菌学会（ISHAM）专家组提出了ABPA诊断标准[30],简洁实用，有助于及时或早期诊断ABPA,及时治疗，改善疾病预后。
因此在这一诊断标准的基础上，结合我国的疾病分布特点和临床实际情况，提出以下诊断标准。
诊断ABPA须具备第1项、第2项和第3项中的至少2条。
1 .相关疾病：(1)哮喘，特别是难治性哮喘或重症哮喘；(2)其他疾病：支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化等。
2 .必需条件：同时具备:(1)血清烟曲霉S1gE水平升高(＞0.35k∪A∕1)或烟曲霉皮肤试验速发反应阳性；(2)血清总IgE水平升高，通常›1000U/m1,但如果满足其他条件，41000∪∕m1也可考虑诊断。
3 .其他条件:(1)外周血嗜酸性粒细胞＞0.5x109个/1;使用激素者可正常，以往的检查结果可作为诊断条件；(2)影像学与ABPA一致的肺部阴影：一过性病变包括实变、结节、"牙膏征〃或〃指套征〃、游走性阴影，早期轻度的支气管扩张经治疗后可恢复；持久性病变包括支气管扩张、胸膜肺纤维化等；(3)血清烟曲霉S1gG抗体升高。
《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识(2022年修订版)》解读
闷、气短等呼吸道 症 状,伴 有 发 热、疲 乏 或 体 重 下 降
等全身症状。存在 支 气 管 扩 张 时,可 有 不 同 程 度 的
血性痰或咯血。急性加重时,可出现咳嗽加重、咳大
量黄色或褐色黏 痰、同 时 伴 有 咯 血、喘 息 等 症 状,呼
效果和疾病复发的关键指标。已经接受过系统治疗
的评价指标。在轻度或早 期 ABPA 中,常 表 现 为 部
特别是全身激素治 疗 的 患 者,检 测 血 清 总 I
gE 时 会
低常提示疾病 的 进 展。 当 伴 有 严 重 的 支 气 管 扩 张、
出现水平降低,所以 建 议 患 者 在 治 疗 前 应 进 行 血 清
答和适应性免疫应答。固有免疫应答由肺泡巨噬细
胞介导,可吞噬吸入 的 分 生 孢 子 并 阻 止 其 萌 发 为 菌
丝,肺树突状细胞是 抗 曲 霉 分 生 孢 子 和 菌 丝 的 早 期
效应细胞,可激活适应性免疫 反 应 [21]。曲 霉 特 异 性
免疫球蛋白 E(
immunog
l
obu
l
i
nE,
I
gE)介导的 Ⅰ 型
3 实验室检查
可表现为一过性影 像 学 异 常,而 疾 病 缓 解 或 控 制 后
3.
1 皮肤试验 一 种 诊 断 烟 曲 霉 致 敏 的 最 常 用 并
且简单快速的方法,包括点刺试验和皮内试验,皮内
试验比点刺试验更敏感。对烟曲霉抗原的皮肤超敏
反应提示患者体内 存 在 烟 曲 霉 特 异 性 I
gE 抗 体,但
酸粒细胞浸润管腔后,作用于烟曲霉孢子,使周围的
纤维支气管镜在变应性支气管肺曲霉病中应用及疗效分析
纤维支气管镜在变应性支气管肺曲霉病中应用及疗效分析崔顺顺; 孙毛青【期刊名称】《《临床肺科杂志》》【年(卷),期】2020(025)001【总页数】4页(P62-65)【关键词】变应性支气管肺曲霉病; 纤维支气管镜; 糖皮质激素; 疗效【作者】崔顺顺; 孙毛青【作者单位】236000 安徽阜阳阜阳市人民医院呼吸与危重症医学科; 236000 安徽阜阳阜阳市人民医院检验科【正文语种】中文变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)是曲霉菌属(主要是烟曲霉)致敏气道所引起的一种变应性肺部疾病，多表现为反复喘息、咳嗽、咳痰，影像学主要特征为中央型支气管扩张及扩张气管腔内粘液栓形成[1-2]。
该病相对少见，临床上易误诊为哮喘、支气管扩张、肺结核等，迁延不愈可使支气管炎性破坏、粘液栓形成，最终导致肺纤维化、甚至呼吸衰竭[3]。
随着呼吸病学的发展，纤维支气管镜检查逐渐成为一项常规的诊疗手段，通过纤维支气管镜检查不仅可以直观了解痰液的粘稠度及颜色，还可以收集下呼吸道分泌物进行病原学分析，对ABPA的诊治有重要意义[4]。
本文通过对在本院住院的19例ABPA 患者临床资料及诊治过程进行回顾性研究，并分析纤维支气管镜在其中的应用和疗效。
资料与方法一、研究对象收集2017年11月～2019年5月在我院呼吸与危重症医学科住院的19例ABPA 患者，诊断符合2017版中国《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》[1]，诊断标准为：1.相关疾病：(1)哮喘(2)其他：支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化等。
2.必需条件：同时具备(1)血清烟曲霉sIgE水平升高(>0.35KA/L)或烟曲霉皮试速发反应阳性：(2)血清TIgE水平升高(>1000U/mL)，如果满足其他条件，<1000U/mL也可考虑诊断。
3.其他条件：(1)外周血嗜酸性粒细胞>0.5×109个/L；使用激素者可正常，以往的数据可作为诊断条件；(2)影像学与ABPA的肺部阴影相符：一过性病变包括实变、结节、牙膏征或手套征、游走性阴影等，持久性病变包括支气管扩张、胸膜肺纤维化等；(3)血清烟曲霉sIgG抗体或沉淀素阳性。
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《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》要点
变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是烟曲霉致敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为慢性支气管哮喘（简称哮喘）和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。
该病相对少见，临床上常被误诊或漏诊；而早期诊断、及时给予全身糖皮质激素（简称激素）治疗，可控制病情，防止不可逆性肺部损害的发生。
少见情况下，其他真菌也可引起与ABPA相似的表现，统称变应性支气管肺真菌病（ABPM）。
近年来ABPA逐步引起我国临床医师重视，病例资料不断见诸报道，但由于该病临床表现多样，诊断标准不一，且需要特殊的实验室检查，临床上存在诊断不及时、治疗不规范等情况。
第一部分流行病学
第二部分临床表现
ABPA的临床表现多种多样，缺乏特异性，主要表现为咳嗽、咳痰、喘息，还可见低热、消瘦、乏力、胸痛等。
咳棕褐色黏冻样痰栓为特征表现。
少数患者可以没有明显症状。
急性加重时出现咳嗽、喘息、咯血、咳大量黄黏痰等。
缓解期上述症状可消失或明显减轻。
体检时肺部可闻及湿罗音或哮鸣音。
晚期患者可出现杵状指和发绀。
由于黏液嵌塞可引起肺不张甚至肺萎缩，体检可发现呼吸音减弱或文集管状呼吸音。
肺部浸润累及肺外周时，可发生胸膜炎，吸气时可伴胸壁活动受限和胸膜摩擦音。
第三部分实验室检查
一、皮肤试验
针对烟曲霉的阳性速发型皮肤试验是诊断ANPA的必备条件之一。
但由于其他真菌也可致病，当烟曲霉皮试呈阴性反应，而临床又高度疑诊时，则应进行其他曲菌或真菌的皮肤试验。
二、血清学检查
1. 血清总IgE(TIgE)测定：血清TIgE水平是ABPA诊断及随访中最重要的免疫学指标。
一旦怀疑ABPA应尽早在治疗前进行TIgE测定，在治疗过程中应动态监测TIgE的变化以指导药物调整。
2. 特异性IgE（sIgE）测定：曲霉sIgE是ABPA特征性的诊断指标，用于诊断ABPA的界限值为>0.35kUA/L(A指的是变应原)。
3. 烟曲霉血清沉淀素或特异性IgG(sIgG)测定：如果ABPA患者出现高滴度的曲霉sIgG抗体，同时伴有胸膜纤维化或持续性肺部空洞形成，则提示为慢性肺曲霉病。
三、胸部影像学表现
ANPA常见的影像学表现为肺部浸润阴影或实变影，其特点为一过性、反复性、游走性。
对于ABPA具有一定特征性的表现包括黏液嵌塞、支气管扩张、小叶中心性结节、树芽征等。
四、血嗜酸性粒细胞计数
目前建议外周血嗜酸性粒细胞增多作为ABPA辅助诊断指标，诊断界限值为>0.5×109个/L。
五、痰液检查
对于ABPA的诊断并非必需。
但考虑到耐药问题，建议对需要使用抗曲霉药物的患者，在治疗前界限痰培养，可根据药敏试验结果选择用药。
六、肺功能检查
对有反复呼吸道症状的患者，肺通气功能和支气管舒张（或激发）试验有助于诊断哮喘，评价肺功能受损状况。
不推荐采用曲霉抗原界限支气管激发试验。
肺功能检查可作为治疗效果的评价指标。
七、病理学检查
ABPA的诊断一般不需要进行肺组织活检，但对于不典型的病例，肺活检有助于除外其他疾病如肺结核、肺部肿瘤等。
第四部分诊断
诊断ABPA通常根据相应的临床特征、影像表现和血清学检查结果，包括：（1）哮喘病史；（2）血清TIgE升高（通常>1000U/ml）；（3）血清曲霉sIgG升高；（4）皮肤试验曲霉速发反应阳性；（5）血清曲霉sIgG升高和/或沉淀素阳性；（6）胸片或肺部CT显示支气管扩张。
其他有助于诊断的临床特征或辅助检查还包括咳黏液痰栓，外周血嗜酸性粒细胞增多，胸片或肺部CT显示片状游走性阴影、黏液嵌塞征，痰培养曲霉阳性等。
2013年国际人类和动物真菌学会专家组提出聊新的ABPA诊断标准。
在这一诊断标准的基础上，结合我国的疾病分布特点和临床实际情况，提出以下诊断标准。
诊断ABPA须具备第1项、第2项和第3项中的至少2
条（表1）。
表1 变应性支气管肺曲霉病（ABPA）诊断标准
1. 相关疾病：（1）哮喘（2）其他：支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化等
2. 必需条件：（1）烟曲霉特异性IgE水平升高，货烟曲霉皮试速发反应阳性（2）血
清总IgE水平升高（>1000U/ml）
3. 其他条件：（1）血嗜酸性粒细胞计数>0.5×109个/L （2）影像学与ABPA一致的肺部阴影（3）血清烟曲霉特异IgG抗体或沉淀素阳性
第五部分自然病史和分期
根据临床表现、血清学和影像学检查，ABPA的自然病程可分为Ⅰ～Ⅴ期。
Ⅰ期：新发的、活动性ABPA；Ⅱ期：临床和血清学缓解期；Ⅲ期：复发性活动性ABPA；Ⅳ慢性激素依赖性哮喘；Ⅴ期进行性炎症和气道扩张引起的纤维-空洞病变，可导致进展性呼吸衰竭和死亡。
ABPA的病程不一定按照上述顺序演变，早期诊断和治疗可降低未来疾病进展的风险。
第六部分鉴别诊断
曲霉和其他真菌在呼吸道和肺部引起的反应，临床上可有多种表现形式，包括真菌过敏性支气管炎、气道定植、真菌致敏性重症哮喘（SAFS）、ABPA/ABPMA、侵袭性肺真菌病等。
ABPA也极易误诊为其他具有相似表现的呼吸道疾病，例如过敏性肺炎（外源变应性肺泡炎）、变应性血管炎症肉芽肿、伴发哮喘的非嗜酸性粒细胞浸润症等。
在我国，ABPA因其影像表现多样常被误诊为肺结核或肺部肿瘤。
第七部分治疗
ABPA的治疗目标包括控制症状，预防急性加重，防止或减轻肺功能受损。
治疗药物在抑制机体曲霉变态反应的同时，清除气道内曲霉定植，防止支气管及肺组织出现不可逆损伤。
一、避免变态原接触
二、激素
口服激素是治疗ABPA的基础治疗，不仅抑制过度免疫反应，同时可减轻曲霉引起的炎症损伤。
早期应用口服激素治疗，可防止或减轻支气管扩张
及肺纤维化造成的慢性肺损伤。
口服激素的剂量及疗程取决于临床分期。
对于Ⅰ期和Ⅲ期患者，通常使用的泼尼松起始剂量为0.5mg/kg,1次/d，2周；继以0.25 mg/kg,1次/d，4～6周.然后根据病情试行减量，一般每2周减5～10mg，建议采用隔日给药方法。
总疗程通常在6个月以上。
对于Ⅳ患者，可能需要长期口服小剂量激素维持治疗。
吸入激素（ICS）不作为ABPA的首选治疗方案，单独使用ICS并无临床获益。
三、抗真菌药物
抗真菌药物可能通过减少真菌定植、减轻炎症反应而发挥治疗作用。
对于激素依赖患者、激素治疗后复发患者，建议使用。
研究发现伊曲康唑可减轻症状，减少口服激素用量，同时降低血清TIgE水平、减少痰嗜酸性粒细胞数目。
成年患者通常的用量为200mg，口服，2次/d，疗程4～6个月；如需继续用药，亦可考虑减至200mg，口服，1次/d，4～6个月伊曲康唑不良反应少见，建议用药期间监测肝功能。
近年研究发现伏立康唑也有同样的疗效，不良反应少见，对于伊曲康唑治疗无改善的患者，换用伏立康唑仍可见效，疗程同伊曲康唑。
四、其他药物
重组人源化IgE单克隆抗体——奥马珠单抗治疗可改善症状，减少急性发作和住院次数，改善肺功能，减少口服激素剂量，但报道资料多为个例经验和小样本研究，目前暂不推荐常规使用。
第八部分病情监测和预后
ABPA患者接受治疗后，最初6～8周随访1次，评估症状、血清TIgE水平、胸片、肺功能等。
症状缓解，肺部阴影消失，外周血嗜酸性粒细胞降低，血清TIgE降低并稳定，可视为病情缓解。
TIgE水平是反映疾病活动性的重要指标，治疗目标是使TIgE水平下降35%～50%以上。
一般Ⅰ期或Ⅲ期患者每6～8周监测TIgE，以后每2个月复查1次；完全缓解后，每6个月至1年复查1次。
第九部分有待研究的问题
当前我国哮喘患病率呈明显上升趋势，但临床控制率不容乐观，重症哮喘仍属常见。
我们尚缺乏ABPA的临床流行病学资料。
从国内文献报道可以看出ABPA存在较高的漏诊率和误诊率，治疗方案亦乏规范。
建议开展ABPA诊断标准的研究。
口服激素是ABPA的基础治疗，但对于初始剂量、剂量调整、疗程等，均缺乏一致意见，建议开展相应研究予以明确。
考虑到ABPA抗真菌治疗的疗程和费用问题，低剂量疗法的优势显而易见，但其疗程疗效和潜在的唑类耐药等问题，仍需进一步研究明确。