脑梗塞治疗的临床思考

137
例(55.46%)
17例心源性栓塞的病人：12例为炎症性栓塞（10例确 诊为心内膜炎）。
137例小血管梗塞患者中有12例（8.76%）有明确病因 的脑血管炎，而另外的125例（91.24%）为未找到明 确病因的小血管梗塞。
临床病例㈠
张XX，男，46岁，住院号：616302。因“左侧肢体乏力3天”入院。 入院查体：构音欠清，左眼睑闭合不全，口角右歪，左侧鼻唇沟变浅，伸舌
2011年5月12日于肿瘤医院行头颅MR检查示：颅内多发占 位，考虑淋巴瘤，颅内炎症不能排除。为了明确诊治行定 位活检，结果示：考虑炎症性病变。
临床病例㈣
临床病例㈣
临床病例㈣
临床病例㈣
后来再次给予病理及DSA检查证实为脑 血管炎
临床病例㈣
给予抗炎、激素、脱水等治疗后，患者病情明显好转，头痛消失，可自行行 走，思维行为协调能力恢复正常。
区）；2、双侧基底节区多发性缺血灶；3、脑萎缩
临床病例㈡
吴××，女，46岁，住院号：631589 2009.11.23.因左侧肢体乏力入院，神志清，颅神经无异常，左侧上、下肢肌
力5°ˉ，肌张力增高。 脑MRI＋MRA（100328）：左基底节区及双侧半卵圆中心，双侧小脑半球，右
额叶中央前回，多发性脑梗塞
临床病例㈤
杨XX，男，38岁，住院号： 6624595 。 2009-8-10入院时左侧肢体肌力4-5级。 头颅MRI示：右侧放射冠区多发性梗塞，右大脑中动脉近段狭窄。
临床病例㈤
杨XX，男，38岁，住院号：6624595
临床病例㈤
临床病例㈤
临床病例㈤
2009-10-10 患者再次出现左侧肢体乏力，再次头颅MRI 示：陈旧性梗塞,侧 脑室旁可见新鲜出血灶。
临床病例㈤
临床病例㈤
后来确诊为原发性脑血管炎 本病例特点：
第一次发病为脑梗塞 一年后第二次发病为脑出血，但症状轻微，体征不明显， 影像学为小病灶，新旧病灶并存，给予激素治疗后症状与体征消失。
病因 脑梗塞的治疗：关键在
寻找病因及决定治疗方案时，应考虑梗塞灶解剖部位。
大血管交叉处梗塞
大多数为大片梗塞 其特点：
临床病例㈢
患者青年男性，25岁。因发复发作性头痛伴发作性抽搐、 意识丧失２年，反应迟钝２月入院。
２年前无诱因自感间断性低热，头痛，头顶部为主，胀痛 感，服止痛药效果差，同时出现反复发作性短暂性抽搐、 意识障碍。表现为典型的癫痫强直、阵挛大发作。当地医 院抗癫痫治疗效果差，入院前约2～３月发作一次。
脑梗塞治疗的临床思考
中山大学孙逸仙纪念医院 邢诒刚
现状
脑梗塞：脑部血液循环急性障碍导致的血管阻塞，引 发脑实质供血不足，导致缺血缺氧而发生坏死。引发 脑梗塞的病因多种多样。
脑梗塞有三种常见的类型： 动脉硬化性 心源性 腔隙性
治疗的方向：改善脑循环？
上海华山医院神经科－组206例缺血性脑卒中
大动脉粥样硬化
48.9％
心源性
8.3％
其他（包括小动脉闭塞，不明原因） 42.8％
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2009.3(2):20-27
中华脑血管病杂志.
我院资料247例缺血性脑卒中的病人：
大动脉粥样硬化
93例（37.65%）
心源性栓塞 （ 6.88%）
17例
其他
临床病例㈢
辅助检查
EEG：轻度异常。5～7C/S慢波略多。 血常规、全套生化正常。钩体凝溶实验(—) 性病学检查阴性 CSF检查两次蛋白稍高（0.65g/L）
临床病例㈢
Flair像：与T2像相同部位的病灶呈高信号
临床病例㈢
冠状面和矢状面增强表现：全脑散在、多发强化的小斑片状病灶
临床病例㈢
临床病例㈡
临床病例㈡
临床病例㈡
Fra Baidu bibliotek
临床病例㈡
临床病例㈡
2010.8.13.因咳嗽、气喘入院 入院时神清，贫血面容，双肺干湿啰音，HR114，#，心音低钝，未闻杂音，
双下肢浮肿，全身肢端紫绀。颅神经无异常，左肢肌力5 °ˉ ，四肢肌张力 增高。 查心脏超声心动图（201008130040）示左房粘液瘤，大小约38mm×40mm，肺 动脉高压（重度），转入ICU人工呼吸，出现心源性休克致死亡。
左偏，皱眉左侧无额纹。左侧肢体肌张力高，肌力0级，左侧痛觉减退，病理 征未引出。
临床病例㈠
临床病例㈠
临床病例㈠
辅助检查： 血管炎二项：P-ANCA(-), C-ANCA(-); 钩端螺旋体抗体检测：黄疸出血群：1：200++，爪哇群 1：200++ ，犬热群1：
200++， 七日热群 1：200++ 头颅MRI+A+增强示：1、右侧额颞顶叶大面积急性脑梗塞（大脑中动脉供血
梗塞处多有渗血 多为心源性梗塞
大血管交叉处梗塞
治疗：
不适合溶栓 血管活性药物应慎用 注意炎症性栓塞
动脉中段内梗塞：中等面积
多为原位血栓形 成：适合溶栓
脑血管炎：不适 合溶栓
小梗塞
近２个月来，家人发现其反应迟钝，记忆力下降，偶有答 非所问。
既往无患病史，无长期发热。家庭成员健康。
临床病例㈢
查体：神志清醒，语言基本流利，计算力稍差，短时记忆力差。时间、空间 定向力正常。颅神经未见异常，颈软，四肢肌张力稍高，肌力５级，腱反射 (++)，双侧巴氏征未引出。无不自主运动，双侧指鼻准。双侧肢体深浅感觉 对等。
临床病例㈣
王xx,女，59岁。因“反复发作性头痛一月余，左侧肢体 乏力半月”入院。
患者一月前无明显诱因的出现头痛，以前额为主，呈胀痛 样。且反应能力下降，出现思维与行为不协调。于当地医 院行头颅CT检查示：右侧颞额叶、丘脑见不规则肿影，增 强后肿块均匀强化，边界清晰；左侧脑室颞角见一类似信 号结节，右侧侧脑室受压、变形。
增强扫描上述病变呈脑回样或点状均匀强化
临床病例㈢
2003年和2005年MRI比较
上图为2003年检查 的MRI的T2表现:左 枕、顶叶高信号影 （黄箭头） 下图为2005年MRI 检查结果：原病灶 消失，在右枕叶及 左顶叶靠内侧新的 病灶出现(红箭头)
临床病例㈢
该患者的DSA检查 动脉造影示：右大 脑中动脉及左椎动 脉的部分分支有造 影剂渗漏现象，未 见静脉回流增多及 增粗等静脉系异常