移植肌皮瓣缺血再灌注损伤及保护措施的研究进展

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心肌缺血再灌注损伤机制的研究进展

心肌缺血再灌注损伤机制的研究进展摘要急性心肌梗死是临床常见急症重症，及时、有效的恢复心肌的血液灌注,挽救“濒死”的心肌是抢救成功的关键，因此探索缺血再灌注损伤的机制，减轻或防止再灌注损伤的发生，是临床的重要课题。

本文综述了心肌缺血再灌注损伤发生机制研究领域的最新进展。

关键词心肌缺血再灌注；氧自由基；钙超载；中性白细胞；血管内皮细胞；一氧化氮；细胞黏附因子；细胞凋亡急性心肌梗死（AMI）是临床常见急症重症，及时、有效的恢复心肌的血液灌注,挽救“濒死”的心肌是抢救成功的关键。

探索心肌再灌注损伤(MRI)的机制，减轻或防止再灌注损伤的发生，是临床的重要课题。

至今为止MRI的机制还没有完全清楚，目前主要认为与氧自由基、钙超载、活化的中性白细胞、心肌纤维能量代谢障碍、血管内皮细胞、一氧化氮、细胞黏附因子和细胞凋亡等都可能参与MRI的发病过程。

[1、2]1氧自由基与心肌缺血再灌注损伤生理情况下，细胞内存在的抗氧化物质可以及时清除自由基，对机体并无有害影响。

当组织细胞缺血、缺氧时，由于活性氧生成过多或机体抗氧化能力不足，可引起氧化应激反应，造成膜流动性与钙离子通透性增加,破坏膜结构完整性,钙跨膜内流与超负荷导致细胞损伤甚至死亡。

氧化应激是缺血组织再灌注的特征之一。

而且应用自由基清除剂辅酶Q10[3]可以减轻缺血再灌区细胞的损伤。

2钙超载与心肌缺血再灌注损伤近年研究表明,细胞内Ca2+超载在心肌缺血再灌注损伤发病机制中起中心作用。

钙超载可以造成线粒体功能障碍，激活磷脂酶类，使细胞膜及细胞器膜结构受到损伤。

还可激活蛋白酶，促进细胞膜和结构蛋白的分解，同时促进氧自由基的生成。

激活某些ATP酶和核酶，加速ATP消耗，引起染色体损伤。

Ca2+超载还可引起再灌注心律失常。

心肌缺血再灌注损伤的始动环节是能量代谢障碍,而直接损伤原因则是自由基,其结果导致细胞内钙超载,并形成恶性循环。

钙超载是多种原因导致的细胞损伤和死亡的共同通路。

心肌缺血再灌注损伤的研究进展

30中国处方药第18卷第4期·综述·心肌缺血指心脏血流灌注减少，心脏供氧不足，心肌能量代谢异常，无法支持心脏正常工作。

随着人们生活方式的变化，我国心肌缺血患病率逐渐升高，且呈现出年轻化趋势，严重威胁患者生命健康[1]。

再灌注是治疗心肌缺血的重要方式，可恢复心脏缺血区域血流，但部分缺血的心肌细胞出现功能异常，甚至死亡，形成心肌缺血再灌注损伤。

部分研究认为心肌缺血再灌注损伤可能与氧自由基生成、细胞内钙离子过载、炎症反应等有关[2-3]，但具体机制仍有待探究。

同时，需了解心肌缺血再灌注损伤的治疗策略，以指导临床治疗。

故本文以心肌缺血再灌注损伤的发生机制、治疗策略为主作一综述，报告如下。

1发生机制心肌缺血再灌注损伤的发生可能为多种机制作用所致，如炎性反应、氧化应激、线粒体膜通透性转换孔开放、细胞内钙超载、生理pH值快速恢复等。

1.1炎性反应急性心肌梗死早期，中性粒细胞受中性粒细胞趋化物吸引，进入梗死区域，24 h内中性粒细胞迁移至心肌组织。

中性粒细胞可造成血管阻塞，加快氧自由基释放、酶降解。

实验研究发现，心肌缺血再灌注过程中，通过抑制中性粒细胞，可缩小心肌梗死面积[4]。

但临床上，抑制中性粒细胞无法缩小心肌缺血再灌注患者心肌梗死面积。

产生上述研究差异的具体机制不明。

1.2氧化应激心肌缺血再灌注刚开始时，会产生氧化应激反应，介导心肌细胞死亡、心肌损伤。

实验研究发现，急性心肌梗死后，氧自由基清除能力下降，而恢复供氧、供血后，短时间氧自由基大量生成[5]。

氧自由基可引起脂质过氧化，损伤膜磷脂，破坏心肌细胞膜，还会阻碍线粒体氧化磷酸化，影响能量合成，灭活NO，导致中性粒细胞粘附于血管壁。

此外，氧自由基加快中性粒细胞趋心肌缺血再灌注损伤的研究进展张凯（天津市滨海新区大港医院心血管内科，天津 300270）【摘要】再灌注是治疗心肌缺血的常用方法，可有效挽救患者生命，但会对心肌组织造成损伤。

因此，了解心肌缺血再灌注损伤的发生机制，寻找方法减轻再灌注损伤是心血管内科研究的重要内容。

心肌缺血再灌注损伤机制的研究进展

本文综述了心肌缺血再灌注损伤发生机制研究领域的最新进展。

探索心肌再灌注损伤(MRI)的机制，减轻或防止再灌注损伤的发生，是临床的重要课题。

[1、2]1氧自由基与心肌缺血再灌注损伤生理情况下，细胞内存在的抗氧化物质可以及时清除自由基，对机体并无有害影响。

氧化应激是缺血组织再灌注的特征之一。

而且应用自由基清除剂辅酶Q10[3]可以减轻缺血再灌区细胞的损伤。

2钙超载与心肌缺血再灌注损伤近年研究表明,细胞内Ca2+超载在心肌缺血再灌注损伤发病机制中起中心作用。

钙超载可以造成线粒体功能障碍，激活磷脂酶类，使细胞膜及细胞器膜结构受到损伤。

还可激活蛋白酶，促进细胞膜和结构蛋白的分解，同时促进氧自由基的生成。

激活某些ATP酶和核酶，加速ATP消耗，引起染色体损伤。

Ca2+超载还可引起再灌注心律失常。

心肌缺血再灌注损伤的始动环节是能量代谢障碍,而直接损伤原因则是自由基,其结果导致细胞内钙超载,并形成恶性循环。

钙超载是多种原因导致的细胞损伤和死亡的共同通路。

阿魏酸钠对移植皮瓣缺血再灌注损伤保护的实验研究

ｈｐｅｙｒｔｒｏｐｈｉｃｓｃａｒｓ［Ｊ］．ＰＩａｓｔＲｅｃｏｎｓｔｒＳｕｒｇ，１９７８，６１（３）：
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皮瓣缺血再灌注损伤与细胞凋亡的研究进展

皮瓣缺血再灌注损伤与细胞凋亡的研究进展皮瓣移植是整形外科常用的修复组织缺损和器官再造的重要手段。

应用游离皮瓣或轴形皮瓣进行组织移植和器官再造时，最常遇见的问题是皮瓣缺血再灌注损伤(ischemia-reperfusion，IR)导致的皮瓣部分或全部坏死。

缺血再灌注损伤的确切发生机制目前尚不完全清楚，多认为是多细胞参与、多种介质共同发挥作用的复杂病理生理过程，其中细胞凋亡是造成皮瓣坏死的重要原因。

近年来有关各种组织细胞缺血再灌注损伤与细胞凋亡(apoptosis)的关系已经取得了一定进展。

本文对细胞凋亡、器官和组织缺血再灌注损伤中细胞损伤的发病机制及其与细胞凋亡的关系、凋亡相关基因的研究进展综述如下。

1细胞凋亡细胞凋亡是细胞在生理和病理情况下的一种死亡模式。

此概念由美国病理学家Kerr 等[1] 在1972 年首先提出,是指细胞受到一些特殊信号刺激后,按照内在程序,即细胞预存的死亡程序,由其自身内部机制调控的主动细胞死亡,属于机体自身的生理活动, 又称为程序性细胞死亡(programmed cell death ,PCD) 。

细胞凋亡过程受基因严格调控,与细胞坏死有显著的差别。

1.1细胞凋亡的机制：细胞凋亡是细胞在其生长、发育过程中具有十分重要作用的生理现象。

其生物学意义是在发育过程中清除多余的细胞、发育不正常的细胞、已完成任务的细胞以及有害的细胞,参与免疫系统细胞的发育和克隆选择等,是确保机体正常生理过程所必须的。

随着研究的深入,人们认识到细胞凋亡和细胞的生长、分化、消亡以及机体的许多生理和病理过程密切相关。

1.2细胞凋亡的过程：可分为三期：①诱导期：凋亡诱导因素作用于细胞,导入死亡信号；②执行期：凋亡相关基因激活,决定死亡的细胞按预定程序启动凋亡,激活凋亡所需的核酸内切酶、凋亡蛋白酶等及降解相关物质,形成凋亡小体；③消亡期：凋亡细胞被邻近的细胞所吞噬并在吞噬细胞内降解。

1.3细胞凋亡的形态学改变:微绒毛、细胞突起和细胞表面皱褶消失,胞膜迅速空泡化,内质网不断扩张并与胞膜融合,形成膜表面的芽状突起,即出芽；胞质脱水而导致细胞皱缩、致密及固缩,线粒体变大,嵴增多,空泡化；核内染色质浓缩,形成染色质块,边聚或中聚；胞膜皱缩内陷,分割包裹胞质,形成泡状小体即凋亡小体,这是凋亡细胞特征性的形态学改变。

阿魏酸钠对皮瓣缺血再灌注损伤保护作用机制的研究进展

阿魏酸钠对皮瓣缺血再灌注损伤保护作用机制的研究进展皮瓣具有自身血供，又具有一定的厚度，因此在整形外科、骨科、创伤外科常使用皮瓣移植手术修复组织缺损畸形或用于器官再造，皮瓣在移植过程中,常出现缺血的过程，但当缺血的皮瓣恢复血流灌注后,有时反而出现部分或全部皮瓣坏死，严重影响手术疗效。

研究表明，这主要是由于皮瓣缺血再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury i-ri）所致。

皮瓣缺血再灌注损伤的机制是由自由基、钙超载、白细胞等多因子介导的一系列复杂的病理生理过程，其具体机制尚未完全阐明[1]。

有研究证实，阿魏酸钠（sodium ferulate sf）具有清除自由基、抑制钙超载、抑制血小板聚集作用[2]。

本文就阿魏酸钠对皮瓣缺血再灌注损伤保护作用机制的研究进展综述如下。

1 阿魏酸钠的药理作用阿魏酸钠是阿魏酸（4-羟基-3甲基肉桂酸）的钠盐，阿魏酸的分子式为：c10h10o4，分子量为：194.18。

阿魏酸钠为非肽类内皮素受体拮抗剂[3]。

阿魏酸钠可抑制内皮素引起的血管收缩、升压及血管平滑肌细胞的增殖，减轻血管内皮损伤，抑制血小板聚集，清除自由基，防止脂质过氧化[4]。

在心脑血管系统、消化系统、泌尿系统、中枢及周围神经系统、视觉系统等缺血再灌注损伤动物试验及临床研究中都有显著作用。

2 阿魏酸钠影响缺血再灌注损伤的作用机制2.1改善一氧化氮与内皮素的平衡，改善微循环：手术、缺血、应急等各种致损伤因素均会导致机体缺血组织释放各种炎症因子，导致一系列病理生理过程，从而影响组织成活。

目前，已知扩张血管作用最强的因子是一氧化氮（no），收缩血管作用最强的因子是内皮素（et）。

no既是一个有细胞毒性效应器作用的分子，也是生物体内许多信号传导系统中的信号分子，其中no作为气体血管舒张因子备受关注。

生物体内的no主要由一氧化氮合酶（nos）催化l-精氨酸末端胍基中的一个氮原子和氧分子反应生成。

生理浓度的no作为血管舒张因子能通过灭活氧自由基而舒张血管[5]，在维持神经细胞的效应传递功能和血管舒缩功能，保证血管扩张、血液供应上具有重要作用[6]。

心肌缺血再灌注损伤防治的研究现状及展望

广东医学2019年1月第40卷第2期Guangdong Medical Journal Jan.2019,Vol.40,No.2・305・心肌缺血再灌注损伤防治的研究现状及展望罗峰，苏强A广西医科大学第一附属医院心血管内科（广西南宁530022）【摘要】尽管急诊经皮冠状动脉介入术（primary percutaneous coronary intervention,PPCI）治疗可以及早恢复心肌的灌注，但急性ST段抬高型心肌梗死患者（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）接受PPCI治疗后，1年内仍有9%病死率及和10%的心力衰竭发病率。

之所以出现这样的结果，主要是忽于心肌再灌注损伤的防治。

目前，有许多防治心肌再灌注损伤的治疗手段，大多数都是通过减少心肌梗死面积而起效的，但这一系列的研究均为小样本临床研究，缺乏大规模临床研究证据：本综述就临床上心肌缺血再灌注损伤餉防治研究现状和进展进行总结分析。

【关键词】急诊PCI；缺血再灌注损伤；心肌【中图分类号】R542.2+2；R541.4DOI：10.13820/ki.gdyx.20171290对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者而言，及早实施经皮冠状动脉介入术（PPCI）恢复心肌灌注是减少心肌梗死面积、维持左室收缩功能以及预防心力衰竭发生的最有效的治疗措施。

心肌再灌注治疗的首要目的是救活尚存活的心肌细胞。

然而，恢复冠脉血流的过程似乎会加重心肌损伤及心肌细胞的死亡，因此降低了心肌再灌注治疗的益处——这种现象被称为心肌再灌注损伤[1'2]o事实上，就单纯的心肌再灌注治疗效果而言，能够减少50%的心肌梗死面积，这也意味着心肌再灌注损伤所致的心肌梗死面积可达到最终心肌梗死面积的50%。

虽然随着支架介入治疗、新型抗血小板制剂（列如普拉格雷、替格瑞洛、阿昔单抗）、抗血栓制剂（后者能够维持血流动力学的稳定）的发展，心肌再灌注治疗已经得到了很大程度的优化，但对于接受PPC1治疗的患者，仍然无明确有效的能够预防心肌再灌注损伤的治疗措施。

心肌缺血再灌注损伤的研究进展

健康之路２０１６年７月第１５卷ｕｍｅ１５Ｎｏ．７Ｊｙｙ
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心肌缺血再灌注损伤的研究进展
陈珂方红义 ① （）亳州市人民医院亳州２３６８００
急性心肌梗死是当今世界一种致死率和致残率均很高的疾病。对心肌梗死患者，最主要的治疗目的是减少心肌急性缺血损伤并限制心摘要：）肌梗死面积，现如今对心梗患者的最主要治疗手段是及时并有效地通过溶栓治疗或者经皮冠状动脉介入（手术恢复心肌灌注，即使心肌及时ＰＣＩ有效得到再灌注。然而，再灌注本身也会导致心肌细胞的死亡，这一过程被称为心肌再灌注损伤，而目前对此并无有效的治疗手段。关键词：急性心肌梗死心肌再灌注再灌注损伤：／Ｄｉ．ｓｓｎ．１６７１－８８０１．２０１６．０７．０１７ｏｉ１０．３９６９ｊＴｈｅｒｅｓｅａｒｃｈｒｏｒｅｓｓｏｆｍｏｃａｒｄｉａｌｉｓｃｈｅｍｉａ－ｒｅｅｒｆｕｓｉｏｎｉｎｕｒｐｇｙｐｊｙｈｅｎｅＦａｎｏｎｉＣＫＨｇｇｙ：，），ＡｂｓｔｒａｃｔＩｎｔｈｅｗｏｒｌｄａｃｕｔｅｍｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ（ＭＩｉｓｔｈｅｍａｏｒｃａｕｓｅｏｆｄｅａｔｈａｎｄｄｉｓａｂｉｌｉｔ．ＩｎＭＩａｔｉｅｎｔｓｔｈｅｍａｉｎｔｈｅｒａｉｓｔｏｒｅｄｕｃｅｙｊｙｐｐｙ，ｉｓｃｈｅｍｉａｉｎｕｒａｎｄｌｉｍｔｉｎＭＩｓｉｚｅｔｈｅｈｅｌｆｕｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｓｔｉｍｅｌａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｒｅｅｒｆｕｓｉｏｎｔｈｒｏｗｔｈｏｍｂｏｌｔｉｃｔｈｅｒａｏｒｒｉｍａｒｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒ－ｊｙｇｐｙｐｙｐｙｐｙｐ），，ｎａｒｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ＰＰＣＩ．Ｗｈｉｌｅｔｈｅｒｅｅｒｆｕｓｉｏｎｉｔｓｅｌｆｃａｎｉｎｃｒｅａｓｅｃａｒｄｉｏｍｏｃｔｅｄｅａｔｈｗｈｉｃｈｉｓｋｎｏｗｎａｓｍｏｃａｒｄｉａｌｒｅｅｒｆｕｓｉｏｎｉｎｕｒａｎｄｔｈｅｒｅｏｙｐｙｙｙｐｊｙｉｓｎｏｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｈｅｒａｓｔｉｌｌｎｏｗ．ｐｙ：ＫｅｗｏｒｄｓＡｃｕｔｅｍｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｏｃａｒｄｉａｌｒｅｅｒｆｕｓｉｏｎｅｅｒｆｕｓｉｏｎｉｎｕｒＭＲｙｙｐｐｊｙｙ（）中图分类号】文献标识码】文章编号】Ｒ－０【Ｂ【１６７１－８８０１２０１６０７－００１７－０２【７］１。自噬在心肌缺血发是当今世界主要的致死及致残疾病。冠心病的影响陷，会进一步导致小鼠和人心脏功能严重受损［ＣＨＤ）冠心病（８］１）常常归因于急性心肌缺血再灌注损伤（导致的负面效应。心肌急性生时已经开始，。甚至一直持续到再灌注后期［ＩＲＩ）缺血再灌注损伤常常发生在急性Ｓ患者，３减少心肌再灌注损伤的治疗策略ＳＴ段抬高性心肌梗死（ＴＥＭＩ这类患者入院后最主要的治疗措施是及时并有效的通过溶栓或者经皮干预的时机对于已经发生急性心肌缺血的ＳＴ段抬高型心梗患者，）冠状动脉介入（治疗来减轻心肌急性缺血损伤并限制梗死面积。然是在心肌缺血发生之后或者是在心肌再灌注时。通过ＰＰＣＩＣＩ手术达到心此现象被称为心肌肌再灌注的技术仍在不断改善，而，心肌缺血再灌注本身也会导致心肌细胞的死亡，主要措施有早期再灌注，但是，对于接受１，２］。本文就心肌缺血再灌注损伤的病理生理学变化及Ｐ缺血再灌注损伤［没有治疗微循环障碍或者急剧再灌ＣＩ手术的ＳＴ段抬高型心梗患者，一些减少心脏再灌注损伤新的治疗方案作一综述。治疗氧化应激、钙离子超载、注损伤的特效药物。令人遗憾的是，ＰＨ纠９］１。正及炎症等再灌注损伤的效果令人沮丧，下面来分析具体原因［１心肌缺血再灌注的病理生理学通过Ｐ。缺血后适应的概念是相对于一次性贯通冠脉）Ｔ段抬高型心肌梗死患者病情发作后，ＣＩ手术进行及时有３．ＳＩ１缺血后适应（Ｐｏｓｔ限制心梗面积，维持心室收缩的再灌注而言，效的心肌再灌注可能可以挽救部分心肌，即对急性缺血的心肌进行断断续续的再灌注，据报道，此［０］功能病情阻止心衰的发作。然而，急性心肌缺血再灌注却能诱导细胞的方案对于减轻再灌注损伤并且使心梗面积减少４。１０－５０％２９世纪１，２］，死亡［尽管这一现象在很多年不能被接受。下面我们从几个方面详８这种再灌注方案应激被认为是一种改良的再灌注方案，并且在０年代，细探讨下心肌再灌注损伤。将间断再灌注中是获益的。Ｓｔａａｔ等首次应用这个ＰＣＩ方案治疗患者：接着用血管球囊将支架上游１．１再灌注性心律失常。再灌注性心律失常是指心脏冠状动脉阻塞后病变冠脉置入支架后立即恢复血流６０秒，再通时，心脏所发生的心律失常。１如此反复４次。这个实验的结果证实了人类缺血再灌９８０年Ｈｅａｒｓｅ的团队首次在动物实血流阻断６０秒，３］１］２。而临床上最多见的是Ｓ验中发现再灌注诱导的室性心律失常［。尽管不是所有研究结果都是积极有益的，多难受，仍Ｔ段注损伤的存在［但有许多临床研究陆续证实Ｉ抬高型心肌梗死患者在紧急接受再灌注治疗时出现的室性心律失常；Ｐｏｓｔ治疗使患者获益。目前一个正在进行［４］）是这些心律失常的特点是常常可以自行终止或者比较容易干预终止。的大型多中心随机临床实验（研究ＰＤＡＮＡＭＩ－３ＣＩ患者接受ＩＰｏｓｔ的２心肌顿抑。在再灌注治疗中由心肌缺血导致的心肌收缩功能受损临床预后。１．可逆转，称为心肌顿抑。Ｈｅｎｄｒｉｃｋｘ首次在完全性冠脉阻塞中发现这３．２远端缺血预处理。ＩＰｏｓｔ需要直接对心脏进行侵入性介入治疗。ｙ５］，应激导致的冠脉阻但是，在其他器官或组织经受一次或者多次简单的非致命缺血再灌注种现象［然而随后有研究发现在冠脉硬化基础上，［６］心脏在经受缺血再灌注时可以减轻损伤，这种现象称之为远端缺血塞再通后，心肌顿抑这种现象会持续存在。如果冠脉完全再通并且血后，［２］２。在临床应用上，流不再受限，心肌顿抑现象持续几个小时后即会缓解；然而，如果冠脉严预处理（不需要侵入性ＲＲＩＣ）ＩＣ可以很简单做到，重硬化狭窄导致冠脉再通后血流受限，心肌收缩功能障碍会持续至２即用血压计袖带在上臂进行３次５分钟的加压释压处理，即可达４手段，３］４］７］２２。这种再灌注损伤主要是由氧化应激及心肌细胞内钙离子超载到远端缺血和再灌注［。这种方案在接受心脏外科手术［及选择性小时［［［５］８］２和对照组相比引起的。ＢＣＩ手术的患者是获益的。最近，ｏｔｃｈｅｒ等研究发现，Ｐ ” 一较，在Ｓ微循环障碍（护理人员ＭＶＯ）３微循环障碍。１９６６年ＫｒｕＴ段抬高型心肌梗死患者转运入心脏介入中心途中，１．ｇ等第一次提出 “ ［９］。主

缺血／再灌注心肌损伤保护措施的研究进展

吸入５５分钟后经５０分钟麻药清除，可减少～ｌ～３心肌梗死范围，促进顿挫心肌功能恢复、减少再灌注心律失常，其保护作用通过触发机体内源性保护
赖性钾离子通道，降低心肌收缩力，降低氧耗，抑
制中性粒细胞细胞毒作用及冠状动脉内血小板的粘附，抑制葡萄糖酵解，增加葡萄糖酵解和葡萄糖氧
（．ｅ人民解放军第２５医院，辽宁锦州１１０；２锦州医学院附属第一医院）１ｅ国０２０１．
【中图分类号】Ｒ４．【５２２文献标识码】Ａ【文章编号】１０ —５６２０）０ — ０８０００１１（２４０７ — ３０
次或反复多次的短暂缺血屑灌注后，使心肌内
源性保护机制激活，以减轻随后长时间心肌缺血／再灌注所引起的心肌细胞损伤，从而增加心肌细胞
对缺血缺氧的耐受能力，其机制为：（）Ｉ１Ｐ时心
２吸人性麻醉药对缺血再灌注心肌细胞的保护作用
心肌缺血预处理为预防心肌缺血的有效方法之
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过神经内分泌和旁分泌系统产生大量细胞外信使物

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移植肌皮瓣缺血再灌注损伤及保护措施的研究进展

移植肌皮瓣缺血再灌注损伤及保护措施的研究进展肌皮瓣移植是整形外科常见的临床应用广泛的修复重建方法之一，它能有效修复组织(器官)缺损、促进组织(器官)再生，重建功能、改善外形，最大限度地使结构、功能和形态完美结合。

肌皮瓣能否成活直接关系到手术的成败，但在肌皮瓣移植过程中发生的缺血再灌注(Ischemia/Reperfusion，I/R)损伤是影响移植肌皮瓣存活的重要因素。

如何提高游离皮瓣移植的成活率仍是整形外科研究的一个重要课题。

本文就移植肌皮瓣缺血再灌注损伤及保护措施的研究进展综述如下。

1移植肌皮瓣缺血再灌注损伤的机理在大多数情况下，移植肌皮瓣能耐受短期的缺血再灌注损伤。

当缺血时间超过正常组织的耐受限度时，肌皮瓣的缺血坏死率将明显增加。

肌皮瓣的缺血损伤分为末梢肌皮瓣损伤和全肌皮瓣损伤。

末梢肌皮瓣损伤是指由于肌皮瓣的长径超出皮瓣蒂血供的支持范围引起的损伤。

全肌皮瓣损伤是指动脉或静脉腔内或腔外阻塞引起的整个肌皮瓣的损伤。

随着技术的进步，对血管解剖的深入了解，临床上能形成有良好血供的肌皮瓣，使末梢型肌皮瓣缺血损伤少见。

目前缺血性肌皮瓣损伤都是动脉或静脉源性的全肌皮瓣损伤。

涉及的主要因素如下：1．1缺血：任何能引起肌皮瓣循环障碍的因素均能引起缺血再灌注损伤。

技术缺陷、受区血管选择失误、受区或供区血管的原发疾病，机体的疾病均可导致肌皮瓣损伤。

缺血是损伤的先决条件，缺血导致缺氧和无氧代谢途径的激活，缺氧和细胞能量的缺乏引起各种生化改变，包括胞浆代谢的异常和细胞膜转运功能的障碍，细胞内钙离子显著增加，钙离子作为第二信使激活各种重要蛋白酶产生多种炎性介质，导致组织损伤。

细胞代谢越旺盛对能量的依赖性越强，骨骼肌代谢旺盛，其缺血耐受性较皮肤差。

实验研究发现肌皮瓣长时间的缺血可以引起肌肉的完全坏死，但皮肤层却存活良好。

Louishl认为肌皮瓣临界缺血时间(CIT50)为9～10h，当超过临界缺血时间(CIT50)时，肌皮瓣坏死率将大大增加。

心脏缺血再灌注损伤研究论文

心脏缺血再灌注损伤研究论文心脏缺血再灌注损伤研究论文心脏疾病是当前世界上最常见的疾病之一，据统计全球每年有数百万人死于心血管疾病。

而心脏缺血再灌注损伤则是心脏病发生时的一个重要环节。

在心脏缺血期间，由于心肌血流的减少或者中断，心肌细胞遭受缺氧和营养不足的打击，如果及时得不到恢复，则会导致心肌细胞死亡。

随后，再灌注期间，血流突然恢复，发生急性缺血，大量氧自由基积聚，在心肌细胞内产生大量自由基，这导致心肌细胞进一步受损，甚至死亡。

因此，为了更好的了解心脏缺血再灌注损伤的机制，心脏缺血再灌注损伤研究成为了近些年来医学研究的热点之一。

心脏缺血再灌注损伤研究主要涉及到以下方面：1.缺血再灌注调控炎症反应的细胞因子在心脏再灌注中，许多机体应答分子如TNF-α，IL-1β和IL-6文件等初始的炎症反应，细胞因子和趋化因子的调节可能是心肌缺血再灌注造成对细胞和血管的影响的重要机制。

这方面的研究表明，在心脏缺血再灌注损伤过程中，能够通过调节炎症反应因子达到保护心肌的目的。

2.缺血再灌注调控自由基在心肌缺血再灌注损伤中，心肌细胞内的自由基的产生引起一系列的细胞损伤。

现有研究证实，能够通过调整数种抗氧化物质的合成或者酶类的表达，并且能够有效的抑制心脏缺血再灌注损伤。

3.缺血再灌注调控细胞凋亡细胞凋亡在心脏缺血再灌注中起着重要的作用，通过对缺血再灌注调控细胞凋亡和细胞增殖，能够促进心肌细胞的再生。

4.缺血再灌注调控心肌细胞代谢在缺血再灌注损伤中，心肌细胞能量供应的严重不足是心肌缺血再灌注所患的破坏。

通过进行心肌细胞代谢的调控，能够使得心肌细胞的能量得以正常的供应。

总的来说，上述研究提示了心脏缺血再灌注损伤机制中一些关键的调节点。

能够通过调整炎症反应分子、自由基的产生、细胞凋亡和代谢的正常化等方法才能实现心脏缺血再灌注损伤的有效治疗。

此外，还有一些与心脏缺血再灌注损伤相关的药物被研究，如氢氧化物和ADP等，能够通过调节心脏缺血再灌注损伤的相关因素，从而减轻心脏缺血再灌注损伤所带来的影响。

皮瓣缺血再灌注损伤与细胞凋亡的研究进展

列因素密切相关。２１自由基生成增多．
细胞凋亡是细胞在生理和病理情况下的一种死亡模式。此概念由美国病理学家Ｋｒ等ｅｒ在１７年首先提出，９２是指细胞受到一些特殊信号刺激后，照内在程序，细胞预按即存的死亡程序，由其自身内部机制调控的主动细胞死亡，属于机体自身的生理活动，又称为程序性细胞死亡（ｒ— ｐｏ
维普资讯
１４２０
中国美容医学２００８年８月第１７卷第８期ＣｉｅｅＪｕｎｌｆｓｅｉＭｅｉｎ．ｕ．０．ｏ．．ｏ８ｈｎｓｏｒａｏＡｅｔｔｄｃｅＡｇ０８Ｖ１７Ｎ．ｈｃｉ２１
皮瓣缺血再灌注损伤与细胞凋亡的研究进展
Ｐｏｅｓｏａｃｅａｒｐｒｓｎｉｊｒｄａｏｔｓｒｇｒｓｆｌｐｉｈｍｉｅｆｉｕｙａｎｐｐｏｉｆｓｅｕｏｎｓ
刁立君综述，仇树林审校
（．１河北医科大学研究生学院２０级１小班，０５５河北石家庄００５；２河北省人民医院烧伤整形外科）５０１．
胞缺血再灌注损伤与细胞凋亡（ｐｐｏｉ）关系已经取得ａｏｔｓＳ的
亡的一个显著特征。胞凋亡发生时，ａ／ｇ依赖性核酸内细Ｃ。Ｍ。切酶激活，割核小体间的ＤＡ最后形成长度为１００切Ｎ，８￣２０碱基对（ｐ或其整倍数的片段，ｂ）在琼脂糖凝胶电泳中呈“ ” 梯状（ａｄｒｐｔｅｎ条带，１ｄｅａｔｒ）是判断凋亡发生的客观指标。

心肌缺血再灌注损伤的研究现状

心肌缺血-再灌注损伤的治疗研究概述
【摘要】心肌缺血-再灌注损伤(MIRI)是指在心肌细胞缺血的基础上，通过各种治疗措施恢复心脏血液再灌注后，心肌细胞发生的功能障碍和结构损伤。

近年来，随着人们对MIRI的深入研究出现了许多新的防治措施和药物，本文通过对相关文献的整理分析综合，将目前对MIRI的几项主要治疗方法和药物进行归纳总结，为临床治疗提供重要依据。

【关键词】缺血再灌注损伤发病机制治疗措施
众所周知，所有组织、器官的正常功能和形态结构的维持，必须要有足够的血液灌注量。

如果血液灌注相对或绝对不足，就会引起相应组织、器官的功能或结构损伤，所以恢复组织、器官的血液灌注量就成为治疗缺血性疾病的主要目标。

但是，近几年的研究发现存在一些反常现象，如1955年Sewell等人发现，结扎狗的冠状动脉后，突然恢复血流灌注，动物会立即发生心室纤维颤动而死亡。

1966年，Jennings首先提出缺血再灌注损伤的概念，即当组织细胞血液低灌注后恢复正常血液灌注时，不仅不能减轻或恢复组织细胞的缺血性损伤，反而加重了缺血性损伤，它是高等动物机体缺血再灌注后发生的普遍现象。

如心脏手术、脏器供血阻塞后再通、器官移植和休克脏器低灌流恢复后都可发生再灌注损伤，本文主要针对心肌缺血再灌注损伤的临床症状、发病机制、防治措施展开论述，为本病的治疗提供一些有力的依据。

一、临床表现
1、持久性心室收缩功能低下。

心肌血液灌注量虽然恢复了，但是心肌的功能并未随之改善甚至恶化，主要是再灌性心肌顿抑造成的。

2、再灌注心率失常。

主要表现为期前收缩、自发性室性节律或室性过速，有时出现室颤，多为一时性的，也可能出现致死性室颤。

阿魏酸钠对皮瓣缺血再灌注损伤保护作用机制的研究进展

血时，组织含氧量减少，为电子受体的氧不足，作当再灌注恢
复组织氧供应时，提供了大量电子受体，过黄嘌呤氧化也通
酶途径、中性粒细胞、线粒体等可使氧自由基在短时间内爆
发增多。自由基一旦生成，即可经其中间代谢产物不断生成
成，免ＤＣ的发生。但Ｎ避ＩＯ活性很强，量产生也会损伤血过管内皮细胞，引起组织充血、肿，成组织细胞的氧代谢障水造
瓣坏死，严重影响手术疗效。研究表明，这主要是由于皮瓣缺
血再灌注损伤（ｓｈｍａｒｐｒｕｉｎｉｊｒ — Ｉ所致。ｉｃｅｉ— ｅｅｆｓｏｎｕｙＩＲ）皮瓣缺血再灌注损伤的机制是由自由基、超载、钙白细胞等
中国美容医学２１０２年４月第２卷第４期ＣｉｅｅＪｕｎｌｆｓｅｉｄｃｎ．ｒ０２Ｖ１１ｏ４１ｈｎｓｏｒａｏＡｅｔｔｈｃＭｅｉｉｅ．１．ｏ．．．Ａｐ２２Ｎ
阿魏酸钠对皮瓣缺血再灌注损伤保护作用机制的研究进展
ＡｄａｎｃｅｓｃｈｏｈｐｒｔｉｅｍｅｃｈｎｉｍｓｏｆｏｄｉｍｅｒｌｅａｇａｉｓｌｖｅｓｉｒｅａｒｎｔｅｏｅｃｔｎｖａｓＳｕＦｕａｔｎｔａｐＳｆ
１阿魏酸钠的药理作用阿魏酸钠是阿魏酸（一羟基一４３甲基肉桂酸）的钠盐，阿

皮瓣缺血再灌注损伤的防治进展

皮瓣缺血再灌注损伤的防治进展罗淦，辛大伟，康仪，裘世杰，汤样华，曾林如（杭州市萧山区中医院，浙江　杭州　３１１２０１）摘　要　皮瓣缺血再灌注损伤常发生于皮瓣移植手术过程中或术后，是引起皮瓣坏死的重要原因，其发病机制可能与细胞凋亡、炎症反应、细胞氧化损伤、组织微循环障碍等有关。

本文对皮瓣缺血再灌注损伤的预防和治疗进行了综述，其中预防方法主要包括缺血预处理、高压氧预处理和阿霉素预处理，治疗方法主要包括抑制细胞凋亡、减轻炎性反应、抑制氧化反应、改善微循环和移植干细胞。

关键词　外科皮瓣；再灌注损伤；缺血预处理；细胞凋亡；炎性反应；氧化反应；微循环；干细胞；综述皮瓣缺血再灌注损伤（ｆｌａｐｉｓｃｈｅｍｉａｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎｉｎｊｕｒｙ，ＦＩＲＩ）是指皮瓣在较长时间缺血的情况下重获血液灌流或氧供后反而损伤加重的现象［１］。

在皮瓣移植手术中，皮瓣需要在完全切断血供的状态下从供区转移至受区，此时皮瓣缺血不可避免，因此ＦＩＲＩ是导致皮瓣移植术后皮瓣部分或全部坏死的重要原因，这不仅会导致治疗失败或影响治疗效果，同时也会给患者带来额外的生理、心理及经济负担［２］。

目前ＦＩＲＩ的发病机制尚不十分清楚，大多数学者认为可能与细胞凋亡、炎症反应、组织微循环障碍、细胞氧化损伤等有关［３］。

近年来，随着对ＦＩＲＩ发病机制的深入研究，如何对其进行有效的防治逐渐成为研究热点。

本文就ＦＩＲＩ的防治进展进行了综述。

１　ＦＩＲＩ的预防ＦＩＲＩ的预防方法主要为预处理，即在皮瓣移植手术前诱导组织模拟缺血缺氧并进行相应的调节，以提高组织生存和适应能力，进而减少或防止皮瓣坏死。

预处理主要包括缺血预处理、高压氧（ｈｙｐｅｒｂａｒｉｃｏｘｙｇｅｎ，ＨＢＯ）预处理和阿霉素预处理。

１．１　缺血预处理　缺血预处理由Ｍｕｒｒｙ在１９８６年首次报道，分为局部缺血预处理和远程缺血预处理。

有研究［４］已证实，局部缺血预处理对预防ＦＩＲＩ是有效的，但由于尚不明确缺血预处理的最佳时间间隔与周期，而且反复夹闭血管可能会造成皮瓣蒂部损伤，所以仍存在一定的局限性。

心肌缺血再灌注损伤发生机制及其保护研究进展

中，最终导致细胞功能及代谢障碍。 ② 颗粒成分的影响。白细胞在缺血损伤的区域释放出酶性颗粒成分，可进一步导致细胞损伤。 ③ 产生自由基。白细胞可产生多种自由基，将激发细胞膜脂质过氧化，损伤细胞内重要成分。④其他作用。白细胞可激活磷脂酶Ａ２，使花生四烯酸游离，多种血管活性物质生成，可使血管收缩、通透性增加，并可促进白细胞对血管壁的黏附。１．３钙超载的作用ＩＲ使ＡＴＰ生成减少导致能量供应不足，促进钙超载。钙超载引起ＩＲ损伤的机制为：① 线粒体功能障碍导致细胞能量供应不足。 ②促进磷脂酶激活，分解膜磷脂，使细胞膜及细胞器膜同时受损。 ③Ｎａ＋／Ｃａ２＋交换蛋白可形成一过性内向离子流，在心肌动作电位后形成迟后除极，引起心律失常。④ 促进自由基形成，损害细胞。 ⑤ 使肌原纤维挛缩、断裂，生物膜损伤及细胞骨架破坏。１．４血管内皮细胞血管内皮细胞参与机体重要的细胞功能及平衡的调节。心肌ＩＲ使内皮细胞形态及功能异常，致细胞代谢和血管活性物质失调，引起血管阻力的增加，使毛细血管收缩。１．５高能磷酸化合物缺乏再灌注时线粒体损伤，其利用氧能力障碍，合成ＡＴＰ减少。缺血时由于ＡＴＰ前身物质减少，再灌注时被血流冲出去，导致总腺苷酸水平下降，高能磷酸化合物缺乏。１．６基因表达谱改变ＩＲ可诱导心肌基因表达谱的改变，并激活半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶－３（ｃａｓｐａｓｅ－３），ｃａｓｐａｓｅ家族一旦被触发，即呈现级联放大效应，在细胞凋亡中起重要作用。其中ｃａｓｐａｓｅ－３是参与凋亡的级联反应最终效应因子，其作用主要是消化细胞内多种蛋白酶复合体，激活核酸酶，使ＤＮＡ裂解，破坏细胞的钙泵功能，使细胞内钙超载，最终导致细胞凋亡。１．７血管紧张素 Ⅱ （Ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｏｎ Ⅱ ）的影响再

皮瓣缺血再灌注损伤的防治进展

皮瓣缺血再灌注损伤的防治进展在整形外科，皮瓣被常规地应用于修复由外伤、肿瘤、切除手术或者先天畸形等引起的组织缺损。

经过多年来的基础和临床研究，皮瓣移植的成活率已有所增加，但临床上仍存在部分或全部坏死的病例。

究其原因，缺血再灌注（ischemia ／reperfusion，I/R）损伤是皮瓣坏死的主要机制，学者们在研究中提出了一些治疗措施，如通过应用血管生长因子和干细胞移植来改善皮瓣血液循环、缺血预处理、氧自由基和炎性介质抑制剂减轻皮瓣缺血再灌注损伤等，本文将其最新研究进展综述如下。

1 改善皮瓣血液循环移植皮瓣可因缺血导致坏死，而防治皮瓣缺血的根本措施在于改善皮瓣血液循环、减轻缺血再灌注损伤。

应用促进新生血管生长的药物和干细胞移植可改善皮瓣血液循环，有效防治皮瓣缺血再灌注损伤。

1.1促进新生血管生长的药物：血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) 能高效特异地促进血管内皮细胞的分裂和增殖,加速受损血管内皮的修复,达到预防再狭窄的目的[1]。

但VEGF在血浆中半衰期仅30～45min，这就难于在局部维持足够的VEGF浓度，从而使VEGF治疗受到限制［2］，如何延长其作用时间，是当前研究热点。

王继红等[3]发现明胶海绵携带VEGF注射较直接注射VEGF更有利于促进皮瓣成活，因为明胶海绵可以延长VEGF在局部的作用时间，起到支架作用，为血管生成构建有利的微环境。

还有研究发现[4-5]，以腺病毒为载体介导的VEGF-165基因可使肌皮瓣内CD31阳性的毛细血管、α平滑肌肌动蛋白阳性的微动脉数量增加，皮瓣坏死率降低；VEGF能够提高血管内皮细胞NO合成酶的表达及活性，促进NO的合成与释放，扩张血管，增加皮瓣血流。

最近，有研究发现VEGF和NO联合较单独应用能明显提高缺血皮瓣的成活率[6]，可能和NO扩张血管，增加皮瓣血流，VEGF促进血管增生，抑制血栓形成，改善皮瓣血运，抑制缺血再灌注损伤有关。

曲克芦丁与皮瓣缺血再灌注损伤的研究进展

曲克芦丁与皮瓣缺血再灌注损伤的研究进展皮坏死在皮瓣移植过程中非常常见。

皮瓣在移植过程中，常出现缺血过程，但恢复血流灌注后，反而因缺血再灌注损伤常常出现部分或全部皮瓣坏死。

随意皮瓣缺血损伤的机制尚未被完全阐明，研究证实，发生随意皮瓣远端的缺血是不全性缺血，实验观察到随意皮瓣的血流从蒂部到皮瓣远端逐渐减少，故发生于随意皮瓣的缺血，是一种梯度性的缺血，随后Vedder等提出了理论假说：认为皮瓣梯度性缺血损伤机理与缺血再灌注损伤机理可能完全一致。

标签：曲克芦订；皮瓣缺血1 芦丁及其衍生物药理作用的研究进展芦丁（rutin）又名芸香苷、紫槲皮苷，广泛存在于自然界中，几乎所有的芸香科和石楠科植物均含有芦丁，是槲皮素的芸香糖苷，来源很广的黄酮类化合物，易溶于甲醇，在沸水中溶解。

曲克芦丁是芦丁经羟乙基化半合成水溶性黄酮类化合物，曲克芦丁药理作用：其可以降低毛细血管通透性及脆性，防止因血管通透性升高引起的水肿，并且能对抗5-羟色胺和缓激肽引起的血管损伤，保护血管内皮细胞；促进新生血管形成，建立侧支循环；抑制血小板聚集，防止血栓形成，并有抗炎、抗过敏、抗溃疡等作用。

2 皮瓣缺血再灌注损伤的机制20世纪60年代Blebea等观察到缺血组织再灌注后，其损伤程度明显大于灌注前。

由此提出了缺血再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury，I/R）的概念。

在行皮瓣转移过程中，破坏了正常皮肤组织的微循环结构，导致皮瓣转移过程中出现缺血、缺氧。

多种因素可致皮瓣缺血再灌注损伤：其中氧自由基的增多、细胞内钙超载、白细胞粘附和过度活化、能量衰竭等为其主要。

可致细胞的凋亡和坏死，使组织器官功能受损甚至坏死。

2.1氧自由基与皮瓣缺血再灌注损伤自由基（free radical），又称游离基，指在外层电子轨道上具有不配对的单个电子、原子、原子团或分子的总称。

正常组织中生理状态下存在少量的自由基，并自由基的产生和清除处于动态平衡状态，受控的自由基对人体是有益的，但当人体中的自由基超过一定的量，这种自由基就会给人体带来伤害。

细胞移植治疗心肌缺血再灌注损伤

细胞移植治疗心肌缺血再灌注损伤心肌缺血再灌注损伤是一种常见的心脏疾病，其主要特点是在心绞痛发作后迅速恢复血流供应，但这一过程反而会引起进一步的损伤。

目前，细胞移植治疗被认为是一种有效的治疗方法，其可以通过提高心肌再灌注后的存活率和功能恢复来减轻损伤，下面将从细胞移植原理、实验验证以及临床应用等方面全面分析。

细胞移植治疗心肌缺血再灌注损伤的原理是利用外源性细胞重新建立受损组织的结构和功能。

移植的细胞来源多样化，包括干细胞、骨髓间充质干细胞以及造血干细胞等。

这些细胞具有自我更新能力和多向分化能力，在体内可以定居到受损组织并重新分化为相应类型的成熟细胞。

此外，移植的细胞也可以通过释放生长因子、抑制凋亡等作用来促进组织修复。

关于移植细胞的理论基础已经得到了大量实验验证。

研究人员通过动物模型，观察了不同类型细胞移植对于心肌缺血再灌注损伤的治疗效果。

其中，干细胞移植是较为常见的方法之一。

实验证明，干细胞具有显著的修复心肌功能和结构的能力。

例如，骨髓间充质干细胞（BM-MSCs）移植后可以促进血管再生，并改善心脏收缩功能。

此外，动态观察还显示出干细胞移植后可减少心肌纤维化面积和增加新生血管数量。

除了实验室中的结果外，临床试验也表明了细胞移植治疗在心肌缺血再灌注损伤中的巨大潜力。

一项针对自体骨髓间充质干细胞移植治疗急性心肌梗死的临床试验显示，该治疗方法可以有效提高心肌功能和全身运动耐量，并且安全性较好。

此外，对于那些无法耐受冠脉血运重建的患者来说，细胞移植治疗成为了一种选择。

虽然细胞移植治疗似乎具有广阔前景，但仍需克服一些挑战。

首先，合适的移植细胞类型和来源仍存在争议。

目前，尚无明确的共识。

其次，存活率和分化程度也是需要解决的问题。

在动物实验中，发现细胞移植后存活率较低，且部分表型转变为纤维母细胞等非心肌特异性细胞。

因此，如何提高移植细胞的存活率和心肌特异性分化程度成为研究的热点。

最后，针对不同个体差异化进行个性化治疗也是一个重要方向。

镁对皮瓣缺血再灌注损伤保护作用的实验研究的开题报告

镁对皮瓣缺血再灌注损伤保护作用的实验研究的开
题报告
一、研究背景
皮瓣移植是一种广泛应用于整形外科的手术方法。

在皮瓣移植过程中，由于缺血再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury, IRI）的存在，可能会导致皮瓣移植的成功率大大降低。

因此，寻找有效的方法降低皮瓣
缺血再灌注损伤对于提高皮瓣移植的成功率具有重要的意义。

近年来的研究表明，镁离子对缺血再灌注损伤具有保护作用。

然而，目前关于镁离子保护作用在皮瓣移植中的研究还比较缺乏，因此本研究
将探讨镁对于皮瓣缺血再灌注损伤的保护作用及其机制。

二、研究目的
本研究旨在探讨镁对皮瓣缺血再灌注损伤的保护作用，并进一步研
究镁离子对于成纤维细胞和炎症细胞的影响以及对细胞凋亡及氧化应激
的调节作用。

三、研究方法
1. 建立皮瓣缺血再灌注模型。

将雄性SD大鼠分为实验组和对照组，实验组先于手术前30分钟腹腔注射镁离子，对照组则注射等体积的生理盐水。

随后实验组和对照组均行S温和加压法建立局部缺血再灌注模型。

2. 检测实验组和对照组的皮瓣缺血再灌注后的生存率、正常肌肉组
织比例和干/湿重比值。

3. 检测实验组和对照组中成纤维细胞和炎症细胞的数量及其对比。

4. 检测实验组和对照组中的细胞凋亡及氧化应激水平，并对比两组
的变化。

四、研究意义
本研究将探讨镁离子在皮瓣缺血再灌注损伤中的保护作用，有望为临床治疗提供新的思路和方法，并进一步增加对于缺血再灌注损伤的认识。

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《移植肌皮瓣缺血再灌注损伤及保护措施的研究进展》肌皮瓣移植是整形外科常见的临床应用广泛的修复重建方法之一，它能有效修复组织(器官)缺损、促进组织(器官)再生，重建功能、改善外形，最大限度地使结构、功能和形态完美结合。

肌皮瓣能否成活直接关系到手术的成败，但在肌皮瓣移植过程中发生的缺血再灌注(Ischemia/Reperfusion，I/R)损伤是影响移植肌皮瓣存活的重要因素。

如何提高游离皮瓣移植的成活率仍是整形外科研究的一个重要课题。

本文就移植肌皮瓣缺血再灌注损伤及保护措施的研究进展综述如下。

1 移植肌皮瓣缺血再灌注损伤的机理在大多数情况下，移植肌皮瓣能耐受短期的缺血再灌注损伤。

当缺血时间超过正常组织的耐受限度时，肌皮瓣的缺血坏死率将明显增加。

肌皮瓣的缺血损伤分为末梢肌皮瓣损伤和全肌皮瓣损伤。

末梢肌皮瓣损伤是指由于肌皮瓣的长径超出皮瓣蒂血供的支持范围引起的损伤。

全肌皮瓣损伤是指动脉或静脉腔内或腔外阻塞引起的整个肌皮瓣的损伤。

随着技术的进步，对血管解剖的深入了解，临床上能形成有良好血供的肌皮瓣，使末梢型肌皮瓣缺血损伤少见。

目前缺血性肌皮瓣损伤都是动脉或静脉源性的全肌皮瓣损伤。

涉及的主要因素如下：1．1 缺血：任何能引起肌皮瓣循环障碍的因素均能引起缺血再灌注损伤。

技术缺陷、受区血管选择失误、受区或供区血管的原发疾病，机体的疾病均可导致肌皮瓣损伤。

细胞代谢越旺盛对能量的依赖性越强，骨骼肌代谢旺盛，其缺血耐受性较皮肤差。

实验研究发现肌皮瓣长时间的缺血可以引起肌肉的完全坏死，但皮肤层却存活良好。

Louishl认为肌皮瓣临界缺血时间(CIT50)为9～10h，当超过临界缺血时间(CIT50)时，肌皮瓣坏死率将大大增加。

Hiroshi报道游离肌皮瓣在常温下保存2h全部存活，保存4h部分存活，到6h则全部坏死。

24h水肿达到高峰，也就大大增加了全皮瓣坏死的可能。

1．2 炎性介质：再灌注时，重新恢复的血供激发了活性氧化介质的产生，活性氧化介质可以引起内皮细胞肿胀和毛细血管通透性增加。

活性氧化介质包括氧自由基，H1．2．1 PAF：PAF能刺激血小板的聚集，粒细胞的聚集和活化，增加血管通透性，调节细胞因子的产生。

Stotland发现猪背阔肌肌皮瓣缺血再灌注后，PAF在不同的组织中表达没有明显不同。

而在再灌注前从静脉途径给予PAF拮抗剂(L—659989)，肌皮瓣的存活率从19.7％提高到48.3％，皮瓣的存活率从42.0％提高到49.8％。

认为特异的PAF拮抗剂(L-659989)通过抑制中性粒细胞释放的PAF的活性，提高肌皮瓣的存活率。

1．2．2 LTB1．2．3 TXA1．2．4 中性粒细胞：在缺血阶段，最先激活的是中性粒细胞，它由TXA1．2．5 核因子-KB(NF—KB)：NF—KB是近年提出的与缺血再灌注损伤相关的一个因子。

NF—xB是一种细胞内普遍存在的快速反应性转录因子，由分子量为50kDa和65kDa的两个亚单位组成，两者通常与抑制蛋白IkB结合，它可被继发的泛素化而蛋白水解，被释放的NF-KB复合物被转入细胞核，和某些炎症介质基因启动子区的固定核苷酸序列结合而启动基因转录，诱导多种炎症细胞因子如TNF—a、IL-1及粘附分子(ICAM-1)的基因转录，引起血管内皮细胞和组织损伤。

吴小蔚等运用大鼠下腹岛状皮瓣进行研究，对照组各时点皮瓣组织中NF—K Bp65阳性细胞呈弱阳性表达，缺血再灌注处理组则表达活性明显增强，TNF-a，IL-1B含量明显升高，并伴有明显的组织水肿，中性粒细胞浸润，线粒体结构损伤。

1．2．6 热休克蛋白70(HSP70)：肢体缺血后恢复血流，引起肢体血管内的压力突然增高，从而可导致HSP70基因的激活。

肢体缺血再灌注时组织缺血，ATP减少，膜泵功能障碍，膜通透性增加，细胞内酶外释，钙离子内流引起细胞应激反应，应激效应信号传入感应细胞中具有同感的基因，激活此基因的热休克要素编码HSP。

肢体缺血4～5h，HSP70即有高水平的表达。

1．2．7 其他因素：Zhangm报道在大鼠的股薄肌瓣的缺血再灌注中，TNF的基因表达在缺血后明显升高，IL－1基因表达在缺血后4h开始升高，在第二次缺血后4h达到高峰值。

血小板源性生长因子(PDGF)的表达在缺血后立即升高，4h后开始下降。

认为TNF、TL－1、PDGF均与缺血再灌注损伤有关。

曹景敏报道在大鼠的腹壁岛状皮瓣缺血再灌注动物模型中，阻断静脉引起的皮瓣坏死面积、活化中性粒细胞数目、MPO活化水平均明显高于动脉阻断组。

阻断静脉回流型皮瓣中性粒细胞活化时间早、数量多，较阻断动脉血供组皮瓣耐受缺血能力更差。

2 肌皮瓣缺血再灌注损伤的保护措施2．1 缺血预处理：缺血预处理(Ischemicpreconditioning，IPC)的概念是由Nutty于1986年在心肌缺血再灌注损伤研究中首先提出的。

在缺血预处理过程中，ATP逐步降解为腺苷，引起腺苷A1受体激活和钾ATP通道开放，导致缺血期间能量消耗率降低和代谢产物乳酸等蓄积减少，再灌注期间能量恢复率提高和中性粒细胞聚积减少，从而减轻中性粒细胞介导缺血再灌注损伤。

Mounsey等将缺血预处理方法引入骨骼肌实验，研究中对猪背阔肌岛状皮瓣进行30min缺血预处理后，与对照组比较，骨骼肌存活面积提高20％。

Zahir通过实验表明，在大鼠肌皮瓣预缺血处理时，缺血循环时间10min，循环3次为佳。

2．2 中性粒细胞与内皮细胞粘附抑制剂：中性粒细胞游出血管并聚集于炎症部位，释放多种细胞因子、炎症介质、氧自由基和蛋白水解酶等，这是缺血再灌注损伤的主要机理之一。

缺血再灌注组织损伤的关键是粒细胞与内皮细胞粘附，这是粒细胞参与炎症反应和凝血的先决条件，而粘附始于内皮细胞的细胞间粘附分子1(ICAM－1)与白细胞的CD2．3 血管内皮生长因子：Wang报道，运用逆转录酶PCR研究，大鼠提睾肌瓣的缺血再灌注能抑制内皮型一氧化氮合成酶(eNOS)mRNA的表达，但却增强了诱导型一氧化氮合成酶(iNOS)mRNA的表达。

静脉注入VEGF后能显著增强eNOS的mRNA的表达，但对iNOS的mRNA却没有影响。

因此，VEGF对肌皮瓣缺血再灌注损伤有保护作用。

杨立文报道，采用直接注射法转pcD2/hVEGF121真核表达质粒于大鼠缺血皮瓣内膜层，术后7天检测皮下血管密度、皮瓣血供和皮瓣成活率，发现经VEGF基因治疗组与对照组相比皮下血管密度增加、血液供应增多和皮瓣成活率显著性增高(P＜0.01)。

VEGF基因治疗能够诱导新血管形成、增加血流灌注，促进缺血皮瓣的生存。

2．4 NF-KB活化的抑制剂：抑制NF—KB活化的实验方法正在从基因水平为防治缺血再灌注损伤探索一种新途径。

主要方法有：①应用低温和抗氧化剂，如：吡咯烷二硫氨基甲酸酯(PDTC)、维生素E、N－乙酰－L一半胱氨酸，阻止NF－kB－IkB复合物分解；②用腺病毒介导突变型IkB，可以阻止NF-kB的核移位；③活化cAMP依赖的蛋白激酶(PKA)，提高胞内cAMP的浓度，抑制粒细胞NF-KB的活化。

而PDTC对NF-kB活性有特异性抑制作用，这与其抗氧化能力相关，因此PDTC的应用较多。

吴小蔚报道I/R组血浆TNF－a、IL－1B含量，组织MPO活性较对照组明显升高，PDTC对肌皮瓣进行预处理后，其血浆TNF－A、IL-1B含量，组织MPO活性较I/R组显著降低，肌细胞线粒体损伤程度改善及肌肉存活比例明显提高。

PDTC能通过抑制NF－KB活化，而减少TNF－a、IL－1B合成，减轻中性粒细胞的浸润和组织水肿，有效减少肌皮瓣的缺血再灌注损伤。

2．5 激素：曹景敏运用地塞米松对大鼠岛状皮瓣进行预处理，实验组的皮瓣存活面积明显改善，TNF－a显著下降，IL－10则能维持在一个较高的水平。

TNF－a在皮瓣缺血再灌注过程中对皮瓣起明显的损害作用，而IL－10则起保护作用。

地塞米松保护皮瓣的作用机理与减少血浆中TNF-a的浓度、增加IL-10浓度有关。

2．6 黄嘌呤氧化酶的抑制剂：曾经有人认为黄嘌呤氧化酶是产生氧自由基的关键酶，也设想通过应用黄嘌呤氧化酶的抑制剂来改善肌皮瓣的存活率。

但Louis报道在大鼠的缺血再灌注动物模型中，给予50mg/kg别嘌呤醇并不能改善肌皮瓣的存活率，而给予300mg/kg的别嘌呤醇则导致部分动物的死亡，但并不能改善肌皮瓣的存活率。

因此别嘌呤醇对改善肌皮瓣的存活率作用不大，也说明黄嘌呤氧化酶系统对氧自由基的产生不具有主导作用。

综上所述，肌皮瓣缺血再灌注损伤的解剖学因素是肌皮瓣的循环障碍，病理生理学因素主要是缺血再灌注后的活性介质的释放，导致中性粒细胞的激活、聚集、粘附和游走，释放多种细胞因子、炎症介质、氧自由基和蛋白水解酶等。

其保护措施的研究主要集中在阻止中性粒细胞与血管内皮细胞粘附和改变炎症介质的代谢方面。

NF—KB是近年提出的与缺血再灌注损伤相关的一个因子，从基因水平为防治缺血再灌注损伤探索一种新途径。

它已在心肌缺血再灌注、肝移植、胰腺炎、肺缺血再灌注损伤等领域得到广泛研究和充分认识，而在肌皮瓣缺血再灌注损伤的研究较少，其作用的具体分子生物学机制尚有待于进一步深入研究。