医保代配药登记表
武汉市基本医疗保险特殊药品使用申请表
武汉市基本医疗保险特殊药品使用申请表
登记流水号：申请时间：年月日
1、本表格用于参保人员首次使用特殊药品进行备案时填报。
2、特药定点医院，是指我市三级定点医疗机构，为参保人员提供特殊药品用药资格认定、用药和病情复查评估等服务。
3、后续用药医院，是指新城区的人民医院（二级医院），主要服务新城区内参保人员，提供开具处方和配药服务。
凡选定了后续用药医院的参保人员，开药只能在后续用药医院进行。
4、特药定点药店是指具有特殊药品服务资格的定点零售药店。
门诊重症（慢性）病参保人员的特药定点药房与其门诊重症定点药房一致。
5、附报：社保卡和身份证的原件和复印件（2张）、相关疾病的病理检查报告和基因检测报告等病历资料。
6、本表一式三份，特药定点医院、特药定点药店和参保人员各留存一份。
幼儿园幼儿服药委托登记表模板
幼儿姓名班级送药日期：年月日备注服药要求服药时间服药方法药品名称药物剂量（每次）服药次数早上中午下午医生处方药（）自备药（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）送药者签名检查者签名喂药者签名家长签名请家长们仔细填写《幼生服药委托书》交给保健医生，如发生任何的副作用，请家长自行负责，家长若未交此委托书给保健医生，保健医生将无法在幼儿园协助幼儿服药，请家长见谅！幼儿园幼儿服药委托登记表幼儿姓名班级送药日期：年月日备注服药要求服药时间服药方法药品名称药物剂量（每次）服药次数早上中午下午医生处方药（）自备药（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）送药者签名检查者签名喂药者签名家长签名请家长们仔细填写《幼生服药委托书》交给保健医生，如发生任何的副作用，请家长自行负责，家长若未交此委托书给保健医生，保健医生将无法在幼儿园协助幼儿服药，请家长见谅！幼儿姓名班级送药日期：年月日备注服药要求服药时间服药方法药品名称药物剂量（每次）服药次数早上中午下午医生处方药（）自备药（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）送药者签名检查者签名喂药者签名家长签名请家长们仔细填写《幼生服药委托书》交给保健医生，如发生任何的副作用，请家长自行负责，家长若未交此委托书给保健医生，保健医生将无法在幼儿园协助幼儿服药，请家长见谅！幼儿园幼儿服药委托登记表幼儿姓名班级送药日期：年月日备注服药要求服药时间服药方法药品名称药物剂量（每次）服药次数早上中午下午医生处方药（）自备药（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）送药者签名检查者签名喂药者签名家长签名请家长们仔细填写《幼生服药委托书》交给保健医生，如发生任何的副作用，请家长自行负责，家长若未交此委托书给保健医生，保健医生将无法在幼儿园协助幼儿服药，请家长见谅！幼儿姓名班级送药日期：年月日备注服药要求服药时间服药方法药品名称药物剂量（每次）服药次数早上中午下午医生处方药（）自备药（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）送药者签名检查者签名喂药者签名家长签名请家长们仔细填写《幼生服药委托书》交给保健医生，如发生任何的副作用，请家长自行负责，家长若未交此委托书给保健医生，保健医生将无法在幼儿园协助幼儿服药，请家长见谅！幼儿园幼儿服药委托登记表幼儿姓名班级送药日期：年月日备注服药要求服药时间服药方法药品名称药物剂量（每次）服药次数早上中午下午医生处方药（）自备药（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）送药者签名检查者签名喂药者签名家长签名请家长们仔细填写《幼生服药委托书》交给保健医生，如发生任何的副作用，请家长自行负责，家长若未交此委托书给保健医生，保健医生将无法在幼儿园协助幼儿服药，请家长见谅！幼儿姓名班级送药日期：年月日备注服药要求服药时间服药方法药品名称药物剂量（每次）服药次数早上中午下午医生处方药（）自备药（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）送药者签名检查者签名喂药者签名家长签名请家长们仔细填写《幼生服药委托书》交给保健医生，如发生任何的副作用，请家长自行负责，家长若未交此委托书给保健医生，保健医生将无法在幼儿园协助幼儿服药，请家长见谅！幼儿园幼儿服药委托登记表幼儿姓名班级送药日期：年月日备注服药要求服药时间服药方法药品名称药物剂量（每次）服药次数早上中午下午医生处方药（）自备药（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）送药者签名检查者签名喂药者签名家长签名请家长们仔细填写《幼生服药委托书》交给保健医生，如发生任何的副作用，请家长自行负责，家长若未交此委托书给保健医生，保健医生将无法在幼儿园协助幼儿服药，请家长见谅！幼儿姓名班级送药日期：年月日备注服药要求服药时间服药方法药品名称药物剂量（每次）服药次数早上中午下午医生处方药（）自备药（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）送药者签名检查者签名喂药者签名家长签名请家长们仔细填写《幼生服药委托书》交给保健医生，如发生任何的副作用，请家长自行负责，家长若未交此委托书给保健医生，保健医生将无法在幼儿园协助幼儿服药，请家长见谅！幼儿园幼儿服药委托登记表幼儿姓名班级送药日期：年月日备注服药要求服药时间服药方法药品名称药物剂量（每次）服药次数早上中午下午医生处方药（）自备药（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）饭前服（）饭后服（）送药者签名检查者签名喂药者签名家长签名请家长们仔细填写《幼生服药委托书》交给保健医生，如发生任何的副作用，请家长自行负责，家长若未交此委托书给保健医生，保健医生将无法在幼儿园协助幼儿服药，请家长见谅！。
【登记表】处方登记表
处方登记表
尊敬的医务人员：
请您在此处填写以下信息，以确保患者处方登记的准确性与完整性。
一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]。
2. 身份证号：[身份证号]。
3. 联系电话：[联系电话]。
二、就诊信息1. 就诊科室：[就诊科室]。
2. 就诊日期：[就诊日期]。
3. 就
诊医生：[就诊医生姓名]。
三、药品信息1. 药品名称：[药品名称]。
2. 剂型：[剂型]。
3. 剂量：[剂量]。
4. 用法：[用法]。
5. 用量：[用量]。
6. 用途：[用途]。
四、处方信息1. 处方号：[处方号]。
2. 处方日期：[处方日期]。
3. 处方医
生签名：[处方医生签名]。
五、患者签字确认1. 患者签名：[患者签名]。
2. 患者确认日期：[患者确认日期]。
请注意，以上信息需详细填写，如有遗漏或错误，请及时与相关人员联系
更正。
我们深知，每一位患者的健康都是重中之重，因此，请您务必认真对待
每一份处方登记工作。
“医者仁心，患者为本”，让我们共同为守护患者的健康而努力。
在此，
感谢您的辛勤付出与无私奉献。
[医疗机构名称][填表日期]。
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
《个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码：110108948304
单位名称：北京市海淀区艺术师范附属小学学生儿童医保所在部门：艺师附小学生基本医疗保险
姓名公民身份号码
性别出生日期
出生地民族
户口性质户籍所在地北京市
缴费人员类别医疗参保人员类别
户口所在区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
居住地地址
居住地邮政编码参保人电话
享受医疗财政补助标识参保人或亲属
缴费对象
扣款银行邮局
扣款银行卡号或存折号
扣款银行账户证件类型
居民身份证号
参保人亲属姓名
扣款银行账户证件号码
参保人亲属性别与参保人关系
参保人亲属电话
参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4
参保人签字：______________________
参保人亲属签字：______________________填报日期：。
医保就诊温馨提示
温馨提示
为完善参保病人的就医管理，特重申医保相关规定如下：
1、卡册核验，一人一卡一册
参保人员前来就诊时，定点医疗机构严格检验医保凭证，挂号窗口工作人员应当根据医保信息系统的提示，严格核验就诊病人社会保障卡或医保卡与《门急诊就医记录册》，必须卡册相符。
请参保人员就诊时带好《门急诊就医记录册》，记录册写满的或无记录册的，请及时到街道社保中心补办《门急诊就医记录册》。
2、医务人员严格按规定使用就医记录册，门诊医生应当认真查阅就医记录册的内容，合理提供医疗服务，并按照门诊病历书写规定，详细记录本次就诊的内容，保证就医记录册记录的诊疗内容与申报医保结算相符。
3、关于代配药：诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病，委托代配药原则上不得连续超过3次，处方注明“代配药”，在就医记录册上做好记录并做好代配药登记备查。
附：
XXX社区事务受理服务中心
地址：XX路XX号
电话：XXXXXXXX
医保办
2019年1月1日。
门诊医保规定
门诊医保培训资料目录：一、首先明确医保不予支付得项目；二、相关法律法规节选；三、关于门急诊就医得处方用药（详见我院医保办发3号文件）；四、关于门诊委托代配药；五、门诊大病医疗。
一、首先明确医保不予支付得项目：有下列情形之一得，统筹基金、附加基金与个人医疗帐户资金不予支付：（一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生得医疗费用；（二）职工就医或者配药时所发生得不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围与支付标准得医疗费用；（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生得医疗费用；（四）国家与本市规定得其她情形。
二、相关法律法规节选：定点医疗机构与定点零售药店得相关科室与工作人员严重违反医疗保险规定得，市人力资源社会保障局可以采取暂停其医疗保险费用结算支付得措施。
第十七条：定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务，并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施与用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。
第二十条：职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。
定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工得医疗保险凭证进行核验。
任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。
第三十条：职工就医或者配药时所发生得符合基本医疗保险规定得医疗费用，凭职工得医疗保险凭证按照下列规定办理：（一）属于统筹基金与附加基金支付得，定点医疗机构应当如实记帐；（二）属于个人医疗帐户资金支付得，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工得个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付得，应当向职工收取。
定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生得不符合基本医疗保险规定得医疗费用，应当向职工收取。
第三十四条：定点医疗机构、定点零售药店或者个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。
定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十七条、第二十条第二款、第三十条、第三十四条规定，或者违反其她医疗保险规定，造成医疗保险基金损失得，市人力资源社会保障局应当责令其限期改正，追回已经支付得有关医疗费用，并可处以警告、3000元以上10万元以下罚款；情节严重得，可以中止其基本医疗保险结算关系或者取消其定点资格。
医疗保险管理简介要领概论-32页PPT资料
门诊委托代配药有关规定
定点医院应指定管理部门负责医保 门诊代配药管理，委托代配药应到医院 指定的管理部门予以登记，并出示就医 人员医保卡和被委托人的有效证件，经 审核后在门诊处方上加盖“代配药”字 样章后方可记账配药。
2. 门诊西药、中成药的处方量限1-5天用 量；中药汤剂处方量限1-7天用量
3. 门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的 处方量限2周内用量
处方用药若干规定
处方用药量 4. 对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、
心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治 疗需要长期连续服用同一类药物的，门 诊处方量可酌情限1个月内用量 5. 就医人员上次门诊处方尚有3天以上用 药余量，或慢性病上次门诊处方尚有1 周以上用药余量的，本次门诊不得重复 开具相同品种的药品
不同种类医保的支付
住院医疗保险 普通门急诊医疗保险 部分项目医疗保险(大病） 其他（甲类传染病、计生及后遗症、
工伤、职业病）
一级医疗机构门急诊支付标准
44岁以下65%（在职） 45岁以上75%（在职） 69岁以下80%（退休） 70岁以上85%（退休） 2000年12月31日前退休90% 1955年出生 2019年后退休85%
门急诊医保病人的处理
医保专用记录册的使用 药品及处方使用（基本医疗保险处方用
药若干规定2019第84号文；门诊委托代 配药有关规定2019第73号文）
医保监管病人的处理（20/月、40/三月、
6000元/月、20000元/年。封网监管）
处方用药若干规定
代配药管理制度的探究
代配药管理制度的探究关键信息项：1、代配药的定义与范围2、代配药人的资格与条件3、被代配药人的授权与身份确认4、代配药的流程与规范5、药品的管理与储存要求6、责任与风险的承担7、监督与违规处理机制1、代配药的定义与范围11 代配药是指由他人代替患者前往医疗机构获取药品的行为。
111 明确可代配药的药品类型，包括但不限于常见慢性病用药、长期稳定治疗用药等。
112 规定特殊药品、管制药品等不可代配的情况。
2、代配药人的资格与条件21 代配药人应年满 18 周岁，具有完全民事行为能力。
211 代配药人应具备良好的道德品质和信用记录。
212 熟悉被代配药人的病情和用药情况。
3、被代配药人的授权与身份确认31 被代配药人应签署书面授权委托书，明确代配药人的权限和责任。
311 委托书应包括被代配药人的姓名、身份证号码、病情简述、所需药品清单等信息。
312 医疗机构在接受代配药时，应核实被代配药人的身份信息和授权委托书的真实性。
4、代配药的流程与规范41 代配药人应携带被代配药人的有效身份证件、病历本、医保卡等相关资料前往医疗机构。
411 在医疗机构，代配药人应按照正常的挂号、就诊、缴费、取药流程进行操作。
412 医生应根据被代配药人的病历和病情，合理开具药品处方。
413 代配药人应如实向医生反映被代配药人的用药情况和身体状况。
5、药品的管理与储存要求51 代配药人在取得药品后，应妥善保管，防止药品受损、变质或丢失。
511 按照药品的说明书要求，进行正确的储存，如避光、防潮、冷藏等。
512 禁止私自更改药品的包装、标签或使用期限。
6、责任与风险的承担61 代配药人应对所代配药品的真实性、合法性和安全性负责。
611 如因代配药人的过错导致药品使用不当或出现其他不良后果，代配药人应承担相应的法律责任。
612 医疗机构应在合理范围内对代配药行为进行监督和指导，如因医疗机构的过错导致问题发生，医疗机构应承担相应责任。