高通量血液透析医学PPT课件

生存率
血清白蛋白 (g/dl)
4.2
4
* ** ** *
白蛋白水平
3.8 * P<0.05 ** P<0.01
3.6
Low-Fux
High-Fux
死亡率
3.4
-5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8
转用 F80 之前的月份
转用 F80 之后的月份
Marcus et al. Am J Kidney Dis 31: 491-494, 1998
4. β2-微球蛋有白相深关远的淀的粉影样变响性DRA
均有助于提高 肾功能衰竭患者的
生活质量
20
患者的肾小球滤过率 (GFR)
21
Van Stone, 1995
高通量透析器:保存残余肾功能
Renal Function and Dialysis Membranes
8
Intrinsic urea clearance (Kr) ml/min
• 增加通透性 • 较大的膜孔 • 较高的筛系数
8
高通量透析器: 增加大分子溶质的清除能力
400
Clearance (ml/min) / F60 vs. F6
300
Urea
Crea
200
Vit B12
100
QB (ml/min)
0 0 50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
p 0.003 0.04 0.04 n.s. 0.006 0.02 n.s. 0.02 n.s.
16
腕管综合征发生率降低
对腕管综合症进行外科干 预的相对危险度
1 0.8 0.6 0.4 0.2
0 HD
Locatelli F. et al.,Kidney Int. 55: 286-293 (1999)
180 160 140 120 100
80 60 40 20
0
LF
纤维素
F8
F80S
Coyne et al. Am J Kidney Dis 32:1031-1035, 1998
瘦素: •16 kDa 血浆蛋白 •由脂肪细胞产生 •认为它抑制食欲 •参与体重的调节 •高水平可致营养不良和厌食 细胞因子的升高进而可导致瘦素产生
40
25.4
20
19.6
0 -20
-24.8
普通透析 高通量透析
-40 -42.5
-55.3
-60
血磷下降率%
-44.6
β 2-MG下降率%
1年后甘油三脂下降率%
30
郝继英 王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130
高通量透析对血清瘦素的影响 (HEMO study)
Leptin (µ g/L)
9
高通量透析器: 降低LMW AGEs
Makita et al, 1994
10
常规透析与高通量透析效率比较
80 73.52
73.15
69.53
70
*
*p<0.01
60
P>0.05
50
40
30
20
10
0
SRI%
20.63 19.68 13.64 14.55
1.37 1.21
KT/V
TACurea
0.455
BUN反跳率% β 2-MG下降率%
常规透析 15h/W
高通量透析 12h/W
11
王质刚 郝继英等.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:242
HPD对血透患者血磷的影响
60
*p<0.05
40
25.4
20
19.6
0 -20
-24.8
普通透析 高通量透析
-40 -60
-42.5 -55.3
-44.6
分子量
13
HDF (Haemodiafiltration)的优势
200
HDF 1. 极好地清除小分子溶质
175
HD
2. 大分子溶质良好的清除
150
125
100
HF
75
50
HDF HD HF
HF HDF
25
HD
0
60 尿素
11.800 2-微球蛋白
55.000 淀粉酶
Wizemann, Contr Nephrol 44:49-56, 1985
• 内皮细胞对白细胞、血小板粘附增加，血管活性 分子、细胞因子和促凝因子合成增加。
• 这种炎症变化可以导致斑块形成，堵塞血管内腔 以及斑块破裂。
35
高通量透析器: 减少血管性病变
氧化应激
氧化修饰
微血管、神经病变、 肾病、视网膜病变、 动脉硬化
从血液-膜材料的相互反应，氧化修饰蛋白， 临床上影响透析病人长期生存质量
的增加
31
营养不良患者的治疗策略
• 充分透析
• 避免或尽量减少急慢性的炎症反应
• 选用血液生物相容性好的膜
• 消除任何外源性的潜在刺激，诸如 透析液的污染
32
4. 减少血管内皮损伤
33
促凝酶激
纤溶原
34
血管内皮改变的后果
• 实验和流行病学资料显示，ESRD患者内皮功能 紊乱源于炎症，它促进血管功能异常和血栓形成。
蛋白质 热卡 营养不良
低白蛋白血症 激活 IL-低1,I白L-蛋6, 白TN血F 症
由肝脏产生的蛋白质 抗击外来抗原的入侵
最具预测性的指征 CRP α2-巨球蛋白 血清淀 粉 A
(+)急性阶段蛋白
白蛋白合成 铁蛋白水平
(-) 急性阶段蛋白
死亡率
26
高通量透析对血清白蛋白的影响
(HEMO study)
n = 6.444
P = 0.03
HDF, HF
17
1623
血球压积与EPO剂量更相关
% Ul/周
36 血球压积
35
4000
促红细胞生成素剂量
34
3500
33
32
3000
OnLine HDF 31
30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2500
月份
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Maduell et al.Nephrol Dial Transpl, 14:1202-07 (1999)
18
2032
2. 保存残余肾功能
Residual Renal Function
19
高通量透析器:保存残余肾功能
RRF 可以影响:
1. 2.
最液营体养大平状程衡况 度地保存残余肾功能
3. 对肾性透贫析血 患者的长期生存质量
1年后甘油三脂下降率%
41
郝继英王王质质刚刚郝.肾继脏英病等与.肾透脏析病肾与移透植析杂肾志移,1植9杂98志;7:,1193908;7:242
LLooww-Flu-x MFelmubxrane
50%
1997
2000
5
1.高通量血液透析 的溶质清除
6
大分子溶质清除以及对临床的影响
分子
MW
主要的功能作用
β2-Microglobulin
1.18KDa 透析相关淀粉样变性
AGEs
≈10kDa 淀粉样变性, 各种生理紊乱
GIP, DIP
9.5KDa, 14kDa
1057
22
高通量透析器:保存残余肾功能
Hartmann et al, 1997
23
3. 减少炎症反应
24
内毒素
急性炎症反应
生物不相容
炎症
炎症
ESRD
1 免疫 反应
激活
2
IL-1,IL-6, TNF
急性期
CRP
反应性蛋白
白蛋白合成
补体激活
慢性 刺激
OIxnidf单laatmi核vme细aSttir胞oenss激活
导致透析患者过早死亡的因素
Makita et al, 1995; Vlassara et al 1996; Miyate et al, 1997
36
5. 改善血脂质曲线
37
高通量生物相容的透析器: 纠正脂质曲线
心血管疾病是透析 主要的并发症和死亡原因
Blankestijn et al, 1994
38
HPD对血透患者血脂代谢的长期影响
单位：mg/L
1800
1784
1600
1400
1200
1000
800
600
1752 1628
135512*7*7 **
1143
* * p<0.01
* p<0.05
1174 10*75
98*6*
487 51* 05* 31
400
200
0
TCh
TG
HDL
LDL
透析前
6
4
2
CA 110
PSu F80
0 Begin
Patients (No.)
Polysulfone (F80) 50 Cellulose Acetate 50
(CA 110)
4-9
10-15
Therapy month
16-21
22-24
45
46
43
39
40
43
39
36
Mc Carthy et al, Am J Kidney Dis, 29: 576-583 (1997)
80
100
15
ON-HDF临床优点：并发症状减少
低血压 高血压 心律失常 呼吸困难 肌肉痉挛 头痛 搔痒症 恶心 呕吐
High-Flux HD 61 30 11 4 33 41 9 17 9
Altieri et al, Blood Purif 15:169-81, 1999
Online-HDF 39 26 2 4 17 35 11 4 9
忽略
• Ahrenholtz P, Mahiout A, Borst S, Vienken J
Rimini ERA-EDTA 35th Congress
Nephrol Dial Transplant (Jun) 13:A185 1998
29
HLD对血透患者血磷、β2-MG、血脂的影响
60
*p<0.05
释放活性炎症介质
细胞因子
3
氧化应激
A G Es
修饰蛋白
修饰脂蛋白
Β2-M产生
血管性紊乱
心血管疾病
淀粉样变性
并发症
死亡率
25
内毒素
急性炎症反应
生物不相容
免疫 反应
火症
ESRD
补体激活
OIxnidf单laatmi核vme细aSttir胞oenss激活 释放活性炎症介质 细胞因子
炎症
慢性 刺激
急性期 反应性蛋白
高通量血液透析
1
高通量透析器膜的 全球应用趋势
2
透析器膜的历史发展
膜 形状
1940
平板型
“旋转式鼓桶”
膜 材料
纤维素
治疗 方式
低通量血液透析
50s
平板型
“金属板”
60s
70s
80s
平板型
“盘卷”
空心纤维
透析器
90s
2000之后
醋酸 纤维素
PAN
血液 滤过
三醋酸 纤维素
修饰 纤维素
FMC 低通量 聚砜膜
28
高通量透析引起的白蛋白丢失可以忽略
方法:1源自文库位血透患者、7种不同高通量透析膜，测量透 析间3小时白蛋白丢失
结论 1. 未发现透析中血清白蛋白水平变化. 2. 大多数透析患者的透析液中仅能测得微量白蛋白
(100-400 mg) 3. 仅有两种透析膜的透析液蛋白丢失较多，分别达
1.2 和 3.4 g/次 4. 作者认为标准高通量透析引起的白蛋白丢失可以
p = 0,0000
70
p = 0,01
60
50
40 0
20
40
60
QF ml/min (置换液) 后稀释
Lornoy et al, Am J Nephrol, 18:105-08, 1998
p = 0,001
- mean +/- SEM - n = 8 个病人 - 透析器: PSu-HF80S - QB = 300 ml/min - QD = 600 ml/min
F60S 透析器
QB
= 200 ml/min
HD: QD = 500 ml/min
HF: QF = 74 ml/min
HDF: QD = 500 ml/min
QF = 67 ml/min
67.000 白蛋白
14
On-line HDF 后 β2-m的下降率
ß2-m reduction rate %
80
透析1年 透析3年
39
王刚，王质刚等.肾脏病与透析肾移植杂志.2000,9(2):138
6. 延迟发生透析相关淀 粉样变
40
常规透析与高通量透析效率1年的比较
60
*p<0.05
40
25.4
20
19.6
0
普通透析
高通量透析
-20
-24.8
-40 -42.5
-44.6
-55.3
-60
血磷下降率%
β 2-MG下降率%
免疫功能
Leptin
16kDa 营养状况
Homocystein
135Da 血管损伤
Protein bound solutes, Uremic toxins
各种生理功能紊乱
60-108Da
→脂质紊乱 →贫血
→RRF下降 → 长期影响总的结果是什么, i.e. 死亡率?
7
低-高通量透析膜的筛选系数区别
20%
HHigihg-Fhlu-x MFelmubxrane
LLooww-Flu-x 80% MFelmubxrane
1993
HHigigh-hFlu- x MFelmubxrane
25%
LLowo-wFlu-x
Membrane
Flux
75%
HHigihg-Fhlu-x MFelmubxrane
50%
血磷下降率%
β 2-MG下降率%
1年后甘油三脂下降率%
12
郝继英 王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130
不同透析方式的清除率
清除率 ml/min
200
150 High-flux HD
100 HF
50
HDF
0
10 2
尿素 肌酐
103
104
Vit.B 12 β 2—微球蛋白
10 5
白蛋白
+ 其他仿效费森尤斯聚砜膜
其他 合成膜
血液 透析滤过
联机
血液
-
透析滤过
高通量
血液透析
3
透析器膜应用的市场趋势
100 %
高通量/低通量 合成膜
13 %
低通量 纤维素膜
87%
60 %
高通量 合成膜
低通量 合成膜
低通量 纤维素膜
40%
1990
2000
30 % 30 %
4
全球趋势
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%