肝硬化病人低蛋白血症的护理 (1)

56
低蛋白血症
血浆中的蛋白质除部分免疫球蛋白(Ig)外，几乎都是在肝脏合成的。 正常人每日约产生白蛋白10~16g，纤维蛋白原1.5~4.0g。体内白蛋 白40%在血液中，其余分布在各个器官组织内和组织液中。肝内产生 的白蛋白与血管内外的白蛋白，经常处于动态平衡中。肝合成白蛋白 的速率是限速性的，仅在体内蛋白过度消耗或丢失的情况下，合成速 率才增加。白蛋白由肝细胞粗面内质网合成后，经高尔基体再分泌人 肝窦进入血液中。因为白蛋白半衰期约17~21d，研究证明，即使白 蛋白合成完全停止，8d后也只减少25%。这就是为什么一周内迅速 死亡的急性肝坏死病人，生前常测不出血清总蛋白减少。血清总蛋白 低于60g/L时，称为低蛋白血症(hypoproteinemia)。
20
胃肠道紫癜
临床表现--肝功失代偿期
肝功能减退 内分泌紊乱
雌激素 肾上腺皮质功能 醛固酮 抗利尿激素 色素沉着
蜘蛛痣
肝掌
男性乳房发育
21
（4）内分泌功能紊乱
蜘蛛痣
肝掌
腹水
22
临床表现--肝功失代偿期
门静脉高压
23
门脉高压症
脾大 脾亢
侧支循环建立与开放：
食管胃底静脉曲张：破裂出血 腹壁静脉曲张：水母头状
痒、长期卧床等）
沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐
浴液和皂类。
不抓挠皮肤，以防感染。 止痒：高糖、维生素C。
45
病情观察
观察腹水和下肢水肿的消长
监测电解质及酸碱平衡 并发症观察
46
用药护理
（利尿剂） 常用利尿剂有速尿、安体舒通。 实施用药监护：观察记录尿量、体重、水 肿、血压。 每天减轻体重小于0.5千克
有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝
硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性
浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为：
肝硬化（肝功能失代偿期）。
55
病例分析
2、护理分析 腹水——限制水钠的摄入，定期测腹围、体重， 观察有无电解质紊乱， 配合利尿、抽腹水 下肢水肿、尿少——皮肤护理 观察尿量、水肿情况 乏力、消瘦——饮食、休息护理 焦虑、恐惧——心理护理 本病知识缺乏——健康指导
14
护 理 评 估
健 康 史
身 体 状 况
心理 社会 状况
实 验 室 检 查
15
健康史
病史
用药史
16
肝硬化有哪些 临床表现呢
身体状况
1
代偿期 肝功能减退 失代偿期
2
门静脉高压
17
（一）肝功能代偿期
早期症状较轻，缺乏特异性
症状
乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛
体征
消瘦
肝、脾轻度肿大
抗利尿激素 醛固酮
有效循环血量 不足
28
三侧支循环
腹水
脾大
29
临床表现--肝功失代偿期
侧支循环的建立与开放
30
并发症
1.上消化道出血：最常见的并发症
2.肝性脑病：最严重的并发症
3.感染 4.肝肾综合征（功能性肾衰） 5.原发性肝癌 6.体液平衡失调 7.肝肺综合征
31
临床表现—并发症
上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生
实验室检查
肝功基本正常
18
肝功失代偿期
肝功能减退
（1）全身症状：
肝病面容
消瘦 厌 食 乏力 肝病病容
（2）消化道症状
黄 疸
食欲减退
19
临床表现--肝功失代偿期
肝功能减退
（3） 出血、贫血：
出 血 贫 血
凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关
营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进
41
护理措施
休息与活动
代偿期：
增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧
可参加轻量工作，但避免过度疲劳。
失代偿期：
以卧床休息为主
42
饮食护理
原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素
戒除烟酒，避免刺激性食物 能量来源：以碳水化合物为主。
蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼
、鸡、瘦肉）
维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维
2
门静脉
3
病例导入
病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、 纳差2个月，腹胀、少尿半月。
体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚， 肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左 侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆， 未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双 下肢轻度水肿。 初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）
34
辅助检查
（1）血常规：全血细胞减少 （2）肝功能：失代偿期ALT增高，球蛋白 增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）腹水检查:一般为漏出液
35
（4）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾
静脉和门静脉、肝脾大小 、腹水情况。
（5）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。
腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。
表现：呕血、黑便
休克或诱发肝性脑病 原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂
32
临床表现—并发症
肝肾综合症 （功能性肾衰）
特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症
33
Biblioteka Baidu
心理、社会评估
麻痹大意，延误病情 ——多见于早期 患者 消极、悲观情绪——多见于失代偿期 患者
病、继发感染等严重并发症。
6
肝硬化流行病学特点
◆ 人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987）
◆ 中国常见疾病和主要死亡疾病之一 占内科总住院人数的4.3% ~14.2%(中国) 高发年龄 35~ 48岁 男女比例约为3.6 ~ 8∶1
7
病 因
.
我国 最常见
病毒性肝炎 酒精中毒
.
药物和化学毒物
47
利尿剂不良反应
密切观察不良反应：
（1）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。 （2）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。 （3）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失 常。
（4）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。
给药：静脉给药时，速度不宜过快，20ml药液通常
在1～2分钟注完。
48
腹水护理
第一节
肝硬化病人的护理
1
复习肝脏解剖生理知识
肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽 肝脏的主要功能： 物质代谢：参与三大物质的代谢 合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子 灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素 解毒作用：清除血氨 分泌胆汁： 门静脉和肝动脉双重供血 门V－－提供营养 肝A－－提供氧气
1、心理指导： 2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划 3、用药指导： 4、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力 5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的 主要诱发因素及其基本表现，发现时， 及时就医，定时复诊和检查肝功能。
54
病例分析
1．诊断分析
该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，
50
无盐、低盐饮食
1、每日钠摄入量限制 在500~800mg 2、每日进液体量一般 不超过1000ml
酱菜
51
含 钠 味 精 酱油
罐头
咸肉
52
心理护理
向它人倾诉自己内心的痛苦、烦恼，减轻精 神上的苦闷情绪，有助于肝病患者的心理调 节。 转移注意力： 作些自己喜欢的事情。
53
护理措施
健康指导
（6）免疫功能检查
36
诊
依 据
断 要 点
1.乙肝、酗酒病史 2.肝功能减退，门脉压升高表现 3.肝质地坚硬，结节感 4.病检：假小叶形成
37
治疗要点—腹水治疗
1．限制水、钠的摄入： 钠盐：氯化钠 1.2g-2g/日 显著低钠血症 500ml/日 速尿 水： 1000ml/日
2．利尿剂： 安体舒通
生素和维生素
43
饮食护理
注意：
血氨升高——限蛋白质 腹水——限制水钠,盐每天小于2克 曲张静脉——— 食菜泥、肉末等软食。 禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。


进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。
药物：片剂磨成粉状，水冲服。 避免使腹压突然升高的动作。
44
皮肤护理
保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔
原
则：联合，小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾
及诱发并发症，体重下降<0.5kg/天 利尿剂量不宜过大，速度不宜过快
38
治疗要点—腹水治疗
3、放腹水
适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自 发性腹膜炎 放液量： 初次小于3000ml/次 以免诱发肝性脑病
39
治疗要点—腹水治疗
4．提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血，白蛋白等 5．腹水浓缩回输：
60
低蛋白血症诊断
血浆总蛋白质<6.0g％，有相应临床表现即 可确诊。
61
低蛋白血症的治疗措施
首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢 失过多、分解亢进的原发疾病。 若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、 高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达60～ 80g,保证充足热量供应（2500千卡/日以 上）,并酌情使用促进蛋白质合成的药物。 消化功能差者，可予流食或半流食， 同时补充足够的维生素。病情严重者，可 输入血浆或白蛋白。
57
低蛋白血症病因
1、蛋白摄入不足或吸收不良各种原因引起的食欲不振及厌食 2、蛋白质合成障碍：各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血 浆蛋白质合成减少。 3、长期大量蛋白丢失：血浆，腹膜，尿，消化道 4、蛋白分解迅速：长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能 亢进等，使蛋白质分解超过合成，而导致低蛋白血症。
62
疼 惜 从自 肝己 脏 开 始
63
禁 忌： 感染性或癌性腹水 发热、感染、电解质紊乱 并发症：
6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等
40
常用护理诊断
1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退
引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。
2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引
起的钠水潴留有关。
3、活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。
4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病
58
临床表现
主要临床表现是营养不良。消瘦，食欲差。 疲乏、无力也是常见症状，病人不爱活动， 体力下降，反应渐趋迟钝，记忆力衰退。 多有轻、中度贫血，经常头晕，可有体位 性低血压和心动过缓。浮肿，还可有性功 能减退、闭经、骨质疏松、机体抵抗力差 等。
59
低蛋白血症的临床表现
浮肿, 严重时可出现胸水及腹水。 还可有性功能减退、闭经、骨质疏松、机 体抵抗力差等。 血浆纤维蛋白原减少者可有出血倾向。 主要临床表现是营养不良。病人日益消瘦， 严重者呈恶液质状态。食欲差。疲乏、无 力，体力下降，反应渐趋迟钝，记忆力衰 退。多有轻、中度贫血，经常头晕，可有 体位性低血压和心动过缓。
8
.
胆汁淤积
.
循环障碍
其他因素
9
.
病因
病毒性肝炎:乙型最常见
10
病因
酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化
11
病因

胆汁淤积

循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎 肝淤血缺氧
肝细胞坏死、纤维化
淤血性肝硬化
12
正常肝脏
13
肝硬化
？
痔静脉扩张
腹水
24
临床表现--肝功失代偿期
门静脉高压 脾大、脾功能亢进：全血细胞减少
25
临床表现--肝功失代偿期
门静脉高压 腹水：是最突出的表现
腹水、脐疝形成
26
腹水：
最突出的临床表现
蛙腹
行走困难
呼吸困难 脐疝、胸水
27
腹水形成机制
腹水的形成
门静脉高压
低蛋白血症
淋巴液生成
（1）休息与体位：大量腹水取半卧位 （2）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量
（3）观察利尿剂的效果和不良反应
（4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入
液量，定期测腹围、体重
（5）避免腹内压骤增的情况 （6）皮肤护理：预防压疮
49
腹水的护理—饮食
限制水盐的摄入
无盐、低盐饮食。钠：500～800mg， 盐：1.2～2.0g 精、罐头食品 多食用低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等。 水：小于1000ml/d 少食用高钠食品：咸肉、酱油、含钠味
4
病例导入
结合上述病例请思考该病人： 1、为什么诊断该病人是肝硬化？ 2、常见并发症有哪些？ 3、如何治疗、如何护理？
5
概 念

一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性 肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结 节形成为特征
临床以肝功能损害和门静脉高压为主要
表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑