1院感控制工作记录手册
医院感染管理工作手册
第一部分一、医院感染管理委员会职责1、根据医院感染管理办法及其它相关政策、法律法规,制定本医院预防和控制、管理制度并组织实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定本医院感染管理工作计划;并对计划的实施进行考核和评价；4、研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6、建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗生药物的指导意见；8、参与其他有关医院感染管理的重要事宜;二、医院感染管理委员会会议制度1．医院感染管理委员会每年至少召开二次会议,由委员会主任委员主持,全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况随时召开会议；2．每位参加会议的人员必须签到,如有特殊情况不能参加的,须提前向委员会主任请假；3．出席人员不得少于委员会总人数的3/4；4．医院感染监控员会议每季度召开1次,由院感办主持,各科室感染监控员参加;5．感染管理委员会会议实行表决制,表决通过的决议经院长办公会通过后,相关科室遵照执行;6．委员会办公室主任负责进行会议记录,会后由感管科负责编写会议纪要,并向有关部门通报;三、医院感染管理办公室工作制度1、在医院感染委员会指导下对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施；3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12、完成医院感染管理委员会或者院长交办的其他工作;四、医院感染发病率监测和报告制度1、医院感染专职人员与医院感染管理小组成员一同开展全面综合性监测及前瞻性监测,并对医院感染病原体分布及耐药性进行监测,全面综合性监测和细菌敏感性监测数据每季度反馈科室;2、按国家法规达到以下标准：医院感染发生率应低于10%,漏报率低于20%;3、在全面综合性监测及前瞻性监测的基础上,每年开展1~2项目标性监测;定期对目标性监测资料进行分析、反馈,对其效果进行评价及提出改进措施;4、每年至少开展一次医院感染医院感染现患率调查,调查实查率≥96%,医院感染率≤10%,清洁手术切口感染率≤%;5、当发生医院感染散发病例时,经治医师及时向本科室医院感染监控小组负责人报告,并于24小时内填报医院感染报告卡报告院感办;6、确定为法定传染病的医院感染,应当按照中华人员共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告处理;7、发现医院感染暴发,按照医院感染暴发报告与控制流程操作;8、所有检测资料用计算机进行管理,每月将数据及分析报告院领导及送相关科室;五、医院感染流行暴发的报告与控制制度1、各科室认真组织学习卫生部医院感染管理报告及处置管理规范广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南及本院医院感染暴发流行应急预案及控制措施医院感染暴发报告、处理流程2、加强学习医院感染诊断,经治医师发现医院感染散发及时填报医院感染报告卡并送院感办;3、微生物检验部门短时间内在同类标本中多次检出同一病原体或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体,或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体,应及时报告院感办;4、发生医院感染聚集性病例同类病例3例或以上时,要立即报告科室主任及护士长,科主任确定后立即报告院感办,检验科有关热源发现上述聚集性病例阳性结果,应及时与经治医师和院感办联系;5、院感办初步核实情况后,及时报告医院感染委员会主任,并组织本院感染控制专家及相关领域专家进行确认并按照本院医院感染暴发流行应急预案及控制措施处理;6、医院专家确定发生医院感染一级暴发时,医院于12小时内向东莞市卫生局及东莞市疾病预防控制中心报告,发生二级暴发及三级暴发时,医院应2小时内向东莞市卫生局及东莞市疾病预防控制中心报告;7、相关科室应当服从医院感染突发事件处理组织体系中各小组和职能部门的调遣和安排,及时采取有效处理措施,控制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,保障医疗安全,减少病死率;8、医院感染突发事件处理组织体系中各小组成员,应当按照本院医院感染暴发流行应急预案及控制措施及时开展工作;六、环境卫生学监测制度1、重点部门如产房、人流室、供应室、手术室,内镜室等部门及区域进行空气、物体表面、工作人员手,全院治疗室进行空气采样;2、当医院感染暴发流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行检测;3、所有监测结果必须达到医院消毒卫生标准,不合格要及时寻找原因,认真整改,并填报“整改报告单”;整改后重新监测,直至合格,以消除环境隐患;4、行科室自测与院感办监测相结合的监测制度;5、Ⅰ、Ⅱ类环境装修待开的科室必须进行环境微生物学检测合格后方能投入使用;6、每半年申请市疾病预防控制中心来院监测一次;七、消毒灭菌效果监测制度1、对使用中的含氯消毒剂,病区每日用含氯消毒剂测试纸进行浓度测定,每季度一次采样进行生物检测抽查,其细菌含量必须＜100cfu/ml,不得检出致病性微生物;2、对使用中的戊二醛灭菌剂,根据使用的频次用检测试纸进行浓度测定,每周至少二次；每月一次采样进行生物检测抽查,不得检出任何微生物;3、压力蒸汽灭菌：消毒供应中心对压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测;工艺监测应每锅进行,并详细记录;灭菌包包外有3M指示带,包内有指示卡进行化学监测;预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验;生物监测应每周进行,植入物进行高压蒸汽灭菌必须进行生物监测、新使用或修理后灭菌器使用前必须进行生物监测,合格后才能使用;4、院感办、消毒供应中心每月对临床消毒及灭菌物品进行采样抽查;.八、医院感染管理知识培训制度1、院感办与科教科、护理部、总务科等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核;2、定期举办医院感染控制学习班,加强有关医院感染基础知识的学习;3、医院感染专职人员参加省级以上卫生部门有关医院感染的学习班,每年不少于15学时;4、各科室医院感染管理小组人员除参加全院培训外,增加医院感染监控相关知识培训,每年不少于2学时;5、对全院医务人员进行有关医院人知识的培训,每年不少于4个学时;6、对新上岗人员,包括实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训,每年不少于2学时,考核合格方可上岗;7、每年常规培训中必备内容：1对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准,医院感染监控技术;2对全院医务人员：相关法律法规、医院感染监控制度、医疗废物管理、手卫生等;8、培训方式：1专家讲课；2医院感染管理学习班及网络培训相结合；3科室组织学习和自学相结合;9、遇有新知识、新问题随时进行培训;九、消毒隔离制度1、医务人员上班必须穿工作服,戴工作帽,护士必须穿工作鞋；进入特殊区域手术室、产房、供应室应换专用鞋;在传染病区应穿隔离衣、戴工作帽和口罩等；进行诊疗、处置工作前后应洗手,必要时应消毒手;不得穿工作服进入餐厅、会议室、图书馆等公共场所;医护人员及保洁员非因工作需要,不到非本人工作的病区去;2、医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程,掌握消毒灭菌原则,应熟练掌握消毒隔离技术及常用消毒剂的作用、浓度;配制和使用方法;3、进入人体组织、无菌气管的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒;4、各种用于注射、穿刺、才学等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌;5、耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌;不耐热物品可选用环氧乙烷低温灭菌或化学灭菌法;消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒时可选用化学方法;6、重复使用的医疗器材和物品集中送供应室清洗消毒灭菌；消毒供应中心每天负责下手下送；消毒灭菌基本程序：1普通病人使用过得非一次性医疗器械：清洗→干燥→消毒→灭菌2被可疑及确诊传染病人排泄物、分泌物、血液等污染的物品和器材：消毒→清洗→干燥→消毒→灭菌;7、被血液、体液、排泄物污染的医疗物品随时处理;8、患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置;各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地隔离治疗,不得进入换药室换药,处置后进行严格终末消毒;9、病人出院、转科、死亡后所有物品需清洁,必要时做消毒处理;10、严格准确执行各类消毒方法,注意消毒浓度与实践正确并按时更换消毒液;11、浸泡消毒时,物品浸泡于液面下,轴节打开,官腔内充满消毒液,必要时盛器加盖;12、疑似或确诊传染病病人物品,分别按卫生部消毒技术规范中的要求进行消毒;十、特殊感染病人消毒隔离制度1、中华人民共和国传染病防治法中规定的各类可疑或确诊传染病病人根据传播途径,按消毒隔离技术规范要求,采取消毒隔离措施2、感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置;在指定区域活动;3、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地诊室或病室严格隔离,处置后进行严格终末消毒;不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色专用的污染袋内,注明传染性,及时焚烧处理;器械使用双层黄色污物袋盛装,封口后不能打开清点,包外注明传染性,及时送消毒供应中心按感染性物品处理;4、各种诊疗用物,如听诊器、血压计、体温表等单独使用,用后物品按各种不同物品及不同感染情况作相应处理;5、遇耐药菌感染病人,参照谢岗医院耐药菌感染病人管理制度执行;,6、根据不同疾病的不同传播方式采取相应防护措施;避免过度防护与防护不到位;常用的防护措施有：洗手、戴手套、戴口罩、穿隔离衣、戴护目镜,并注意锐器伤的预防;十一、多重耐药医院感染控制制度近年来,多重耐药菌MDRO已经逐渐成为医院感染的重要病原菌;目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE,产生超广谱β-内酰胺酶ESBL的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等,为加强MDRO的医院感染管理,有效预防和控制MDRO在医院内的传播,保障患者安全,特制定本制度;一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告1、临床科室医师在接诊感染性疾病患者后,应送检相应的病原学标本,并追踪检验结果,及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者;若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡;2、检验科进行细菌培养、鉴定、药敏后,对多重耐药菌应在检验报告上标注耐药菌种类,发现发耐药菌者电话通知院感办及临床科室经治医师;3、院感办每天到检验科取回微生物检验报告单,检查科室耐药菌感染控制措施是否到位;4、医院感染突发事件发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染,则按照医院医院感染突发事件应急预案的要求报告;二、控制措施临床科室根据回报的检验报告单结果,在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识,由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况,感控医师和护士应积极配合;1、检验科发现耐药菌时在化验单上注明耐药菌种类;2、经治医师根据药敏结果及时调整抗菌药物的使用,如有疑问咨询检验科,经治医师在早交班时告知全科医务人员并填写“多重耐药菌病例个案登记表”放在病历夹中,当患者接触隔离或出院后交院感办;1护士遵照医嘱在病例夹,病人床头卡、病人一览表上贴隔离标识并在病例夹上注明耐药菌种类;2护士长度从病区内医务、勤杂人员按以下要求做好消毒隔离;1按照特殊感染进行床边隔离有条件进单独病室,该患者的所有治疗护理放在最后执行或单独执行,主要用具单独使用；生活、清洁用物单独使用;2加强洗手和手消毒,包括医生、护士、工勤人员、家属;处理患者伤口、导管、被血液、体液严重污染的物品时必要戴手套,必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣;3对于非急诊用仪器如血压计、听诊器、体温表、输液架等应专用,对使用过的仪器、物品及可能被污染的物品在患者接触隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒；必要时采样,评估污染及消毒灭菌效果;其它不能专人专用的物品如轮椅、担架在每次使用后必须消毒;4患者使用后器械及物品单独用双层黄色污物袋包装,包外注明耐药菌感染,尽快送消毒供应中心集中处理,患者产生的生活垃圾按感染性医疗废物处理使用双层黄色垃圾袋盛装,采用防渗漏密闭容器运送；患者使用的创单位用物用双层黄色污物袋盛装送洗衣房按感染性疾病物品处理;5重视会诊及防止床边检查操作时的交叉感染,以防科室间耐药菌传播;6如病人需离开隔离室进行诊断、治疗,都应先电话通知相关科室,以便做好准备,防止感染扩散;在把该病人转送其他科室时,必须由一名工作人员陪同,并向接收方说明该病人应使用接触传播预防措施;接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应依据以上方法进行清洁消毒;7检出耐药菌部位连续二次培养无耐药菌出现或临床感染症状消除1周以上时,解除耐药菌隔离措施;8同一病区不同病人短时间内出现3例或以上同源耐药菌时,在加强消毒隔离同时立即报本部门负责人及医院感染管理科,医院感染管理科核实后及时报告医务科、医疗副院长及护理部,进一步采取控制措施;十二、手卫生管理制度1、按照卫生部医务人员手卫生规范WS/T313-2009执行;2、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称;3、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施;设置流动水洗手,重点部门应配备非手触式水龙头,提倡用洗手液洗手,盛放皂液容器为一次性使用,应配备干手物品或设施,避免二次污染,应配合合格的速干手消毒剂;4、遵循洗手与卫生手消毒的原则,严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征;5、医务人员在下列情况时应先洗手,在进行卫生手消毒：a解除患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后;6、禁止佩戴手部饰物,指甲长度不超过指尖;医务人员遵照七步洗手法进行洗手或卫生手消毒,认真揉搓双手至少15秒,应注意清洗双手所有皮肤;7、手术室、产房配备合格的外科手消毒设施,洗手池应每天清洁与消毒,配备清洁指甲用品及手卫生揉搓用品,用后放在指定的容器中,揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用,清洁指甲用品应每日清洁与消毒;手消毒剂采用一次性包装、非手触氏手消毒剂的出液器;8、配备干手物品,病房用干手纸巾,手术室、产房使用的干手小毛巾应一日一用一灭菌,盛装消毒巾的日哦国企应每次清洗、灭菌;配备计时装置;9、外科消毒应遵循的原则：a先洗手,后消毒;B不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒;10、严格按照外科手消毒流程进行外科手消毒,在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部;11、每月对各部门医务人员手进行消毒效果监测,当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时,应及时进行监测,并进行相应致病性微生物的监测; 12、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒,监测的细菌菌落数应≤10cfu/cm2；外科手消毒,监测的细菌菌落数应≤5cfu/cm2;十三、消毒药械购置、验收及管理制度1、医院感染管理委员会是医院感染管理工作的技术指导管理机构,按照国家有关规定,具体负责对全院使用的消毒药械购入、储存和使用等进行日常监督、检查和指导管理,对存在问题及时汇报医院感染管理委员会;2、设备科为消毒剂、消毒药械、化学指示剂、生物指示剂、灭菌包装物的采购科室,应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械的监督管理意见进行采购和管理;3、在采购消毒药械时应索取加盖供货方印章,如下证件应妥善保存：（1）生产企业所在地省级卫生行政部门发放的消毒产品生产企业卫生许可证有效期四年,每年复核一次的复印件;（2）卫生部颁发的消毒剂、消毒器械卫生许可批件及附件有效期四年的复印件;另有文件注明的：如75%单方酒精、次氯酸钠、戊二醛、紫外线灯、压力容器灭菌器等不需要卫生许可批件;（3）核准有医疗器械生产或经营范围的营业执照复印件;4、医院自配消毒剂,应严格按照所需浓度准确配制,并按有关要求登记配制浓度、日期、有效期等,以备查验;5、为配合监督管理,设备科在新产品入库前必须通知医院感染管理办公室,进行验收、备案;6、消毒药械的使用是保障消毒隔离工作的重要措施,为确保临床工作的顺利进行,临床常用产品,设备科应按照消毒药械的质量管理要求,提前做好储备工作；非常用产品,科室应根据需要提前制订计划送相关部门审批;7、采购、验收制度：（1）采购：检查证件是否齐全有效、产品与证件是否相符、消毒剂的检验报告是否包括有效成分含量测定和杀灭微生物效果检测、消毒器械的检验报告是否包括消毒作用因子强度测定报告和杀灭生物检测报告等;（2）验收：对每批次进行的消毒药械应按消毒药械包装标识要求随机抽样验收;8、设备科必要做好相关产品的有效证件及资料的备案存档工作,再次购货欠应重新审查证件的有效期,必须做到证件齐全、有效;9、建立登记账册,记录每次到货时间及产品名称、数量、规格、型号、批号、卫生许可证号、有效期等;10、严格保管,不得讲损坏、超过有效期限等不合格消毒药械发放给临床;11、各使用科室应准确掌握药械的使用范围、方法、注意事项；掌握小弟灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等,发现问题及时报告院感办;12、超过有效期的证件及验收记录应另外妥善保存至少二年;13、本制度监督管理的消毒药械包括：1）消毒剂；2）消毒器械；3）生物指示剂；4）化学指示剂；5）灭菌包装物；6）卫生部规定的纳入消毒剂、消毒器械管理的其他物品;十四、消毒药械及医疗器械管理制度1、消毒剂及医疗器械由设备科统一进货,科室不得自行采购和进货,进货时严格按照国家法规进行审核;2、各类需稀释配制的消毒液使用时配制方法正确,容器专用;容器上标签清晰,写明消毒液名称、浓度、用途、配制方法、作用时间、并有刻度线;3、各类消毒剂专柜集中放置,专人负责保管,标示清楚,无变色、无杂质、含氯消毒液需要单独放置;4、各类消毒剂在有效期范围内使用不得过期;十四、一次性使用医疗用品的管理制度1、医院使用的一次性无菌医疗用品必须由设备科按准入程序统一集中采购、使用科室不得自行购入;2、医院采购的一次性使用无菌医疗用品必须按照国家法规要求进行审批,符合国家规定;3、每次购置,采购、仓管部门必须进行质量验收,查验每箱包产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、产品标识和失效期等中文标识;4、一次性使用无菌医疗用品应统一存放,专人保管;物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面≥20厘米,距墙壁≥5厘米,距天花板50厘米,不得将包装破损、失效、霉变的产品发放到使用科室;5、各种验收记录应另外妥善保存至少二年;6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效,产品有无不洁净等;7、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用;十五、感染性疾病及抗菌药物合理使用专家会诊制度1.成立感染性疾病及抗菌药物合理使用专家会诊小组成员检制度附录表1;小组成员由感染病学及抗菌药物使用方面的专家组成;临床科室根据感染部位状况与病人具体情况申请会诊；2.临床在需要使用特殊抗菌药物时,可请示本科室副高以上的一生或请感染性疾病专家会诊组成成员会诊;咨询或会诊结束后要有相关记录;3.专家会诊组成成员必须24小时保持通讯畅通,收到会诊单后,回复会诊的时间不超过24小时;十六、医院感染管理考核、考评制度为加强医院感染质量监督管理工作,医院实行医院感染管理考核、考评制度：1、各科室医院感染管理质量考核、考评内容包括:医院感染规划章制度的掌握、医院感染病例报告与监测、消毒灭菌效果和环境卫生学效果监测、消毒隔离措施落实、无菌技术操作、医院感染知识培训、抗菌药物应用及耐药菌的管理、一次性医疗卫生用品和无菌物品管理、医疗废物管理等方面;2、各科室感染管理小组人员每月对科室内的医院感染报告、耐药菌管理、抗菌素使用情况、消毒隔离、无菌技术、职业暴露、专业培训等进行监督、检查,做好记录,并每月5号前通过院内网络向医院感染管理科报告上月检查情况,检查科室内各项记录登记是否齐全并组织开展医院感染控制知识的培训及考核;。
医院感染管理小组工作手册(修订后)
医院感染管理小组工作手册(修订后)1. 引言医院感染是指在医疗机构内或在接受医疗护理过程中，患者因感染微生物而产生的疾病。
医院感染管理小组是医疗机构内负责制定和监督感染控制措施的重要团队。
本手册旨在为医院感染管理小组提供指导和工作程序，以减少医院感染的发生和传播，提高医疗质量和安全。
2. 管理小组组成医院感染管理小组由以下成员组成： - 院感科负责人：负责组织和协调医院感染管理工作，监测医院感染的发生和传播情况，制定和更新感染控制政策和操作指南。
- 医院感染科医师：负责诊断和治疗医院感染患者，提供专业的感染控制建议，指导医护人员的感染控制工作。
- 感染科护士：负责执行感染控制措施，协助医师进行感染控制工作，参与感染监测和调查。
- 临床科室代表：各临床科室的医生和护士代表，负责本科室的感染控制工作，参与制定本科室的感染控制方案。
- 实验室代表：负责实验室检测和监测工作，参与感染病原菌的鉴定和药敏试验，为感染控制提供实验依据。
3. 工作内容3.1 感染监测和报告•感染数据的收集和统计：定期收集和统计医院感染数据，监测感染的发生和传播趋势。
•感染报告：及时向医院和相关部门报告感染数据，提供统计报告和分析结果。
•感染调查和追踪：参与感染调查和追踪工作，找出感染源并采取相应措施，防止感染的再次发生和传播。
3.2 感染管理政策和操作指南的制定和修订•监测感染控制政策的实施情况：定期对医院感染控制政策和操作指南的实施情况进行监测和评估。
•修订感染控制政策和操作指南：根据感染数据和新的科学研究成果，对感染控制政策和操作指南进行修订和更新。
3.3 感染控制培训和教育•开展感染控制培训：定期组织和开展感染控制培训课程，提高医务人员的感染控制意识和技能。
•感染控制教育：定期向医院和临床科室开展感染控制教育宣传活动，提高患者和家属的感染控制知识和自我保护意识。
3.4 感染监测器械和设备的管理•监测感染控制器械和设备的使用情况：定期监测感染控制器械和设备的使用情况，包括消毒设备、防护用品等。
医院感染监控记录手册
严格按照抗菌药物使用规范，避免 滥用和不合理使用，减少耐药菌株 的产生和传播。
员工和患者的教育和宣传
感染防控知识普及
对员工和患者进行感染防控知识 的宣传和教育，提高他们对感染 预防和控制的认识和重视程度。
健康行为倡导
积极倡导健康生活方式和行为习 惯，如勤洗手、佩戴口罩、保持
社交距离等，降低感染风险。
感染监测
建立有效的感染监测体系， 定期收集和分析感染数据， 及时发现并控制潜在的感染 源。
感染病例的隔离和治疗
隔离措施
对于确诊或疑似感染性疾病的 患者，应采取适当的隔离措施 ，减少与其他患者的接触，防
止病原体传播。
个性化治疗方案
根据患者的感染类型和病情严重程 度，制定个性化的治疗方案，确保 患者得到及时、有效的治疗。
感染病例的报告和记录
报告流程
医护人员发现感染病例后，应立即向医 院感染管理科报告，并填写感染病例报 告卡。
VS
记录内容
记录患者的本信息、感染情况、诊疗过 程、病原学检查结果等，以便后续跟踪和 分析。
感染病例的调查和分析
调查目的：查明感染源和传播途径，采取有效措 施防止感染扩散。
分析方法：运用统计学方法对感染病例进行分析 ，计算感染率、发病率等指标，评估医院感染的 流行趋势和防控效果。
调查内容：对感染病例进行流行病学调查，包括 病例的时间、地点、人群分布等特征，以及可能 的感染源和传播途径。
通过以上感染监控的操作流程，医院感染管理科 能够及时掌握医院感染的发生情况，制定针对性 的防控措施，降低医院感染的发生率，保障患者 的安全和健康。
04 数据的分析和报 告
数据的整理和分析方法
使用范围
本手册适用于医院感染管理部门的监控人员、医护人员以及其他相关人员。
医院院感管理工作手册
******医院感染管理工作手册（年度）科室******医院院感科编印《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《******医院感染管理手册》。
要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。
要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。
2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与绩效工资挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、本手册按年度编印，每年一册。
每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
目录临床科室医院感染管理小组职责 5 页医院感染管理监控医师职责 6 页医院感染管理监控护士职责 7 页医务人员在医院感染管理中的职责 8 页本科室医院感染管理小组成员 9 页科医院感染管理小组年度工作计划 10 页1月份监测登记表 11 页1月份医院感染管理质量考核记录 12 页2月份监测登记表 13 页2月份医院感染管理质量考核记录 14 页3月份监测登记表 15 页3月份医院感染管理质量考核记录 16 页一季度医院感染培训记录 17 页一季度医院感染管理活动记录 18 页19 页一季度医院感染病例登记表 20 页一季度抗生素使用登记表 21 页一季度职业暴露登记表 22 页4月份监测登记表 23 页4月份医院感染管理质量考核记录 24 页5月份监测登记表 25 页5月份医院感染管理质量考核记录 26 页6月份监测登记表 27 页6月份医院感染管理质量考核记录 28 页二季度医院感染培训记录 29 页二季度医院感染管理活动记录 30 页31 页二季度医院感染病例登记表 32 页二季度抗生素使用登记表 33 页二季度职业暴露登记表 34 页7月份监测登记表 35 页7月份医院感染管理质量考核记录 36 页8月份监测登记表 37 页8月份医院感染管理质量考核记录 38 页9月份监测登记表 39 页9月份医院感染管理质量考核记录 40 页三季度医院感染培训记录 41 页三季度医院感染管理活动记录 42 页 43 页三季度医院感染病例登记表 44 页三季度抗生素使用登记表 45 页三季度职业暴露登记表 46 页10月份监测登记表 47 页10月份医院感染管理质量考核记录 48 页11月份监测登记表 49 页11月份医院感染管理质量考核记录 50 页12月份监测登记表 51 页12月份医院感染管理质量考核记录 52 页四季度医院感染培训记录 53 页四季度医院感染管理活动记录 54 页 55 页四季度医院感染病例登记表 56 页四季度抗生素使用登记表 57 页四季度职业暴露登记表 58 页上半年紫外灯管监测记录 59 页下半年紫外灯管监测记录 60 页本年度医院感染病例汇总表 61 页多重耐药菌感染病例登记表 62 页医院感染管理小组年度工作总结 63 页监测报告单粘贴处： 64、65、66 页医院感染管理质量考核评分标准 67、68 页临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
医院感染控制手册
成安县人民医院医院感染管理工作手册（年度）科室：儿二科填表说明为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使各科室得医院感染管理规范化，我们特制定了《成安县人民医院医院感染管理工作手册》。
要求每一位医务人员并遵照执行。
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写各项内容，字迹清楚。
2、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
3、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
目录一、医院感染管理小组名单、职责二、监控医师、监控护士职责三、医务人员在医院感染管理工作中的职责四、医院感染小组年度工作计划五、一季度1、小组会议记录2、科室培训记录（1月1次）3、科室医院感染管理自查记录（1月1次）4、医院感染管理质量考核反馈记录（1月1次）5、医院感染病例登记表6、消毒灭菌物品、环境卫生学监测登记表7、抗菌素使用率登记表8、职业暴露登记表六、二季度（同一季度）七、三季度（同一季度）八、四季度（同一季度）九、医院感染管理小组年度工作总结医院感染管理小组成员组长：任建峰副组长：张志敏监控医生：史曙英监控护士：程媛医院感染管理小组工作职责医院感染管理小组由科主任、护士长、和兼职医院感染监控医师、护士组成，在科主任领导下开展医院感染的预防与控制工作。
1．负责本科室医院感染管理各项工作，根据本科室医院感染发生的特点，制定管理制度，并组织实施。
2．对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3．严格执行医院抗菌药物管理的有关规定，检查本科室抗菌药物使用情况，并针对存在的问题采取改进措施。
4．组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5．督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒、隔离和医疗废物管理的各项规章制度。
6．在诊疗工作中严格执行标准预防的原则，做好病人医院感染的预防和自身防护，保证病人和医务人员自身的安全。
院感管理工作记录
院感管理工作记录
一、引言
医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，对于保障患者安全、维护医护人员健康、提升医疗效果具有重要意义。
本文旨在全面梳理院感管理工作的各个方面，为医疗机构提供详实的操作指南。
二、感染预防和控制策略
建立健全院感管理制度和流程，确保各项工作有章可循。
定期开展医护人员感染防控知识培训，提高感染防控意识。
严格实施手卫生规范，加强手卫生宣传和监督。
对易感人群和高危科室实施重点监控，制定并实施个性化防控措施。
及时掌握感染病例，采取有效措施防止感染扩散。
三、医疗废物的安全管理
制定医疗废物分类、收集、转运、处置的规范和流程。
对医疗废物实施严格监管，确保其安全、合规处置。
加强医疗废物处理人员的培训和管理，提高其专业素质。
对医疗废物处理设施进行定期维护和升级，确保其正常运行。
建立医疗废物管理档案，对处理过程进行全程记录。
四、抗菌药物合理使用管理
制定抗菌药物使用规范和管理制度，建立抗菌药物使用审核机制。
加强抗菌药物临床应用监测，对抗菌药物使用趋势进行分析和评估。
定期开展抗菌药物合理使用培训和宣传，提高医务人员抗菌药物合理使用意识。
对抗菌药物使用情况进行定期检查和评估，对违规行
为进行及时纠正和处罚。
建立抗菌药物临床应用管理数据平台，实现抗菌药物合理使用的信息化管理。
五、清洁与消毒管理
制定清洁与消毒管理制度和操作规程，明确清洁消毒频次、方法和标准。
实施环境卫生学监测，定期对重点区域和物品进行清洁消毒效果评估。
加强清洁消毒人员的培训和管理，提高其清洁消毒技能和意识。
手术室院感工作手册
1月份科室医院感染管理质量自查记录1月份科室医院感染知识培训记录外科洗手操作考核评分表考核时间：月日姓名：得分：考核人签名：外科洗手操作考核评分表考核时间：月日姓名：得分：考核人签名：2月份科室医院感染管理质量自查记录2月份科室医院感染知识培训记录外科洗手操作考核评分表考核时间：月日姓名：得分：考核人签名：外科洗手操作考核评分表考核时间：月日姓名：得分：考核人签名：3月份科室医院感染管理质量自查记录3月份科室医院感染知识培训记录外科洗手操作考核评分表考核时间：月日姓名：得分：考核人签名：外科洗手操作考核评分表考核时间：月日姓名：得分：考核人签名：第一季度科室医院感染知识考核记录第一季度环境卫生学监测登记表第一季度医院感染管理小组会议记录4月份科室医院感染管理质量自查记录4月份科室医院感染知识培训记录外科洗手操作考核评分表考核时间：月日姓名：得分：考核人签名：外科洗手操作考核评分表考核时间：月日姓名：得分：考核人签名：5月份科室医院感染管理质量自查记录5月份科室医院感染知识培训记录外科洗手操作考核评分表考核时间：月日姓名：得分：考核人签名：外科洗手操作考核评分表考核时间：月日姓名：得分：考核人签名：6月份科室医院感染管理质量自查记录6月份科室医院感染知识培训记录外科洗手操作考核评分表考核时间：月日姓名：得分：考核人签名：外科洗手操作考核评分表考核时间：月日姓名：得分：考核人签名：第二季度科室医院感染知识考核记录第二季度环境卫生学监测登记表第二季度医院感染管理小组会议记录7月份科室医院感染管理质量自查记录7月份科室医院感染知识培训记录。
院感管理工作手册(B)
目录科医院感染管理小组工作职责 (4)病区主任/护士长医院感染管理职责 (5)兼职医院感染检验人员职责 (6)年度工作计划 (7)年度培训计划 (8)年度培训记录 (9)1月科室医院感染管理工作记录 (10)1月科室医院感染综合性监测 (11)1月科室医院感染管理质控会议记录 (12)2月科室医院感染管理工作记录 (13)2月科室医院感染综合性监测 (14)2月科室医院感染管理质控会议记录 (15)3月科室医院感染管理工作记录 (16)3月科室医院感染综合性监测 (17)3月科室医院感染管理质控会议记录 (18)4月科室医院感染管理工作记录 (19)4月科室医院感染综合性监测 (20)4月科室医院感染管理质控会议记录 (21)5月科室医院感染管理工作记录 (22)5月科室医院感染综合性监测 (23)5月科室医院感染管理质控会议记录 (24)6月科室医院感染管理工作记录 (25)6月科室医院感染综合性监测 (26)6月科室医院感染管理质控会议记录 (27)7月科室医院感染管理工作记录 (28)7月科室医院感染综合性监测 (29)7月科室医院感染管理质控会议记录 (30)8月科室医院感染管理工作记录 (31)8月科室医院感染综合性监测 (32)8月科室医院感染管理质控会议记录 (33)9月科室医院感染管理工作记录 (34)9月科室医院感染综合性监测 (35)9月科室医院感染管理质控会议记录 (36)10月科室医院感染管理工作记录 (37)10月科室医院感染综合性监测 (38)10月科室医院感染管理质控会议记录 (39)11月科室医院感染管理工作记录 (40)11月科室医院感染综合性监测 (41)11月科室医院感染管理质控会议记录 (42)12月科室医院感染管理工作记录 (43)12月科室医院感染综合性监测 (44)12月科室医院感染管理质控会议记录 (45)1月传染病管理自查记录 (46)2月传染病管理自查记录 (47)3月传染病管理自查记录 (48)4月传染病管理自查记录 (49)5月传染病管理自查记录 (50)6月传染病管理自查记录 (51)7月传染病管理自查记录 (52)8月传染病管理自查记录 (53)9月传染病管理自查记录 (54)10月传染病管理自查记录 (55)11月传染病管理自查记录 (56)12月传染病管理自查记录 (57)院感不良事件登记 (58)院感防控年度工作总结 (59)医院感染病例登记表 (60)首诊慢性非传染性疾病登记表 (61)法定传染病病例登记表 (62)死亡病例登记表 (63)职业暴露登记表 (64)多重耐药菌监测处置表 (65)留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表 (66)科医院感染管理小组工作职责科医院感染管理小组由科主任、科护士长及所属病区主任、护士长组成，在科主任的领导下开展工作。
科室院感工作手册簿
医院感染管理质控小组工作手册（年度）科室：{起用日期：《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。
要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。
要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。
2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
<5、本手册按年度编印，每年一册。
每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。
&六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
医院感染管理工作手册(72页)
医院感染管理工作手册年度科室性质目录1、医院感染管理三级组织结构及质控小组成员 (1)2、医院感染管理临床一级质控小组人员职责 (2)3、医院感染管理临床一级质控及持续质量改进方案 (5)4、医院感染管理质控督查表 (6)5、中医医疗技术相关性感染防控措施落实督查表 (8)6、七步洗手法考评标准 (10)7、科室医院感染管理年度工作计划 (11)8、科室医院感染管理知识培训年度计划 (13)9、院级以上院感培训与专科（上岗）培训记录.................... (14)10、职业暴露登记表 (15)11、有关事宜记录单 (16)12、多重耐药菌感染及感染性疾病病例登记表 (17)13、医院感染病例登记表 (20)14、科室手卫生依从性、正确率调查汇总表（月） (23)15、医院感染管理持续改进质量记录（月）……………………… .2416、科室人员医院感染管理相关知识培训记录（月） (25)17、科室医院感染质控小组会议记录（季） (30)18、医院感染防控知识考试成绩单（季） (31)19、保洁员医院感染管理相关知识培训记录（季） (32)20、实习/进修、见习人员院感防控知识培训记录（季） (33)21、科室医院感染管理年度总结 (64)22、环境卫生学监测项目及时间安排 (66)23、环境卫生监测报告单粘贴处 (69)医院感染管理三级组织结构医院感染管理委员会（三级）（院领导院感科各科负责人）医院感染管理办公室（二级）（院感科）医院感染管理质控小组（一级）（科主任护士长质控医生质控护士注：1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2、临床质控小组组成：组长由科主任或科室负责人担任，为第一责任人；副组长由护士长或副主任（无护士长时）担任；科室指定一名质控医生和一名质控护士。
医院感染管理临床一级质控小组人员科室：年度：组长：副组长：质控医生：质控护士：临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染管理与监控工作。
1 院感控制工作记录手册
医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
医院感染监控记录手册
空调系统维护1．掌握本病区空调（包括集中空调系统和分体空调）的基本操作要点，正确使用。
2．空调维护人员按相关规定对所属楼宇的空调进行维护（清洗消毒等）。
3．当空调运行出现问题时，应及时通知管理本楼宇的空调维护人员；空调维护人员应及时到现场检修处理，确保设备正常运行。
4．日常维护和故障检修每次必须记录，空调维护人员和科室双签字，医院感染管理科进行监督。
空调维护人员具体维护标准：1．确保空调机房和空调新风口周围环境清洁，正确引入新风。
2．每季度进行空调各系统的清洁消毒。
3．每季度进行空调冷却塔和冷却水系统的清洁消毒。
4．空调通风系统内宜安装空气消毒除菌装置。
5．发生呼吸系统传染性疾病流行时，要增加新风量，加强自然通风。
净化空调系统主要部件维护说明：综合有关文献资料和我院情况，初步制定过滤器及相关部件清洗、更换处理方案。
各楼宇可根据各机组长期运行规律，视各风口污染、堵塞和风速、压力变化情况调整清洗、更换时限。
根据实际情况定期（或及时）对净化空调系统中的过滤器及相关部件进行清洗、更换等处理（详见下表），并进行记录。
在下列任一情况下应立即更换：1．末端高效过滤器：气流速度降到最小限度，即使更换初效、中效过滤器气流速度仍不增大时；高效过滤器的阻力超过初阻力160pa或已经使用3年以上时宜更换；高效过滤器出现无法修补的漏损时。
2．回风口中效过滤器如遇特殊污染，及时更换，并用消毒液和清水擦拭回风口内表面。
3．回风口过滤网每年更换一次，如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。
每日记录净化空调系统维护抽查记录日期维护内容（空调维护人员负责）抽查结果医院感染管理科抽查者签字新风机组排风机组回风口过滤器合格不合格层流洁净工作台和生物安全柜使用与性能监测1、操作前要做好职业防护准备：N95口罩、帽子、手套、隔离衣、面部防护屏2、设备具有良好的排污、通风状态。
3、定时对设备进行消毒维护，医院感染管理科进行抽查监测、记录。
医院院感科工作记录(1)
感染科工作记录2017年度彰武县第四人民医院医院感染科机构成员委员会成员主任：马弘文副主任：孙伟蒋丽伟刘保印委员：赵晓玲鄢涛魏晓红徐艳春李龙飞刘丽范长生于振云曹慧新刘艳邢亚珍包秀华彦丽萍李曦于淑萍刘世东李薇薇赵春颖杨志兰高云峰博丛增李响院感科2017年度培训计划一季度：（科里学习）医务人员：医疗废物的分类后勤人员：医疗废物转运、储存与处理方法二季度：（院里培训）医务人员：基层医疗机构医院感染管理基本要求后勤人员：消毒、灭菌、隔离的基本知识三季度：（院里培训）医务人员、后勤人员：手卫生规范四季度：（院里培训）医务人员：抗菌素合理应用后勤人员：医疗废物管理条例科主任：魏晓红一季度医院感染培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：医务人员：医院感染基本知识1、医院感染的概念2、医院感染分类3、医院感染暴发如何上报后勤人员：医疗废物分类、转运、储存与处理方法1、医疗废物管理的基本要求2、医疗废物暂存设施管理要求3、运送员的要求和防护措施1月份医院感染管理质量考核记录存在问题：临床科室普遍存在的问题就是：1 、内科小瓶碘伏未注明开启时间2、锐器盒放置时间过长3、手术室百级间空气培养不合格后勤科室：1、运送垃圾时没穿工作服2、手卫生依从性不强院感科（签名）魏晓红整改措施及落实情况：已经和各科护士长沟通提持如下整改意见：1、严格按医疗废物管理条例包装医疗垃圾即时封口.2、小瓶碘伏和棉签要及时注明开启时间3、锐器盒使用不超一个月后勤人员统一规定：1、工作时必须着装整齐运送垃圾戴帽子口罩2、统一规定垃圾运送车消毒时间不管是临床还是后勤人员要继续提高手卫生依从性效果评定：已纠正2月份医院感染管理质量考核记录存在问题：院感科（签名）整改措施及落实情况：3月份医院感染管理质量考核记录存在问题：院感科（签名）魏晓红一季度医院感染病例登记表感染率：本季无菌手术数：无菌手术感染率：％（1.5）院感检测表2017年 1月31日院感检测表2017年 3月31日说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气≤500cfu/m³,物体表面≤10cfu/cm²,医护人员手≤10cfu/cm²。
院感控制工作记录手册
院感控制工作记录手册院感控制工作记录手册一、引言院感(医院感染)指的是患者在接受医疗过程中可能被感染的风险。
因此，为了保护患者和医务人员的健康，院感控制工作显得尤为重要。
本手册旨在记录和规范有关院感控制工作的重要事项，并提供相关指导。
二、院感控制措施1.手卫生患者和医务人员在接触患者前及离开患者后应进行手卫生。
应按照正确的手卫生步骤，包括用肥皂和流动水洗手、使用酒精消毒剂或手卫生液进行手消毒。
定期培训并检查执行情况。
2.设备和仪器消毒医务人员在使用设备和仪器前应进行清洁和消毒。
应使用合适的消毒剂，按照使用说明进行操作。
定期检查设备和仪器的消毒状况，确保有效杀灭病原体。
3.床上用品的管理床单、枕套等床上用品应定期更换和清洁。
患者离开时，应清洁床铺并更换新的床上用品。
对于可重复使用的床上用品，应按照要求进行消毒处理。
4.医疗废物管理医疗废物应按照规定分类和处理。
有些废物可能携带病原体，因此需要进行隔离、封装和专门处理。
对医务人员进行相关培训，确保正确处理医疗废物。
5.感染控制监测建立感染监测系统，定期对医疗机构内感染发生情况进行监测和报告。
对于发生感染的科室，进行调查并采取相应的控制措施。
确保院感控制工作的有效性。
三、院感监督和培训1.定期检查和评估定期进行院感防控工作的检查和评估，对各项工作进行全面的检查，发现问题及时纠正，并制定改进建议。
期间还对各科室医务人员进行随机抽查，检查手卫生和仪器消毒的执行情况。
2.培训和教育针对医务人员开设院感控制培训课程，包括院感基本知识、手卫生操作、设备消毒等。
还可以组织院感学习小组，定期进行案例分享和经验交流。
3.信息宣传通过多种途径宣传院感控制工作的重要性和正确操作方法，包括张贴宣传海报、播放宣传视频、发送院感通知等。
提高医务人员对院感控制的重视程度。
四、院感事件应急处理1.发现院感事件对于发现的院感事件，应立即汇报给院感控制委员会。
委员会将会对事件进行评估、调查，并采取相应的控制措施，包括隔离患者、追踪接触者等。
院感质控手册完整版
院感质控手册完整版序言院感（医院感染）是指在医疗机构内治疗或接受护理的患者、医务人员及其他人员所感染的疾病。
院感不仅给患者带来伤害和延长住院时间，还增加了医疗机构的经济负担和社会负面影响。
为了有效控制院感的发生和传播，提高医疗质量和安全水平，本手册旨在明确院感相关知识和质控措施，并提供操作指南，以确保医疗机构的安全和稳定运营。
第一章院感基础1.1 院感定义院感是指在医疗机构内治疗或接受护理的患者、医务人员及其他人员所感染的疾病。
常见的院感病原体包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等。
1.2 院感分类院感可以分为内源性院感和外源性院感。
内源性院感是指由机体内部的病原体感染引起的，如细菌感染、真菌感染等。
而外源性院感则是指由环境或医疗操作引起的，如手术部位感染、导尿管感染等。
1.3 院感传播途径院感主要通过直接接触传播、空气传播、血液传播和飞沫传播等方式传播。
了解院感传播途径可以有针对性地制定预防措施，减少院感发生的可能性。
1.4 院感防控目标院感防控的目标是降低院感发生率和传播率，保证医疗机构内患者和医务人员的安全，提高医疗质量。
第二章院感监测2.1 建立院感监测系统医疗机构应建立完善的院感监测系统，及时掌握院感发生情况，并分析和评估相关数据，为院感防控提供科学依据。
2.2 院感监测指标常用的院感监测指标包括院感发生率、院感源头感染比例、手术部位感染率、导尿管感染率等。
根据具体需求，医疗机构可以选择监测相应的指标。
2.3 监测流程院感监测流程应包括监测指标选择、数据收集、数据录入和数据分析四个环节。
各环节的实施和调整要与医疗机构实际情况相结合。
第三章院感预防与控制3.1 患者隔离措施根据病原体的传播途径，医疗机构应对患者进行隔离，包括标准预防隔离、呼吸道传播病原体隔离、血液传播病原体隔离、接触传播病原体隔离等。
3.2 手卫生医务人员应将手卫生作为重要的院感防控措施之一。
手卫生包括洗手和消毒两种方式，医务人员应选择适当的方式进行手卫生，并掌握正确的手卫生方法。
医院感染管理工作手册
医院感染管理工作手册（一般科室1）内一科二0一二年临沂市经济技术开发区人民医院感控办印制填表说明1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。
2.本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
3.如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
手册内容1.医院感染管理小组成员2.临床科室医院感染管理小组工作职责3.医院感染监控医师职责4.医院感染监控护士职责5.医院感染管理小组年度工作计划（每年一次）6.医院感染管理小组会议记录（每季度一次）7.医院感染培训记录（每季度一次）8.医院感染培训签到表9.医院感染培训成绩单10.微生物监测结果（重点科室每月一次、一般科室每季度一次）11.微生物监测结果分析(重点科室每月一次、一般科室每季度一次)12. 感控质量科室自查记录（按季度或月）13. 感控质量医院检查反馈记录（按季度或月）14. 医院感染病例登记表15.职业暴露登记表16.医院感染管理小组年度工作总结医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：临床科室医院感染管理小组工作职责临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及本科室兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点制定管理制度，并组织实施。
2、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
3、对本科室医院感染工作进行质控检查。
4、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；5、发现医院感染散发病例，应于24小时之内上报医院感控办。
6、当疑有医院感染暴发时，监控小组必须查找引起感染的原因，对感染病人及周围人群进行详细的流行病学调查。
查找感染源，包括感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员和陪护人员等进行病原学调查。
7、一定要高度警惕医院感染暴发征兆，在本科室的患者中，短时间内发生3例或以上病例出现相同病原菌引起的感染，或相似临床表现的感染，必须立即报告医院感控办、医务科、护理部，并积极协助调查。
院感工作手册内容
院感工作手册内容院感工作手册是指医疗机构为了规范院内感染控制工作而制定的一套操作规范和管理制度。
院感工作手册内容通常包括院感管理的基本原则、院感管理组织架构、院感管理制度、院感监测与报告、院感防控措施、医疗废物管理、环境清洁与消毒、手卫生管理、职业暴露管理、传染病防控等方面的内容。
一、院感管理的基本原则院感管理的基本原则包括预防为主、全员参与、科学管理、依法管理、持续改进等。
预防为主是指要采取积极的措施，预防院内感染的发生和传播。
全员参与是指全院员工都要参与到院感管理工作中来，形成全员参与、共同防控的良好氛围。
科学管理是指院感管理工作要依据科学的理论和方法进行管理，不断完善管理制度和技术手段。
依法管理是指院感管理工作要依据相关法律法规进行管理，做到合法合规。
持续改进是指院感管理工作要不断总结经验，不断改进工作方法，提高院感管理水平。
二、院感管理组织架构院感管理组织架构是指医疗机构院感管理工作的组织结构和职责分工。
通常包括院感管理委员会、院感管理办公室、院感管理科室、院感管理岗位等。
院感管理委员会是医疗机构院感管理工作的最高决策机构，负责制定院感管理的总体策略和政策。
院感管理办公室是院感管理委员会的执行机构，负责具体的院感管理工作。
院感管理科室是负责具体的院感管理工作的科室，负责院感监测、院感防控、院感培训等工作。
院感管理岗位是指在各临床科室和医技科室设立的院感管理岗位，负责具体的院感管理工作。
三、院感管理制度院感管理制度是指医疗机构为了规范院感管理工作而制定的一套规章制度。
包括院感管理制度、院感管理操作规范、院感管理工作流程、院感管理档案管理等。
院感管理制度是院感管理工作的基本依据，是规范院感管理工作的重要手段。
院感管理操作规范是指具体的院感管理工作操作规范，包括环境清洁与消毒操作规范、手卫生操作规范、医疗废物管理操作规范等。
院感管理工作流程是指院感管理工作的具体流程，包括院感监测流程、院感报告流程、院感防控流程等。
医院感染管理控制手册内容
-医院感染管理组织机构一、医院感染管理成立医院感染管理委员会→医院感染管理科（院感科）→科室感染管理小组。
二、医院感染管理委员会组长:代昌中心主任副组长:黄万军中心副主任文校中心副主任组员:住院部主任护士长门诊部主任服务站主任检验科主任药剂科主任预防保健科主任慢性病科主任后勤部主任医院感染管理科（院感科）人员组长：黄万军成员：崇汉黄庆玲科室感染管理小组住院部主任护士长门诊部主任服务站主任检验科主任药剂科主任预防保健科主任慢性病科主任后勤部主任第一部分医院感染管理组织及职责（一）、医院感染管理委员会的职责l、根据医院感染管理相关政策法律法规，认真贯彻卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规》及相关的卫- -可修编---生行业法规和技术规、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、措施并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4、研究并确定本医院的医院感染的重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门及人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、研究并制定本医院的医院发生医院暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件的控预案。
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7、根据本医院病原休特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见8、其它有关医院感要“符理的重要事宜。
（二）、医院感染管理科工作职责l、根据医院感染管理的法规、标准，对全院医院感染管理规章制度，措施等有落实情况进行督导，并定期组织医院感染管理质量检查、评价和反馈及持续改进。
完成医院感染病例监测、目标监测、多重耐药菌监测。
- -可修编---2、按照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理》要求，对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理，并将调查处理结果向医院感染管理委员会及卫生行政部门报告。
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医院感染管理质控手册
科室：
——————
年度：
——————
院感质控记录手册填写说明
1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细
则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派
有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于
24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以
统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小
组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录
1、医院感染管理体系和框架图
2、本科管理小组成员名单及分工
3、院感管理小组工作职责
4、院感监控医师职责
5、院感监控护士职责
6、医院感染及传染病质控管理考核标准
7、医院感染管理年度工作计划
8、第三季度
1)医院感染培训记录
2)医院感染监控自查记录（1、2、3）
3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）
4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析
5)第一季度医院感染病例登记
6)第一季度医院感染因素分析及控制对策
7)第一季度监测结果汇总登记表
8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录
9、第四季度（同上）
10、科内院感年度工作总结
院内感染质量管理办公室
为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
1、各科室设立医院感染管理质控小组，由科主任、护士长、质控医师和质
控护士组成；医技科室医院感染管理小组由科主任和质控医生组成。
2、根据医院感染管辖范围不同，分成抗菌药物管理、医院感染病例监测、
消毒灭菌管理、医疗废物管理（微生物监测、医院以及科室建筑设计方案审查）等。
院内感染质控办公室成员：
组长：
副组长：
各科室质控小组成员：
++医院控感办
2013年8月
院内感染管理体系框架图
科感染管理小组成员及分工
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，
制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医
院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查；
三、监督检查本科室抗感染药物使用情况；
四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；
五、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，做好个人防护；
六、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生
学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；
八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议、培训等。
一、在科主任领导下及医院感染管理科人员指导下进行工作。
二、负责本科室医院感染疾病的监控工作及资料收集上报。
三、按照医院感染诊断标准，经常了解病人的病情变化。
怀疑有院内感染
发生时，督促经治医师及时进行有关病原学检查、药敏试验及其它必要检查以明确诊断，合理使用抗生素；
四、及时向医院感染管理科报告感染病例，督促经治医生填报好医院感染
病例报告卡。
科室漏报率≤10％；
五、发现院内感染暴发流行时，及时向科主任及医院感染管理科报告。
积
极协助专职人员进行流行病学调查，提出有效的控制措施并积极投入控制工作；
六、协助感染管理科专职人员对本科室医师无菌技术进行考核和医院感染
管理制度的检查。
定期分析科室院内感染监控情况，并向科主任汇报；
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善；
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验
结果对感染病人合理用药。
一、在科主任、护士长领导下和医院感染管理科专职人员业务指导下进行
工作；
二、监督检查本科室预防医院感染管理制度的落实情况。
按时完成本科室
预防医院感染的各项监测、登记工作。
做到记录完整、准确。
三、对疑有医院感染者督促有关医护人员留取标本送检验科做病原学检查。
确诊为院内感染的病例，于24小时内及时上报医院感染管理控制办公室。
四、熟悉掌握消毒隔离知识。
对于发生的院内感染病例，指导并监督本科
护理人员和卫生员等采取隔离措施，做好标准预防，防止造成院内感染流行
五、发生院内感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有
效控制措施并积极投入控制工作；
六、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者
予以反馈；
七、配合护士长执行消毒隔离制度及环境、食品、卫生制度；
八、负责本科室医院感染知识和健康知识的指导和宣教工作。
6 第三季度科室感染知识培训记录
第三季度7月科室院感监控自查记录表
第三季度8月科室院感监控自查记录表
第三季度9月科室院感监控自查记录表
科室：调查日期：调查者：
科室：调查日期：调查者：
科室：调查日期：调查者：
第三季度抗菌药物使用情况汇总及分析
第三季度医院感染病例登记
第三季度医院感染病例感染因素分析及控制对策
第三季度监测结果汇总登记表
第三季度科内院感存在问题及整改情况会议记录
第四季度科室感染知识培训记录
第四季度10月科室院感监控自查记录表
第四季度11月科室院感监控自查记录表
第四季度12月科室院感监控自查记录表
科室：调查日期：调查者：
科室：调查日期：调查者：
科室：调查日期：调查者：
第四季度抗菌药物使用情况汇总及分析
第四季度医院感染病例登记
第四季度医院感染病例感染因素分析及控制对策
第四季度监测结果汇总登记表
第四季度科内院感存在问题及整改情况会议记录
年____科感染管理小组工作总结。