慢性肾衰竭时的药物调整病例讨论
试论治疗慢性肾功能衰竭之体会
试论治疗慢性肾功能衰竭之体会慢性肾功能衰竭是肾脏逐渐失去滤清和排除体内代谢产物的功能，导致体内制造过多的毒素和废物，严重影响生命质量。
治疗慢性肾功能衰竭的目的是尽可能减缓疾病的进展，维持良好的生活质量和延长生命。
本文将从药物治疗、饮食干预和肾替代治疗等方面进行探讨，提出个人的治疗体会。
药物治疗：独替阿普（ACEI）或盐酸西地那非（ARB）可以降低血压和减少蛋白尿，从而减缓肾脏中的病变。
同时，它们也具有保护残存肾功能和减缓疾病进展的作用。
此外，使用降磷药可以控制血磷水平，而维生素D和钙剂可以预防继发性甲状旁腺功能亢进症和增加骨密度。
洛匹那韦和阿德福韦等抗病毒药物可以控制慢性肝炎感染患者的病情，从而减少肾脏的进一步损害和延缓其发展。
饮食干预：保持良好的营养和避免肾脏的额外负担是治疗慢性肾功能衰竭的关键。
饮食干预包括限制蛋白质和磷酸盐的摄入，减少钠盐的摄入和限制液体的摄入。
限制蛋白质和磷酸盐的摄入可以降低肾脏的负担并减少废物的产生。
减少钠盐的摄入和限制液体的摄入则有利于预防水肿和高血压的发生。
此外，摄入足够的膳食纤维可以帮助维持良好的肠道功能，促进体内毒素的排泄。
肾替代治疗：肾替代治疗是在肾脏失去了正常的功能后，通过血液透析或腹膜透析来代替肾脏的功能。
透析虽然可以维持生命质量，但也带来了许多不便和副作用。
血液透析需要定期前往医院接受治疗，时间长、频率高，而且会出现低血压等不适症状。
腹膜透析则需要经常更换腹膜，更换频率、方式和卫生条件对透析疗效产生重要影响。
同时，透析患者的营养状况和饮食习惯也需要得到重视，以避免透析并发症的发生。
总之，治疗慢性肾功能衰竭需要综合考虑药物治疗、饮食干预和肾替代治疗等多种手段。
患者需要积极参与治疗并遵医嘱执行，同时也需要适当的心理慰藉和社会支持，在保持身心愉悦的前提下不断探索适合自己的治疗方案。
慢性肾功能衰竭并发症疑难病例讨论
慢性肾功能衰竭并发症疑难病例讨论
病例介绍
患者为一名65岁的男性，因体检发现肾功能不全，前往医院进一步检查。
经过检查，诊断为慢性肾功能衰竭，并发症为贫血、高血压、水肿。
治疗方案包括血液透析、纠正贫血、控制血压、限制蛋白质摄入、控制水分摄入等。
但治疗效果不佳，患者出现口干舌燥、皮肤瘙痒等症状。
讨论
慢性肾功能衰竭是一种进展缓慢、不可逆转的肾脏疾病，常伴发多种并发症。
本病例中，患者并发贫血、高血压、水肿等症状，这些症状需要针对性的治疗。
贫血的治疗
贫血是慢性肾功能衰竭患者常见的并发症之一，可以采用补充红细胞生成素、血液透析前输注红细胞等治疗方法。
高血压的治疗
高血压是慢性肾功能衰竭另外一个常见的并发症，需要进行积极的控制。
控制高血压可以采用药物治疗、改变生活方式等措施。
水肿的治疗
水肿是慢性肾功能衰竭晚期最为突出的表现之一，治疗方法包括限制水分摄入、利尿剂治疗等。
本病例中，患者出现口干舌燥、皮肤瘙痒等症状，可能是由于血液透析过程中出现并发症，需要密切监测。
总结
针对慢性肾功能衰竭患者常见的并发症，应该采用综合治疗措施，例如血液透析、药物治疗、营养干预等方法。
在治疗过程中，需要注意细节处理，避免出现其他并发症。
同时，定期进行随访和监测，以保证治疗效果和预后。
慢性肾衰竭患者病例讨论记录范文
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肾病科病历讨论12月
肾病科慢性肾衰竭（尿毒症期）病例讨论患者姓名：孙秀香性别：女年龄：57岁住院号：118547入院诊断：西医诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）上消化道出血冠状动脉粥样硬化性心脏病2型糖尿病高血压病（3级，极高危）同种异体肾移植术后中医诊断：虚劳脾肾阳虚讨论日期：2011年12月20日星期二主持人：范巍参加人员：高利凤、尚蕾杰、刘娟娟、孙伟光、于杰要解决的问题：1、如何预防上消化道出血再发2、如何护理气体交换受损3、防止发生感染4、糖尿病眼病的护理肾病科慢性肾衰竭（尿毒症期）病例讨论于杰病例简介：患者因“肾移植术后9年，反复胸闷2月余，加重伴黑便2天”，于2011年11月30日10:00经门诊平车入院。
近2月来患者无明显原因出现胸闷尿量减少，伴双下肢水肿，经治疗后好转。
20天患者再次出现胸闷，憋气伴双下肢水肿，在青岛市第九人民医院就诊，行CT示胸腔积液及腹水，尿量明显下降至400ml/天，行股静脉插管，血液透析治疗。
病情好转出院。
2天前患者再次出现胸闷，憋喘，柏油样便，尿量减少至200ml/天，为系统治疗，入住我科。
查体T37.8℃P72次/分R20次/分BP160/60mmHg 神志清，嗜睡状态，精神差，眼睑浮肿，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量细湿罗音。
心音低钝。
双下肢轻度凹陷性水肿，左侧腹股沟见一留置静脉插管，固定好，敷料清洁干燥。
造口周围皮肤无发红及分泌物。
既往糖尿病史20余年，糖尿病眼病10年，高血压病史9年，冠心病史9年，肾移植术后9年。
否认药物及食物过敏史。
入院后予Ⅰ级护理，禁饮食，持续低流量吸氧，氧流量2l/分，持续心电监护，示心率72次/分，律齐。
留置导尿，尿管通畅，可见肉眼血尿。
股静脉置管固定好，。
治疗予血液透析，止血，抑酸，抗感染等药物。
孙伟光：问题1、如何预防上消化道出血再发消化道出血主要与胃粘膜糜烂和消化性溃疡、肝素应用不当、高血压、血小板功能不良等所致有关。
抢救的措施：迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。
临床典型病例分析一例慢性肾病患者的药物管理与营养支持
临床典型病例分析一例慢性肾病患者的药物管理与营养支持慢性肾病（CKD）是一种进展性疾病，常伴随着肾功能逐渐恶化和营养代谢异常。
合理的药物管理和营养支持对CKD患者的治疗和预防并发症具有重要意义。
本文将通过分析一位患有CKD的病例，重点讨论药物管理和营养支持的相关内容。
一、病历概述该患者为男性，63岁，患有CKD已有5年。
既往病史包括高血压、糖尿病，此次入院主要因咳嗽、乏力等症状加重而就诊。
体检发现患者血压升高，肌酐水平升高，血尿素氮水平异常，尿液分析提示蛋白尿等。
二、药物管理针对CKD患者的药物管理主要目标是减轻肾脏负担，维持药物治疗的效果，避免药物副作用。
具体措施如下：1. 药物选择应尽量避免使用对肾脏有损害的药物，如非甾体类抗炎药物、多肽类抗生素等。
对于已有慢性肾衰竭的患者，需根据肌酐清除率（CrCl）来调整用药剂量，并注意药物的半衰期等因素。
2. 药物储存由于CKD患者常合并电解质和酸碱平衡紊乱，药物储存也需特别注意。
例如，某些降压药可能导致钾离子的潴留，因此需避免患者同时使用含钾过多的药物。
3. 药物依从性患者的药物依从性对于治疗效果至关重要。
医护人员应与患者进行充分的沟通，解释药物治疗的重要性和常见副作用，并鼓励患者按时按量服药。
三、营养支持营养支持在CKD患者的治疗中起着重要的作用。
正确的饮食和营养摄入可以维持患者的营养状态，减轻病情的进展。
下面将从饮食建议和必要的营养补充两个方面进行讨论。
1. 饮食建议慢性肾病患者的饮食应健康均衡，且需要根据患者的具体病情做出调整。
（1）控制蛋白摄入蛋白摄入对于CKD患者的肾脏负担很重要。
一般情况下，推荐患者每日蛋白质摄入量为0.6-0.8克/公斤体重。
但对于肾功能较差的患者，蛋白摄入量应适当减少。
（2）限制钠摄入CKD患者普遍存在高血压和水肿等问题，因此应限制钠的摄入。
推荐每日钠摄入量为2-3克。
（3）补充适量钾、磷由于肾功能受损，CKD患者体内的电解质平衡易受影响。
肾衰竭护理疑难病例讨论记录
肾衰竭护理疑难病例讨论记录概述该疑难病例讨论记录主要讨论了一位患有肾衰竭的患者的护理问题和挑战。
以下是讨论内容的总结。
个案信息- 患者性别：女性- 年龄：65岁- 病史：高血压、糖尿病- 肾衰竭类型：慢性肾功能衰竭护理问题和挑战液体平衡管理- 患者存在体液过多的情况，导致水肿和呼吸困难。
- 护理团队通过监测尿量、体重和血压等指标，以及控制液体摄入量来管理患者的液体平衡。
- 考虑到患者的胸腔积液，护理团队还采取了胸腔穿刺术来减少液体堆积。
电解质平衡调节- 患者存在血钾和血钠异常。
- 护理团队密切监测患者的血液电解质水平，特别是钾和钠的浓度。
- 针对血钾异常，护理团队采取了限制摄入高钾食物和给予特定药物的措施。
- 针对血钠异常，护理团队建议患者控制盐分摄入，并根据医嘱合理调整液体摄入量。
药物管理- 患者需要同时服用多种药物来控制高血压和糖尿病等慢性病。
- 护理团队协助患者正确服药，包括按时服药、正确剂量和了解可能的副作用。
- 考虑到肾功能受损，护理团队与医生密切合作，进一步评估药物的毒副作用和调整剂量。
宣教和支持- 患者和家属对肾衰竭的认识有限，缺乏相关的护理知识。
- 护理团队通过教育课程和个别宣教等方式，向患者和家属传授与肾衰竭相关的知识、自我管理技巧和相关资源。
- 护理团队还提供情绪支持和心理咨询，帮助患者和家属应对肾衰竭带来的心理压力和困扰。
结论上述讨论总结了一位肾衰竭患者的护理问题和挑战。
通过液体平衡管理、电解质平衡调节、药物管理以及宣教和支持等综合护理措施，护理团队为患者提供了全面的护理服务，帮助她应对肾衰竭的影响，提高生活质量。
在未来的护理过程中，需要继续密切监测患者的病情，并根据具体情况进行调整和优化护理计划。
肾衰患者护理疑难病例讨论
肾衰患者护理疑难病例讨论引言肾衰竭是一种常见的疾病，患者需要终身进行透析或肾移植。
然而，有些肾衰患者由于病情复杂或伴随并发症，需要特殊的护理措施。
本文将讨论一些肾衰患者的疑难病例，以及相关的护理问题和解决方案。
问题一：透析并发症处理1.1 肝素过敏反应•适当调整抗凝剂用量•使用肝素代用品（例如低分子肝素）•进行预先药物过敏测试1.2 感染•保持严密的消毒措施•确保导管通畅和正确穿刺•提前进行抗生素预防治疗1.3 高血压•调整透析患者的干体重•限制钠的摄入•使用抗高血压药物1.4 低血压•尽量避免快速超滤•避免体位转换过快•使用血真伪浸渍透析器问题二：肾移植后并发症处理2.1 排斥反应•药物治疗：如环孢素、FK506等•监测免疫功能和药物浓度•快速建立并配对合适的供者肾2.2 心血管并发症•密切监测血压和心率•必要时进行冠状动脉造影检查•提供血栓溶解治疗和抗血小板治疗2.3 其他器官损害•健康教育：戒烟、限制饮酒•控制血糖、血脂水平•定期复查相关器官的功能问题三：合理药物管理3.1 透析患者的抗凝剂使用•调整药物剂量和频率•监测凝血功能和血凝酶时间•多学科团队共同制定个体化治疗方案3.2 移植患者的免疫抑制剂管理•监测药物浓度和免疫功能•定期进行肾功能检查•预防和早期治疗感染3.3 药物间的相互作用•详细询问患者正在使用的药物•注意药物副作用和相互作用信息•避免同时使用相互作用大的药物结论针对肾衰患者护理中的疑难病例，我们提出了一些解决方案，包括透析并发症处理、肾移植后并发症处理和合理药物管理。
这些措施需要多学科团队的合作，针对每位患者的具体情况进行个体化治疗，以提高疗效。
希望本文的内容能对肾衰患者的护理工作提供一些参考和指导。
慢性肾脏病患者的用药调整
慢性肾脏病患者的用药调整引言慢性肾脏病是一种肾脏功能逐渐丧失的疾病，世界范围内都有很高的患病率。
慢性肾脏病患者需要接受长期的药物治疗来减缓病情的进展，但由于肾脏功能受损，患者的药物代谢和排泄能力也会受到影响。
因此，对于慢性肾脏病患者的用药调整显得尤为重要。
用药原则在进行慢性肾脏病患者的药物治疗时，需要遵循以下原则：1.个体化治疗：根据患者的具体情况和病情严重程度，制定个体化的治疗方案。
2.用药避免肾脏负担：选择那些对肾脏的负担较小的药物，并避免使用可能造成肾脏损害的药物。
3.药物剂量调整：根据患者的肾脏功能状况，调整药物的剂量以确保药物的疗效和安全性。
4.药物联合应用：针对慢性肾脏病的复杂性和多个系统的受累，需要考虑联合应用多种药物进行综合治疗。
常用药物的调整降压药物慢性肾脏病患者常伴有高血压，降压药物是治疗的关键。
常见的降压药物包括ACEI、ARB、CCB等。
在慢性肾脏病患者中，因为肾脏对ACEI和ARB的毒性作用较大，常会引起肾功能进一步下降。
因此，在用药时需要注意以下几点：•ACEI和ARB的使用需要根据患者的肾小球滤过率（eGFR）来调整剂量，一般来说，如果eGFR低于30 mL/min/1.73m²，则不建议使用ACEI和ARB。
•ACEI和ARB的联合应用需要小心，因为它们同时抑制肾素-血管紧张素系统的效应，可能会增加肾脏的负担。
降糖药物慢性肾脏病患者中，糖尿病的发病率较高。
降糖药物主要包括口服降糖药物和胰岛素。
对于慢性肾脏病患者，药物的选择需要考虑以下因素：•胰岛素的剂量需要根据患者的肾功能进行调整，通常需要降低剂量。
•口服降糖药物中，二甲双胍是首选药物，因为它不经过肾脏代谢和排泄，对肾脏负担较小。
而磺脲类药物和胰岛素促泌剂在肾功能损害时需要减量或调整用药方案。
利尿药物慢性肾脏病患者中常出现水钠潴留，需要应用利尿药物来促进尿液排出。
常用的利尿药物包括袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。
一例慢性肾衰患者疑难病例讨论
病例教训与启示
重视早期诊断
提高对慢性肾衰的认知，关注 早期症状，及时就医检查。
综合治疗
针对患者的具体情况，制定个 性化的综合治疗方案，以提高 治疗效果。
长期管理
慢性肾衰患者需要长期跟踪管 理，定期复查肾功能，调整治 疗方案。
健康教育
加强对慢性肾衰患者的健康教 育，提高其自我管理和保健意
识。
05 参考文献
参考文献
患者基本信息
患者男性，58岁，因长期高血压、糖尿病病史，近期出现乏力、 食欲不振等症状就诊。
既往史
患者有高血压、糖尿病多年，长期服用降压药和降糖药。
家族史
无家族遗传病史。
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就医过程
经过初步检查，医生发现患者肾 功能异常，进一步检查确诊为慢 性肾衰竭。
病情概述
诊断
症状
慢性肾衰竭（尿毒症期）
乏力、食欲不振、高血 压、贫血、酸中毒等
实验室检查
血肌酐、尿素氮升高， 电解质紊乱，贫血等
治疗建议
开始透析治疗，控制血 压、血糖，纠正贫血和
酸中毒等综合治疗。
02 病例分析
病因分析
生活方式改变
患者需要戒烟、限酒、保持适当的 运动量，以改善身体状况。
治疗过程与效果
治疗过程
患者按照医生的治疗方案进行治疗，定期进行复查，观察病 情变化。
治疗效果
经过一段时间的治疗，患者的病情得到了一定的控制，但并 未完全治愈。
并发症处理
心血管疾病
慢性肾衰患者容易出现心血管疾病， 如高血压、冠心病等，需要进行相应 的治疗。
食欲不振
由于毒素在体内积累，可能导 致食欲不振。
肾衰患者护理疑难病例讨论
肾衰患者护理疑难病例讨论在医护工作中，肾衰患者的护理是一个重要而复杂的领域。
对于肾衰患者，合理的护理和管理能够显著改善患者的生活质量和生存率。
然而，由于个体差异和疾病的复杂性，肾衰患者护理中存在一些疑难问题，需要经验丰富的医护人员进行深入研究和讨论。
本文将围绕肾衰患者护理中的疑难病例展开讨论，并提供相应的解决方案。
1. 病例描述患者A，女性，57岁，患有慢性肾功能衰竭已有8年。
她进行了透析治疗，并接受肾移植手术。
然而，近期她出现了肾移植器官排异反应的症状，导致肾功能再次受损。
患者A同时有高血压和糖尿病病史，导致护理工作的复杂性增加。
2. 评估和分析针对患者A的病情，我们需要对其整体健康状况进行全面评估和分析。
我们应当了解患者A的病史、疼痛程度、心理状态、水平控制、尿液输出情况等重要信息。
对患者的肾功能、血压、血糖水平等指标进行监测也是十分必要的。
通过综合评估和分析，我们可以更好地制定护理方案，并预测可能的并发症。
3. 解决方案3.1 优化药物治疗针对患者A的慢性肾功能衰竭和排斥反应，我们需要进行药物治疗的优化。
这包括积极采取降低免疫抑制剂剂量、调整激素治疗、增加免疫疗法等手段，以减轻排异反应并保护肾功能。
3.2 控制高血压和糖尿病高血压和糖尿病是患者A的重要合并症，因此我们需要采取措施控制这两种疾病。
这包括合理用药、生活方式管理（如饮食调整、锻炼）以及密切监测患者的血压和血糖水平。
3.3 营养支持和液体管理患者A往往存在肾功能不全导致的营养不良和液体潴留问题。
我们需要制定适宜的饮食计划，确保充足的营养摄入，并合理控制液体的摄入量，以避免水肿等并发症的发生。
3.4 心理护理和社会支持面对长期的疾病折磨和治疗的困难，患者A很可能出现心理问题。
我们需要加强心理支持，提供情感支持和认知疗法，帮助患者积极应对疾病和治疗过程，并鼓励其寻求社会支持和参与。
4. 总结和回顾肾衰患者护理疑难病例的讨论揭示了在处理复杂疾病时所面临的挑战和解决方案。
慢性肾衰竭时的药物调整病例讨论
• 药物分布容积可从药理书查得
• 有效稳态血药浓度可从药理书查得
• 理想体重=身高-100
20040413
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29
维持剂量的给法
• 每次剂量不变，改变给药间期
– 适用于治疗窗较宽的药物 – 适用于半衰期较短的药物
• 给药间期不变，改变每次剂量
– 适用于治疗窗较窄的药物 – 适用于半衰期较长的药物
• 同时改变给药间隔和每次剂量
• 假设前提
– 药物经肾脏排泄的百分数（fe）不变
– 药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性 – 肾脏病对药物代谢没有影响 – 药物的总体清除率和GFR成正比
• 首先计算药物调整因子Q
Q1[f e(1正 病常 人 G GF F)R R ]
20040413
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34
根据肾小球滤过率和肾排泄率-2
• 每次剂量不变，延长用药间隔
20040413
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24
完整的病史和体格检查
• 用药史，包括保健药、非处方药、喝酒 • 药物过敏史 • 身高、体重 • 身体水潴留状态 • 慢性肝病表现
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25
判断肾功能损害程度
• 血清肌酐 • 内生肌酐清除率 • 公式计算GFR
– Cockcraft-Gault公式： [(140-年龄)×体重/(血肌酐×0.81)]×0.85
慢性肾衰竭时的药物调整 病例讨论
20040413
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1
病例-1
• 林某某，男，53岁。 • 患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透
治疗，3次/周，4小时/次。 • 2月前发热37.2~38.60C，咳嗽、咳痰、咯血，予
青霉素及氧氟沙星抗炎2周，无效，停药。1月前 试验性抗痨治疗：雷米封0.3Qd；利福平0.45Qd； 乙胺丁醇0.75Qd。 • 半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主 震颤。 • 12天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症 状稍减轻。
一例慢性肾衰患者疑难病例讨论
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2.跌倒评分：
时间 2017.07.26 12:45 2017.07.26 15:45 2017.07.28 09:01 评分 60分 50分 50分 风险程度 高风险 高风险 高风险 备注 入院时 告病重 停病重
护理评估
3.疼痛评分：
16:54
07.26 17:10 07.27 09:50 07.27 10:37 07.28 16:50 07.28 17:30 07.29 04:12 07.29 05:24 07.29 09:50 07.29 11:00 07.30 12:20 07.30 17:55
7.216 10.0 7.414 16.6 7.353 21.4
护理评估
1.日常生活能力BI评分：
时间
2017.07.26 12:45 2017.07.26 15:45 2017.07.28 09:01
评分
45分 25分 35分
自理能力等级 备注
中度依赖 重度依赖 重度依赖 入院时 告病重 停病重
临床上镇痛药物主要有以下几种分类：
第一类非甾体抗炎药，主要包括布洛芬，阿司匹林，消炎痛 栓，塞来昔布等一般用于常见的疼痛。 第二类中枢性止痛药，曲马多为代表，是人工合成的中枢性 止痛药，临床上常用于各种急性疼痛及手术后疼痛等，属于 第二类精神药品。 第三类是麻醉性止痛药，主要包括吗啡，杜冷丁，但长期用 药会容易成瘾一般常用于晚期癌症病人。 第四类是解痉止痛药，主要是用于胃肠道，胆道泌尿道的脚 痛，治疗胃肠和其他平滑肌的痉挛性疼痛。 第五类是抗焦虑类，主要药物有安定，治疗失眠焦虑等。
护理措施
1 、日常护理： 病室宜安静、舒适、整洁、 安全，室内空气清新，必要时净化空气，尽 量做到1人1间，避免交叉感染。 2、皮肤护理： 慢性肾衰患者由于体内尿素 氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮 肤会出现大量脱屑，瘙痒，每日用温清水洗 澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指 甲，防止抓伤皮肤。预防压疮。
慢性肾功能衰竭的中医分型治疗及典型病例讨论
慢性肾功能衰竭的中医分型治疗及典型病例讨论发表时间：2009-12-18T16:39:08.060Z 来源：《中外健康文摘》第29期供稿作者：田文波王欣[导读] 慢性肾功能衰竭是临床上的常见病，任何泌尿系统疾患最终导致的肾脏结构和功能损害均可引起慢性肾衰竭。
田文波王欣 (黑龙江省七台河市精煤集团公司总医院中医康复科黑龙江七台河 154600）【中图分类号】R256.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2009)29-0011-02慢性肾功能衰竭是临床上的常见病，任何泌尿系统疾患最终导致的肾脏结构和功能损害均可引起慢性肾衰竭。
我国最常见引起慢性肾衰的病因按顺序为原发性慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾、泌尿系统结石所致的尿路梗阻、肾积水、脊髓损伤所致的神经元膀胱尿储留、反复的泌尿系感染等。
临床分为（—）肾功能不全代偿期，（二）肾功能不全失代偿期，（三）肾功能衰竭期，（四）尿毒症期。
中医把慢性肾功能衰竭临床上归纳到水肿、淋证、腰痛、虚劳、痰饮、血虚等病之中。
由于该病病情错综复杂，往往集多种病症于一身，故临床辩证需要考虑的问题较多，治疗起来也颇为棘手，且用药不当往往难以奏效，稍有偏差病情就会加重，并且需要考虑到很多禁忌，如中药的肾毒性对肾功的影响，病人的饮食对肾功的影响，病人对药物的承受能力，病人的酸中毒、离子紊乱的及时纠正以及贫血、低蛋白因素饮食因素等等等等，都在医生需要考虑的范畴之内。
故既需要医生对中西医理论的扎实掌握，又需要对病人病情的全面细致的了解，所以我们根据我们多年在临床工作中治疗肾衰的实际经验，对慢性肾功能衰竭的中医治疗进行分型归纳总结，以期抛砖引玉，与同道进行探讨。
1 临床分型1.1 痰瘀血滞型症状：下肢肿胀或肿胀不甚，全身倦怠，乏力，沉重，皮肤颜色晦暗无光泽，口腔粘腻，舌质紫或有瘀斑，舌苔厚腻，脉沉涩。
治则：化痰祛瘀，补肾活血，利湿排毒。
一例慢性肾衰患者疑难病例讨论(干货分享)
• 4级：明显痛。如被人打耳光，或者被热水烫了一下引发一度烫伤。此等级以 上影响睡眠。
• 5级：持续痛。如吃坏了东西导致的肠胃炎，或是一头撞在门框上，此等级患 者可能小声呻吟。
• 6级：很痛。如被人用棒球棍殴打导致严重淤血，或者从两米高处跌落导致骨 折的情况、此等级患者可能会大声叫喊。
• 7级：非常痛。如产妇分娩比较顺利的情况，颈肩腰腿痛，以及二度烧伤或者 大面积流血性外伤。此等级患者将会无法入睡。
年龄： 82岁
2020-12-24
5
辅助检查
• 1、胸部DR：慢性支气管炎，肺气肿，伴双肺感染，右侧少量胸腔积液 • 2、消化系B超：慢肾改变，双肾囊肿，前列腺增生 • 3、心脏彩超：主动脉老年退行性病变 • 4、心电图：偶发性室性早搏
2020-12-24
6
实验室报告
2020-12-24
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护理评估 • 1.日常生活能力BI评分：
• 2、皮肤护理： 慢性肾衰患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现 大量脱屑，瘙痒，每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮 肤。预防压疮。
2020-12-24
13
护理措施
• 3、饮食护理：优质低蛋白饮食 这是饮食调护的关键，少尿和高钾时必须限制含钾多的食物 如 豆类、肉类、香蕉、葵花籽。
• 代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，是细胞外液H+增加或HCO3-丢失而引起的以原发 性HCO3-降低（<21mmol/L）和PH值降低（<7.35）为特征。在代谢性酸中毒的临床判断中，阴 离子间隙（AG）有重要的临床价值。按不同的AG值可分为高AG正常氯型及正常AG高氯型代谢 性酸中毒。
2020-12-24
关于慢性肾衰钙磷代谢紊乱病例的探讨
关于慢性肾衰钙磷代谢紊乱病例的探讨慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CFR)在临床上又可以称为慢性肾功能不全，而钙磷代谢紊乱则是慢性肾衰的常见并发症。
常见的临床症状有钙磷代谢紊乱、异位钙化、肾性骨病等。
多项研究表明，高钙、高磷以及甲状旁腺功能亢进会大大增加患心血管疾病的危险性[1]。
有效地控制血液中的钙磷和甲状旁腺激素的水平可以降低慢性肾脏病的发病及并发症，对其预后起着至关重要的作用。
目前，纠正钙磷代谢紊乱是治疗和控制慢性肾衰的关键控制血钙，降低磷酸盐负荷，维持正常的血清磷水平，而降低磷酸盐负荷主要是减少肠道磷酸盐吸收，另外还需避免高尿磷排泄，有效的改善了患者的预后，提高了生活质量［2］。
现我院有一例女性慢性肾衰钙磷代谢紊乱患者，报告如下：1.临床资料1.1一般资料患者性别女，42岁，工人，因“下肢水肿，骨痛”于2019年1月3日入住我院，患者主诉：间断上下肢水肿11年，双下肢骨痛1周。
患者11年前，孕后出现双下肢水肿。
到当地医院就诊，未行肾活检，诊断“慢性肾炎”，给予中药治疗。
7年前，再次出现双下肢水肿。
到当地医院查血肌酐900+umol/L。
行“动静脉内瘘成形术”，内瘘成熟后，规律血液透析。
5年前，患者因动静脉内瘘闭塞，来我院行“动静脉内瘘修补术”。
术后规律血液透析。
4年前，患者透析过程中血压偏低，内瘘震颤消失。
行“右颈内半永久当置入术”，规律血液透析。
1周前，患者出现双下肢疼痛，随后来我院就诊。
高血压病7年余，最高达150mmHg，坎地沙坦、倍他乐克、硝苯地平缓释片控制血压。
7年前，行剖宫产术。
输血史：3年前，因严重贫血而输血。
过敏史、月经史、家族史无特殊。
1.2体格检查体温：36.5℃，心率：80次/分，呼吸：20次/分，血压：148/99mmHg。
慢性病容、贫血貌。
胸廓畸形。
双肺未见明显干湿罗音，心脏各瓣膜听诊器未见明显杂音；双下肢无水肿。
指间关节畸形。
肾病面容，贫血貌，右颈内可见一半永久导管。
慢性肾功衰疑难病例讨论
慢性肾功衰疑难病例讨论2014年8月内一科关于慢性肾功能衰竭患者理疑难病例讨论患者姓名：xxx性别：男年龄：41岁住院号：时间：2014年8月6日地点：内一科护士办公室讨论目的：提高护理质量参加人员：全体护理人员责任护士xx汇报病历病例特点：1、中年男性患者，起病急，病程短。
以"反复心累、气促4+月，加重伴舌痛10+天。
"入院。
2、入院前4+月无明显诱因出现心累、气促，无呼吸困难，尿少，双下肢可凹性水肿。
遂到我院治疗，诊断为"1、双侧胸腔大量积液2、肺部感染3、慢性肾功能不全"，经治疗后好转。
4+月来病情时有反复。
10+天前心累、气促加重，伴舌部疼痛，进食疼痛加重，食欲差。
3、既往史：原发性高血压史5年，最高血压220/?。
服用吲达帕1胺医治，血压控制情形不详。
初步诊断：1、慢性肾功能衰竭；2、原发性高血压3级很高危2.1高血压性心脏病；3、舌痛待查？4、酒精肝。
3、舌痛待查？依据患者舌痛10+天。
查体：舌苔稍厚、舌头有纵向裂纹。
予以口腔科会诊，明确诊断。
24、酒精肝依据：患者有食欲差，既往诊断支持故诊断。
鉴别诊断：风湿性心脏病，依据：患者既往无风湿热病史，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
故诊断。
诊疗计划：内科一级护理，低盐低脂低蛋白饮食、予以降压、营养心肌、保肾、利尿等治疗，并完善相关检查。
次日肾内科会诊后建议行透析治疗，患者及家属拒绝，需签字确认。
2014年08月23日再次建议患者透析，患者及家属拒绝，需签字确认。
2014年08月24日再次建议患者透析，患者及家属拒绝，需签字确认。
2014年08月25日11时12分，患者感舌痛明明，食欲差，伴恶心，无吐逆，感肌肉酸痛，仍感双下肢乏力。
尿量1500ml。
舌头有纵向裂纹。
胸廓无畸形，呼吸动度无削弱，语颤无削弱，双下肺呼吸音粗糙，未闻及干湿XXX。
心前区无隆起，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
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第一次：神志模糊、语无伦次、幻觉、 烦躁与淡漠交替发作。
第二次：淡漠、间断意识模糊、谵妄、 幻觉、迫害妄想和行为失常。
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诊断及鉴别诊断-1
精神神经症状常见原因
• 尿毒症毒素蓄积 • 感染中毒性脑病 • 透析相关 • 药物蓄积中毒 • 代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱 • 其它
• ESR 40 mm/h
• 血生化：Cr BUN Ua K+
CO2
• 透析前 795 34.69 501 5.49
17.6
• 透析后 297 9.7
263 3.9
25
• Na141.6mmol/L, Cl 108.6mmol/L, Ca 2.65mmol/L, P 2.09mmol/L,Alb 29.6g/L
• 辅助检查：Hb 96g/L，WBC 4.4×109/L(分叶 69%，淋巴26%，嗜酸2%，单核3%) ，PLT 240×109/L ；尿pro 25mg/dl, 尿 Glu300mg/dl，镜检(-) ；ESR70mm/1小时末。
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病例-1
• 血生化: SCr Ua Urea K+ • 透前: 979 407 22.6 5.74 • 透后: 330 232 9.77 4.7 • Na 142.3mmol/L, Cl 101.4mmol/L, • Ca 2.59mmol/L, P 1.22mmol/L • Glu 4.21mmol/L, Alb 35.8g/L, • 痰找结核菌 3次(-) 结明试验(-)
CO2 20.2 27.9
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病例-2
• 刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1 年半，间断意识障碍3天” 入院。
• 1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。 予维持血液透析， 3次/周，4小时/次。
• 1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共 3天，咳嗽、发热好转。
症状。 5.代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱 6.其它：少见。
多种营养物质缺乏 酶活性受抑制
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13
治疗经过 -1
例一： • 停用抗结核药物， • 继续原剂量的血液透析，
1周后精神症状和四肢震颤明显好转。
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治疗经过-2
例二: 第一次精神病症状
• 停用 • 继续血液透析，
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病例-2
• 入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患者精 神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。
• 由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点10天， 患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵 妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科 检查无局限性神经系统定位体征。精神科会诊诊 断为：躯体疾病伴发精神障碍。停用罗氏芬，增 加血透频率到3次/W，同时给予冬眠合剂治疗， 一周后以上精神症状逐渐消失。
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诊断及鉴别诊断-2
1.尿毒症毒素蓄积：
某些毒素在患者体内蓄积、中毒 2.感染中毒性脑病
重度感染时毒素、代谢紊乱 例一：WBC 4.4×109/L，（分叶69%，
淋巴26%，嗜酸2%，单核3%）。 例二： WBC 8.6×109/L，（分叶81%，
杆状2%，淋巴13%，单核4%）
症状有所减轻。
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治疗经过-3
例二： 第二次精神病症状 • 停用可疑药物 • 加强血液透析剂量:5次/2周→3次/周 • 对症药物治疗：镇静，氯丙嗪25mg,
非那根12.5mg
1周后症状逐渐消失
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讨论
• 慢性肾脏病药物剂量调整方法 • 药物引起中枢神经系统症状的机制 • 药物蓄积的解救
• 3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡 漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。
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病例-2
• BP165/90mmHg，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻 少量湿罗音。心（-）。腹（-）。病理反射未引出。
• Hb 65g/L, WBC 8.6×109/L(分叶81%，杆状2%，淋 巴13%， 单核4%), PLT 137×109/L
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诊断及鉴别诊断-3
3.透析相关 失衡综合症：多见血BUN很高的患者， 透析:血 BUN↓↓、 酸中毒↓↓ 脑内 相对高渗,水→脑内→脑水肿。 表现：严重时抽搐或癫痫发作。
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诊断及鉴别诊断-4
4.药物蓄积中毒：CRF时药代动力学变化。 患者在抗痨药或抗菌素后出现神经精神
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药物的体内过程
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
生物利用度
脂肪、细胞内外液
血液循环
分布容积
有/无药理活性的代谢物
肾脏 胆汁 皮肤和肺透析生物转 消除20040413
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慢性肾衰竭药物调整原则和方法
• 原则
–根据药代动力学的特点 –维持足够的疗效 –最大限度的减低副作用
慢性肾衰竭时的药物调整 病例讨论
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病例-1
• 林某某，男，53岁。 • 患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透
治疗，3次/周，4小时/次。 • 2月前发热37.2~38.60C，咳嗽、咳痰、咯血，予
青霉素及氧氟沙星抗炎2周，无效，停药。1月前 试验性抗痨治疗：雷米封0.3Qd；利福平0.45Qd； 乙胺丁醇0.75Qd。 • 半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主 震颤。 • 12天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症 状稍减轻。
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病例特点
• 均为CRF，尿毒症患者。 • 本次因心包积液或肺部感染，并且用药
后出现神经精神症状住院。 • 规律、充分透析状态。 • 查体及辅助检查无神经系统器质性病变。
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神经精神症状的临床表现
例一：
双手及双下肢轻微震颤，上肢折刀改变； 表情木纳，语言不清，幻视幻听。
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病例-1
• T36.4℃，BP180/85mmHg，慢性病容，轻度 贫血貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤， 双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无 抵抗，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。 心界不大，HR 76次／分，率齐，未闻心包摩 擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经生 理反射正常，病理反射未引出。