慢性肾衰竭时的药物调整病例讨论
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例二:
第一次：神志模糊、语无伦次、幻觉、 烦躁与淡漠交替发作。
第二次：淡漠、间断意识模糊、谵妄、 幻觉、迫害妄想和行为失常。
20040413
.
9
诊断及鉴别诊断-1
精神神经症状常见原因
• 尿毒症毒素蓄积 • 感染中毒性脑病 • 透析相关 • 药物蓄积中毒 • 代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱 • 其它
20040413
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6
病例-2
• 入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患者精 神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。
• 由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点10天， 患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵 妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科 检查无局限性神经系统定位体征。精神科会诊诊 断为：躯体疾病伴发精神障碍。停用罗氏芬，增 加血透频率到3次/W，同时给予冬眠合剂治疗， 一周后以上精神症状逐渐消失。
症状。 5.代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱 6.其它：少见。
多种营养物质缺乏 酶活性受抑制
20040413
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13
治疗经过 -1
例一： • 停用抗结核药物， • 继续原剂量的血液透析，
1周后精神症状和四肢震颤明显好转。
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14
治疗经过-2
例二: 第一次精神病症状
• 停用 • 继续血液透析，
CO2 20.2 27.9
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4
病例-2
• 刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1 年半，间断意识障碍3天” 入院。
• 1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。 予维持血液透析， 3次/周，4小时/次。
• 1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共 3天，咳嗽、发热好转。
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17
药物的体内过程
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
生物利用度
脂肪、细胞内外液
血液循环
分布容积
有/无药理活性的代谢物
肾脏 胆汁 皮肤和肺
透析
生物转化 消除
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慢性肾衰竭药物调整原则和方法
• 原则
–根据药代动力学的特点 –维持足够的疗效 –最大限度的减低副作用
20040413
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2
病例-1
• T36.4℃，BP180/85mmHg，慢性病容，轻度 贫血貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤， 双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无 抵抗，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。 心界不大，HR 76次／分，率齐，未闻心包摩 擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经生 理反射正常，病理反射未引出。
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11
诊断及鉴别诊断-3
3.透析相关 失衡综合症：多见血BUN很高的患者， 透析:血 BUN↓↓、 酸中毒↓↓ 脑内 相对高渗,水→脑内→脑水肿。 表现：严重时抽搐或癫痫发作。
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诊断及鉴别诊断-4
4.药物蓄积中毒：CRF时药代动力学变化。 患者在抗痨药或抗菌素后出现神经精神
• ESR 40 mm/h
• 血生化：Cr BUN Ua K+
CO2
• 透析前 795 34.69 501 5.49
17.6
• 透析后 297 9.7
263 3.9
25
• Na141.6mmol/L, Cl 108.6mmol/L, Ca 2.65mmol/L, P 2.09mmol/L,Alb 29.6g/L
• 3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡 漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。
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5
病例-2
• BP165/90mmHg，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻 少量湿罗音。心（-）。腹（-）。病理反射未引出。
• Hb 65g/L, WBC 8.6×109/L(分叶81%，杆状2%，淋 巴13%， 单核4%), PLT 137×109/L
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诊断及鉴别诊断-2
1.尿毒症毒素蓄积：
某些毒素在患者体内蓄积、中毒 2.感染中毒性脑病
重度感染时毒素、代谢紊乱 例一：WBC 4.4×109/L，（分叶69%，
淋巴26%，嗜酸2%，单核3%）。 例二： WBC 8.6×109/L，（分叶81%，
杆状2%，淋巴13%，单核4%）
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7
病例特点
• 均为CRF，尿毒症患者。 • 本次因心包积液或肺部感染，并且用药
后出现神经精神症状住院。 • 规律、充分透析状态。 • 查体及辅助检查无神经系统器质性病变。
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8
神经精神症状的临床表现
例一：
双手及双下肢轻微震颤，上肢折刀改变； 表情木纳，语言不清，幻视幻听。
慢性肾衰竭时的药物调整 病例讨论
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1
病例-1
• 林某某，男，53岁。 • 患者半年前百度文库性肾功能不全，尿毒症期开始血透
治疗，3次/周，4小时/次。 • 2月前发热37.2~38.60C，咳嗽、咳痰、咯血，予
青霉素及氧氟沙星抗炎2周，无效，停药。1月前 试验性抗痨治疗：雷米封0.3Qd；利福平0.45Qd； 乙胺丁醇0.75Qd。 • 半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主 震颤。 • 12天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症 状稍减轻。
症状有所减轻。
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15
治疗经过-3
例二： 第二次精神病症状 • 停用可疑药物 • 加强血液透析剂量:5次/2周→3次/周 • 对症药物治疗：镇静，氯丙嗪25mg,
非那根12.5mg
1周后症状逐渐消失
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16
讨论
• 慢性肾脏病药物剂量调整方法 • 药物引起中枢神经系统症状的机制 • 药物蓄积的解救
• 辅助检查：Hb 96g/L，WBC 4.4×109/L(分叶 69%，淋巴26%，嗜酸2%，单核3%) ，PLT 240×109/L ；尿pro 25mg/dl, 尿 Glu300mg/dl，镜检(-) ；ESR70mm/1小时末。
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3
病例-1
• 血生化: SCr Ua Urea K+ • 透前: 979 407 22.6 5.74 • 透后: 330 232 9.77 4.7 • Na 142.3mmol/L, Cl 101.4mmol/L, • Ca 2.59mmol/L, P 1.22mmol/L • Glu 4.21mmol/L, Alb 35.8g/L, • 痰找结核菌 3次(-) 结明试验(-)
第一次：神志模糊、语无伦次、幻觉、 烦躁与淡漠交替发作。
第二次：淡漠、间断意识模糊、谵妄、 幻觉、迫害妄想和行为失常。
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诊断及鉴别诊断-1
精神神经症状常见原因
• 尿毒症毒素蓄积 • 感染中毒性脑病 • 透析相关 • 药物蓄积中毒 • 代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱 • 其它
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病例-2
• 入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患者精 神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。
• 由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点10天， 患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵 妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科 检查无局限性神经系统定位体征。精神科会诊诊 断为：躯体疾病伴发精神障碍。停用罗氏芬，增 加血透频率到3次/W，同时给予冬眠合剂治疗， 一周后以上精神症状逐渐消失。
症状。 5.代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱 6.其它：少见。
多种营养物质缺乏 酶活性受抑制
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治疗经过 -1
例一： • 停用抗结核药物， • 继续原剂量的血液透析，
1周后精神症状和四肢震颤明显好转。
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治疗经过-2
例二: 第一次精神病症状
• 停用 • 继续血液透析，
CO2 20.2 27.9
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病例-2
• 刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1 年半，间断意识障碍3天” 入院。
• 1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。 予维持血液透析， 3次/周，4小时/次。
• 1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共 3天，咳嗽、发热好转。
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药物的体内过程
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
生物利用度
脂肪、细胞内外液
血液循环
分布容积
有/无药理活性的代谢物
肾脏 胆汁 皮肤和肺
透析
生物转化 消除
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慢性肾衰竭药物调整原则和方法
• 原则
–根据药代动力学的特点 –维持足够的疗效 –最大限度的减低副作用
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病例-1
• T36.4℃，BP180/85mmHg，慢性病容，轻度 贫血貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤， 双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无 抵抗，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。 心界不大，HR 76次／分，率齐，未闻心包摩 擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经生 理反射正常，病理反射未引出。
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诊断及鉴别诊断-3
3.透析相关 失衡综合症：多见血BUN很高的患者， 透析:血 BUN↓↓、 酸中毒↓↓ 脑内 相对高渗,水→脑内→脑水肿。 表现：严重时抽搐或癫痫发作。
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诊断及鉴别诊断-4
4.药物蓄积中毒：CRF时药代动力学变化。 患者在抗痨药或抗菌素后出现神经精神
• ESR 40 mm/h
• 血生化：Cr BUN Ua K+
CO2
• 透析前 795 34.69 501 5.49
17.6
• 透析后 297 9.7
263 3.9
25
• Na141.6mmol/L, Cl 108.6mmol/L, Ca 2.65mmol/L, P 2.09mmol/L,Alb 29.6g/L
• 3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡 漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。
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病例-2
• BP165/90mmHg，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻 少量湿罗音。心（-）。腹（-）。病理反射未引出。
• Hb 65g/L, WBC 8.6×109/L(分叶81%，杆状2%，淋 巴13%， 单核4%), PLT 137×109/L
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诊断及鉴别诊断-2
1.尿毒症毒素蓄积：
某些毒素在患者体内蓄积、中毒 2.感染中毒性脑病
重度感染时毒素、代谢紊乱 例一：WBC 4.4×109/L，（分叶69%，
淋巴26%，嗜酸2%，单核3%）。 例二： WBC 8.6×109/L，（分叶81%，
杆状2%，淋巴13%，单核4%）
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病例特点
• 均为CRF，尿毒症患者。 • 本次因心包积液或肺部感染，并且用药
后出现神经精神症状住院。 • 规律、充分透析状态。 • 查体及辅助检查无神经系统器质性病变。
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8
神经精神症状的临床表现
例一：
双手及双下肢轻微震颤，上肢折刀改变； 表情木纳，语言不清，幻视幻听。
慢性肾衰竭时的药物调整 病例讨论
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病例-1
• 林某某，男，53岁。 • 患者半年前百度文库性肾功能不全，尿毒症期开始血透
治疗，3次/周，4小时/次。 • 2月前发热37.2~38.60C，咳嗽、咳痰、咯血，予
青霉素及氧氟沙星抗炎2周，无效，停药。1月前 试验性抗痨治疗：雷米封0.3Qd；利福平0.45Qd； 乙胺丁醇0.75Qd。 • 半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主 震颤。 • 12天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症 状稍减轻。
症状有所减轻。
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治疗经过-3
例二： 第二次精神病症状 • 停用可疑药物 • 加强血液透析剂量:5次/2周→3次/周 • 对症药物治疗：镇静，氯丙嗪25mg,
非那根12.5mg
1周后症状逐渐消失
20040413
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讨论
• 慢性肾脏病药物剂量调整方法 • 药物引起中枢神经系统症状的机制 • 药物蓄积的解救
• 辅助检查：Hb 96g/L，WBC 4.4×109/L(分叶 69%，淋巴26%，嗜酸2%，单核3%) ，PLT 240×109/L ；尿pro 25mg/dl, 尿 Glu300mg/dl，镜检(-) ；ESR70mm/1小时末。
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病例-1
• 血生化: SCr Ua Urea K+ • 透前: 979 407 22.6 5.74 • 透后: 330 232 9.77 4.7 • Na 142.3mmol/L, Cl 101.4mmol/L, • Ca 2.59mmol/L, P 1.22mmol/L • Glu 4.21mmol/L, Alb 35.8g/L, • 痰找结核菌 3次(-) 结明试验(-)