手术清点记录单

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手术室护理表格及各种登记本

1、科室物品交接登记本?
2、一次性医疗器械销毁登记本?
3、紫外线消毒登记本（要求：手术间、消毒室、清洗室、无菌储藏室分开登记）
4、护士交班本?护理会议记录本?医疗器械保养登记本?
5、科室财产登记本（护士长备用查对科室财产出入交接及借出）?
6、护理差错登记本?
7、护理培训记录（包括三基培训及专科培训学习及考核记录）?
8、优质护理服务资料?
9、门诊退费登记本??
10、?手术包明细?
11、护士长物资领用登记（粘贴每月的领用记录月底统计实际耗材量）?
12、抢救物品交接登记?
13、抢救药品交接登记
14、毒麻药品使用登记本
15、医疗纠纷、投诉登记本
16、医疗垃圾处理登记本
17、传染病门诊登记本
18、复印病历登记本
19、借阅病历登记本。

护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

妇科科室手术室消记录

妇科科室手术室消记录日期：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX 年龄：XX 性别：女手术室：XXXXX手术名：妇科手术（术式描述）术者：XXX 助理：XXX麻醉方式：全麻／局麻手术过程记录：手术准备：在手术前，患者经过详细的术前评估与讨论后，被准备进入手术室。

手术室的护士对患者进行消毒，确保手术环境的清洁与安全，同时为术者和助理准备所需的器械和材料。

麻醉：麻醉医师根据患者的年龄、身体状况、手术类型等因素，选择合适的麻醉方式。

在本次手术中，患者接受了（全麻／局麻）麻醉。

麻醉过程中，麻醉医师严密监测患者的生命体征，确保麻醉的安全与有效。

手术方位：手术方位按照术者的要求确定。

手术操作：在消了麻醉后，术者和助理根据术前计划，按照规范操作步骤进行手术。

具体操作过程根据不同的手术类型而有所不同。

术毕处理：手术结束后，术者和助理清点手术器械，确保无残留。

患者转入恢复室，并由护士进行进一步观察和监护。

手术总结：本次手术顺利完成，手术时间为X小时X分钟，患者在手术过程中生命体征平稳。

手术室内操作规范，整洁有序。

麻醉操作安全有效，未发生相关并发症。

患者转入恢复室后，生命体征稳定。

术后处理：术后，患者将继续在恢复室或病房接受进一步护理与观察，以确保手术效果良好，并预防并发症或感染的发生。

医生将与患者及家属进行术后指导，提供必要的注意事项和用药建议。

备注：在手术过程中，术者和助理均遵守了消毒隔离要求，按照手术室操作规程进行操作。

手术器械使用完毕后，按照规定的方式进行处理和封存。

本次手术完全符合规定的医疗操作流程，并且取得了良好的效果。

需要进一步观察和处理的问题已在记录中注明，并将与相关科室进行沟通和交流，以保障患者的康复和病情稳定。

术者签名：助理签名：麻醉医师签名：以上为XX年XX月XX日手术室消记录，记录准确，仅供参考。

手术物品清点与核对副本资料

敷料：主要包括纱布垫、小纱布、小纱条、棉片、棉球等。清点时必须重新整理，检查其完整性并防止重叠及夹带。
其他：包括手术刀片，电刀笔、束带、缝针、注射器及其针头、针帽等一次性用物。
CONTENTS
1
清点原那么
2
清点内容
3
清点时间
4
清点本卷须知
4
清点意外的处理
Cycle Diagram
手术前，器械护士应提前15min刷手，对所需器械进行整理，并有序摆放，
• 如未找到，应立即报告护士长，并根据物品性质，进行床边拍片。
清点意外
术中用物清点不清的处理
• 有些用物如缝针等，即使找到，但不能确认时，仍应拍片确认不在患者体内，才能关闭体腔。
• 应标准填写?手术中特殊事件报告表?。 • X线片及特殊事件报告表均应存档。
• 事后进行根源分析，讨论，制定相应改进措施。提示其他人员，警示同类事故发生。
执行手术清点与查对制度。
清点时间
第一次清点：手术开始前整理器械时，由器械护士与巡回护士进行用物面对面的原位清点，对纱布垫、小纱布、棉片、缝针、棉球、电刀笔、吸引头、刀片等物品至少清点两遍，由巡回护士一对一记录。清点记录后，两人再次核对手术护理清点单上的记录数目，有疑问时立即纠正，杜绝笔误。
Diagram 断针的处理
器械护士与巡回护士对找到的断针的完整性进行确认后，放于容器内以便清点。
必要时可行床边拍片协助确认。
清点意外
术中用物清点不清的处理
• 手术中，器械护士一旦发现缝针、纱布、棉片等有误时，应立即告知手术医师和巡回护士共同寻找。
• 仔细寻找手术野、手术台面、手术台四周地面、敷料、吸引袋内，询问手术间台下人员有无使用或带出手术间。

病历书写规范及要求

病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

4。

护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6。

书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任.7。

实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1。

体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。

3。

数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4。

体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写.【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

(1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如:2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01），其余只填写日期。

(2)住院天数：自入院当日开始计数,直至出院。

(3）手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

手术护理记录单、手术物品清点单

术前清点
洗手护士：巡回护士：
手术前
手术物品清点单
手术中
手术后
器械包名称悬吊拉钩岳式拉钩腰椎脊柱颈椎 DDH器械关节韧带重建骨科内固定手外科关节镜上肢下肢骨血管成人体外小儿体外伞堵器械大血管测瓣器搭桥器械瓣膜器械肾移植精睾器械尿道探子
手术前手术中手术后
关前清单
关后清点
术中补充
物品名称
刀片有创缝针无创缝针带线棉片电刀擦
术前清点
关前清单
关后清点
术中补充
接班洗手护士：接班巡回护士：
接班时间：接班时间：
粘贴指示特殊腔镜器械宫颈癌根治阴式子宫唇裂腭裂进口腭裂颌骨耳显微鼻腔镜鼻腔镜特殊扁桃体整形特殊电子耳蜗乳突开胸取肋神外显微蛇形撑开器进口头架胆囊特殊脾胃特殊甲乳特殊小儿肝血管肝血管
物品名称
压肠纱有带纱小纱布块纱布条针头棉球

手术清点记录(玻切)

术前清点
术中加数
关体腔前
关体腔后
显微有齿镊
笛针
显微无齿镊
网膜镊手柄
显微角膜剪
巩膜垫压器
显微持针器
斜视勾
PHACO勾
深部拉钩
晶体植入镊
眼睑拉钩
晶体调位勾
斜视尺
囊膜剪
眼科镊
网膜勾
止血钳
开睑器
普通持针器
眼科直剪
钢尺
眼科弯剪
巩膜钉
虹膜恢复器
硅油推注器
撕囊镊
宝石刀
PHACO针
角膜非接触镜
PHACO手柄Βιβλιοθήκη 150度广角镜手术清点记录(玻切)
科别________姓名________性别________年龄________住院病历号________手术日期________年_____月_____日手术名称__________________________________
器械名称
术前清点
术中加数
关体腔前
关体腔后
器械名称
I/A手柄
130度广角镜
PHACO扳手
广角镜手柄
手动注吸
PHACO管道
电凝线、镊（）
冷凝头
PHACO兰帽
气液交换管（）
角膜接触镜
导光纤维（）
角膜接触镜固定环
激光光纤（）
玻切灌注管
玻切头+管（）
网膜剪
棉签
网膜镊
纱布
网膜钳
注射器
黄斑镜
冲水针头
眼内异物磁铁
缝针.缝线
23G钉镊
助手签名________巡回护士签名________

手术护理清点记录单

滕州市矿山医院
手术护理清点记录单
手术日期择期手术 □急诊手术科室病号带入药物 □有□无腕带 □有 □无床号姓名入室时间手术者 1 3 麻醉医生静脉输液 □有 □无术前手术体位主刀医师、麻醉师、护士有无再次核对手术部位 □有 □无输液手中 “ ml ”型红细胞输自体血单位 “ 血压出室时间病理标本 □有 □无 ml “ ”型血浆 mmHg 病理标本 □已留 ml 引流 □有 □无脉搏 □无 ”型全血尿量 ml ml 次/分尿管 □有 □无使用电刀 □有 □无静脉穿刺 □有 □无胃管 □有 □无尿管 □有 □无性别年龄手术间 2 4 住院号
入室神志 □清醒 □昏睡 □昏迷药物过敏史 □未发现 □否认 □有术前诊断手术名称
无菌包检测 □合格 □不合格
冰冻标本□有□无病人意识□清醒□未清醒术毕受压皮肤情况术后送回 □ICU □病房其他术前清点关前核对关后核对
品名纱布纱垫缝针器械名称巾钳直钳弯纹钳小弯钳中弯钳大弯钳艾丽丝针持刀柄剪刀有、无齿镊甲状腺拉钩卵圆钳阑尾钳压肠板腹腔拉钩
品名棉片纱块线轴
术前清点
关前核对
关后核对
品名
术前清点
关前核对
关后核对
术前清点
关前核对
关后核对
器械名称 S拉钩考卡钳吸引器头电刀头胆囊钳取石钳胆道探子胃钳肠钳开胸钳直角钳肺叶钳开、关胸器肾蒂钳
术前清点
关前核对关后核对 Nhomakorabea器械名称骨膜剥离器骨凿锤子螺丝刀老虎钳咬骨钳电钻（套）神经拉钩椎板咬骨钳髓核钳

医院护理手术清点记录书写规范

医院护理手术清点记录书写规范
1）巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后及时完成。

2）手术清点记录应当另页书写，分为眉栏和清点两部分。

3）清点时机包含手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后，每个清点时机即刻完成清点记录。

4）清点记录分列显示，逐项记录各种器械和敷料的名称、数目的清点核对结果。

术中加数需在相应位置清晰记录。

5）参与清点的巡回护士和洗手护士签名，没有洗手护士时由巡回护士和手术者签名。

204份手术清点记录单书写缺陷分析及应对措施

204份手术清点记录单书写缺陷分析及应对措施目的查阅手术患者的手术清点记录单，了解、分析书写缺陷原因，提出应对措施。

方法查阅2011年1月～2014年1月2081份手术清点记录单，对照相关标准进行审核，将有书写缺陷的204份手术清点记录单中存在的缺陷问题进行归纳，提出应对措施及改进方法。

结果手术清点记录单在书写规范以及表格的设计上还存在缺陷。

结论重视专科培训，加强环节质量控制，才能规范医疗文件书写。

标签：手术清点记录单；书写缺陷；应对措施手术清点记录单是指参加手术的护士对手术患者术中所用器械、敷料、血液等的记录，应当在手术结束后及时完成，是医疗文件的重要组成部分。

手术清点记录单是患者住院病历的组成部分，与病历的其他部分构成一个整体[1]，在发生医疗纠纷时，是医患双方举证的依据，所以，如何规范书写手术清点记录单是摆在广大的护理管理者和手术室护士面前的一个严峻问题。

现就我院2011年1月～2014年1月所有出院病历中有书写缺陷的204份手术清点记录单进行回顾性分析，缺陷分析如下。

1 资料与评价标准调取我院病案室2011年1月～2014年1月所有出院病历中的手术清点记录单2081份，以《四川省住院病历质量评审标准（2012）》、《四川省护理文件书写质量评价标准》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）为评价标准进行评价与分析。

2 结果手术清点记录单在书写规范以及表格的设计上还存在缺陷。

2081份手术清点记录单中有书写缺陷的204份，占调取病历总数的9.8%，总共发现书写缺陷265处，主要存在以下书写缺陷。

2.1楣栏部分填写错误42处，占缺陷总数的15.85%：住院号填写错误21处；姓名书写潦草、不易辨认11处，姓名填写错误5处；科别书写不规范5处。

2.2手术名称与实际不相符13处，占缺陷总数的4.90%。

2.3术中所用器械、敷料数量清点书写不规范121处，占缺陷总数的45.66%：其中数字书写格式不规范51处；数字书写潦草、不易辨认有35处，涂、刮、改痕迹29处；专科手术器械书写错误6处。

手术清点单

手术清点记录
点数名称大纱布小纱布显影纱布海绵钳肠钳直角钳长开来来海开来考克持肠钳肌钳持针钳小开来小弯蚊式巾钳刀柄刀片剪刀镊子吸引头普通拉钩自动拉钩牵开器螺丝术前添加关体腔前关体腔后添加缝皮点数肤后名称特殊器械药碗药杯弯盘面盆皮管电刀头清洁片保护套剥离子油纱布棉球棉签针筒针头针套线团橡皮筋普通缝针特殊缝针（）枚/ 板动力钻观察镜穿刺器气腹针气腹头腔镜钳术前添加关体腔前关体腔后添加缝皮肤加物品划<正>字 2.普通缝针以枚为计数单位，特殊缝针以板为计数单位；脑棉以包为计数单位，每包表示10块脑棉

手术清点记录单

器械名称
术前清点
术前核对
术后核对
器械名称
术前
清点
术前核对
术后核对
大弯血管钳
电刀头
组织采取钳
中弯血管钳
取石钳
特殊器械
小弯血管钳
胆道探子
线轴
大直血管钳
肠钳
中直血管钳
肾蒂钳
小直血管钳
心耳钳
弯蚊血管钳
肺叶钳
直蚊血管钳
开胸钳
艾利斯
咬骨钳
巾钳
关胸器
针持
肋骨剥离器
卵圆钳
扁桃体钳
刀柄
阻断钳
组织剪
血管夹
线剪
脊柱牵开器
压肠板
骨刀
直角钳
镊
黏膜剥离器
拉钩
髓核钳
器械护士签名：巡回护士签名：
备注：
某某镇中心卫生院手术清点记录单
手术间手术日期床号姓名性别年龄入室时间
住院病历号科室术前诊断药物过敏史：无有
手术名称出室时间
无菌包监测：合格（指示卡贴于后面）
品名
术前清点
关前核对
关后核对
品名
术前清点
术前核对
术后核对
品名
术前清点
关前核对
关后核对
纱布
棉片
纱垫
纱球
缝针
寸带
棉签
棉球
器械名称
术前清点
术前核对
术后核对

中医护理文书书写规范及要求

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【填写说明】
（一）长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。（二）临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
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二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
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4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

PDCA循环法在手术室护理清点记录单持续质量改进中的应用

2023 年第 9 卷第 8 期Vol.9， No.8， 2023中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursinghttp ：/ / OPEN ACCESS PDCA 循环法在手术室护理清点记录单持续质量改进中的应用尹蓓，王雅玲，邱慕蓉（江苏省肿瘤医院手术室，江苏南京， 210009）摘要：目的　探讨运用PDCA 循环提高手术室护理清点记录单合格率的效果。

方法　由手术室5名护理人员组成PDCA 护理文件质控小组，分析手术室护理文件书写质量问题并提出改进措施。

选取2022年3月—5月实施常规质量控制的3000份手术室护理清点记录单为对照组，2022年7月—9月实施基于PDCA 循环管理质量控制的3000份手术室护理清点记录单为观察组。

分析两组书写缺陷发生情况，对比手术室护理清点记录单书写规范率。

结果　实施PDCA 循环法实施后，手术室护理清点记录单书写规范率为99.27%（2978/3000），高于实施前的97.53%（2924/3000），差异有统计学意义（P ＜0.05）。

结论　文件书写质量控制中运用PDCA 循环法，对工作中细节且重要的问题进行分析、改进，通过成立质量改进小组、制定措施，与科室其他成员共同监管，能够形成一个较为完善的文件质控监管体系，从而提高手术室护理清点记录单合格率，维护医患双方和合法权益，促进医疗护理质量的持续改进。

关键词： PDCA 循环；护理质量管理；手术室；护理记录单；护理管理中图分类号： R 192.6 文献标志码： A 文章编号： 2709-1961（2023）08-0217-04Application of PDCA cycle in continuousquality improvement of nursing inventoryrecords in the operating roomYIN Bei ，WANG Yaling ，QIU Murong（Operating Room ， Jiangsu Cancer Hospital ， Nanjing ， Jiangsu ， 210009）ABSTRACT ： Objective To evaluate the application effect of PDCA cycle in continuous qualityimprovement of nursing inventory records in the operating room.Methods The PDCA nursing quality control team composed of five nursing staffs was established ， and group members ana⁃lyzed potential problems and countermeasures in writing of nursing inventory records. Conven⁃tional document writing quality control was adopted for 3000 copies of nursing inventory records from March 2022 to May 2022 （control group ）， and the PDCA cycle management was used for 3000 copies from July 2022 to September 2022 （observation group ）. The defect rate of nursing in⁃ventory records was analyzed and compared between two groups.Results The qualified rate of nursing inventory records was 99.27%（2978/3000）in the observation group ， which was higher than 97.53%（2924/3000）in the control group ， with a significant difference （P ＜0.05）.Conclu⁃sion Application of PDCA cycle in document writing may help nurses effectively analyze and improve the detailed and important problems in clinical practice ， and form a relatively complete document quality control supervision system by establishing a quality improvement team ， formu⁃lating measures ， and supervising with other members of the department. Quality control by using PDCA cycle is effective to improve the qualified rate of nursing inventory records in the operating room ， safeguard the legitimate rights and interests of both medical staffs and patients ， and pro⁃mote the continuous improvement of medical care quality.DOI ： 10.55111/j.issn 2709-1961.202305017· 护理管理 ·收稿日期：2023 - 05 - 17通信作者：邱慕蓉， E -mail ：844039611@··2172023 年第 9 卷第 8 期中西医结合护理OPEN ACCESShttp ：/ / KEY WORDS ： PDCA cycle ； nursing quality management ； operating room ； nursing records PDCA 是一种循环式质量管理流程，按计划、执行、检查、和处理来进行质量管理活动，以确保目标达成，进而促使质量持续改善，是一种程序化、标准化、科学循环化的全面质量管理方法［1-4］。

手术清点记录单

手术室护理表格及各种登记本

护理文书书写规范及要求

妇科科室手术室消记录

手术物品清点与核对副本资料

病历书写规范及要求

手术护理记录单、手术物品清点单

手 术 清 点 记 录(玻切)

手术护理清点记录单

医院护理手术清点记录书写规范

204份手术清点记录单书写缺陷分析及应对措施

手术清点单

手术清点记录单

中医护理文书书写规范及要求

PDCA循环法在手术室护理清点记录单持续质量改进中的应用

手术清点记录(玻切)