当前医保定点医疗机构管理存在的问题及建议

当前医保定点医疗机构管理存在的问题及建议　来源：中国劳动保障新闻网 作者：王 芳　日期：2012-05-22 分享 |
随着医疗保险制度改革的不断深入，如何强化对定点机构的服务管理，更好地满足人民群众需求，成为摆在医保部门面前的一道重要课题。

主要问题

一是出入院标准掌握不严格，挂床住院现象时有发生。随着社会老龄化不断加深，退休人员所占比例逐年增加，发病率也越来越高。由于部分定点医院入院标准掌握不严格，住院率随之上升，住院率的升高也带来费用的升高。同时，受经济利益驱使，一些定点医疗机构还存在挂床住院、冒名住院等问题，利用参保人员的医保证办理住院，编造假病历达到套取医保基金的目的。

二是信息化管理水平较低，医保机构对定点医院的监督管理缺乏力度。虽然一些定点医院对医疗保险计算机信息网络管理也有投入，但信息系统建设仍不尽如人意。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。各定点医疗机构虽然成立了医保办事机构，但大多数医保办的职能仅局限于同社保部门的结算业务往来，未能有效发挥协调、监督、管理等作用。

三是医保制度执行不严，定点医疗机构的医疗服务行为不够规范。各定点医疗机构搞经济承包,将收入指标分配到科室，鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩,促使医务人员随意降低入院标准,造成 “小病养”甚至是“无病住院”的现象。同时，医疗扩张性消费状况严重，存在超常使用大型设备检查、贵重医用材料,随意开与病情不相关的药和检查等现象。

违规原因

一是力图节省个人医疗费用，骗取统筹基金。一部分参保人员为了达到住院少花钱的目的，小病大养，办理假住院、冒名住院以骗取统筹基金；另外，目前公立医院的公益性减弱，看病贵、看病难已经成为一个公认的社会事实，少部分参保人群就试图寻找不符合规章制度的渠道节省医疗费用。

二是定点医疗机构工作人员对现行医疗保险政策执行力度不够。一些定点医疗机构与医疗保险监管部门之间缺乏沟通，医保监管部门下发到定点医疗机构医保科的文件没有传达到医院的各科室，或者传达过程中歪曲原意，导致定点医疗机构出现违规用药的情况，医、保双方产生矛盾。

三是经济利益的驱使。随着基本医疗保险覆盖面不断扩大，参保人员在医疗市场所占比重越来越大,希望获得定点资格从而增加医疗市场占有份额，获取高额收益的医疗机构越来越多

。加之许多定点医疗机构将医护人员自身收入与科室的经济收入挂钩，造成医护人员片面追求经济收入，盲目夸大参保人员的医疗需求，诱导患者消费。

对策建议

（一）健全管理体系。建立以医保监管为主、定点机构自我监管为辅、社会监督为补充的多元化监管体系，在工作中建立 “五员”监督模式：一是医疗服务监察员。医疗服务监督管理部门设立医疗服务监督管理岗位，配备专职人员，明确其职责和工作范围。同时将定点医疗机构和定点零售药店分为若干组，每组由一个专职人员负责，监察员分别负责一定数量的定点机构，定期轮换。二是医院专管员。向规模较大和重点监控的定点医疗机构派驻专职监管工作人员，跟踪审查参保人员住院的每一个环节，发生问题随时处理。三是医保管理员。大型定点机构设立医疗保险管理科室，设立专人负责医保工作，配备医疗财务和计算机专业人员。四是医保联络员。定点医疗机构在每个科室指定一名医护人员负责本科室医保工作的协调和医保各项规章制度的落实，使医保管理形成完整的医保工作链。五是社会监督员。从社会聘请义务监督员，充分发挥社会监督职能。

（二）完善分级管理制度。一是实行分层分级管理，扩大评级的广度。结合定点医疗机构级别和类别分层分级评定，在相同级别和同一类别的定点医疗机构分别进行分级评定，明确一、二级定点医疗机构获得A级的数量，扩大评级广度，更好地发挥分级管理的作用和社会影响力。二是建立分级专家库，提升评级的公平、公正度。建立由人力资源社会保障行政部门、卫生行政部门、医疗保险经办机构专家和定点医疗机构医保部门负责人组成的医疗保险定点医疗机构分级管理专家库，由专家库的专家评定定点医疗机构级别，以此提升评级的公平和公正度。三是开发分级评定软件，增强评级的准确度。通过使用评定软件，从定点医疗机构医院系统和经办机构数据库中直接提取评定标准中所需要的数据和信息，如定点医疗机构备药信息、典型病案处方查询、个人负担指标数据信息等医疗质量、费用管理、目录管理的信息，进行统计和评分，提高评分的准确性，增强评级的准确度。

（三）严格费用结算。一是严格结算程序。定点医院向医保部门提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。对不按时上报材料的，当月不予结算；材料不全的，补齐材料后再结算。二是严格结算过程，准确掌握出入院诊断标准、及时录入参保人员信息和各项费用明细，对串换和挂靠病种发生的费用统筹基金不予支付。三是坚

持公正、科学的结算原则。医疗保险费用的支出管理是关键环节，采取“总量控制、定额管理、部分病种实行单病种管理、超支共担”的结算办法，在费用审核方面严格执行3个目录，认真审核收费价格和各项费用合理性，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。

（四）完善监督网络。一是设立医疗机构药品、检查、治疗等收费项目库，库中的所有项目为医保支付范围，超出该范围的项目由患者自费。这样可以防止部分医疗机构将非医保支付范围项目纳入医保结算系统，减少医保基金流失。二是信息网络可以根据医保规定作相应的程序设定，通过网络实时监控，及时发现违规现象，并通过程序设定自动制止，对于超出医保规定的项目医保不予支付。三是实行违规行为积分制。制定违规行为量化赋分标准，视违规行为的情况，扣除相应的分数，对违规行为积分达到上限的，直接停止医疗保险定点业务进行整改。对违规刷卡销售非医疗用品的定点药店实行一票否决，打破定点终身制。