急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南 PPT课件
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瑞替普酶（rPA）：10MU缓慢静脉注射（2min以上），间隔30min同 等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。
替奈普酶（rhTNK-tPA）：16mg/支用注射用水3ml稀释后5~10s静脉 注射。单次给药，使用方便。
重组人尿激酶原（Pro-UK）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉 推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴注。
嘉善一院心内科 宋建江
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委 能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国 医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰 写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南 （2019）》于4月正式发布。
抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、 P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血 小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单 抗、替罗非班等）。
STEMI患者的直接PCI；NSTE-ACS的PCI：准确危
险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患 者，建议采取积极的早期介入策略。
紧急CABG也是再灌注治疗的一种手段，仅在少部 分患者中考虑实施：①溶栓治疗或PCI后仍有持续
的或反复的缺血；②冠状动脉造影显示血管解剖特 点不适合行PCI；③心肌梗死机械并发症如室间隔 穿孔、乳头肌功能不全或断裂等。
STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在 不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时 间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内
溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶 栓。期望门-针时间小于30min。NSTE-ACS患者 不行溶栓治疗。
临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。
1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。
（ⅠC）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。
（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。
（ⅠA）。
使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
中国急性冠状动脉综合征的急诊处理与管理指南
中国急性冠状动脉综合征的急诊处理与管理指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，简称ACS）是指由于冠状动脉破裂或狭窄引起的心肌缺血或坏死的临床综合征。
在中国，冠心病已成为最常见的心脑血管疾病之一，而ACS是冠心病最严重的表现之一，处理与管理指南的制定对于提高急性冠状动脉综合征患者的生存率和生活质量至关重要。
一、诊断与鉴别1. 临床表现急性冠状动脉综合征的典型症状是胸痛，表现为压迫性、闷痛感，并常放射至颈部、下颌、上肢或背部。
同时，患者可能出现呼吸困难、恶心、呕吐、冷汗等症状。
然而，部分患者可能没有典型的胸痛症状，称为非典型症状，如不明原因的胸闷、心悸或不适等，这增加了诊断的难度。
2. 心电图检查心电图检查是诊断急性冠状动脉综合征的重要工具。
典型变化包括ST段抬高或压低、T波倒置和Q波出现。
急诊科医生应当熟悉心电图的解读，对于ACS的早期诊断具有重要作用。
3. 血液生化指标心肌坏死会导致心肌特异性生化标志物的升高，如肌钙蛋白I和心肌肌酸激酶-MB等。
因此，对于ACS的确诊，血液生化指标的测定是必不可少的。
二、急诊治疗与管理1. 心电监护与氧气给予对于急性冠状动脉综合征的患者，在急诊接收后，应当进行心电监护，监测心脏的电活动情况。
此外，提供高浓度氧气给予，以纠正低氧血症，改善心肌缺血情况。
2. 疼痛缓解胸痛是急性冠状动脉综合征患者最常见的症状，需要进行及时有效的疼痛缓解。
通常，镇痛药物首选硝酸甘油，其具有扩张冠状动脉的作用，有助于改善血流，缓解胸痛。
如果硝酸甘油无效，可以考虑阿司匹林、吗啉啉等非甾体类抗炎药。
3. 抗凝治疗抗凝治疗主要通过抑制凝血系统的活化，防止血栓形成。
常用的抗凝药物包括肝素和低分子量肝素。
对于STEMI（ST段抬高型心肌梗死）患者，早期施行静脉溶栓治疗或应用抗血小板药物，如阿司匹林和比伐卢定，以快速恢复冠状动脉的血流。
4. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂的使用ACEI具有降低心肌氧耗和蛋白尿、抗左室肥厚等多种作用，因此应该作为ACS的常规治疗。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种常见且临床上危险性非常高的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛（Unstable Angina，UA）和心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）。
在中国，ACS的发生率逐年增加，给患者和社会造成了严重的健康和经济负担。
为了更好地进行ACS的诊断与治疗，中国心血管病学会于XXXX年制定了《中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南》，该指南的目的是为临床医生提供最新的证据和指导，以改善患者的生存率和预后。
根据指南的要求，对于ACS的诊断，临床医生应基于病史、症状、心电图和血液生化标志物等多个方面进行评估。
对于典型的胸痛患者，需要尽快进行心电图检查，确定是否存在ST段抬高（ST段心梗）或ST段压低（非ST段心梗）。
此外，血液生化标志物如心肌肌钙蛋白（cTn）也可用于评估心肌损伤程度。
一旦确诊为ACS，治疗就显得非常重要。
根据指南，对于急性心肌梗死患者，应尽早行急诊支架置入术（Primary Percutaneous Coronary Intervention，PPCI）。
PPCI是一种介入治疗方法，通过冠状动脉血管造影和支架植入来恢复血流。
该方法在降低死亡率和心肌损伤方面具有明显优势。
在PPCI之前，可以给患者使用抗血小板药物如阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，以减少血栓形成的风险。
对于不稳定型心绞痛患者，治疗要根据患者的临床情况和血液生化标志物的结果来确定。
一般情况下，给予患者抗血小板药物、抗凝药物和镇痛药物，以缓解症状和降低心肌缺血的风险。
如果患者的症状无法控制或存在高危因素，可能需要进行介入治疗，如冠状动脉支架置入术。
除了药物治疗和介入治疗，指南还强调了ACS患者的综合管理。
这包括改善生活方式，如戒烟、控制体重、规律运动等，以及提供心理支持和康复护理。
此外，患者还需要接受预防性药物治疗，如抗血小板药物、抗凝药物和他汀类药物，以减少再发风险。
急性冠脉综合征概念更新带来诊疗新变化——傅国胜教授解读急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征概念更新带来诊疗新变化——傅国胜教授解读急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)费菲; 赵海【期刊名称】《《中国医药科学》》【年(卷),期】2019(009)022【总页数】3页(P1-3)【作者】费菲; 赵海【作者单位】【正文语种】中文浙江大学医学院附属邵逸夫医院心血管内科主任傅国胜教授是亚太地区经桡动脉治疗复杂心血管疾病的领导者之一，也是浙江省经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的主要推动者。
不久前，结合在心血管内科的基础研究和临床工作20 余年的经验和认识，傅国胜教授对《急性冠状动脉综合征（ACS）急诊快速诊治指南2019》（简称ACS 急诊指南2019）进行了重点解读。
新版指南对急性冠脉综合征的更新傅国胜教授表示，这一指南是由中国医师协会急诊医师分会与《中华急诊医学杂志》发起组织的。
从指南的标题上可以看出，一方面是急诊的内容，另一方面是快速诊治指南方面的内容。
急性冠状动脉综合征（ACS）的故事可能主要是在急诊室里发生，关键在于当时的决策选择。
新的指南中重点针对以下几点提出了建议：一是对急性冠脉综合征（ACS）的定义重新赋予了一些新的理解。
在引言部分增加了推荐等级与证据等级的定义；二是在ACS 的诊断部分增加了床旁快速检测（POCT）推荐；三是对于非ST 段抬高型心肌梗死患者增加了出血跟缺血风险评估的推荐，在ACS 的风险评估部分增加了缺血风险评估（GRACE 评分或TIMI评分）及出血风险评估（CRUSADE）的推荐意见；在特殊情况处理部分，新增了ACS 合并心力衰竭或心源性休克的处理。
四是在ACS 的治疗部分，针对抗血小板治疗更新了新型P2Y12 受体拮抗剂替格瑞洛使用推荐，包括ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓人群。
而对于STEMI 患者的溶栓治疗，更新了溶栓治疗推荐，尤其是溶栓后介入治疗部分。
傅国胜教授指出，现在急性冠脉综合征的概念和特征可能要出现一些新的变化,这是因为《2019 年ESC 慢性冠状动脉综合征指南》提出了慢性冠脉综合征（CCS）的概念，过去称为慢性稳定性心绞痛,现改称为慢性冠脉综合征（CCS），但其实基本的理念相差不大，是便于区分对急性冠脉综合征患者的处理。
冠脉综合征急诊快速诊治指南
诊断标准：心电图 异常、心肌酶升高、 冠脉造影阳性等
鉴别诊断：与急性 心肌梗死、心包炎 等相鉴别
病情评估：根据患 者的症状、体征和 检查结果进行评估
患者到达急诊室后医护人员应迅速 进行初步评估确定病情严重程度。
根据初步评估结果医护人员应迅速 做出决策是否需要进行紧急介入治 疗。
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预防复发：对于反复发作的心律失常应采取预防措施如定期复查、调整生活方式等。
预防措施：控制高 血压、糖尿病等危 险因素定期进行心 脏检查
早期识别：出现气 短、乏力、水肿等 症状时应及早就医
治疗原则：利尿、 强心、降压必要时 进行机械通气和手 术治疗
日常护理：注意休 息遵医嘱治疗保持 良好的生活方式和 饮食习惯
及时识别冠脉综合征高危患者采取有效干预措施 密切监测患者生命体征尤其是心电图变化 遵循指南规范合理使用抗凝、溶栓等药物 猝死后立即进行心肺复苏和急救措施并尽快转运至医院进行进一步治疗
预防措施：加强患者教育提高患者对冠脉综合征的认识和自我管理能力控制危险因素 定期进行体检和筛查。
处理方法：对于已经发生的并发症应根据具体情况采取相应的治疗措施如药物治疗、 介入治疗、手术治疗等同时加强护理和康复工作。
预防与处理的关系：预防与处理对于冠脉综合征的管理同样重要应相互配合形成完整 的治疗体系以提高治疗效果和患者的生活质量。
并发症的监测：定期监测患者的各项指标及时发现和处理并发症避免病情恶化。
康复目标：恢复患者日常生活能力提高生活质量 康复计划：根据患者具体情况制定个性化康复方案包括药物治疗、物理治疗、心理治疗等 康复评估：定期评估患者康复进展情况及时调整康复计划 康复指导：对患者及家属进行康复知识宣教指导患者进行家庭康复训练
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019 ）急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》。
1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（I A）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC ）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（I C）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（I A）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（I C）有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（1 C）动态检测cTn（hs-cTn）和（或）CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（I B）同时查验BNP或NT-proBNP 、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（I C）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（I A）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn（hs-cTn）水平正常，但仍疑似ACS , 建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（I C）如果cTn（hs-cTn）和（或）心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描（MDCT）冠脉造影检查。
（口 a A ）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEM I患者死亡风险。
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指导
❖ 必要时输血或内镜下止血。
❖ 严重出血旳患者需临时停用抗血小板药物，并严格掌握输血 适应证：对血液动力学稳定、血细胞比容＞２５％或血红蛋 白＞８０／Ｌ旳患者可暂不输血。
❖ ＰＰＩ是预防和治疗阿司匹林有关消化道损伤旳首选药物。 阿司匹林造成旳消化道出血在经过ＰＰＩ治疗和／或内镜下 止血后，严密监测至少２４ｈ，如没有发生再出血，可重新 开始抗血小板治疗，但需与ＰＰＩ联合用药，同步亲密监测 患者出血复发旳可能。
❖ ２、ＡＣＳ旳诊疗
❖ 心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ诊 疗旳特异度高、敏感度好旳生物学标志物，高敏感措施检测 旳ｃＴｎＩ／Ｔ称为高敏肌钙蛋白（ｈｓ-ｃＴｎ）。
❖ 推荐首选ｈｓ-ｃＴｎ检测，假如成果未见增高（阴性）， 应间隔１～２ｈ再次采血检测，并与首次成果比较，若成果 增高超出３０％，应考虑急性心肌损伤旳诊疗。若初始两次 检测成果仍不能明确诊疗而临床提醒ＡＣＳ可能，则在３～ ６ｈ后反复检验。
❖ 在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ-ｃＴｎ）升高阶段，ＣＫ-ＭＢ 对于判断再梗死有益。ＳＴＥＭＩ患者旳心电图有特殊诊疗 价值。
❖ ２、ＡＣＳ旳诊疗
❖ ①至少两个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ ２-Ｖ３导联≥０.２５ｍＶ （＜４０岁男性）、≥０.２ｍＶ （≥４０岁男性） 或≥０.１５ｍＶ （女性），其他相邻胸导 或肢体导联≥０.１ｍＶ伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；
❖③ 肾功能不全旳ＡＣＳ患者抗栓用药选择 ❖慢性肾病患者抗血小板和抗凝药物旳调整见表１５
。
❖ ④ＳＴＥＭＩ患者心源性休克旳处理
❖ 心源性休克可为ＳＴＥＭＩ旳首刊登现，也可发生 在急性期旳任何时段。必要时需行血液动力学监测 ，以评价左心功能旳变化、指导治疗及监测疗效。 除ＳＴＥＭＩ一般处理措施外，静脉滴注正性肌力 药物有利于稳定患者旳血液动力学。严重低血压时 静脉滴注多巴胺旳剂量为［５～１５μｇ／（ｋｇ· ｍｉｎ）］，必要时可同步静脉滴注多巴酚丁胺［ ３～１０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ。大剂量多巴胺无效 时也可静脉滴注去甲肾上腺素２～８μｇ／ｍｉｎ 。ＳＴＥＭＩ患者心源性休克旳急诊血运重建治疗 提议见表１６。
急性冠脉综合征的急诊处理
或绞痛，常辐射至左肩和左臂，还可以
伴有气促、恶心和出汗等。
3
诊断方法
除了体格检查和心电图，需要进行血液 学、心肌标志物及影像学等多种检查， 如超声心动图和冠状动脉造影等。
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，主 要抑制血小板功能，防止血栓 再形成。
抗凝药物
如低分子肝素、华法林等，主 要防止血栓形成，但易引起出 血。
全血、血小板输注
为缓解急性冠脉综合征的症状和 并发症，可以给予全血或血小板 输注，增加机体凝血因子、红细 胞及维持血容量等。
急性冠脉综合征的并发症及处理方法
1 心律失常
常见稳定型室性心动过速、房颤等，可以使用药物维持心率和节律，或应用电复律和起 搏等治疗。
2 心功能障碍
如急性肺水肿、心力衰竭等，需急诊输液、氧疗，或以机械通气等治疗。必要时，可行 心脏辅助设备支持治疗。
3 肾功能损害
如有急性肾功能不全，应及时纠正血容量不足，排除肾前性因素，限制液体摄入等。
预后评估和预防措施
危险度评估
评估急性冠脉综合征患者的病情危险度，开展有针对性的治疗措施。
心肌损伤评估
除了使用心肌酶学指标和心肌标志物，还需进行心脏超声、心电图等检查，观察心肌是否受 损。
预防措施
相关危险因素包括吸烟、饮酒过量、高血压、高脂血、糖尿病、肥胖、缺乏锻炼和长期精 神紧张等，可以通过健康生活方式、药物治疗和手术治疗等降低风险。
急性冠脉综合征的急诊处 理
急性冠脉综合征是冠状动脉疾病的临床表现之一，在心脏严重缺血的基础上 出现的一系列症状和体征。了解它的症状、诊断和治疗方式，对急救和日常 生活都有重要的指导意义。
病因与诊断
1
病因
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019）急性冠脉综合征(ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科.中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》.1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护.（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA)如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC)有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（ⅠC）动态检测cTn（hs—cTn)和（或)CK-MB，直至明确临床诊断,后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT—proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC)影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn）水平正常,但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
(ⅠC）如果cTn(hs-cTn）和（或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS,建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查.（Ⅱa A)2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险.（ⅠA）。
使用GRACE评分和（或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
急性冠脉综合征急诊快速诊治
抗凝：
确诊为 ＡＣＳ 时应用肠道外抗凝药， 警惕并观察出血风险 建议对于接受溶栓治疗的患者， 至少接受 ４８ ｈ抗凝治疗 （最多 ８ ｄ 或至血运重建） 建议静脉推注普通肝素 （70 ～100Ｕ／ｋｇ） ， 维持活化凝血时 间 （ ＡＣＴ） 250 ～300 ｓ； 或皮下注射低分子肝素 (２ 次 ／ ｄ） 建议 对 于 ＮＳＴＥ-ＡＣＳ 患 者， 使 用 磺 达 肝 癸 钠（２. ５ ｍｇ， １ 次 ／ｄ， 皮下注射 ， 因其具有良好的药效和安全 性 建议拟行 ＰＣＩ 的患者， 静脉推注比伐芦定 0.75mg/(kg.h)， 继 而 1.75mg/(kg.h) 静脉滴注维持 4h（合用或不合用替罗非班）
• 冠心病分型
• • 一、慢性冠脉疾病（CAD） 又被称为慢性心机缺血综合征（CIS），包括隐匿性冠心病、稳定型心绞痛 和缺血性心肌病等。 二、急性冠脉综合征（ACS) （一） 不稳定型心绞痛（UA） NSTEACS （ 二）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） （三）ST段抬高型心肌梗死（STEMI)
溶栓血管再通成功的临床评价 ①溶栓后60 ～ 90 min内抬高的ST段至少回落 50% ； ②cTn峰值提前至发病12 h内， CK-MB峰值提前至14 h内 ； ③溶栓后2 h内胸痛症状明显缓解 ； ④溶栓后2 ～ 3 h内出现再灌注心律失常，例如：加 速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞 突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性 窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。
急性冠脉综合征急诊快速诊治
急危重症科 陈金文
目录
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ＡＣＳ的诊治规范流程 ＡＣＳ的诊断 风险评估
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院内急诊处理
总结和展望
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。指由于冠状动 脉硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心 脏病，为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。 • 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑 块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征， 涵盖了 ST 段抬高型心肌梗死（STEபைடு நூலகம்I）、非 ST 段抬高 型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中 NSTEMI 与 UA 合称非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 （NSTE-ACS）
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推荐类别：Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；Ⅱ类为疗效的证据尚 不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的为Ⅱ a 类，尚不充分的为Ⅱ b 类 ；Ⅲ类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。
证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为A 级; 证据来 自单项随机对照临床试验或非随机研究为B 级，证据来自小型研究或专家共识为C 级。
溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI 患者病死率增高 。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI 危险分 层提供重要信息。
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3.2 NSTE-ACS
可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估。
若不能检测TNI/T，应用肌酸激酶同工酶-MB（CKMB）质量检测来替代，后者还 可评价溶栓治疗效果、以及在AMI 早期cTn（hs-cTn）水平增高阶段评价有无再梗 死或梗死病灶扩大。
POCT（Piont-Of-Care Testing）为“在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行 的即时检验”。基于POCT 具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受 时间与地点限制的特点，应充分认识其在AMI 诊治时效性方面的特殊意义，建议在 院前（救护车）、急诊科（室）推广使用并加强管理。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
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急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS ）是指冠状动脉内不稳定 的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵 盖了ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction, NSTEMI） 和不稳定 性心绞痛（unstable angina，UA），其中NSTEMI 与UA 合称非ST段抬高型急性冠 脉综合征（NSTE-ACS）。ACS 的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大 多数ACS 患者首诊于急诊科。2016 年4 月，中国医师协会急诊医师分会邀请中华 医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华医学电子音像出版社共 同制定并发布了《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》，对于缩短ACS 患者从首 次医疗接触（first medical contact, FMC）到治疗的时间、规范ACS 的急诊诊治流 程、尤其强化包括静脉溶栓在内的早期再灌注治疗起到了积极的指导作用。3 年来 ，ACS的诊治又取得了重要进展，为保证学术的先进性，并在实践上与国内外新的 指南相接轨，中国医师协会急诊医师分会与国家卫健委能力建设与继续教育中心 急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织、会同相关 专家对2016 年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，发布《急性冠 脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》，进一步推进ACS 在急诊科（含院前急救 ）与相关学科的科学化管理。
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1 ACS 的诊治流程
ACS 患者的诊治需要多学科包括急诊科（含院前诊治）、心血管内科、心血管 外科、检验科和影像科1 ACS 诊治流程
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2 ACS 的诊断
2.1 初始诊断 胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应
2.1.2 ECG 对STEMI 的诊断有特殊价值：①至少两个相邻导联J 点后新出现ST 段 弓背向上抬高[V2-V3 导联≥ 0.25 mv（<40 岁男性）、≥ 0.2 mv（≥ 40 岁男性）或 ≥ 0.15 mv（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥ 0.1 mv]伴或不伴病理性Q 波、R 波减低；②新出现的完全左束支阻滞；③超急性期T 波改变。当原有左束支阻滞患 者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。
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2.2 系统评价患者病情与鉴别相关急重症 在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽（BNP 或NT-proBNP）、
D- 二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能、以及动脉血气分析和血乳 酸等，有益于全面评价病情和不良风险。
影像学检查对于疑似ACS 的患者有一定诊断意义。注意鉴别主动脉夹层、急性 肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急重症。
单次ECG 对NSTE-ACS 诊断价值有限，宜连续、动态记录。
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2.1.3 心肌肌钙蛋白I/T（cTn I/T）是用于AMI 诊断的特异性高、敏感性好的生 物学标志物，cTn>99th 正常参考值上限（ULN）提示心肌损伤，有诊断意义，但应 注意非冠脉事件的cTn 升高。高敏感方法检测的cTn 称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn） 。有条件者，首选hs-cTn 检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1~3 h 再次采 血检测，并与首次结果比较，若增高超过20%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初 始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3~6 h 后重复检查。
快速询问病史、体格检查、评估生命体征，并在FMC 后尽可能短的时间内完成标准 心电图（ECG）、心肌损伤标记物检查，作出初始诊断,（表1~2）。若患者出现心 脏骤停或心源性休克、急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况，应立即行心 肺复苏或相应的血流动力学支持。
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2.1.1 胸痛或胸闷不适 是ACS 患者最常见的临床表现，但部分患者尤其老年、女 性和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意。
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3 风险评估
ACS 患者的风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况动态考量（表3）。 3.1 STEMI
高龄、女性、Killip Ⅱ～ IV 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺 部啰音、收缩压<100 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、心率>100 次／ min、糖尿病、 肌酐增高、BNP 或NT-proBNP 明显升高等是STEMI 患者死亡风险增加的独立危险因 素。