20150320《亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识》解读

84.8 82.4
90
100
亚洲地区ICU中MRSA定植不容小觑
危害：继发感染
2.亚洲地区内科ICU定植高于外科ICU
50
[值]%
1.亚洲地区ICU中MRSA定植高于西方
35 30 25 百分比(%) 20 15 10 5 0 亚洲地区 西方国家 百分比(%)
40 30 20 10
[值]%
6%[值]%
出版地：Oxford
出版商：Blackwell Publishing 研究领域：呼吸道疾病
《共识》由亚洲十余知名专家协作完成
《亚洲耐甲氧西林金黄色葡萄球菌院内获得性肺炎诊疗共识》由首都医科大学附属北京 朝阳医院曹彬教授、东南大学附属中大医院邱海波教授、新加坡综合医院Thuan T. Tan 教授等亚洲十余知名专家共同合作完成，责任作者为泰国Visanu Thamlikitkul教授。
经验治疗的同时，关注方案调整
治疗反应好 • 非菌血症患者给药7-10 天后可停止抗MRSA
培养 结果 确认 是否 MRSA 否
是
• 继续治疗 • 反应监测
48-72小时评估疗效
稳定但反应慢 • 应用万古霉素组：换用 利奈唑胺 • 应用利奈唑胺组：疗程 延长到14-21天 进一步临床评估
中止MRSA治疗，针对确认病原体进行治 疗。
怀疑MRSA院内肺炎患者均需微生物学检查
《亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识》标准病原学筛查应包括：
• •
痰或气道吸出物革兰染色作为常规检查 血、痰、气道吸取物或胸水培养，培养阳性应进行MIC值测定
•
气管镜检查，取得支气管灌洗液或毛刷也可协助诊断
MRSA院内肺炎的微生物学诊断
确诊MRSA肺炎
• 血培养结果与下呼吸道标本或胸水培养结果一致
中国大陆
中国 台湾
中国香港
Chung DR,et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184 1409–17.
MRSA占金葡菌感染比例高达84.8%
MRSA占金黄色葡萄球菌比例 %
中国香港
中国大陆 菲律宾 韩国 泰国 新加坡 马来西亚 中国台湾 0 10 20 30 40 50 50 60 70 80 60 71.4 70 80 80
4
管理策略
亚洲MRSA流行情况 及相关院内肺炎
5
疗程及治疗反应监测
MRSA院内肺炎治疗可供单药治疗的药物
糖肽类
万古霉素 替考拉宁
治疗MRSA感 染的经典药物 • 疗效与万古霉 素相似 • 我国尚未上市 • 肺组织浓度高 • 有效清除病原菌 • 治疗MRSA院内肺炎的临床疗效得到 充足证实 • 口服剂型序贯治疗更适合临床应用
《亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识》解读
2014年4月，《The Clinical Respiratory Journal》杂志发表了亚洲十余
专家共同合作完成的“亚洲MRSA院内获得性肺炎诊疗共识”
Impact Factor: 2.197 NLM缩写：Clin Respir J 出版国家：England
hVISA感染万古霉素MIC更高，导致持续感染、可能导致万古霉素治疗失败
18
13
12 hVISA(%)
8.2 6.3
6
6.1 4.2 3.5 2.4 2.3 2.1
0 中国 日本 印度 韩国 中国台湾 菲律宾 越南 新加坡 泰国
*：万古霉素MIC在4-8mg/L ;
#：异质性万古霉素中介MRSA
万古霉素MIC值变化使院内肺炎治疗更为复杂
亚洲共识就MRSA肺炎六个方面进行论述
MRSA院内肺炎 相关抗菌药物 MRSA院内肺炎诊断
3
2 1 6
MRSA风险因素 预防及消除
MRSA院内肺炎推荐
4
管理策略
亚洲MRSA流行情况 及相关院内肺炎
5
疗程及治疗反应监测
MRSA肺炎诊断需结合三大因素
临床表现
影像学
微生物学
MRSA肺炎诊断需结合三大因素
共识12条有效指导临床实践——治疗篇
• 治疗3天后需要进行再评估，CRP，PCT，PaO2/FiO2 相关
参数可支持决策治疗方案。
• MRSA院内肺炎，如果患者治疗反应好（脉搏、体温、血压
和第3天的血氧饱和度），抗菌药物治疗疗程为7-10天。
• 临床和微生物治疗反应慢或延迟的患者，疗程应为14-21 天。 • 如果患者对万古霉素治疗不敏感，考虑hVISA和VISA检测。
特拉万星
噁唑烷酮类
利奈唑胺
• 肺组织穿透力有限 • 需要较高剂量以达 到足够谷浓度 • 最佳剂量尚不明确
其他类型
奎奴普丁/达福普汀 达巴万星
替加环素 奥利万星 治疗MRSA院内肺炎的 疗效尚未得到有力证实
头孢吡普
头孢洛林酯
联合用药正在探索中……
利：疗效优
韩国一项研究显示，万古霉素联合利福平疗效由于万古霉素单药方案。
3
2 1 6
MRSA风险因素 预防及消除
MRSA院内肺炎推荐
4
管理策略
亚洲MRSA流行情况 及相关院内肺炎
5
疗程及治疗反应监测
治疗反应监测是确保疗效的重要手段
治疗反应监测
• 体温，脉搏，血压
• PaO2/FiO2
• CPIS评分
• CRP/PCT@
@ 与治疗前相比CRP比值≤0.4 较治疗前PCT降低80%
亚洲共识就MRSA肺炎六个方面进行论述
MRSA院内肺炎 相关抗菌药物 MRSA院内肺炎诊断
3
2 1 6
MRSA风险因素 预防及消除
MRSA院内肺炎推荐
4
管理策略
亚洲MRSA流行情况 及相关院内肺炎
5
疗程及治疗反应监测
MRSA风险因素去除——去定植
口腔
呼吸道和肺 皮肤和血管 烧伤伤口 腹腔内
• 有MRSA NP风险定植者，
• 气道吸取物菌落≥105CFU/mL
疑似MRSA肺炎
• 支气管灌洗液≥104CFU/mL • 防污染毛刷≥103CFU/mL • 血培养结果与气道吸取物结果不一致，但菌血症无其他来源依据
疑似MRSA肺炎
• 痰液标本分离出MRSA菌株
获得微生物学诊断前， 存在MRSA感染危险因素的患者应经验性抗MRSA治疗
共识12条有效指导临床实践——治疗篇
• 存在MRSA感染风险因素（本次入院存在MRSA定植、既往
MRSA感染或定植史、既往广谱抗革兰阴性菌治疗无效、入
住MRSA高发的ICU、革兰阳性球菌革兰染色阳性)患者初始 经验抗MRSA治疗。 • 利奈唑胺适合以下患者抗MRSA一线用药：年龄≥65岁；存 在或不存在肾功能不全或接受肾毒性药物治疗；万古霉素 MIC≥1.5mg/L和存在VISA或hVISA时。在其他情况下，万 古霉素仍是恰当选择。
与MIC＜1.5ug/mL相比，万古霉 素MIC≥1.5ug/mL时与MRSA感 染病死率显著相关（P＜0.01）
与MIC = 1.5ug/mL相比，万古 霉素MIC≥2ug/mL时与MRSA感 染病死率显著相关（P＜0.01）
Haque N, et al. Chest. 2010;138:1356-1362.
推荐MRSA去定植
生殖系统
泌尿道与导管
临床常见细菌感染部位
共识12条有效指导临床实践——诊断篇
• 怀疑院内肺炎初始经验性治疗之前，需要进行痰或气道吸出
物的革兰染色，作为HAP或VAP微生物学诊断的常规方法。
如果培养出革兰阳性球菌考虑抗MRSA治疗。 • 怀疑HAP或VAP初始经验性治疗之前，适当进行血、痰、气 道吸出物、胸水的培养，作为微生物学诊断的常规方法。 • 支气管镜检查方便情况下，BAL和PSB进行补充诊断。 • 出现MRSA培养阳性结果，需要进行万古霉素MIC检测(有条 件的地区)。
MRSA院内肺炎(NP)抗生素推荐策略
下列情况是万古霉素治疗失败的高危因素 或无法耐受万古霉素治疗
应考虑一线采用斯沃治疗
• 万古霉素MIC值≥1.5mg/L • 年龄≥65岁； • 肾功能不全； • 正在使用肾毒性药物； • 肥胖（BMI＞30） • 先前万古霉素治疗
MRSA院内肺炎(NP)抗生素推荐策略
MRSA院内肺炎诊疗流程中，将万古霉素可能治疗失败的因素作为药物选择 的分界点。
疑似MRSA感染基于 初次革兰染色结果 MRSA感染因素
是 ——利奈唑胺
是否存在万古霉素治疗失败或 无法耐受的高危因素
患者确诊院内肺炎 送检适量样本检验
否 ——万古霉素 • 年龄≥65岁 • 肾功能不全或正在使用肾毒性药物 • 万古霉素MIC值≥1.5mg/L或VISA/hVISA
菌的82.1%。
应充分重视MRSA院内感染
MRSA院内感染与高发病率、高病死率和住院时间、经济负担显著相关。
发病率
死亡率
住院时间(LOS) • 亚洲地区病死率 18.7%-40.8%
• 全球ICU中MRSA发病率为3.6% • 亚洲地区MRSA VS MSSA为62%VS 38% 。
经济费用高
在多数亚洲国家，金葡菌为NP主要致病菌之一
流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎 已接受长疗程SCs,FQs 治疗 已接受多种抗GNB治疗不效
所在社区流行MRSA
吸毒者
MV>7d
气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见GPC
获得微生物学诊断前， 存在MRSA感染危险因素的患者应经验性抗MRSA治疗
由于微生物学诊断需至少48-72小时，故当存在：
16
18
20
22
24
* 健康人药代动力学数据及药物体外抗菌活性不一定与临床疗效有关。
Norrby R. Exp Opin Pharmacother. 2001;2:293-302.
09-12-09
10-01-20
10-02-11
亚洲共识就MRSA肺炎六个方面进行论述
MRwenku.baidu.comA院内肺炎 相关抗菌药物 MRSA院内肺炎诊断
[值]%
0
内科ICU 外科ICU
中国香港地区MRSA万古霉素MIC>1mg/L比例升高
P<0.001 VS 1997-1999
45
38.3％
36 MIC=1的百分比(%)
27
21.6％
18
9
10.4％
0 1997-1999 2004 2006-2008
韩国研究：近50%患者的万古霉素MIC值＞1mg/L
治疗失败 • 考虑联合给药 • 探查是否有其他原因导 致治疗失败 • 进一步临床评估
良好的口服生物利用度支持 序贯治疗及不方便静脉给药者
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 口服375mg(空腹)
利奈唑胺血浆浓度(mg/L)
静脉滴注375mg
0 2 4 6 用药后时间(小时)
8
10
12
14
48.6%
60
51.4 41.6
患者比例%
40
20
7
0
MIC=2mg/L
MIC=1.5mg/L
MIC≤1mg/L
一项韩国回顾性、队列研究，对79例MRSA院内肺炎成年患者进行分析显示，51.4%患 者的万古霉素MIC值≤1mg/L，另外近50%患者的万古霉素MIC值＞1mg/L。
亚洲地区已经出现VISA*和hVISA#
3
2 1 6
MRSA风险因素 预防及消除
MRSA院内肺炎推荐
4
管理策略
亚洲MRSA流行情况 及相关院内肺炎
5
疗程及治疗反应监测
院内肺炎是最主要的院内感染
•
亚洲地区MRSA感染严重，约占院内
肺炎(院内获得性肺炎和护理相关肺炎 和机械通气相关肺炎)的13%。
•
院内肺炎在亚洲地区死亡率达到
18.7%-40.8%，其中MRSA占金葡
既往MRSA感染/定植史 应用广谱抗G-杆菌治疗无效 MRSA流行的医疗区域 革兰染色见G+球菌聚集
等高危因素时，应及时开始经验性抗MRSA治疗。
亚洲共识就MRSA肺炎六个方面进行论述
MRSA院内肺炎 相关抗菌药物 MRSA院内肺炎诊断
3
2 1 6
MRSA风险因素 预防及消除
MRSA院内肺炎推荐
共识12条有效指导临床实践——预防篇
• 住院MRSA携带、同时存在院内肺炎感染风险患者考虑去定 植。 • 微生物检测和抗菌药物管理措施是预防的重要部分。
弊：顾虑多
同时需要考虑利福平耐药问题、以及重症患者中利福平与其他药物相互作
用广，因此联用需谨慎。
亚洲共识就MRSA肺炎六个方面进行论述
MRSA院内肺炎 相关抗菌药物 MRSA院内肺炎诊断
3
2 1 6
MRSA风险因素 预防及消除
MRSA院内肺炎推荐
4
管理策略
亚洲MRSA流行情况 及相关院内肺炎
5
疗程及治疗反应监测
曹彬教授、邱海波教授
亚洲共识就MRSA肺炎六个方面进行论述
MRSA院内肺炎 相关抗菌药物 MRSA院内肺炎诊断
3
2 1 6
MRSA风险因素 预防及消除
MRSA院内肺炎推荐
4
管理策略
亚洲MRSA流行情况 及相关院内肺炎
5
疗程及治疗反应监测
亚洲共识就MRSA肺炎六个方面进行论述
MRSA院内肺炎 相关抗菌药物 MRSA院内肺炎诊断