TOAST分型演变+CISS分型
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CISS-两大特色解读
其他原因
烟雾病 夹层动脉瘤 动脉炎 等
但其实没有必要改名心源称性卒中
高山
• 血管检查发现ICA或者 MCA狭窄，病因
– 粥样硬化 – 烟雾病 – 动脉夹层 – ----
血栓形成可继发于很多不同的病理情况
而不是一种独立的病因
高山
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化 主动脉弓
颅内外 大动脉
心源性
穿支动脉疾病 其他病因
病因不确定 多病因
无确定病因 检查欠完整
载体动脉斑块 动脉到动脉 低灌注/
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
堵塞穿支
栓塞
栓子清除下降
混合型
高山
大
动
脉
粥
样
硬
化 缺
机制
血
性
卒
中
斑块延伸或 血栓形成
高山
机制： 载体动脉斑块堵塞穿支
穿支动脉梗死
高山
5
1989年，Caplan教授根据病理画的图
载体斑块堵塞穿支 联合斑块延至穿支
Caplan LR.Neurology. 1989 Sep;39(9):1246-50
粥大样动硬脉化粥血样栓硬形化成
心源性
小动脉疾病
其他
原因不明
粥样硬化血栓形成
Atherothrombosis
高山
4
韩国改良-TOAST-2007年
粥样硬化血栓形成
心源性
小动脉疾病
其他
原因不明
同一的病因
高山
缺血性卒中病因亚型：
小动脉疾病
动 血大大脉 栓动动粥 形脉脉样 成粥粥硬 （样样化A硬T硬化）化
高山
动脉到动脉栓塞
• 多发皮层或流域性梗 死灶
CISS分型
粥样硬化血栓形成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
亚型
把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因 也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素
韩国改良-TOAST特点
<2.0
小动脉疾病
其他病因
病因不明
如果相应动脉有狭窄或闭塞
有系统性 粥样硬化证据
无系统性 粥样硬化证据
1993年 TOAST
梗死灶累及皮层
2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
不再强调要有皮层梗死，提出了 分水岭区梗死和多发微小梗死灶
同上
2007年 韩国-TOAST
强调了穿支动脉区梗死在动脉粥 样硬化性梗死中的重要性
逐渐淡化腔梗诊断
1993年 TOAST 2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
1993年 TOAST
相应大动脉狭窄>50%
2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST 2007年 韩国-TOAST
相应大动脉狭窄>50%（肯定） <50%（可能的）
相应大动脉狭窄>50%或 <50%但有溃疡或血栓（肯定）
相应大动脉粥样硬化 而狭窄>50%作为亚型
更新了对大动脉粥样硬化 梗死灶类型的认识
尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅 助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一， 但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检 查被不断强调，直至临床表现被完全取消。如果我们 现在还是只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗脑 梗死已经远远不够。
血管检查中，从只是关心狭窄程度 发展到同时关心斑块的易损性
缺血性卒中CISS分型解读及诊断思路
挑战
缺血性卒中的病因复杂多样，不同患者之间 存在较大的个体差异，这给诊断带来了一定 的挑战。此外，一些新型影像学技术和生物 标志物在缺血性卒中诊断中的应用仍需进一 步研究和验证。
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04 心源性栓塞型卒中诊断
临床表现及危险因素
临床表现
心源性栓塞型卒中通常发病突然，病情较重，常表现为完全 性卒中。患者可能出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等症状。
危险因素
心房颤动是心源性栓塞型卒中最常见的危险因素，其他还包 括心脏瓣膜病、心肌梗死、心力衰竭等心脏疾病，以及高龄 、高血压、糖尿病等血管疾病危险因素。
中的病变部位和范围，提高诊断准确率。
结合临床表现
02
医生在诊断时应结合患者的临床表现，如头痛、呕吐、偏瘫等
症状，以及病史、体征等信息，进行综合判断。
借鉴先进经验
03
借鉴国内外先进的诊断经验和技术，不断提高自身的诊断水平，
也是提高缺血性卒中诊断准确率的重要策略。
未来发展趋势及挑战
发展趋势
随着医学技术的不断进步，未来缺血性卒中 的诊断将更加精准、快速和便捷。同时，基 于人工智能等技术的辅助诊断系统也将得到 广泛应用，进一步提高诊断准确率。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合临床表现、影像学检查及实验室检查，如血糖、血脂等，可作出大动脉粥样 硬化型卒中的诊断。
鉴别诊断
需与心源性栓塞、小动脉闭塞型卒中、其他原因型卒中及非血管性疾病进行鉴别 。如心脏彩超、动态心电图等检查可协助鉴别心源性栓塞；临床表现和影像学检 查有助于鉴别小动脉闭塞型卒中。
可排除脑出血，并初步判断缺血病灶 的部位和范围。
如CTA、MRA等，可评估颅内外血管 狭窄或闭塞情况，为病因诊断提供依 据。
缺血性卒中CISS分型解读
机 制 分 型
发生在交界区/分水岭区的梗死灶
相应颅内外大动脉重度狭窄/闭塞 的血管影像学证据（多数狭窄>70%， 但不是必需） TCD可有微栓子信号存在 （但不是必需）
/TIA
36
低灌注/栓子清除下降型
37
粥 样 硬 化 血 栓 形 成 性 缺 血 性 卒 中
上述各种类型的混合存在： 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除 下降型
同侧颅神经瘫痪伴有对侧肢体运动和/或感觉 功能障碍；
双侧肢体运动和/或感觉功能障碍； 双眼协同运动功能障碍； 不伴有长束功能损害的小脑功能障碍；
单独出现的同侧视野缺损。
可适当延长溶栓时间窗
10
OCSP分型
TACI
PACI
POCI
LACI
11
缺血性卒中—理想的分型方法是什么？
缺血性卒中不是一个独立的疾病， 而是由不同病因（异质性）导致的一个综合症
…………
血 压： 左右臂均测，具有重要意义
颈动脉：触诊（双侧颈动脉搏动是否对称）
听诊（是否有血管杂音——部分阻塞）
471
诊断思路——四步曲
二、脑组织损害？
缺血性脑血管病——脑组织发生了缺血性损害，
是临床表现的直接根源，
是脑功能改变的结构基础
手段（脑结构影像）：
头 颅CT：优（快，对出血敏感） 缺（迟，分辨率，颅底伪影） 头颅MRI(包括FLAIR、DWI)
（posterior circulation infarcts,POCI）
6
腔隙性脑梗塞（lacunar infarcts,LACI）：
单纯运动性卒中
单纯感觉性卒中
感觉运动性卒中
CISS分型课件
病因分型诊断中辅助检查很重要 动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越
受重视 大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区
梗死和穿支动脉区梗死 腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗
死灶，不强调直径
梗死灶影像和辅助检查
血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、 HCY等）
心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） 血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI） 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI） 必要时特殊诊断方法
A1
小血管病
S3
心源性
C1
其他病因
O3
举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫 白质损害，有房颤，还有血小板计数70万
A1-S3-C1-O3
病人的A-S-C-O病因图
A1-S3-C1-O3
强调辅助检查的重要性，弱化临 床表现
TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据
尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有 人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST 分型作为其缺点之一，但从后续在此基础 上演变的分型中可以看到辅助检查被不断 强调。如果我们现在还只是根据临床表现 和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。
烟雾病
CISS(中国缺血性卒中亚型)
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内外 大动脉
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因 无确定病因 检查欠缺
病因不确定
背景：采用了韩版 诊断标准
多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一 种与该次卒中有关
无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病 因但证据不够强，除非再做更深入的检查。
受重视 大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区
梗死和穿支动脉区梗死 腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗
死灶，不强调直径
梗死灶影像和辅助检查
血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、 HCY等）
心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） 血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI） 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI） 必要时特殊诊断方法
A1
小血管病
S3
心源性
C1
其他病因
O3
举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫 白质损害，有房颤，还有血小板计数70万
A1-S3-C1-O3
病人的A-S-C-O病因图
A1-S3-C1-O3
强调辅助检查的重要性，弱化临 床表现
TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据
尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有 人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST 分型作为其缺点之一，但从后续在此基础 上演变的分型中可以看到辅助检查被不断 强调。如果我们现在还只是根据临床表现 和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。
烟雾病
CISS(中国缺血性卒中亚型)
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内外 大动脉
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因 无确定病因 检查欠缺
病因不确定
背景：采用了韩版 诊断标准
多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一 种与该次卒中有关
无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病 因但证据不够强，除非再做更深入的检查。
CISS分型
中国缺血性卒中亚型（急性缺血性卒中正确的临床分型对患者的急性期治疗、二级预防以及卒中相关研究如临床试验、流行病学和基因学研究都至关重要。
目前，在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型系统是TOAST分型，该分型中沿用的概念主要来源于哈佛卒中登记分型和美国国家神经疾病与卒中研究所卒中数据库的分型标准。
最近国外又发表了两种新的卒中分型标准：SSS-TOAST和韩国改良TOAST分型，这两种分型都在原来TOAST分型基础上对动脉粥样硬化和小动脉闭塞的诊断标准进行了改良和优化。
而最近发表的A-S-C-O分型更适合于二级预防、临床试验以及基因相关研究。
但是，上述所有分型均忽视了穿支动脉粥样硬化疾病，也没有哪个分型再将大动脉粥样硬化所致缺血性卒中的病理生理机制进一步分类。
临床工作中，我们会看到这样的一些病人，穿支动脉区孤立梗死灶，直径不一定大于1.5cm，血管影像检查未发现载体动脉有狭窄，但这样的病人用已有的分类都被分到小动脉闭塞、小动脉疾病或小血管病，且现代的大多数神经科医生通常认为这就是小动脉玻璃样变引起的，而这显然不太符合疾病的临床过程，这样的病人尽管应用了抗血小板药或抗凝药物可能都无效，病情常常进展。
这样的临床表现不得不使人想到或许还是和穿支动脉口的病变有关，而我们以往的分型在这方面的考虑是有欠缺的，需要一个新的分型，把穿支动脉口的病变纳入到分型中去。
1随着影像学技术的不断进步如64 排CT、增强MRA（CEMRA）、CT 血管成像(CTA)、灌注CT、磁共振灌注成像（DWP）、高分辨MRI/MRA (HR-MRI/MRA)、TCD微栓子监测（TCD-MES）、经食道超声（TEE）以及心脏磁共振成像的出现，使得越来越多以前无法看到的病理结构和模棱两可的病灶可以很清晰地显示出来。
在这里我们要提出的是一个新的卒中分型诊断标准—中国缺血性卒中亚型（CISS）。
CISS 定义大动脉粥样硬化（LAA）CISS 分型中，大动脉粥样硬化（LAA）包括主动脉弓和颅内/颅外大动脉粥样硬化。
缺血性卒中TOAST、ASCO、CISS病因分型的比较研究
０ ． ０ ０ ０ ７ ） ，大 动脉 粥样 硬 化 型 比例 均升 高 （ Ｐ＜０ ． ０ ０ ０ １ ） ；Ａ Ｓ Ｃ Ｏ分型 中小血管性相对增加 ２ ８ ． １ ％ （ Ｐ＜ ０ ． ０ ０ ０ ０ ％ （ Ｐ＝ ０ ． ０ ０ ４ ７ ） ；Ｃ Ｉ Ｓ Ｓ分 型 中 穿 支 动 脉 疾 病 相 对 减 少 ２ １ ． ９ ％ （ Ｐ＜０ ． ０ ０ ０ １ ） 。Ｃ Ｉ Ｓ Ｓ与 Ａ Ｓ Ｃ Ｏ比较 ，
付娜娜 ，石正洪．缺血性卒 中Ｔ Ｏ Ａ Ｓ Ｔ 、Ａ Ｓ Ｃ Ｏ、Ｃ Ｉ Ｓ Ｓ 病 因分型的比较研 究 ［ Ｊ ］ ．中 国全科 医学，２ ０ １ ３ ，１ ６（ １ １ ） ： ３ ７ ８ ６— ３ ７ ８ ８ 。３ ７ ９ ３ ．ｆ ｗ ｗ ｗ ． ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ｇ ｐ ． ｎ ｅ ｔ ］
穿支动脉 疾病 （ 或小血管性 ） 、心 源性及病因不确 定型差异 均有统计 学意 义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ，大动脉粥样硬化型及 其他病
因型差异均无统计学意义 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。一致性检验表 明：３种病 因分型 中，多数亚型 间的诊 断存在较好 一致性 ，少数
亚 型 间 的诊 断一 致 性 中等或 尚 可 。结 论 ３种 病 因分 型 方 法对 各 亚 型 的诊 断均 存 在 一致 性 。Ａ Ｓ Ｃ Ｏ、Ｃ Ｉ Ｓ Ｓ分 型 诊 断 标 准 较Ｔ Ｏ Ａ Ｓ Ｔ更 为科 学 、合 理 、准 确 。Ａ Ｓ Ｃ Ｏ较 Ｃ Ｉ Ｓ Ｓ病 因诊 断 更 全 面 ，Ｃ Ｉ Ｓ Ｓ较 Ａ Ｓ Ｃ Ｏ病 因机 制 研 究更 深入 。
ｍ ｏ ｎ ｇ ｔ ｈ ｅ ｔ ｈ ｒ ｅ ｅ ａ ｐ ｐ ｒ ｏ ａ ｃ ｈ ｅ ｓ ．Ｒ ｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ａ Ｓ Ｃ Ｏ ａ ｎ ｄ Ｃ Ｉ Ｓ Ｓ ａ ｓ ｓ ｉ ｇ ｎ ｅ ｄ ｆ ｅ ｗ ｅ ｒ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ａ ｓ ｃ ａ ｕ ｓ ｅ ｕ ｎ ｄ ｅ ｔ ｅ ｒ ｍｉ ｎ ｅ ｄ （ Ｐ ＜０ ． ０ ０ ０ １ ，Ｐ ＝
TOAST分型演变与CISS分型
大动脉粥样硬化发病机制
混合型
• 符合以下任一组合 – 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型 – 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型 – 低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 – 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉 到动脉栓塞型
混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降
皮质上型脑分水岭梗死
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低灌注/栓子清除下降型
内分水岭梗塞
MRA发现右侧大脑中动脉M2段的2支闭塞，DSA证实MRA的检 查结果，右大脑半球的大部分由右大脑前动脉的软脑膜支返流供 血。
150300um
微小动脉玻璃样变
• 同时符合以下条件：
肯定
– 直径0.2-1.5cm；
– 必须符合常见原因小血管病的影像改变 之一；
– 不存在系统性动脉粥样硬化证据。
30-150um
粥样硬化性 穿支闭塞
穿支粥样硬化
小动脉 玻璃样变
• 其他型
• 原因不明型
• 谢谢！
皮质下上型脑分水岭梗死
混合型
主动脉弓
颅内外 大动脉
玻璃样变
粥样硬化
原因不明
无确定病因 难分类病因
多种病因
大动脉粥样硬化发病机制
• 同时符合以下两条
粥样硬化 血栓性穿支闭塞
– 急性梗死灶仅限于某穿支 动脉供血区
– 该穿支动脉发出部位父动
脉粥样硬化证据
• 包括以下几种类型： – 基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭 窄； – 丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；
缺血性卒中toast分型和ciss分型
缺血性卒中的临床表现和诊断
临床表现
常见的症状包括偏瘫、偏身感觉障碍、失语、视觉障碍等，严重时可出现昏迷 甚至死亡。
诊断
诊断主要依据患者的病史、体格检查和影像学检查，如CT、MRI等。同时，需 要进行相关检查以明确病因和病理机制。
02
toast分型
病因分类
01
02
03
04
大动脉粥样硬化
由于动脉粥样硬化导致血管狭 窄或闭塞，引起脑部供血不足
。
小动脉闭塞
小动脉狭窄或闭塞导致脑部缺 血。
心源性栓塞
心脏疾病导致血栓形成，随血 液循环到达脑部引起栓塞。
其他明确病因
包括动脉炎、烟雾病等较少见 的病因。
动脉病变
01
02
03
பைடு நூலகம்
前循环病变
颈内动脉和大脑中动脉等 前循环血管病变。
后循环病变
椎基底动脉等后循环血管 病变。
多血管病变
同时累及前循环和后循环 的血管病变。
这些病因引起的缺血性卒中需要针对 病因进行治疗，如免疫治疗、手术治 疗等。
04
toast分型与ciss分型的 比较
病因分类的比较
01
病因分类
02
toast分型将缺血性卒中分为大动脉粥样硬化、心源性、腔隙性、其 他病因和原因不明五类。
03
ciss分型则将缺血性卒中分为大动脉粥样硬化、心源性、穿支动脉病 变、其他病因和原因不明五类。
分类
根据发病机制和病因，缺血性卒中可 分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞 型、小动脉闭塞型、其他明确病因型 和不明原因型。
缺血性卒中的病因和病理机制
病因
主要病因是大动脉粥样硬化，导致血 管狭窄或闭塞；其他病因包括心脏病 、高血压、糖尿病等。
脑梗死的分型（最全）
脑梗死的分型（最全）脑梗死的分型18-05-03 言蹊48432 + 关注献花(0) 收藏小明问，灵犀老师，脑梗死，如何分型？我看了很多,TOSAT，OCSP，CT分型，综合征分型，已晕。
灵犀医生说，问得好，当年我面试时候老师就问的这个问题。
丰俭由人，有时，简单的问题可以看出一个人思维方式。
不同的分型依据可得到脑梗死不同分型：【按起病方式和病程分型】：完全型：起病6小时内病情达高峰进展性型卒中：病情逐渐进展，可持续6小时至数天【按发病机制分型】：动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞腔隙性脑梗塞分水岭梗死【按卒中综合征分型】大片半球综合征小片半球综合征腔隙性综合征脑干/小脑综合征【OCSP分型法】英国牛津郡社区脑卒中规划(oxfordshire community stroke project，OCSP)提出的OCSP分型法。
该分型方法是1991年Bamford等在英国牛津郡社区实施大规模脑卒中调查项目时提出的新的分型方法。
它完全根据患者的临床表现分型，不依赖影像学结果。
提示闭塞血管和梗塞灶大小和部位，简单易行。
一、全前循环梗死型-TACI全前循环梗死表现为3联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：①大脑及高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)；②同向偏盲或同向偏视；③对侧3个部位(面、上与下肢)的运动和(或)感觉障碍。
如果患者存在意识障碍而不能进行脑的高级功能检查及视野检查时,则假定其存在上述这些缺陷。
二、部分前循环梗死型-PACI有以上3联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。
提示大脑中动脉远端主干、各级分支或大脑前动脉及分支闭塞引起的中、小梗死。
但也可能是大脑中动脉近端主干闭塞，而从同侧大脑前后动脉经大脑表面的侧支循环代偿完全，故只引起基底节梗死，而没有大脑中动脉皮层支供血区梗死。
三、后循环梗死型-POCI后循环梗死表现为各种程度的椎基动脉综合征：①同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉)；②双侧感觉、运动障碍；③双眼协同活动及小脑功能障碍。
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型 ppt课件
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
经典TOAST
2001年英国南伦敦改良-TOAST 2005 年美国 SSS-TOAST 2007 年韩国改良-TOAST 2009年欧美国际卒中专家 A-S-C-O分型
2010年中国缺血性卒中亚型-CISS分型
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
CISS分型--中国缺血性卒中亚型 （Chinese Ischemic Stroke Subclassification）
如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中
排除其他可能的病因
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
穿支动脉疾病
诊断标准 与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的 孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小 载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任 何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外 大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄≥50%。 载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭 窄<50%的粥样硬化斑块，也归到此类。 排除了其他病因
粥样硬化
原因不明
无确定病因 难分类病因
多种病因
载体动脉斑块 穿支动脉孤立梗死
堵塞穿支 载体动脉粥样狭窄/斑块 大
动
脉
动脉到动脉 多发、皮层或
粥 样
栓塞
区域性梗死 MES（+）Leabharlann 硬机化 缺制
血
低灌注/
交界区梗死
栓子清除下降
性
卒
中
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
混合机制
谢谢聆听 开饭！
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
经典TOAST分型
缺血性卒中的病因学分型
发表时间：1993年
发表地点：美国
经典TOAST
2001年英国南伦敦改良-TOAST 2005 年美国 SSS-TOAST 2007 年韩国改良-TOAST 2009年欧美国际卒中专家 A-S-C-O分型
2010年中国缺血性卒中亚型-CISS分型
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
CISS分型--中国缺血性卒中亚型 （Chinese Ischemic Stroke Subclassification）
如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中
排除其他可能的病因
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
穿支动脉疾病
诊断标准 与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的 孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小 载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任 何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外 大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄≥50%。 载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭 窄<50%的粥样硬化斑块，也归到此类。 排除了其他病因
粥样硬化
原因不明
无确定病因 难分类病因
多种病因
载体动脉斑块 穿支动脉孤立梗死
堵塞穿支 载体动脉粥样狭窄/斑块 大
动
脉
动脉到动脉 多发、皮层或
粥 样
栓塞
区域性梗死 MES（+）Leabharlann 硬机化 缺制
血
低灌注/
交界区梗死
栓子清除下降
性
卒
中
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
混合机制
谢谢聆听 开饭！
缺血性卒中TOAST分型和CISS分型
经典TOAST分型
缺血性卒中的病因学分型
发表时间：1993年
发表地点：美国
脑梗死TOAST分型及分型标准
脑梗死TOAST分型及分型标准
脑梗死是指脑血管病的一种，是由于脑血管内血栓或栓子导致脑部血液循环中断而引起的脑组织缺血性坏死。
脑梗死TOAST分型及分型标准是指根据不同的病因因素将脑梗死分为不同的类型，并制定相应的诊断标准。
根据TOAST分型，脑梗死可以分为5种类型：大动脉粥样硬化型（LAA）、心源性栓子型（CE）、小动脉病变型（SVO）、其他原因型（OTH）和未能确定原因型（UND）。
其中，大动脉粥样硬化型是最常见的类型。
大动脉粥样硬化型是指由于大脑血管内粥样硬化斑块形成或破裂导致血栓形成而引起的脑梗死。
其诊断标准包括：①有明确的大动脉粥样硬化病史；②脑血管影像学检查显示大动脉粥样硬化斑块；③临床表现符合脑梗死的特点。
心源性栓子型是指由于心脏疾病导致血栓形成而引起的脑梗死。
其诊断标准包括：①有明确的心脏病史；②脑血管影像学检查显示有源性心脏疾病；③临床表现符合脑梗死的特点。
小动脉病变型是指由于小脑血管病变导致的脑梗死。
其诊断标准包括：①脑血管影像学检查显示病变在小脑血管；②临床表现符合脑梗死的特点。
其他原因型是指由于其他病因因素导致的脑梗死。
其诊断标准包括：①有明确的其他病因因素；②脑血管影像学检查显示相应的病变；③临床表现符合脑梗死的特点。
未能确定原因型是指无法确定脑梗死具体病因的类型。
其诊断标准包括：①无法确定脑梗死具体病因；②脑血管影像学检查显示相应的病变；③临床表现符合脑梗死的特点。
急性缺血性脑卒中的分型及治疗-缺血性脑卒中的治疗
解 剖 部 大脑半球梗死
中梗死：小于一个脑叶，3.1~5cm
位
大小
小梗死：1.6~3cm
脑干梗死
腔隙性梗死：＜1.5cm
可指导脱水药的合理使用
缺血性卒中分型
• 基于临床表现OCSP分型法
OCSP是Oxfordshire Community Stroke Project（牛津郡社区卒中计划)的英文缩写,是 1991年由英国Bamford等在牛津地区进行脑卒中 大规模群体调查时提出一种新的分型方法，它在 CT、MRI等影像学检查尚不能发现病灶时, 就可 根据临床表现（分型依据）将患者简单快速地分 为有明确特征的4个亚型，并提示闭塞血管和梗 死灶的大小和部位，简单易行，对指导治疗、评
粥样硬化血栓性 穿支闭塞
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
肯定 很可能 可能
粥样硬化血栓形成 Atherothrombosis 粥样硬化斑块和斑块基础上 的血栓形成作为共同的病因
血栓与斑块的关系： 斑块是基础，狭窄、血栓、栓子脱落是结果； 血栓机化成为斑块的一部分
病因分型—急性穿支小动脉闭塞（ APSAO）
40-50%
10-20%
病因分型—粥样硬化血栓形成（AT）
1与梗死病灶相对应 颅内或颅外大动脉粥样硬化 （狭窄>50%或有易损斑块 证据） 2在狭窄或闭塞动脉外无急 性梗塞灶； 3有至少一个以上卒中危险 因素或有至少一个以上的系 统性动脉粥样硬化证据
病因分型—粥样硬化血栓形成
卒中危险因素定义： 男性>45岁或女性>55岁、高血压、糖尿病、
估预后有重要价值。
OCSP分型法
● 完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联 征，即完全大脑中动脉综合征的表现
缺血性卒中病因学分型的历史和演变
南伦敦改良-TOAST
也是基于病理生理机制的病因分型，在经 典TOAST基础上进行了改良。2001年Hajat 等通过对伦敦南部卒中患者进行登记，修 订为南伦敦改良-TOAST，将缺血性脑卒中 分为8个亚型。
南伦敦改良-TOAST
南伦敦改良-TOAST
南伦敦改良-TOAST的优缺点：此次改良只 是将经典TOAST的5型拆分为八型，但无实 质的改良，经典TOAST存在的缺点一样都 不缺，而且分型多了以后反而更乱。总之， 无可取之处。
A-S-C-O分型
证据的级别：A级证据：由金标准诊断方法 获得的直接证据；B级证据：间接证据，或 者诊断的特异性和敏感性稍差的诊断方法； C级证据：缺乏特异性的微弱证据；举个例 子：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%， 有白质疏松，有房颤，还有血小板计数70万， 这个病人的分型是：A1-S3-C1-O3。
A-S-C-O分型
A-S-C-O分型的体会。作者提到的确实是AS-C-O分型很重要的优点，也是以往任何病 因分型中都不具备的。从这个最新的分型 中可以看到某些理念，其中有一条就是极 其强调病因检查的重要性。
A-S-C-O分型
在文章中，作者举了这样一个例子，让我印象非常深刻， 提到如果一个病人只是做了ECG是正常的，而未做心脏的 影像学检查，在心源性的分级中只能判断为C9，即心脏的 原因不能分级，因为检查没有完成。以此类推，如果病人 没有做血管影像检查，那么在动脉粥样硬化血栓性的分级 上当然是A9，如果没有做头颅MRI的相应检查，则小血管 病就不能被排除，即弥漫白质损害、微小出血灶或侧脑室 旁的血管间隙是否存在不知道，也只能是S9，更别说是其 他原因了，想要检查全是很难的，那也只能是O9。如果9 太多了，一定说明总体评价的质量很低。对检查完整性的 要求非常高。这个分型还有一个特点，就是非常强调对夹 层动脉瘤的检出。
《toast分型》ppt课件
CISS诊断标准
2
• 无相 应颅 内外 大动 脉粥 样硬 化证 据
3
• 无心 源性 卒中 证据
4
• 不存 在能 引起 急性 多发 梗死 灶的 其他 原因， 如血 管炎、 凝血 系统 疾病、 肿瘤 性栓 塞
5
• 有主 动脉 弓粥 样硬 化易 损斑 块证 据 （斑 块≥ 4mm, 或者 有血 栓形 成）
主动脉弓粥样硬化
在TOAST和韩版 TOAST都没有提及
在SSS- TOAST和AS-C-O中划归到心
源性
考虑其动脉硬化 的病理性质，CISS 将其归于大动脉
粥样硬化型
主动脉弓粥样硬化
1
• 急性 多发 梗塞 灶。 特别 是累 及双 侧前 循环 或前 后循 环共 存的 在时 间上 很接 近的 包括
Adams HP et al. Stroke. 1993;24(1):35-41
TOAST分型(1993)
大动脉粥样 心源性脑栓塞 小动脉闭塞性
硬化性(LAA)
(CE)
பைடு நூலகம்(SAO)
其他原因 (OC)
不明原因 (SUD)
H P Adams, Jr et al. Stroke. 1993;24(1):35-41 page 36
TOAST分型(1993)
美国人Adams等在类肝素类药物在治 疗急性缺血性脑卒中的临床试验中制 定的经典“TOAST”分型
第一个被广泛应用的病因分型，强调 了辅助检查的重要性，弱化临床表现， 缺血性卒中不同病因与临床
病因分型比较偏移，大动脉粥样硬化 性梗塞的标准较严格，腔梗的标准比 较宽松，不明原因的分类多。
H P Adams, Jr et al. Stroke. 1993;24(1):35-41 page 37
TOAST分型
TOAST分型(1993)
美国人Adams等在类肝素类药物在治 疗急性缺血性脑卒中的临床试验中制 定的经典“TOAST”分型
第一个被广泛应用的病因分型，强调 了辅助检查的重要性，弱化临床表现， 缺血性卒中不同病因与临床
病因分型比较偏移，大动脉粥样硬化 性梗塞的标准较严格，腔梗的标准比 较宽松，不明原因的分类多。
缺血性卒中的TOAST分型
2021/8/5
卒中是一组具有不同病因、不同危险因素 和不同病理改变的突发血管事件构成的脑 血管疾病。
在美国，卒中是第三杀手，在中国则是第 一杀手。它的世界死亡率排列第二。
不论在世界的任何地方，卒中的致残率居 于首位。
我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血 性脑卒中。最新数据显示，我国缺血性脑 卒中年复发率高达17.7%。
彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减 影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉 及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞
应排除心源性栓塞所致的脑卒中
2021/8/5
TOAST分型(1993)
大动脉粥样 心源性脑栓塞 小动脉闭塞性
硬化性(LAA)
(CE)
(SAO)
其他原因 (OC)
2021/8/5
病因分型的发展
2011年中国缺血性卒中分型CISS 2009年欧洲国际卒中专家的A-S-C-O分型 2007年韩国改良TOAST
2005年美国的SSS TOAST
2001年英国南伦敦改良TOAST
1993年首次提出TOAST分型
2021/8/5
2021/8/5
2021/8/5
2021/8/5
2021/8/5
或PE
ST分型(1993)
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CISS分型--中国缺血性卒中亚型 （Chinese Ischemic Stroke Subclassification）
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他
粥样硬化性 穿支闭塞
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
主动脉弓
颅内外 大动脉
玻璃样变
粥样硬化
原因不明
无确定病因 难分类病因
多种病因
MRA示左大脑中动脉闭塞。
皮层后型及皮质上型分水岭梗塞
MRA示右MCA M1段主干闭塞，右大脑后动脉起始处高度狭窄。
混合型
主动脉弓
颅内外 大动脉
玻璃样变
粥样硬化
原因不明
无确定病因 难分类病因
多种病因
大动脉粥样硬化发病机制
• 同时符合以下两条
粥样硬化 血栓性穿支闭塞
– 急性梗死灶仅限于某穿支 动脉供血区
– 该穿支动脉发出部位父动
脉粥样硬化证据
• 包括以下几种类型： – 基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭 窄； – 丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；
• 卒中的分型
经典TOAST
大动脉17.粥34%样2.3硬%化
狭窄>50%
心源9.性3%
小3血0.9管%
直径<1.5cm
其他0.2病%因
不明原因
诊断依据
临床表现 是否有皮层损害以及腔梗综合症 梗死灶影像 强调是否有皮层损害
辅助检查
狭窄>50%
大动脉粥样硬化
• 皮层累及或皮层下梗死灶大于1.5cm • 必须有相应颅内外大动脉粥样硬化性狭窄>50%的证
混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉 栓塞+低灌注/栓子清除下降型
• 心源性卒中
MCA主干闭塞 AF 心源性栓塞
心脏粘液瘤
心脏粘液瘤
• 穿支动脉疾病
• 穿支小动脉粥样硬化 • 微小动脉玻璃样变
穿支小动脉粥样硬化
• 同时符合以下条件：
肯定
– 直径>1.5cm； – 不存在常见原因小血管病的影像改变之一；
– 桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。
基底节区梗死-MCA狭窄
大动脉粥样硬化发病机制
动脉到动脉 栓塞型
• 符合以下任一条： – 急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层 -皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死） – 单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动 脉侧脑血流中微栓子信号 – 脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧 脑血流中有微栓子信号
皮质上型脑分水岭梗死
/forum/view.asp?id=13988&page=1#bottom
低灌注/栓子清除下降型
内分水岭梗塞
MRA发现右侧大脑中动脉M2段的2支闭塞，DSA证实MRA的检 查结果，右大脑半球的大部分由右大脑前动脉的软脑膜支返流供 血。
据
小血管闭塞型
• 符合以下三条中的其中一条即可： • a)临床有腔梗死综合征变现，影像有与其相符的最大
径小于1.5cm的位于脑深部的梗死灶； • b)影像学无相应梗死灶，但临床表现为腔梗综合症之
一。 • c)临床不符合腔梗综合症，但头颅CT脑深部最大径
小于1.5cm的梗死灶。
经典TOAST
2001年英国南伦敦改良-TOAST 2005 年美国 SSS-TOAST 2007 年韩国改良-TOAST 2009年欧美国际卒中专家 A-S-C-O分型 2010年中国缺血性卒中亚型-CISS分型
150300um
微小动脉玻璃样变
• 同时符合以下条件：
肯定
– 直影像改变 之一；
– 不存在系统性动脉粥样硬化证据。
30-150um
粥样硬化性 穿支闭塞
穿支粥样硬化
小动脉 玻璃样变
• 其他型
• 原因不明型
• 谢谢！
皮质下上型脑分水岭梗死
动脉到动脉栓塞型
大脑中动脉狭窄 多发梗死灶
大动脉粥样硬化发病机制
低灌注/ 栓子清除下降型
• 同时符合以下两条 – 梗死灶位于分水岭区 – 可符合以下几种情况 • 有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄 >70%，但不是必需） • 相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下 降的证据，但不是必需） • 脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有 微栓子信号存在，但不是必需）
• 大动脉粥样硬化型
• 主动脉弓粥样硬化 • 颅内外大动脉粥样硬化
大动脉粥样硬化
CISS分型--中国缺血性卒中亚型 （Chinese Ischemic Stroke Subclassification）
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他
粥样硬化性 穿支闭塞
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
大动脉粥样硬化发病机制
混合型
• 符合以下任一组合 – 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型 – 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型 – 低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 – 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉 到动脉栓塞型
混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降